Dolor postoperatorio

Las cirugías moderadamente traumáticas pueden causar dolor considerable después de la intervención. Los opioides tradicionales (morfina, promedol, etc.) no son muy adecuados para pacientes sometidos a este tipo de cirugía, ya que su uso, especialmente en las primeras etapas tras la anestesia general, es peligroso debido al desarrollo de depresión respiratoria central y requiere monitorización en la unidad de cuidados intensivos. Por otro lado, debido a su condición, los pacientes sometidos a estas cirugías no requieren hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, pero sí necesitan un alivio del dolor eficaz y seguro.

Casi todos experimentan dolor después de una cirugía. En el mundo de la medicina, esto se considera más la norma que una patología. Al fin y al cabo, cualquier cirugía implica una intervención en todo el sistema del cuerpo humano, por lo que se necesita tiempo para la recuperación y la cicatrización de las heridas para un funcionamiento óptimo. La sensación de dolor es estrictamente individual y depende tanto del estado postoperatorio de la persona como de su estado general de salud. El dolor después de una cirugía puede ser constante o periódico, aumentando con la tensión corporal: al caminar, reír, estornudar, toser o incluso respirar profundamente.

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Causas del dolor después de la cirugía

El dolor posoperatorio puede tener diferentes orígenes. Esto puede indicar el proceso de cicatrización de la herida y la fusión tisular, ya que durante la incisión quirúrgica de los tejidos blandos se dañan algunas fibras nerviosas pequeñas. Esto aumenta la sensibilidad de la zona lesionada. Otras causas de dolor posoperatorio son la inflamación tisular. Además, depende en gran medida del cuidado con el que el médico realice la cirugía y las manipulaciones tisulares, ya que esto también puede causar lesiones adicionales.

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Síntomas de dolor después de la cirugía

Es posible que una persona no asocie el dolor con la operación anterior. Sin embargo, existen varias señales que ayudan a identificar el dolor posoperatorio. En primer lugar, debe prestar atención al estado general: el dolor posoperatorio suele ir acompañado de alteraciones del sueño y del apetito, debilidad general, letargo, somnolencia y disminución de la actividad. Estos dolores también pueden causar disminución de la concentración, dificultad para respirar o tos. Estos son los síntomas más evidentes y fácilmente reconocibles de dolor posoperatorio; si se presentan, consulte a un médico.

Dolor después de la cirugía de varicocele

El varicocele es una enfermedad bastante común hoy en día. Si bien no es potencialmente mortal, causa muchos problemas a los hombres, tanto fisiológicos como psicológicos. El dolor tras la cirugía de varicocele puede deberse a diversos factores. El más peligroso es la lesión del nervio genitofemoral, ubicado en el canal inguinal, durante la cirugía. El dolor se siente en la zona de la herida quirúrgica y puede ir acompañado de una disminución de la sensibilidad en la cara interna del muslo. Otra causa de dolor tras la cirugía de varicocele puede ser una infección en la herida postoperatoria. Para evitar esta complicación, los vendajes deben ser realizados únicamente por un especialista y, en la medida de lo posible, evitar el contacto de la zona operada con cualquier fuente de infección. Además, el dolor tras la cirugía de varicocele puede indicar hipertrofia o atrofia testicular. Gracias a las tecnologías médicas modernas, en la mayoría de los casos (alrededor del 96% de los operados), no surgen complicaciones tras las manipulaciones quirúrgicas, por lo que el dolor debería ser una señal de que es imprescindible acudir al médico, ya que existe la posibilidad de estar entre el 4% de los pacientes.

Dolor después de la cirugía de apendicitis

La extirpación del apéndice es una operación bastante común y sencilla en la actualidad. La mayoría de las operaciones son relativamente fáciles y sin complicaciones. La mayoría de los pacientes se recuperan en un plazo de tres a cuatro días. El dolor después de una apendicectomía puede indicar la aparición de complicaciones. Si el dolor es cortante, puede indicar una ligera divergencia de las suturas internas debido a un esfuerzo excesivo. Un dolor persistente después de una apendicectomía puede indicar la formación de adherencias, que posteriormente pueden afectar el funcionamiento de otros órganos pélvicos. Si estos dolores son demasiado agudos, existe la posibilidad de que se estén comprimiendo los intestinos, lo que puede tener un resultado desfavorable sin intervención médica. La tensión en los intestinos también puede causar dolor después de una apendicectomía, por lo que conviene controlar cuidadosamente la dieta durante el primer período después de la cirugía. Además, conviene manipular la sutura postoperatoria con el mayor cuidado posible para evitar infecciones y supuración en la zona postoperatoria.

