Médico experto del artículo.
Nuevos artículos
Dopplerografía de los vasos cerebrales
Último revisado: 04.07.2025
Todo el contenido de iLive se revisa médicamente o se verifica para asegurar la mayor precisión posible.
Tenemos pautas de abastecimiento estrictas y solo estamos vinculados a sitios de medios acreditados, instituciones de investigación académica y, siempre que sea posible, estudios con revisión médica. Tenga en cuenta que los números entre paréntesis ([1], [2], etc.) son enlaces a estos estudios en los que se puede hacer clic.
Si considera que alguno de nuestros contenidos es incorrecto, está desactualizado o es cuestionable, selecciónelo y presione Ctrl + Intro.
La ecografía cerebral se considera uno de los métodos más seguros y eficaces. Este procedimiento se realiza tanto en niños como en adultos. Con la ayuda del diagnóstico por ultrasonido, es posible identificar enfermedades graves en sus primeras etapas y prescribir su tratamiento.
El objetivo principal del examen vascular cerebral mediante ecografía dúplex color es determinar y cuantificar el grado de estenosis causado por cambios ateroscleróticos en pacientes con síntomas y antecedentes de accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular. El examen debe establecer el grado de estenosis y la extensión del segmento vascular afectado. Se debe evaluar el sistema colateral para determinar el riesgo de complicaciones preoperatorias o preintervencionistas. El examen requiere conocimientos de anatomía vascular cerebral y ecografía normal, que se abordarán en este capítulo antes de presentar la semiótica de la enfermedad cerebrovascular en las cuencas de las arterias carótida y vertebral.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Anatomía ecográfica del sistema de la arteria carótida, métodos de investigación
Muchos médicos prefieren sentarse detrás de la cabeza del paciente mientras este se encuentra acostado. La exploración también puede iniciarse anteriormente, con el transductor colocado cerca de la línea media y mostrando un corte transversal de la arteria carótida común. Este vaso se encuentra posterior y medial a la vena yugular interna. El diámetro de la vena yugular puede aumentarse mediante una maniobra de Valsalva, que suele permitir la visualización inmediata del vaso en modo B. El corte transversal se muestra como se muestra a continuación, con los lados derecho e izquierdo invertidos.
Al girar el transductor 90° a lo largo del eje longitudinal, el lado derecho de la imagen se encuentra en la parte inferior y el izquierdo en la superior, al igual que en la ecografía abdominal. Observe la separación fisiológica de los pliegues oculares que se produce a la altura de la bifurcación de la arteria carótida común y la transición al bulbo carotídeo de la arteria carótida interna. Este ensanchamiento abrupto crea un remolino redondeado que no debe confundirse con un reflujo postestenótico patológico, turbulencia o visión borrosa.
El espectro Doppler de la arteria carótida común suele mostrar un ligero aumento de la velocidad sistólica máxima en comparación con la arteria carótida interna debido a la resistencia periférica intracraneal relativamente baja. Este patrón difiere del de la arteria carótida externa, que puede mostrar una señal de audio silbante con velocidades sistólicas relativamente altas y diastólicas bajas. Se puede obtener un espectro trifásico de la arteria carótida externa que incluye un componente de flujo reverso. La arteria tiroidea superior se visualiza aquí en modo color.
Orientación anatómica
Al visualizarse en el eje longitudinal, la arteria carótida interna se ubica normalmente posterior y lateral al transductor, mientras que la arteria carótida externa permanece cerca de ella durante un largo trayecto. Si existen dudas sobre el vaso, la compresión repetida de la arteria temporal superficial produce oscilaciones en el espectro de la arteria carótida externa. La vena yugular interna se distingue fácilmente de la arteria carótida interna por la dirección del flujo sanguíneo y un trazo espectral plano.
Lesión estenótica de la arteria carótida interna
Los depósitos ateroscleróticos no siempre presentan calcificaciones con sombras. Las placas blandas aparecen como huecos hipoecoicos, con forma de medialuna o circular, en el lumen color a lo largo de la pared vascular. Mediante ecografía dúplex color, se puede determinar con precisión la extensión craneocaudal de la placa. Con frecuencia se observa un aumento excéntrico del flujo sanguíneo.
Estratificación de las paredes de los vasos
La disección de la pared vascular con sangre entre sus capas es una afección especial que suele presentarse de forma espontánea, pero también puede estar asociada a un traumatismo cervical o a una sobrecarga física a cualquier edad. Se caracteriza por la presencia de un hematoma intramural hipoecoico, que causa importantes alteraciones del flujo sanguíneo.
