Fármacos de acción rápida para el tratamiento de la artrosis

Los analgésicos no narcóticos (por ejemplo, el paracetamol) se utilizan con mayor frecuencia durante el periodo de lavado al evaluar los AINE. Sin embargo, los resultados de estudios comparativos realizados en las décadas de 1980 y 1990 del siglo pasado indican que el paracetamol puede ser una alternativa a otros AINE, cuyo efecto analgésico y antiinflamatorio es indiscutible, como tratamiento sintomático para la osteoartritis en pacientes con síndrome de dolor leve a moderado.

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Paracetamol

El mecanismo de acción del paracetamol se asocia con una disminución de la actividad de las formas oxidadas de la ciclooxigenasa (COX)-1 y -2 en el sistema nervioso central y la médula espinal.

El principal síntoma clínico de la osteoartrosis, el dolor, se correlaciona débilmente con los cambios histológicos en la membrana sinovial y el cartílago articular. Además, el dolor en la osteoartrosis puede ser causado no solo por sinovitis, sino también por el estiramiento de la cápsula articular, los ligamentos y las terminaciones nerviosas en el periostio por encima del FO, microfracturas de las trabéculas, hipertensión intraósea y espasmo muscular. Con base en lo anterior, se puede concluir que en la osteoartrosis no siempre es necesario el efecto antiinflamatorio de un agente sintomático.

Los resultados de estudios comparativos de la eficacia y tolerabilidad de los AINE en pacientes con osteoartrosis en la abrumadora mayoría de los casos demuestran una dinámica positiva moderada del síndrome articular. Por ejemplo, según VCH Tyson y A. Glynne (1980), antes del tratamiento con ibuprofeno o benoxaprofeno, los pacientes notaron dolor percibido en una escala analógica visual de 100 mm a un nivel promedio de 55 mm, y después de 4 semanas de tratamiento, a un nivel de 34 mm, es decir, la dinámica fue de solo el 21%. Otros estudios observaron que, en el contexto del tratamiento con AINE, la dinámica de los indicadores del síndrome articular fluctuó entre el 10-20% y se registró la misma diferencia (es decir, 10-20%) entre los resultados en el grupo principal y en el grupo placebo. Típicamente, los pacientes con osteoartritis en una escala analógica visual de 100 mm notan el valor de dolor inicial a un nivel de 40-60 mm, que disminuye a 25-45 mm en el contexto de un curso de terapia con AINE. Por lo tanto, no es sorprendente que los analgésicos "simples" no sean menos eficaces que los AINE en muchos pacientes.

El tratamiento con paracetamol en pacientes con artrosis de rodilla de diversa gravedad fue eficaz en el 30% de ellos, incluidos los pacientes que tomaban AINE antes del estudio.

JD Bradley et al. (1991) compararon la eficacia del paracetamol y el ibuprofeno en un estudio doble ciego controlado con placebo en pacientes con gonartrosis manifiesta con cambios articulares moderados en las radiografías. Los autores observaron que la eficacia de la dosis antiinflamatoria de ibuprofeno (2400 mg/día) no difirió de la dosis analgésica de ibuprofeno (1200 mg/día), ni de la de paracetamol a una dosis de 4000 mg/día. Además, en pacientes con signos clínicos de sinovitis (hinchazón, derrame), la dinámica de los parámetros estudiados bajo la influencia de la dosis antiinflamatoria de ibuprofeno no difirió de la observada durante el tratamiento con paracetamol. J. Stamp et al. (1989) obtuvieron resultados similares al comparar la eficacia y la tolerabilidad del paracetamol y el flurbiprofeno en pacientes con osteoartritis.

JH Williams et al. (1993) realizaron un estudio comparativo de dos años, doble ciego y controlado con placebo, sobre la eficacia de paracetamol 0,65 g 4 veces al día y naproxeno 375 mg 2 veces al día. De 178 pacientes aleatorizados, solo 62 completaron el estudio, siendo el número de abandonos en el grupo de paracetamol ligeramente superior al del grupo de naproxeno. El alto porcentaje de retiradas del consentimiento informado para participar en el estudio probablemente se deba a dosis subóptimas de ambos fármacos. El paracetamol y el naproxeno no mostraron diferencias en eficacia ni tolerabilidad.

