Dolor de espalda miogénico

Según las estadísticas modernas, la causa más común del dolor de espalda es la disfunción muscular.

En la medicina clínica moderna, se distinguen dos tipos de dolor miogénico (DM): dolor miogénico con zonas gatillo y dolor miogénico sin zonas gatillo. Si bien los médicos están más o menos familiarizados con el primer tipo («síndrome de dolor miofascial», según la terminología más común), el segundo, por regla general, es desconocido para la mayoría. Al encontrarlo, en la inmensa mayoría de los casos, los médicos cometen graves errores diagnósticos y, en consecuencia, terapéuticos. La primera variante está representada por el dolor miogénico clásico, la segunda por un interesante complejo sintomático llamado fibromialgia (dolor muscular generalizado sin zonas gatillo) y, probablemente, formas focales de este síndrome: cefalea tensional (CT) sin zonas gatillo y síndrome del suelo pélvico (SSP) sin zonas gatillo. Lo que ahora llamamos cefalea tensional sin zonas gatillo, en los años 80 del siglo pasado, el profesor Vladimir Janda, especialista líder en miología clínica, lo denominó "hipertonía límbica". Llamó la atención de los médicos sobre el hecho de que en este caso no hay zonas típicas de compactación muscular y todo el músculo presenta un dolor uniforme, y recomendó no perder tiempo en el tratamiento manual de este síndrome, sino tratar los trastornos funcionales del sistema nervioso central (cerebro emocional).

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Síndrome de dolor miogénico (SDM)

La causa más probable de la formación de una zona gatillo miogénica (ZMG) es una alteración de la influencia neuronal sobre la fibra muscular esquelética. La causa más común son las alteraciones del funcionamiento de las motoneuronas con predominio de cargas estáticas, a partir de la edad escolar. En presencia de patología somática o del sistema musculoesquelético (osteocondrosis espinal, osteoartrosis espinal), se observan influencias reflejas de focos de irritación patológica. En caso de patología orgánica o funcional del SNC (estrés, depresión, ansiedad, distonía vegetativa, etc.), se observa una alteración de la influencia cerebral sobre las motoneuronas, con consiguientes trastornos funcionales en el sistema motoneurona-fibra muscular esquelética.

Se sabe que si un músculo contiene una zona gatillo miogénica, su actividad se inhibe, lo que se manifiesta por rigidez y debilidad del músculo afectado. Si la zona gatillo está activa, la actividad muscular se inhibe significativamente. Por lo tanto, se produce un desuso reflejo o consciente del músculo. La principal consecuencia del desuso en las fibras musculares es la atrofia, especialmente las fibras de contracción lenta tipo I. Además, un pequeño número de fibras sufre necrosis y aumenta la cantidad de tejido conectivo del endomisio y el perimisio. La tensión de contracción y la tensión tetánica disminuyen. También existe una tendencia a que las fibras de contracción lenta se transformen en fibras de contracción rápida, lo que se acompaña de cambios en las isoformas de las proteínas miofibrilares. En las superficies de las fibras no utilizadas, los receptores de acetilcolina se extienden más allá de la sinapsis neuromuscular, y el potencial de reposo de la membrana disminuye. Las terminaciones nerviosas motoras muestran signos de degeneración en algunas áreas y la formación de ramificaciones en otras. Finalmente, tras un período de desuso, las unidades motoras no pueden activarse por completo. Se produce dolor, cerrando el círculo vicioso tres veces: agravando el desuso del músculo, agravando la disfunción cerebral y alterando el estereotipo motor.