Dolor abdominal después de la cirugía

Tras una cirugía abdominal (como tras cualquier otra intervención quirúrgica), los tejidos del cuerpo necesitan tiempo para recuperarse y sanar. Este proceso se acompaña de leves sensaciones dolorosas que disminuyen con el tiempo. Sin embargo, si el dolor abdominal posoperatorio se vuelve muy intenso, puede indicar inflamación en la zona intervenida. Además, el dolor abdominal posoperatorio puede provocar la formación de adherencias. Las personas con mayor sensibilidad a las condiciones climáticas pueden sentir dolor en la zona intervenida, dependiendo de las variaciones climáticas. El dolor abdominal posoperatorio puede ir acompañado de náuseas, mareos, ardor en la zona posoperatoria y enrojecimiento. Si se presentan estos síntomas, consulte a un especialista.

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Dolor después de la cirugía de hernia inguinal

Tras una operación de hernia inguinal, se presenta un ligero dolor durante un tiempo, que desaparece a medida que cicatrizan las suturas y los tejidos. Poco después, el paciente ya puede moverse con independencia, pero aún siente dolor abdominal al caminar. El dolor tras una operación de hernia inguinal no siempre indica problemas con la cicatriz. Puede ser de origen neurológico o muscular. Sin embargo, con cargas elevadas en el postoperatorio, pueden producirse recaídas, acompañadas de dolor agudo que requiere nuevas intervenciones quirúrgicas. El dolor en el punto de sutura puede ser un signo de divergencia de la sutura, tanto externa como interna.

Dolor después de una cirugía de columna

Algún tiempo después de la cirugía de columna, puede presentarse un dolor característico en la zona operada. Con frecuencia, el dolor tras la cirugía de columna indica una operación de mala calidad, que posteriormente conduce al desarrollo de una cicatriz postoperatoria: fibrosis. Esta complicación se caracteriza por un dolor específico que aparece después de varias semanas de buena salud. El dolor tras la cirugía de columna en la mayoría de los casos tiene causas neurológicas. También puede ser una recaída de la enfermedad causada por una mala adherencia al régimen postoperatorio. La mayoría de los pacientes sienten dolor después de la cirugía de columna, pero a medida que se recuperan, su intensidad debería disminuir. La recuperación suele durar de tres a seis meses. En caso de dolor demasiado intenso, existen diversos métodos para solucionarlo, desde el tratamiento farmacológico hasta la consulta con neurocirujanos y la reintervención. Las cirugías de columna se encuentran entre las operaciones más complejas y peligrosas, y a menudo conllevan complicaciones, por lo que no se puede ignorar el dolor después de una cirugía de columna.

Dolor de espalda después de la cirugía

El dolor de espalda suele persistir después de la cirugía. Esto puede deberse a diversas razones, como la formación de cicatrices, síntomas neurológicos o zonas de la columna vertebral comprimidas o desplazadas. Para evitar complicaciones después de la cirugía, es necesario seguir cuidadosamente las recomendaciones de su médico con respecto al programa de rehabilitación. El dolor de espalda también puede ocurrir después de una cesárea. Este es un problema bastante común que no debe ignorarse, ya que durante el embarazo y la cirugía, la columna vertebral de la mujer está sometida a una gran carga, lo que puede provocar diversas lesiones. A menudo, después de la cirugía, el dolor aparece en la zona lumbar. Esto se debe a la formación de adherencias y al impacto negativo de los cambios cicatriciales. El dolor entre los omóplatos suele aparecer después de la cirugía de mama, con tensión en el músculo romboides. La anestesia raquídea se utiliza con frecuencia durante la cirugía, lo que posteriormente puede causar dolor de espalda.

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Dolor de cabeza después de la cirugía

El dolor de cabeza posoperatorio se asocia con las características específicas de las manipulaciones quirúrgicas o indica un aumento de la presión intraocular debido a la cirugía. Además, el dolor de cabeza posoperatorio puede ser consecuencia de la anestesia, especialmente si se acompaña de náuseas y mareos. Este es un síntoma bastante peligroso, que en cualquier caso requiere una consulta urgente con un neurólogo o el médico que realizó la cirugía. Tras la anestesia raquídea, las quejas de dolor de cabeza son más frecuentes que tras la anestesia general. Esta complicación se produce si se realizó una perforación demasiado grande en la membrana de la médula espinal, lo que provoca un aumento significativo de la presión intracraneal. Si en este caso el dolor es muy intenso, la perforación se obtura con sangre. Además, el dolor de cabeza posoperatorio puede ser un efecto secundario de los medicamentos recetados para el postoperatorio.

