Efecto de la profilaxis de las complicaciones tromboembólicas en la evolución del postoperatorio en pacientes gerontes con politraumatismos

Se sabe que alrededor del 75% de los pacientes de mayor edad presentan trastornos de los sistemas de coagulación-anticoagulación de diversos grados durante el postoperatorio, cuya naturaleza depende del volumen de pérdida sanguínea, la magnitud del daño tisular y el tipo de tratamiento. Ignorar los factores que provocan la formación de trombosis o simplemente no seguir los algoritmos para su prevención suele ser la causa de un curso fatal del postoperatorio, especialmente en pacientes gerontológicos, debido a los cambios anatómicos y fisiológicos propios de la edad. Se ha establecido que la frecuencia de complicaciones tromboembólicas se correlaciona con la gravedad de la afección, evaluada mediante la escala APACHE II. Al mismo tiempo, la probabilidad y el momento de la trombosis dependen directamente de los métodos de tratamiento de las lesiones existentes. El trastorno de hemocoagulación más común en pacientes gerontológicos durante el postoperatorio es la hipercoagulación, que suele observarse con la prevalencia de toxicosis endógena y es una afección en la que, como resultado de ciertos cambios patológicos, se produce una acumulación inadecuada de plaquetas o fibrina, lo que puede conducir a una trombosis vascular. Esto se agrava por factores desfavorables como la hipodinamia forzada, la ausencia de succión torácica durante la ventilación mecánica con relajantes musculares y una posición afisiológica (rotación excesiva) de la extremidad en estado de relajación muscular.

En los últimos años, en la práctica clínica se ha dado preferencia a las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que poseen un marcado efecto antitrombótico y un débil efecto anticoagulante, y cuya seguridad ha sido confirmada por numerosos estudios. Sin embargo, es relevante la búsqueda de métodos patogenéticamente determinados para la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la hemocoagulación en pacientes de edad avanzada, con miras a la posibilidad de una monoterapia escalonada, necesaria en presencia de patología somática concomitante que agrave el curso del postoperatorio. Por ello, en el enfoque diferenciado para la prevención de complicaciones tromboembólicas, se tuvo en cuenta el perfil farmacológico de los fármacos incluidos en nuestro análisis comparativo.

A su vez, el pentosano polisulfato SP 54, que también consideramos una variante de un agente anticoagulante profiláctico en pacientes gerontológicos, inhibe la formación del factor Xa en el sistema de coagulación endógeno, previniendo la formación de exceso de trombina. La principal diferencia con la HBPM y la HNF es su mecanismo de acción independiente de AT-III sobre el factor X. Esto permite el uso del pentosano polisulfato para la prevención de complicaciones tromboembólicas durante un período más largo (hasta 25 días en forma inyectable) en contraste con la heparina no fraccionada y la HBPM. La presencia de formas de liberación en ampollas y comprimidos permite la transferencia a la forma enteral según el principio de prevención escalonada de posibles complicaciones tromboembólicas. El fármaco activa la fibrinólisis endógena mediante la liberación del activador tisular del plasminógeno desde el endotelio a la sangre. Además, el pentosano polisulfato activa la calicreína y el factor de coagulación XII, que es otra vía para activar la fibrinólisis; Inhibe la activación del factor VIII plasmático, impidiendo su transición a la forma activa y su participación en la activación del factor X plasmático; reduce la actividad del factor V plasmático en más del 50 %; inhibe la agregación intravascular de eritrocitos, previniendo así su estasis; contribuye a reducir la viscosidad sanguínea y mejora la microcirculación. El polisulfato de pentosano reduce la agregación plaquetaria inducida por colágeno, pero en menor medida que la heparina no fraccionada, lo que provoca un menor sangrado en la superficie de la herida. Reduce la agregación eritrocitaria en los vasos terminales al mejorar la elasticidad de sus membranas.

Realizamos un estudio destinado a estudiar la efectividad de la prevención específica de las complicaciones trombóticas en pacientes gerontológicos con politraumatismo mediante el uso diferenciado de fármacos con propiedades anticoagulantes.