Un estudio comparativo sobre la eficacia de paracetamol 3 g/día y una combinación de paracetamol 3 g/día y codeína 180 mg/día se interrumpió a pesar de un efecto analgésico más pronunciado. La interrupción prematura del estudio se debió a la alta frecuencia de efectos secundarios en pacientes que tomaban paracetamol/codeína.

Según P. Seidemann et al. (1993), el efecto analgésico fue más pronunciado al añadir naproxeno a dosis de 0,5 o 1 g/día a paracetamol (4 g/día), y esta combinación no mostró una eficacia inferior a la de la monoterapia con naproxeno a dosis de 1,5 g/día. Aunque estos datos requieren confirmación, indican la conveniencia de combinar paracetamol a dosis terapéutica con naproxeno a dosis baja.

Según KD Brandt (2000), en el 40-50% de los pacientes con osteoartritis se puede conseguir un control efectivo del dolor articular con paracetamol, pero no es posible predecir el efecto analgésico de los analgésicos simples en un paciente concreto.

La principal ventaja del paracetamol en comparación con otros AINE es su menor toxicidad gastrointestinal. Sin embargo, la sobredosis (superior a 10 g/día) se asocia con hepatotoxicidad. Un estudio poblacional realizado en Suecia reveló que la incidencia de hospitalizaciones asociadas con hepatotoxicidad por paracetamol fue de 2 casos por 100.000 habitantes al año. En pacientes con enfermedad hepática, se observa hepatotoxicidad al tomar paracetamol en dosis terapéuticas normales (hasta 4 g/día). Los resultados de las observaciones clínicas indican que en pacientes con alcoholismo crónico, la hepatotoxicidad ocurre durante el tratamiento con paracetamol a una dosis de < 10 g/día. Para evitar efectos secundarios, el paracetamol debe prescribirse en la dosis mínima que permita lograr un efecto terapéutico y no debe recomendarse a personas con alcoholismo.

El paracetamol no inhibe la síntesis de prostaglandinas en el epitelio renal, pero un experimento demostró su tropismo por las papilas renales con una acumulación excesiva de sus metabolitos en el tejido papilar, lo cual se asocia con el desarrollo de la necrosis papilar característica del paracetamol. La literatura médica indica el desarrollo de efectos secundarios renales con una sobredosis de paracetamol. TG Murray et al. (1983) no encontraron una conexión entre la insuficiencia renal crónica (IRC) y el uso de analgésicos. TV Perneger et al. (1994) informaron los resultados de un estudio sobre el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica al tomar analgésicos de venta libre. Según sus datos, una dosis acumulada de paracetamol superior a 1000 comprimidos duplica el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica. Al mismo tiempo, los autores del estudio afirman que estos resultados indican la ausencia de una conexión entre el uso de ácido acetilsalicílico y el desarrollo de insuficiencia renal crónica. Los datos de TV Perneger y coautores son cuestionables y requieren confirmación. La Fundación Nacional del Riñón recomienda el paracetamol como analgésico de elección para pacientes con insuficiencia renal.

Al mismo tiempo, los resultados del estudio de CM Fored et al. (2001) del Registro de Población Sueco para 1996-1998 mostraron que el uso regular de paracetamol, ácido acetilsalicílico o ambos fármacos aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica. Los autores enfatizan que la enfermedad renal previa o la patología sistémica son factores predisponentes. Se examinó a un total de 926 pacientes con insuficiencia renal de nuevo diagnóstico y a 998 individuos del grupo control, de los cuales 918 y 980, respectivamente, tenían la documentación necesaria. Entre los pacientes con insuficiencia renal, el 37% y el 25%, respectivamente, tomaron regularmente ácido acetilsalicílico y paracetamol, mientras que en el grupo control, las cifras fueron del 19% y el 12%. El riesgo relativo de desarrollar insuficiencia renal aumentó con el aumento de la duración del uso y la dosis de los fármacos, que fue más constante en los que tomaron paracetamol que en los que tomaron ácido acetilsalicílico, pero los autores no pudieron excluir el papel de los factores predisponentes.