Dolor después de la cirugía de hemorroides

Si el dolor después de una cirugía de hemorroides persiste durante un período prolongado, que excede el período de rehabilitación previsto por el médico, el tratamiento postoperatorio es insuficiente o ineficaz en ese caso particular y requiere corrección inmediata. El dolor intenso después de una cirugía de hemorroides puede deberse a la cicatrización. En casos donde las cicatrices son demasiado densas, pueden ocurrir rupturas intestinales, que se repetirán cada vez durante la defecación. Además, el dolor después de una cirugía de hemorroides puede indicar la entrada de microflora patógena en la herida postoperatoria y, en consecuencia, supuración. Una de las causas desagradables del dolor puede ser una fístula, que requiere un tratamiento serio. El dolor después de una cirugía de hemorroides debería disminuir a medida que la herida cicatriza y los tejidos se restauran.

Dolor después de una cirugía abdominal

Durante cada operación, todo el sistema orgánico humano soporta una enorme carga. Este proceso se acompaña de un estado de estrés significativo, que se agrava por la presencia de dolor después de la cirugía abdominal. La reacción del cuerpo a la cirugía abierta puede durar hasta tres días y manifestarse con dolor intenso, aumento de temperatura o presión y taquicardia. Debido a esto, los pacientes suelen presentar depresión y disminución de la actividad durante el período de rehabilitación, lo que ralentiza significativamente el proceso de recuperación. El dolor después de la cirugía abdominal se alivia con opiáceos, sedantes y antiinflamatorios. Durante el tratamiento, el dolor disminuye, la temperatura corporal se normaliza y la actividad motora aumenta. Con el tiempo, el cuerpo se recupera casi por completo; solo se pueden presentar molestias por un dolor leve en el abdomen, que también desaparece por completo con el tiempo. Después de tres o cuatro semanas, si se sigue la rutina de rehabilitación y la dieta, la actividad corporal se estabiliza, la inflamación disminuye, el dolor desaparece y se forma una cicatriz.

Dolor después de una cirugía de pulmón

Si experimenta dolor torácico intenso después de una cirugía de pulmón, es una señal de alarma que indica que necesita consultar a un médico. Este dolor puede ser síntoma de una hemorragia pulmonar, que apareció como complicación tras la cirugía. Además, el dolor después de una cirugía de pulmón puede indicar la formación de adherencias. Las adherencias en sí no son una enfermedad y no siempre requieren intervención médica, pero si se acompañan de tos, fiebre y mal estado general de salud, pueden requerir tratamiento. El dolor después de una cirugía de pulmón puede presentarse con actividad motora repentina, lo que puede ser un signo de inflamación o supuración en la zona operada. La cirugía de pulmón es una operación muy seria, que a menudo conlleva complicaciones. En el primer período después de la cirugía, el cuerpo recibe mucho menos oxígeno, lo que puede causar dolores de cabeza, dificultad para respirar y taquicardia. También aumenta la resistencia a enfermedades como la bronquitis o la neumonía. Cabe recordar que, después de la cirugía, los pulmones aumentan de volumen, llenando el espacio libre, lo que puede provocar el desplazamiento de otros órganos en el tórax. Todo esto puede ser la causa del dolor después de una cirugía de pulmón.

Dolor muscular después de la cirugía

El dolor muscular posoperatorio se presenta con mayor frecuencia en hombres jóvenes. Este síndrome suele estar asociado al uso de fármacos similares al curare durante la anestesia, que relajan los músculos. Estos fármacos se utilizan en situaciones de emergencia o cuando se ingirió alimento poco antes de la operación y el estómago permanece lleno durante la misma. El dolor muscular posoperatorio es consecuencia de la anestesia. Generalmente, estos dolores son errantes, simétricos y afectan la cintura escapular, el cuello o la parte superior del abdomen. Con una evolución favorable del período de rehabilitación, el dolor muscular posoperatorio desaparece a los pocos días. También puede aparecer un dolor muscular persistente después de la laparoscopia, que persiste durante un tiempo hasta la recuperación completa. Además, el dolor muscular en los músculos cercanos a la cicatriz posoperatoria puede persistir durante un tiempo prolongado después de la cirugía, como reacción a los cambios climáticos.

¿Cómo aliviar el dolor después de una cirugía?