Un aneurisma de pared suele desarrollarse como complicación. El colgajo intimal puede ocluir la luz vascular original, que en la ecografía parece terminar en un ángulo agudo. La recanalización puede ocurrir después de varias semanas y puede documentarse con precisión mediante ecografía dúplex color.
Anatomía ecográfica del sistema arterial vertebral: metodología de investigación
La arteria vertebral se explora en un corte longitudinal desde el abordaje anterolateral con el paciente en decúbito supino, comenzando desde su origen (V₂ ), y el examen continúa hasta un punto en la región del asa vertebral C₁( incluido el segmento V₂ ). Se recomienda utilizar un transductor lineal de frecuencia variable (5,0-7,5 MHz). El segmento intraforaminal V₂ de los agujeros vertebrales es más accesible mediante ecografía dúplex. Puede visualizarse claramente junto con la vena acompañante entre las sombras acústicas de los cuerpos vertebrales cervicales.
En la arteria vertebral hipoplásica, con mayor frecuencia una de las arterias (generalmente la derecha) tiene un diámetro de menos de 2,5 mm, mientras que la opuesta está agrandada a más de 4 mm de diámetro (la discrepancia es más de 1: 1,7). El diámetro normal de la arteria vertebral es de aproximadamente 3,8 ± 0,5 mm. En una arteria vertebral hipoplásica, se observa una disminución en el componente telediastólico del flujo sanguíneo (Vdiast). A veces es difícil distinguir la arteria vertebral hipoplásica de la estenosis distal o la oclusión, ya que en todos los casos hay una disminución en Vdiast. Las ubicaciones favoritas para la estenosis son el origen de la arteria vertebral de la arteria subclavia, así como el área a nivel de la vértebra C1, que se escanea desde un abordaje posterior detrás del proceso mastoideo. Lo mejor es utilizar un transductor de 5,0 MHz, colocándolo inmediatamente debajo del proceso mastoides y posteriormente, inclinándolo hacia la órbita opuesta con un ligero giro de la cabeza hacia el otro lado.
El segmento V4 se escanea con un transductor sectorial de 2,5 o 2,0 MHz, que se coloca debajo de la protuberancia occipital y en ángulo hacia la órbita.
Cabe señalar que no existen criterios significativos para determinar el grado de estenosis de la arteria vertebral, a diferencia de la arteria carótida.
Con la permeabilidad normal de la arteria vertebral, existe un espectro bifásico con una ventana espectral clara, mientras que la estenosis se caracteriza por un aumento significativo del flujo sanguíneo y el llenado de la ventana espectral.
La disección de la arteria vertebral tras un traumatismo puede provocar isquemia cerebral embólica, que puede derivar en un accidente cerebrovascular. Los resultados de la ecografía dúplex color pueden ser muy diversos, desde la presencia de un hematoma intramural hasta la oclusión del segmento afectado de la arteria. En ocasiones, puede observarse el propio colgajo intimal desprendido.
La delgada porción escamosa del hueso temporal proporciona la mejor ventana acústica para escanear el círculo de Willis con un transductor de 2,0 MHz.
Examen transcervical de la arteria basilar
La exploración transcervical puede realizarse con el paciente sentado con la cabeza inclinada hacia adelante o en decúbito supino con la cabeza girada hacia un lado. Esto permite visualizar ambos segmentos V4 en su confluencia con la arteria basilar.
Anatomía de los vasos cerebrales
El polígono de Willis está formado normalmente por las arterias carótida (cuenca anterior) y vertebral (cuenca posterior). Las placas ateroscleróticas rara vez se forman en el lugar donde la arteria carótida común se origina en el arco aórtico a la derecha y en el tronco braquiocefálico a la izquierda. La estenosis suele desarrollarse en la bifurcación de la arteria carótida común en la arteria carótida interna y la arteria carótida externa. La primera rama intracraneal de la arteria carótida interna es la arteria oftálmica. Inmediatamente después, la arteria carótida interna se divide en la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior.