La definición generalmente aceptada de zona gatillo miogénica es la de J. Travell y D. Simons (1983): se trata de un área de mayor irritabilidad, generalmente ubicada dentro de haces tensos (compactados) de músculos esqueléticos o en la fascia muscular. Es dolorosa al comprimirse, puede reflejar el dolor a sus zonas características y causar trastornos vegetativos y propioceptivos. El dolor se intensifica con la tensión muscular, especialmente en estado acortado, con el estiramiento pasivo del músculo, con la compresión de la zona gatillo miogénica y con la permanencia prolongada del músculo afectado en estado acortado. En relación con esto último, el fenómeno patognomónico de aumento del dolor durante los primeros movimientos después del descanso se observa a menudo en la clínica, pero con la actividad motora continua, el dolor disminuye significativamente o desaparece. El dolor se intensifica con un enfriamiento leve del yugular, que suele aparecer al día siguiente y que el paciente describe como una "corriente de aire en el cuello, la zona lumbar, etc.". El dolor de la zona gatillo miogénica disminuye tras un breve descanso, un estiramiento pasivo lento del músculo afectado, aplicando calor local y tras movimientos ligeros. Clínicamente, la zona gatillo miogénica se divide en activa y latente. Las zonas gatillo miogénicas activas causan dolor espontáneo, mientras que las latentes, que generan dolor, solo duelen al apretarse; no se produce dolor espontáneo. Ambas formas pueden transformarse. Es fundamental que la fuerza de impacto necesaria para activar la zona gatillo miogénica latente y provocar el síndrome doloroso dependa del grado de entrenamiento del músculo afectado: cuanto más resistente sea al ejercicio físico, menor será la susceptibilidad de su zona gatillo a las influencias activadoras.

El dolor miogénico reflejado desde una zona gatillo miogénica presenta un patrón de distribución específico para este músculo. Con mayor frecuencia, se distribuye dentro del mismo dermatoma, miotoma o esclerotomo, pero puede reflejarse parcialmente a otros segmentos. Las zonas gatillo miogénicas satélite se forman en músculos que se encuentran en zonas de irradiación del dolor proveniente de otras zonas gatillo miogénicas o en zonas de irradiación de órganos internos afectados (sensibilización central). Este también es un patrón muy importante.

La evolución del dolor miogénico

Los métodos de tratamiento deben dividirse en dos grupos: métodos para el tratamiento del dolor y métodos para la eliminación de la zona gatillo. Esta división es en gran medida arbitraria, ya que la mayoría de los métodos tienen ambos efectos, pero afectan principalmente a uno u otro aspecto.

Es un hecho clínico conocido que cuanto mejor entrenado está el músculo, más difícil es activar la zona gatillo que posee. También se sabe que el dolor miogénico disminuye a medida que continúa la actividad motora. Se sabe que las zonas gatillo miogénicas son mucho menos comunes en personas que realizan trabajo físico que en personas con baja actividad física. En nuestros trabajos, hemos demostrado que la causa de la formación de una zona gatillo miogénica es una violación de los efectos tróficos de la neurona motora sobre la fibra muscular, y el método más fisiológico y efectivo para eliminar la zona gatillo miogénica y el dolor miogénico es potenciar los efectos neurotróficos mediante la activación voluntaria de las unidades motoras en el modo de reclutamiento máximo. Este es exactamente el modo que T. De Lorma (1945) seleccionó empíricamente para la rehabilitación de pilotos después de la inmovilización a largo plazo de la articulación de la rodilla.

Si el paciente presenta dolor intenso, es recomendable iniciar el tratamiento del síndrome de dolor miogénico (SDM) con la eliminación o reducción del dolor, ya que solo después es posible utilizar métodos de kinesiterapia para eliminar la zona gatillo miogénica. El método más eficaz y rentable para tratar el dolor agudo es la farmacoterapia: AINE (p. ej., diclofenaco, lornoxicam) en dosis terapéuticas durante 3-7 días en combinación con tizanidina.