El paracetamol no afecta la función plaquetaria y por lo tanto puede recomendarse como el fármaco de elección para pacientes con osteoartritis que toman anticoagulantes.

El paracetamol puede prolongar la semivida de la warfarina, principalmente en pacientes que la toman en dosis superiores a 10 mg/día. Por lo tanto, en pacientes que toman warfarina con paracetamol, es necesario monitorizar cuidadosamente el tiempo de protrombina.

No se recomiendan los analgésicos narcóticos para pacientes con osteoartritis. Debido al alto riesgo de efectos secundarios (náuseas, vómitos, estreñimiento, retención urinaria, confusión, somnolencia, dependencia física y mental, etc.), los derivados del opio se utilizan para la osteoartritis solo en situaciones clínicas especiales.

Tramadol

El tramadol es un analgésico relativamente nuevo, un fármaco opioide sintético, que tiene dos mecanismos de acción:

• interactúa con los receptores opioides c,
• inhibe la captación de noradrenalina y serotonina.

Como analgésico, el tramadol 100 mg es más eficaz que la codeína 60 mg y es comparable a las combinaciones de codeína con ácido acetilsalicílico o paracetamol. En un estudio comparativo de dos semanas de tramadol (300 mg/día) y dextropropoxifeno (300 mg/día) en 264 pacientes con osteoartritis, se observó una disminución de la severidad del dolor en las articulaciones afectadas en el 70% de los pacientes tratados con tramadol y en el 50% con dextropropoxifeno. Sin embargo, el primero causó más efectos secundarios (principalmente náuseas/vómitos, mareos). Según un estudio comparativo aleatorizado, doble ciego de la eficacia del tramadol (300 mg/día) y el diclofenaco (150 mg/día) en 60 pacientes con osteoartritis, al final de la 1.ª y la 4.ª semana de tratamiento, la reducción del dolor en las articulaciones afectadas fue la misma en ambos grupos; Este estudio también reportó un mayor número de efectos secundarios con el tratamiento con tramadol (23 casos) en comparación con el diclofenaco (2 casos). SF Roth (1995) publicó los resultados de un estudio controlado con placebo sobre tramadol en 50 pacientes con osteoartritis que aún presentaban dolor a pesar de los AINE. El tratamiento con tramadol fue más efectivo que el placebo, pero se acompañó de un mayor número de efectos secundarios, principalmente náuseas, estreñimiento y somnolencia.

Cuando se prescribe tramadol en las dosis recomendadas, no se han registrado efectos secundarios graves (depresión respiratoria). Para reducir el riesgo de dispepsia, se aconseja ajustar la dosis de tramadol hasta alcanzar el objetivo durante 4-5 días, comenzando con 50 mg/día. D. Choquette et al. (1999) recomiendan prescribir tramadol a pacientes con osteoartritis solo en caso de ineficacia o intolerancia a los AINE y al paracetamol.

Codeína y dextropropoxifeno

La codeína y el dextropropoxifeno son opioides sintéticos que se utilizan a menudo en el tratamiento de la osteoartritis en combinación con AINE o paracetamol, a pesar de su potencial adictivo. En un estudio comparativo, la combinación de paracetamol a una dosis de 2 g/día y dextropropoxifeno a una dosis de 180 mg/día en pacientes con osteoartritis resultó más eficaz que el paracetamol (3 g/día) y la codeína (180 mg/día). Otro estudio reveló que los pacientes toleraron mejor el dextropropoxifeno y el paracetamol que la dihidrocodeína. Sin embargo, según RI Shorr et al. (1992), el riesgo de fracturas femorales en pacientes ancianos que recibían codeína o dextropropoxifeno fue de 1,6 (intervalos de confianza (IC) del 95% = 1,4-1,9), y la combinación de codeína o dextropropoxifeno con fármacos psicotrópicos (sedantes, antidepresivos, etc.) aumentó el riesgo de fracturas a 2,6 (IC del 95% = 2,0-3,4).

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