Las arterias vertebrales surgen del arco aórtico en el 4% de los casos, pero su fuente suele ser la arteria subclavia. La arteria vertebral izquierda a menudo comienza más proximalmente que la derecha. Cada arteria vertebral se divide en 5 segmentos. El segmento proximal del origen se llama Vo. El segmento Vi continúa hasta la apófisis transversa de la vértebra C6, pero a veces la arteria ingresa al foramen a nivel de Cs. El segmento V2 es más accesible para el examen en la parte media del cuello. El bucle de la arteria vertebral a nivel de la primera vértebra cervical corresponde al segmento V3. El segmento V4 se encuentra dentro del cráneo, y de su segmento distal surge la arteria cerebelosa posteroinferior. En ciertos segmentos o a lo largo de todo su recorrido, la arteria vertebral puede ser hipoplásica. Las arterias vertebrales derecha e izquierda se fusionan, formando la arteria basilar, que se divide en las arterias cerebrales posteriores derecha e izquierda.
Vías colaterales
- Estenosis u oclusión grave de la arteria carótida interna. Con la vía colateral principal desde la arteria carótida externa hasta la cuenca de la arteria carótida interna, la sangre entra al cerebro retrógradamente a través de las arterias supratroclear y oftálmica. Otra forma de compensar la estenosis grave de la arteria carótida interna es el flujo cruzado a través de la arteria comunicante anterior. Para evitar riesgos durante la cirugía, el cirujano debe ser consciente de la posibilidad de hipoplasia o aplasia del segmento proximal A1 de la arteria cerebral anterior. El sistema arterial vertebral puede recibir flujo sanguíneo colateral a través de la arteria comunicante posterior si el segmento P1 de la arteria cerebral posterior del lado correspondiente no está subdesarrollado.
- Estenosis u oclusión grave de la arteria vertebral. En la estenosis proximal de la arteria vertebral, las colaterales pueden ser la arteria profunda del cuello, proveniente del tronco tirocervical, o la rama de la arteria occipital de la cuenca de la arteria carótida externa. En la estenosis de la arteria basilar, las únicas vías colaterales son las arterias comunicantes posteriores o las anastomosis leptomeníngeas de la cuenca de la arteria cerebral media. En estos casos, la aplasia del segmento P, la arteria cerebral posterior con origen directo de la arteria cerebral posterior de la arteria carótida interna, tiene un efecto secundario positivo.
Evaluación cuantitativa de la estenosis de la arteria carótida interna
El grado local de estenosis se puede calcular transversalmente midiendo el lumen residual coloreado intraestenótico (Ag) y relacionándolo con el diámetro transversal original del vaso en el área afectada (NA) mediante la fórmula de reducción del área transversal. El modo Doppler de potencia, más sensible, se utiliza para determinar con precisión el área transversal del lumen residual perfundido.
En ambas imágenes se diferencia claramente la placa hipoecoica dentro del lumen de las calcificaciones hiperecoicas.
El grado de estenosis también puede evaluarse mediante una exploración longitudinal, midiendo las velocidades de flujo máximo con su corrección angular. La angiografía por sustracción digital, por ejemplo, no puede evaluar la velocidad del flujo. El método empleado en el mayor estudio multicéntrico hasta la fecha (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET) midió la estenosis carotídea determinando la relación entre el diámetro del lumen en la parte más estrecha de la estenosis (ds) y el diámetro carotídeo normal distal a la estenosis.
Al considerar el uso de la ecografía dúplex color para la evaluación de la estenosis, se demostró que el grado de estenosis puede determinarse con alta precisión mediante esta técnica. Es importante diferenciar la "pseudooclusión" preoclusiva de la oclusión verdadera para planificar el tratamiento adecuado. En ocasiones, se puede detectar una luz residual filiforme, invisible en las imágenes nativas, con contraste intravenoso. Cabe recordar que, en ocasiones, se puede determinar una mayor velocidad pico del flujo sanguíneo tras la administración de contraste. La ecografía dúplex color también permite la monitorización no invasiva tras la tromboendarterectomía carotídea o la implantación de un stent para descartar la recurrencia de la estenosis. Varios estudios multicéntricos han demostrado que la tromboendarterectomía reduce el riesgo individual de ictus en pacientes con estenosis de la arteria carótida interna de alto grado (>70%) clínicamente evidente.
Grosor de la íntima-media en el sistema de la arteria carótida
Estudios epidemiológicos a largo plazo han demostrado que el grosor de la íntima-media carotídea es un factor pronóstico de ictus o infarto de miocardio tras considerar todos los demás factores de riesgo (hipercolesterolemia, hipertensión, tabaquismo, etc.). ¿Cómo se determina?