La mayoría de las personas experimentan algún grado de dolor después de una cirugía. Este dolor puede variar en naturaleza y duración, y aumentar con ciertas posiciones o movimientos corporales. Si el dolor se vuelve demasiado intenso, se suelen utilizar analgésicos narcóticos. Estos fármacos son más eficaces cuando el paciente necesita levantarse de la cama o el dolor es insoportable y los analgésicos más suaves no alivian el dolor. En algunos casos, la dosis de estos fármacos puede aumentarse o complementarse con otros. Cabe destacar que estos fármacos pueden causar adicción y reacciones negativas en el organismo, por lo que deben tomarse según sea necesario y bajo la supervisión de un médico o personal sanitario. Nunca tome analgésicos fuertes con efecto narcótico por sí solo. Esto puede provocar efectos secundarios como náuseas, sedación excesiva e interrupción del curso favorable de la rehabilitación. Consulte a su médico, quien le recetará cómo aliviar el dolor después de la cirugía, teniendo en cuenta las características individuales de las manipulaciones quirúrgicas y del cuerpo. Para el dolor moderado, los médicos recomiendan el uso de analgésicos no narcóticos. Se trata del paracetamol, que, en la dosis correcta, prácticamente no causa efectos secundarios y presenta una alta tolerancia. Existen muchos métodos populares para aliviar el dolor posoperatorio, pero los médicos tradicionales siguen desaconsejando la automedicación, ya que en el postoperatorio el cuerpo es más susceptible a todo tipo de irritantes y puede reaccionar de forma inadecuada a la automedicación.

Para protegerse del dolor posoperatorio, con énfasis en la prevención (antes de la lesión y el dolor), se recomienda aplicar el principio de multimodalidad y un enfoque integral. Al elaborar un plan de analgesia postoperatoria, se deben seguir varios principios generales:

• La terapia debe ser etiopatogenética (si el dolor es de naturaleza espástica después de la cirugía, es suficiente prescribir un antiespasmódico en lugar de un analgésico);
• La medicación prescrita debe ser adecuada a la intensidad del dolor después de la cirugía y ser segura para la persona, no causando efectos secundarios significativos (depresión respiratoria, disminución de la presión arterial, trastornos del ritmo);
• La duración del uso de estupefacientes y sus dosis deben determinarse individualmente dependiendo del tipo, causas y naturaleza del síndrome doloroso;
• No se debe utilizar monoterapia con narcóticos; los analgésicos narcóticos para el alivio del dolor después de la cirugía deben combinarse con medicamentos no narcóticos y medicamentos sintomáticos adyuvantes de varios tipos para aumentar su eficacia;
• La anestesia solo debe prescribirse cuando se hayan identificado la naturaleza y la causa del dolor y se haya realizado un diagnóstico. Es inaceptable eliminar el síntoma de dolor después de una cirugía con una causa no especificada. Siguiendo estos principios generales, cada médico debe, como señala el profesor N. E. Burov, conocer la farmacodinamia de los principales analgésicos y la farmacodinamia de los principales agentes adyuvantes (antiespasmódicos, anticolinérgicos, antieméticos, corticosteroides, antidepresivos para estados de ansiedad-sospecha, anticonvulsivos, neurolépticos, tranquilizantes, antihistamínicos, sedantes), evaluar la intensidad del dolor después de la cirugía y, en función de esto, aplicar una estrategia unificada.

Para garantizar la unidad de tácticas, se propone utilizar una escala para evaluar la intensidad del dolor posoperatorio. Esta escala la desempeña la "escalera analgésica" desarrollada por la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFOA). El uso de esta escala permite lograr un alivio satisfactorio del dolor en el 90 % de los casos. Esta escala permite graduar la intensidad del dolor posoperatorio.

En la tercera etapa (dolor mínimamente expresado después de la cirugía), se realiza una monoterapia con medicamentos no narcóticos para aliviar el dolor.

En la segunda etapa, se utiliza una combinación de analgésicos no narcóticos y opioides débiles, principalmente por vía oral. La opción más específica y fiable para el alivio del dolor posoperatorio es el efecto sobre el ligamento encefálico central; por lo tanto, los fármacos de acción central se utilizan principalmente para aliviar el dolor posoperatorio. Ejemplos de estos analgésicos son el butorfanol y la nalbufina.

El tartrato de butorfanol es un antagonista kappa y débil de los receptores opiáceos mu. Como resultado de su interacción con los receptores kappa, el butorfanol posee potentes propiedades analgésicas y sedantes, y como resultado de su antagonismo con los receptores mu, el tartrato de butorfanol atenúa los principales efectos secundarios de los fármacos similares a la morfina y tiene un efecto más beneficioso sobre la respiración y la circulación sanguínea. Para el dolor más intenso, se prescribe buprenorfina. El efecto analgésico del tartrato de butorfanol, administrado por vía intravenosa, se produce después de 15-20 minutos.

La nalbufina es una nueva generación de analgésicos opioides sintéticos. En forma pura, en dosis de 40-60 mg, se utiliza para el alivio del dolor posoperatorio en cirugías extracavitarias. En cirugías intracavitarias mayores, la monoanalgesia con nalbufina resulta insuficiente. En estos casos, debe combinarse con analgésicos no narcóticos. La nalbufina no debe utilizarse en combinación con analgésicos narcóticos debido a su antagonismo mutuo.

La creación de fármacos combinados con diferentes mecanismos y tiempos de acción también parece prometedora. Esto permite lograr un efecto analgésico más potente en comparación con cada fármaco a dosis más bajas, además de reducir la frecuencia y la gravedad de los efectos adversos.