La novocainización de la zona gatillo miogénica se describe detalladamente en los manuales sobre el tratamiento de las zonas gatillo miofasciales. Consiste en la introducción de procaína (novocaína) en la zona gatillo miogénica en una cantidad de varias décimas de mililitro por zona gatillo miogénica. La procaína (novocaína) es el fármaco menos miotóxico entre los anestésicos locales y es el más utilizado en la práctica médica. Para lograr un efecto analgésico, la aguja debe alcanzar el centro de la zona gatillo miogénica, lo que se evidenciará por una respuesta espasmódica local del músculo. La punción seca de la zona gatillo miogénica también es un método eficaz para reducir el dolor si la aguja alcanza con precisión el centro de la zona gatillo miogénica, lo que se evidencia por una respuesta espasmódica local del músculo. Si el procedimiento no se realiza con precisión, el dolor posterior a la inyección puede ser más pronunciado que el propio dolor miogénico. Lo mismo ocurre con la inyección de un anestésico. La mejoría se produce de inmediato o en un plazo de dos semanas. Sin embargo, en el intervalo de 2 a 8 horas posteriores al procedimiento, el 42 % de los pacientes que recibieron una inyección de anestesia local y el 100 % de los pacientes sometidos a punción seca experimentan dolor local. Se cree que el principal factor terapéutico de ambos procedimientos es la ruptura del centro de la zona gatillo miogénica por la punta de la aguja.

El tratamiento más antiguo y sencillo es el uso de calor para aliviar el dolor miogénico. Existen numerosas opciones de terapia de calor, desde el uso de medios improvisados hasta métodos instrumentales. El mecanismo de acción del calor consiste en modificar el flujo sensorial mediante la aferenciación de los receptores térmicos de la piel, lo que inhibe la aferenciación nociceptiva a nivel del asta posterior y, además, mejora la microcirculación. Este método es indudablemente eficaz para reducir el dolor, pero no elimina el factor causal (zona gatillo miogénica). Por lo tanto, la recaída del dolor se produce con bastante rapidez.

Otro tipo de efecto térmico (enfriamiento) también se utiliza para reducir el dolor. Algunos autores lo consideran incluso más efectivo que el calentamiento. El mecanismo de acción del procedimiento es el mismo que el del calentamiento, pero la duración del efecto es mínima. Un método combinado de estiramiento y enfriamiento muscular resulta más efectivo. Aquí surge un nuevo aspecto importante: el estiramiento. Se considera el principal factor terapéutico, mientras que el enfriamiento es un auxiliar. Además, se considera necesario que el paciente realice ejercicios después del procedimiento, incluyendo el máximo volumen posible del músculo afectado durante el calentamiento. Por lo tanto, el principal factor sanogenético del método, denominado "irrigación con refrigerante", es el estiramiento muscular y la kinesiterapia.

La compresión muscular isquémica (o presión) se utiliza a menudo para tratar la zona gatillo miogénica de los músculos superficiales. La esencia del procedimiento consiste en comprimir la zona gatillo miogénica durante aproximadamente un minuto hasta el umbral de tolerancia al dolor. El mecanismo del efecto terapéutico del procedimiento consiste en crear un flujo nociceptivo de "contrapeso" o analgesia por hiperestimulación. Desde una perspectiva moderna, cabe añadir que con métodos de exposición tan intensivos, el sistema álgico patológico también se desestabiliza, lo que facilita su eliminación mediante otros métodos. La historia de este método se remonta al antiguo shiatsu y la acupresión oriental, donde la técnica de la presión digital sobre puntos específicos se utiliza para armonizar la circulación de la energía chi. La eficacia del procedimiento es bastante alta, pero las recaídas del dolor también son bastante frecuentes. Recientemente, se ha informado de que los procesos metabólicos podrían ser la base del efecto mecánico sobre la célula. Se propone que la excitación de un hipotético mecanorreceptor de la membrana celular puede iniciar una cascada de procesos mediante la activación de proteínas G, lo que provoca cambios en la expresión génica.

El masaje clásico es probablemente el método más costoso para tratar la zona gatillo miogénica en términos de horas-hombre por paciente. Además, presenta una desventaja importante: los masajistas no esperan la relajación del tejido (a diferencia de los especialistas en medicina manual), lo que puede causar espasmos musculares reflejos y aumento del dolor. La exacerbación del dolor después de las sesiones de masaje es frecuente en la práctica clínica. Una versión mejorada del masaje clásico es el masaje longitudinal, según JHCyriax. Al final del tratamiento, el dolor suele reaparecer, y el tratamiento en sí mismo a veces requiere un gran número de sesiones. Actualmente, la técnica de estiramiento pasivo de los tejidos blandos se ha generalizado bajo el nombre de "liberación miofascial". Numerosos especialistas se atribuyen su autoría. Cabe recordar que esta técnica es probablemente tan antigua como la experiencia de la curación, y las técnicas modernas son descritas por los autores mencionados.