El examen se realiza con un transductor lineal con una frecuencia de más de 7,5 MHz, registrando imágenes con una compresión de 60 dB y midiendo los vasos en sístole. No se utilizan componentes armónicos ni agentes de contraste artefactuales. Si el examen se inicia desde el lumen de la arteria carótida, la primera capa determinada ecográficamente es la unión ecogénica de la sangre y la íntima, seguida de la imagen hipoecoica de la íntima-media y, finalmente, la media y la adventicia. Por razones físicas, el grosor de la íntima-media se puede medir con mayor precisión en la pared lejana (4=) que en la pared cercana, donde la transición está menos claramente definida. El grosor de la íntima-media en la pared lejana se mide como el grosor total de todo este complejo, ya que es imposible la medición precisa por separado de ambas capas.
En estudios de investigación, es habitual realizar de 5 a 10 mediciones en tres segmentos de la arteria carótida (la arteria carótida común, la región de bifurcación y el bulbo carotídeo interno) y calcular el valor promedio de los tres segmentos. Estos estudios suelen utilizar módulos de procesamiento semiautomatizados que registran secuencialmente múltiples valores de IMT en escala de grises, lo que mejora la reproducibilidad de las mediciones.
Para la aplicación práctica de esta técnica, es necesario limitar el examen a un segmento de la arteria carótida común. Un protocolo consiste en medir un segmento bien visualizado de 10 mm de longitud, realizar de 5 a 10 mediciones individuales y calcular el valor promedio. Los datos resultantes dependen de la edad y se correlacionan con los factores de riesgo establecidos. Se ha demostrado que la intervención eficaz de los factores de riesgo cardiovascular durante 1 a 2 años reduce el grosor de la íntima-media.
Semiótica ultrasónica de lesiones vasculares intracraneales
En pacientes con estenosis de alto grado de la arteria carótida interna u oclusión unilateral, es importante determinar la presencia de flujo sanguíneo colateral retrógrado a través de la arteria oftálmica desde la cuenca de la arteria carótida externa, contrario a cero o normal. La imagen de la colateralización intracraneal puede evaluarse comparando los espectros Doppler de las arterias.
En la oclusión bilateral de las arterias carótidas internas, el flujo sanguíneo colateral proviene del sistema arterial vertebral a través del polígono de Willis intacto o de las colaterales orbitarias. Para evitar interpretaciones erróneas, siempre es necesario examinar todas las arterias principales del polígono de Willis accesibles mediante ecografía Doppler.
El aumento del flujo sanguíneo puede deberse a causas distintas a la estenosis. Por ejemplo, la anemia puede causar un aumento funcional del flujo sanguíneo en la arteria carótida interna, como se observa en este paciente con un nivel de hemoglobina de tan solo 6,2 g/l. El aumento del flujo sanguíneo también puede ocurrir con aneurismas, que se pueden detectar mediante ecografía dúplex color cuando miden más de 5-10 mm y se localizan en zonas accesibles para la ecografía.
Evaluación crítica
Las arterias carótidas, debido a su ubicación superficial y la posibilidad de escaneo con buena resolución a altas frecuencias, son ideales para el examen mediante ecografía dúplex color no invasiva. En cierta medida, esto mismo aplica a las arterias vertebrales. Es bastante difícil visualizar mediante ecografía dúplex color el origen de la arteria vertebral izquierda, que a menudo se encuentra a un nivel bastante bajo. Un problema similar también existe en el 4% de los casos de origen de la arteria vertebral desde el arco aórtico. Una técnica de examen no invasiva alternativa para descartar la disección de la arteria vertebral o carótida es la angiografía por resonancia magnética (ARM), que puede realizarse en modo de tiempo de vuelo o con la introducción de un agente de contraste.
Otro método más invasivo es la angiografía por sustracción digital. Sus principales ventajas son la capacidad de detectar el flujo sanguíneo lento en estenosis con luz muy estrecha y de identificar la luz de pequeños vasos intracraneales. En este caso, se detectó un pequeño aneurisma. La angiografía por sustracción digital también permite determinar colaterales y drenaje venoso cuando se descarta la trombosis de los senos venosos.
En el 15% de los casos, la penetración del ultrasonido durante el examen Doppler es tan difícil (por ejemplo, en huesos gruesos de la bóveda) que se deben utilizar agentes de contraste.