En este sentido, las combinaciones de fármacos en un solo comprimido son muy prometedoras, ya que permiten simplificar considerablemente el régimen de administración. La desventaja de estos fármacos es la imposibilidad de variar la dosis de cada componente por separado.

En la primera etapa, con dolor intenso, se utilizan analgésicos potentes en combinación con bloqueos regionales y analgésicos no narcóticos (AINE, paracetamol), principalmente por vía parenteral. Por ejemplo, los opioides potentes pueden administrarse por vía subcutánea o intramuscular. Si esta terapia no tiene suficiente efecto, se administran fármacos por vía intravenosa. La desventaja de esta vía de administración es el riesgo de depresión respiratoria grave y el desarrollo de hipotensión arterial. También se han observado efectos secundarios como somnolencia, adinamia, náuseas, vómitos, alteración del peristaltismo digestivo y de la motilidad urinaria.

Medicamentos para aliviar el dolor después de la cirugía.

Con mayor frecuencia, durante el postoperatorio, se requiere alivio del dolor tras la cirugía en la segunda etapa. Analicemos con más detalle los medicamentos utilizados en este caso.

El paracetamol es un inhibidor no selectivo de la COX-1 y la COX-2 que actúa principalmente en el SNC. Inhibe la prostaglandina sintetasa en el hipotálamo, previene la producción de prostaglandina E2 espinal e inhibe la síntesis de óxido nítrico en los macrófagos.

En dosis terapéuticas, el efecto inhibidor en los tejidos periféricos es insignificante, tiene efectos antiinflamatorios y antirreumáticos mínimos.

Su acción comienza rápidamente (después de media hora) y alcanza su máximo efecto después de 30-36 minutos, pero su duración es relativamente corta (aproximadamente 2 horas). Esto limita las posibilidades de su uso en el postoperatorio.

En el tratamiento del dolor posoperatorio, una revisión sistemática de 2001 con evidencia de alta calidad, que incluyó 41 estudios de alta calidad, mostró que la eficacia de 1000 mg tras cirugía ortopédica y abdominal fue similar a la de otros AINE. Además, la presentación rectal demostró ser eficaz con una dosis única de 40-60 mg/kg (un estudio) o con dosis múltiples de 14-20 mg/kg (tres estudios), pero no con una dosis única de 10-20 mg/kg (cinco estudios).

La ventaja es la baja frecuencia de efectos secundarios al usarlo; se considera uno de los analgésicos y antipiréticos más seguros.

El tramadol sigue siendo el cuarto analgésico más recetado en todo el mundo, utilizado en 70 países, con un 4% de las prescripciones para el dolor postoperatorio.

El tramadol es un analgésico opioide sintético, una mezcla de dos enantiómeros. Uno de ellos interactúa con los receptores opioides mu, delta y kappa (con mayor afinidad por los receptores mu). El metabolito principal (Ml) también tiene efecto analgésico, con una afinidad por los receptores opiáceos casi 200 veces mayor que la de la sustancia original. La afinidad del tramadol y su metabolito Ml por los receptores mu es significativamente menor que la de la morfina y otros opiáceos auténticos, por lo que, aunque presenta un efecto opioide, se clasifica como un analgésico de potencia media. El otro enantiómero inhibe la captación neuronal de noradrenalina y serotonina, activando el sistema noradrenérgico inhibidor descendente central e interrumpiendo la transmisión de los impulsos de dolor a la sustancia gelatinosa del cerebro. Es la sinergia de sus dos mecanismos de acción la que determina su alta eficacia.

Cabe destacar su baja afinidad por los receptores opiáceos, por lo que rara vez causa dependencia física y mental. Los resultados obtenidos durante tres años de investigación farmacológica tras su comercialización en EE. UU. indican que el grado de desarrollo de drogodependencia fue bajo. La gran mayoría de los casos de desarrollo de drogodependencia (97 %) se identificaron en personas con antecedentes de drogodependencia a otras sustancias.

El fármaco no tiene un efecto significativo sobre los parámetros hemodinámicos, la función respiratoria ni la peristalsis intestinal. En pacientes postoperatorios bajo la influencia de tramadol en dosis terapéuticas de 0,5 a 2 mg por kg de peso corporal, incluso con administración intravenosa en bolo, no se observó depresión respiratoria significativa. Por el contrario, la morfina en dosis terapéuticas de 0,14 mg/kg redujo significativamente la frecuencia respiratoria y aumentó la tensión de CO2 en el aire espirado.