De los métodos manuales de terapia para MB y MTZ, el más fisiológico es el método de relajación muscular postisométrica propuesto por KXewit (1981), cuya esencia reside en el estiramiento lento del músculo combinado con su trabajo isométrico mínimo. El método es altamente efectivo si se realiza correctamente, lo cual requiere un tiempo considerable. La efectividad del método se debe tanto a la activación del control de la puerta del dolor debido al aumento de la aferencia propioceptiva (a lo largo de las fibras Aa y Ab), como al aumento de la actividad metabólica de la fibra muscular durante el estiramiento pasivo y el trabajo isométrico. Al realizar la relajación postisométrica, es posible utilizar el mecanismo de relajación muscular espinal recíproca mediante la contracción alterna de agonistas y antagonistas propuesto por Knott M. (1964) y Rubin D. (1981). Este método, llamado método de facilitación propioceptiva, puede causar dolor intenso en los músculos antagonistas debido a su tensión en estado acortado.

La fisioterapia para el dolor miogénico incluye el uso de ultrasonido, corrientes moduladas sinusoidalmente, campos magnéticos alternos y radiación láser. Se ha reportado la alta eficacia de la estimulación magnética muscular directa y repetida en el tratamiento del dolor miogénico.

La movilización de las propias reservas de defensa antinociceptiva, la activación de las proyecciones descendentes corticales y la optimización del estereotipo motor están siendo intensamente desarrolladas por especialistas en biofeedback con buenos resultados terapéuticos.

Entre los últimos avances en medicina, cabe mencionar la creación de una forma especial de toxina botulínica tipo A y su uso para el tratamiento del dolor miogénico. La toxina botulínica, que bloquea irreversiblemente la exocitosis en la terminación presináptica de la sinapsis neuromuscular, produce la denervación química del ratón, lo que resulta en la eliminación de la zona gatillo miogénica y el cese del dolor miogénico. El método de tratamiento es sencillo y no requiere mucho tiempo. Solo para el tratamiento de la zona gatillo miogénica de músculos profundos, como el escaleno, el iliopsoas y el piriforme, se requiere control radiográfico durante el procedimiento. El efecto del fármaco dura al menos de 3 a 4 meses. El dolor se reanuda tras la reinervación de las fibras musculares que formaron la zona gatillo miogénica. Las desventajas de este método son el alto coste de la toxina botulínica y la posibilidad de desarrollar anticuerpos contra ella. Sin embargo, si comparamos el costo del procedimiento de inyección de toxina botulínica con el costo del tratamiento con otros métodos durante 3-4 meses (el período de efectividad de la toxina botulínica), agregando a esto el costo del tiempo empleado en viajes y procedimientos, entonces el costo del tratamiento con toxina botulínica probablemente será menor que los métodos tradicionales. Actualmente, se han desarrollado métodos de tratamiento con toxina botulínica que se utilizan con éxito para los siguientes tipos de dolor miogénico y combinado: síndrome del desfiladero torácico, síndrome álgico de los aductores del hombro (periartritis escapulohumeral), cefalea tensional, migraña, cefalea cervicogénica, disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular, dolor miogénico en las extremidades (incluido el dolor causado por la zona gatillo miogénica de los músculos piriforme e iliopsoas), dolor en neuropatías del túnel miogénico. Las distonías musculares focales, a menudo acompañadas de un dolor insoportable e intratable (tortícolis espasmódica, hemiespasmo facial, paraespasmo, blefaroespasmo), espasticidad posterior a un accidente cerebrovascular con dolor, se tratan eficazmente con toxina botulínica, que es el único fármaco eficaz en estas situaciones.