El tramadol tampoco tiene un efecto depresor sobre la circulación sanguínea. Por el contrario, administrado por vía intravenosa a dosis de 0,75-1,5 mg/kg, puede aumentar la presión arterial sistólica y diastólica entre 10 y 15 mmHg y aumentar ligeramente la frecuencia cardíaca con un rápido retorno a los valores basales, lo cual se explica por su componente simpaticomimético. No se ha observado ningún efecto del fármaco sobre los niveles de histamina en sangre ni sobre las funciones mentales.

La analgesia postoperatoria a base de tramadol ha demostrado ser beneficiosa en pacientes mayores y seniles debido a la ausencia de efectos negativos en las funciones del organismo envejecido. Se ha demostrado que el bloqueo epidural, su uso en el postoperatorio tras intervenciones abdominales mayores y cesáreas, proporciona un alivio adecuado del dolor posquirúrgico.

La actividad máxima del tramadol se alcanza después de 2-3 horas, y la vida media y la duración de la analgesia son de aproximadamente 6 horas. Por lo tanto, su uso en combinación con otros analgésicos de acción más rápida parece más favorable.

Combinación de medicamentos para aliviar el dolor después de la cirugía.

La OMS recomienda el uso de combinaciones de paracetamol con opioides, que son los analgésicos combinados más vendidos para el alivio del dolor posoperatorio en el extranjero. En el Reino Unido, en 1995, las prescripciones de paracetamol con codeína (paracetamol 300 mg y codeína 30 mg) representaron el 20 % de todas las prescripciones de analgésicos.

Se recomiendan los siguientes medicamentos de este grupo: Solpadeine (paracetamol 500 mg, codeína 8 mg, cafeína 30 mg); Sedalgin-Neo (ácido acetilsalicílico 200 mg, fenacetina 200 mg, cafeína 50 mg, codeína 10 mg, fenobarbital 25 mg); Pentalgina (metamizol 300 mg, naproxeno 100 mg, cafeína 50 mg, codeína 8 mg, fenobarbital 10 mg); Nurofen-Plus (ibuprofeno 200 mg, codeína 10 mg).

Sin embargo, la potencia de estos fármacos no es suficiente para su uso generalizado en el alivio del dolor postoperatorio.

Zaldiar es una combinación de paracetamol y tramadol. Zaldiar se registró en Rusia en 2004 y se recomienda para el dolor dental y postoperatorio, dolor de espalda, dolor osteoartrítico y fibromialgia, así como para el alivio del dolor tras cirugías menores y moderadamente traumáticas (artroscopia, herniotomía, resección sectorial de la glándula mamaria, resección tiroidea, safenectomía).

Un comprimido de Zaldiar contiene 37,5 mg de hidrocloruro de tramadol y 325 mg de paracetamol. La proporción de dosis (1:8,67) se seleccionó basándose en el análisis de las propiedades farmacológicas y ha sido probada en diversos estudios in vitro. Además, se estudió la eficacia analgésica de esta combinación en un modelo farmacocinético/farmacodinámico en 1652 sujetos. Se demostró que el efecto analgésico de Zaldiar se produce en menos de 20 minutos y dura hasta 6 horas; por lo tanto, el efecto de Zaldiar se desarrolla dos veces más rápido que el del tramadol, dura un 66 % más que el del tramadol y un 15 % más que el del paracetamol. Al mismo tiempo, los parámetros farmacocinéticos de Zaldiar no difieren de los parámetros farmacocinéticos de sus principios activos y no se producen interacciones medicamentosas indeseables entre ellos.

La eficacia clínica de la combinación de tramadol y paracetamol fue alta y superó la eficacia de la monoterapia con tramadol a una dosis de 75 mg.

Para comparar el efecto analgésico de dos analgésicos multicomponentes, tramadol 37,5 mg / paracetamol 325 mg y codeína 30 mg / paracetamol 300 mg, se realizó un estudio doble ciego, controlado con placebo en 153 personas durante 6 días después de la artroscopia de las articulaciones de la rodilla y el hombro. En promedio, por grupo, la dosis diaria de tramadol / paracetamol fue comparable a la de codeína / paracetamol, que ascendió a 4,3 y 4,6 comprimidos por día, respectivamente. La efectividad de la combinación de tramadol y paracetamol fue mayor que en el grupo placebo. Según la evaluación final del resultado del alivio del dolor, la intensidad del dolor durante el día fue mayor en el grupo de pacientes que se aliviaron el dolor con una combinación de codeína y paracetamol. En el grupo que recibió una combinación de tramadol y paracetamol, se logró una disminución más pronunciada en la intensidad del síndrome doloroso. Además, los efectos adversos (náuseas, estreñimiento) fueron menos frecuentes con tramadol y paracetamol que con codeína y paracetamol. Por lo tanto, la combinación de tramadol 37,5 mg y paracetamol 325 mg permite reducir la dosis diaria promedio del primero, que en este estudio fue de 161 mg.

Se han realizado varios ensayos clínicos de Zaldiar en cirugía dental. Un estudio comparativo, aleatorizado y doble ciego realizado en 200 pacientes adultos tras una extracción molar mostró que la combinación de tramadol (75 mg) con paracetamol no fue inferior en eficacia a la combinación de paracetamol con hidrocodona (10 mg), pero causó menos efectos secundarios. También se realizó un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, que incluyó a 1200 pacientes sometidos a una extracción molar, en el que se comparó la eficacia analgésica y la tolerabilidad de tramadol 75 mg, paracetamol 650 mg, ibuprofeno 400 mg y la combinación de tramadol 75 mg con paracetamol 650 mg tras una dosis única del fármaco. El efecto analgésico total de la combinación de tramadol y paracetamol fue de 12,1 puntos, superior al del placebo, el tramadol y el paracetamol utilizados como monoterapia. En los pacientes de estos grupos, el efecto analgésico total fue de 3,3, 6,7 y 8,6 puntos, respectivamente. El inicio de la analgesia con la combinación de tramadol y paracetamol se observó, en promedio, en el grupo en el minuto 17 (con un intervalo de confianza del 95% de 15 a 20 minutos), mientras que, tras la administración de tramadol e ibuprofeno, el desarrollo de la analgesia se observó en el minuto 51 (con un intervalo de confianza del 95% de 40 a 70 minutos) y el minuto 34, respectivamente.

Así, el uso de una combinación de tramadol y paracetamol se acompañó de un aumento y prolongación del efecto analgésico, con una aparición más rápida del efecto en comparación con la observada tras la toma de tramadol e ibuprofeno. La duración del efecto analgésico también fue mayor para la combinación de tramadol y paracetamol (5 horas) que para estas sustancias por separado (2 y 3 horas, respectivamente).

La Colaboración Cochrane realizó un metaanálisis (revisión) de siete estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo en los que 1763 pacientes con dolor posoperatorio moderado o intenso recibieron tramadol en combinación con paracetamol o monoterapia con paracetamol o ibuprofeno. Se determinó el número de pacientes que necesitan terapia analgésica para reducir la intensidad del dolor al menos en un 50 % en un paciente. Se observó que, en pacientes con dolor moderado o intenso tras intervenciones dentales, este indicador, durante 6 horas de observación, fue de 2,6 puntos para la combinación de tramadol y paracetamol, de 9,9 puntos para el tramadol (75 mg) y de 3,6 puntos para el paracetamol (650 mg).

Así, el metaanálisis mostró una mayor eficacia de Zaldiar en comparación con el uso de componentes individuales (tramadol y paracetamol).

En un estudio simple, abierto y no aleatorizado realizado en el Centro Científico Ruso de Cirugía de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, en 27 pacientes (19 mujeres y 8 hombres, edad promedio de 47 ± 13 años, peso corporal de 81 ± 13 kg) con dolor posoperatorio moderado o intenso, se inició la administración de Zaldiar tras la recuperación completa de la consciencia y la función gastrointestinal. El estudio incluyó pacientes con dolor agudo tras cirugías abdominales (colecistectomía laparoscópica, herniotomía), torácicas (lobectomía, punción pleural) y extracavitarias (microdiscectomía, safenectomía).

Las contraindicaciones para la administración del medicamento fueron: incapacidad para tomarlo por vía oral, hipersensibilidad al tramadol y al paracetamol, uso de medicamentos de acción central (hipnóticos, hipnóticos, psicofármacos, etc.), insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina menor de 10 ml/min) y hepática, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas con signos de insuficiencia respiratoria, epilepsia, uso de anticonvulsivos, uso de inhibidores de la MAO, embarazo, lactancia.

Zaldiar se prescribió en dosis estándar: 2 comprimidos para el dolor, con una dosis máxima diaria de 8 comprimidos. La duración del tratamiento analgésico osciló entre 1 y 4 días. En caso de alivio insuficiente del dolor o ausencia de efecto, se prescribieron otros analgésicos (promedol 20 mg, diclofenaco 75 mg).

La intensidad del dolor se determinó mediante una escala verbal (EV). Se registró la intensidad inicial del dolor, así como su evolución durante las 6 horas posteriores a la primera dosis de Zaldiar. Se evaluó el efecto analgésico mediante una escala de 4 puntos: 0 puntos: sin efecto, 1: insignificante (insatisfactorio), 2: satisfactorio, 3: bueno, 4: alivio completo del dolor; duración del efecto analgésico; duración del tratamiento; necesidad de analgésicos adicionales; y registro de eventos adversos.

Siete (26%) pacientes necesitaron analgésicos adicionales. Durante el período de observación, la intensidad del dolor a lo largo del EV osciló entre 1 ± 0,9 y 0,7 ± 0,7 cm, lo que corresponde a un dolor de baja intensidad. Solo en dos pacientes, Zaldiar fue ineficaz, lo que motivó la suspensión del fármaco. Los demás pacientes calificaron el alivio del dolor como bueno o satisfactorio.

Se observó una intensidad de dolor moderada después de la cirugía según la escala de viscosidad visual (VS) en 17 (63%) pacientes, dolor intenso en 10 (37%) pacientes. En promedio, la intensidad del dolor según la VS en el grupo fue de 2,4 ± 0,5 puntos. Después de la primera dosis de Zaldiar, se logró un alivio adecuado del dolor en 25 (93%) pacientes, incluyendo un alivio del dolor satisfactorio y bueno/completo en 4 (15%) y 21 (78%) pacientes, respectivamente. Se observó una disminución en la intensidad del dolor después de la dosis inicial de Zaldiar de 2,4 ± 0,5 a 1,4 ± 0,7 puntos en el minuto 30 (la primera evaluación de la intensidad del dolor) del estudio, y el efecto máximo se observó después de 2-4 horas, 24 (89%) pacientes indicaron una clara disminución en la intensidad del dolor al menos a la mitad, y la duración del efecto analgésico fue en promedio de 5 ± 2 horas en el grupo. La dosis diaria media en el grupo Zaldiar fue de 4,4 ± 1,6 comprimidos.

Por lo tanto, se recomienda administrar Zaldiar en caso de dolor intenso o moderado tras la cirugía, a partir del segundo o tercer día del postoperatorio, con 2 comprimidos. En este caso, la dosis máxima diaria no debe superar los 8 comprimidos.

La tolerabilidad de Zaldiar, según diversos estudios, es relativamente favorable. Se presentan efectos secundarios en el 25-56% de los casos. Así, en el estudio [20], se observaron náuseas (17,3%), mareos (11,7%) y vómitos (9,1%) durante el tratamiento de la osteoartritis. Al mismo tiempo, el 12,7% de los pacientes tuvieron que suspender el medicamento debido a los efectos secundarios. No se registraron efectos secundarios graves.

En un estudio con pacientes posoperatorios, la tolerabilidad del fármaco y la frecuencia de reacciones adversas durante la analgesia con la combinación de tramadol 75 mg/paracetamol 650 mg fueron comparables a las de los pacientes que tomaron tramadol 75 mg como único analgésico. Los efectos adversos más frecuentes en estos grupos fueron náuseas (23%), vómitos (21%) y somnolencia (5%). Se requirió la suspensión de Zaldiar debido a efectos adversos en 2 (7%) pacientes. Ninguno de los pacientes experimentó depresión respiratoria clínicamente significativa ni reacción alérgica.

En un estudio comparativo multicéntrico de cuatro semanas de combinaciones de tramadol/paracetamol (Zaldiar) y codeína/paracetamol en pacientes con dolor de espalda crónico posoperatorio y dolor por osteoartritis, Zaldiar demostró un perfil de tolerabilidad más favorable (efectos secundarios menos frecuentes como estreñimiento y somnolencia) en comparación con la combinación de codeína/paracetamol.

En un metaanálisis de la Colaboración Cochrane, la incidencia de eventos adversos con el uso de un fármaco combinado de tramadol (75 mg) con paracetamol (650 mg) fue mayor que para paracetamol (650 mg) e ibuprofeno (400 mg): el índice de daño potencial (un indicador del número de pacientes durante cuyo tratamiento se desarrolló un caso de un evento adverso) fue de 5,4 (con un intervalo de confianza del 95 % de 4,0 a 8,2). Al mismo tiempo, la monoterapia con paracetamol e ibuprofeno no aumentó el riesgo en comparación con placebo: el indicador de riesgo relativo para ellos fue de 0,9 (con un intervalo de confianza del 95 % de 0,7 a 1,3) y 0,7 (con un intervalo de confianza del 95 % de 0,5 a 1,01), respectivamente.

Al evaluar las reacciones adversas, se encontró que la combinación de tramadol/paracetamol no produce un aumento de la toxicidad del analgésico opioide.

Por lo tanto, para aliviar el dolor posoperatorio, lo más adecuado parece ser el uso planificado de un AINE en la dosis diaria recomendada en combinación con tramadol. Esto permite lograr una buena analgesia en pacientes operados en estado activo, sin los efectos secundarios graves característicos de la morfina y el promedol (somnolencia, letargo, hipoventilación pulmonar). El método de alivio del dolor posoperatorio basado en tramadol en combinación con un analgésico periférico es eficaz, seguro y permite el alivio del dolor del paciente en una sala general, sin necesidad de una monitorización intensiva especial.

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