El estudio incluyó un análisis del examen instrumental y de laboratorio integral y de cuidados intensivos de 62 pacientes gerontológicos con politrauma que fueron hospitalizados en el Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos para Politrauma del Hospital Clínico de la Ciudad de Kharkiv de Emergencia y Atención Médica Urgente que lleva el nombre del prof. AI Meshchaninov en 2006-2011. Todos los pacientes de 65,19 ± 4,74 años fueron estratificados en función de la naturaleza y gravedad de las lesiones (APACHE II 17,5 ± 3,2 puntos) y el anticoagulante utilizado. La corrección quirúrgica se realizó dentro de las 12 horas posteriores al ingreso al hospital. La evaluación de los factores de riesgo para complicaciones tromboembólicas según Tibiana Duprarc (1961) y el grado de riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas postoperatorias según S. Samama y M. Samama en la modificación (1999) mostró que todos los pacientes pertenecían al grupo de alto riesgo. De acuerdo con el fármaco recibido, los pacientes se dividieron en 4 grupos. En el grupo I (n = 18), se utilizó enoxaparina para prevenir complicaciones tromboembólicas; en el grupo II (n = 14), dalteparina; en el grupo III (n = 16), nadroparina; y en el grupo IV (n = 14), polisulfato de pentosano. Según el esquema, la administración profiláctica de anticoagulantes directos se inició 4 horas después de la cirugía en las siguientes dosis: enoxaparina: 40 mg; dalteparina: 5000 UI; nadroparina: 0,6 ml; polisulfato de pentosano: 100 mg por vía intramuscular 2 veces al día durante los primeros 5 días después de la cirugía; posteriormente, del 5.º al 10.º día, 100 mg una vez al día, con transición a tabletas de polisulfato de pentosano de 50 mg del fármaco 2 veces al día durante 20 días, y posteriormente a 50 mg una vez al día. Además de los estudios clínicos y bioquímicos generales, se estudió el sistema de hemostasia mediante la determinación del número de plaquetas y sus propiedades de agregación, el tiempo de tromboplastina parcial activada y el índice de protrombina. Los estudios se realizaron los días 1, 3, 5, 7 y 10 posteriores a la lesión. Los cálculos estadísticos se realizaron con el programa informático Statistica 6.0. La fiabilidad de las diferencias entre los grupos se evaluó mediante la prueba paramétrica t de Student con corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples.

El estudio reveló que el mayor número de complicaciones trombóticas, en forma de trombosis proximal de las venas de las extremidades inferiores (según datos ecográficos), se detectó en el grupo que utilizó nadroparina: 9 (19,6%). Solo en este grupo, se diagnosticó tromboembolia de pequeñas ramas de la arteria pulmonar en el postoperatorio temprano en 3 (6,5%) pacientes. En los grupos que utilizaron enoxaparina, dalteparina y pentosán polisulfato, se detectaron complicaciones trombóticas en 5 (17,2%), 6 (17,2%) y 2 (6,7%) casos, respectivamente.

Un análisis del número de complicaciones hemorrágicas, manifestadas por sangrado de la herida postoperatoria, mostró que en el Grupo I la cifra máxima fue del 10,3% (3 casos). En los Grupos II, III y IV, la cifra fue del 5,7% (2 casos), 6,5% (3 casos) y 4% (1 caso), respectivamente.

Así pues, con base en observaciones clínicas, se puede afirmar que el polisulfato de pentosano demostró las mayores propiedades antitrombóticas en la prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes gerontológicos con politraumatismos. Al mismo tiempo, en el contexto de su uso, el número de complicaciones hemorrágicas no mostró diferencias significativas. La dinámica de la coagulación sanguínea con el uso de HBPM reflejó un aumento moderado del tiempo de tromboplastina parcial activada y una disminución del índice de protrombina, que fueron más pronunciados en el grupo de enoxaparina, pero no estadísticamente significativos.

Los resultados obtenidos en nuestros estudios confirmaron una vez más la opinión de otros autores: debido al efecto insignificante en los parámetros del coagulograma, el uso de HBPM no requiere una monitorización constante en el laboratorio. A su vez, el análisis de los parámetros de hemostasia vascular-plaquetaria mostró que la HBPM en pacientes gerontológicos con patología quirúrgica aguda puede causar trombocitopenia transitoria moderada, acompañada de una disminución de la capacidad de agregación plaquetaria (las diferencias en los parámetros del número de plaquetas y sus propiedades de agregación entre los grupos son poco fiables).

Resumiendo los resultados de la prevención específica de las complicaciones trombóticas en pacientes gerontológicos con patología quirúrgica aguda, se pueden extraer las siguientes conclusiones.

El postoperatorio en pacientes gerontológicos con politraumatismos se caracteriza por un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, que pueden ser mortales. Esto se debe no solo al volumen de la intervención quirúrgica y a la patología concomitante, sino también al síndrome de hipercoagulabilidad.

Considerando la diferencia en el espectro antitrombótico de los anticoagulantes directos y la probabilidad potencial de complicaciones hemorrágicas, el uso de heparinas de bajo peso molecular en pacientes con trauma combinado requiere un enfoque diferenciado y monitoreo de laboratorio de todos los eslabones de la hemostasia.

En pacientes gerontológicos con politraumatismos, el uso de la forma inyectable de sal sódica de polisulfato de pentosano para la prevención de complicaciones tromboembólicas en el período postoperatorio con posterior transición a la forma de comprimido está patogénicamente justificado.

El polisulfato de pentosano es el único anticoagulante directo, un fármaco para la prevención de complicaciones tromboembólicas, que tiene dos formas de liberación, lo que determina la terapia paso a paso a largo plazo más eficaz de las complicaciones postoperatorias asociadas a alteraciones de las propiedades reológicas de la sangre.

Según las normas generalmente aceptadas para la prevención de complicaciones tromboembólicas, es obligatorio administrar un grupo de anticoagulantes directos durante el período postoperatorio. La aparición de nuevas preparaciones inyectables y en comprimidos para la prevención de complicaciones tromboembólicas en el arsenal del médico permite ampliar las posibilidades de administrar la terapia necesaria.

Prof. Asociada Yu. V. Volkova. El impacto de la prevención de complicaciones tromboembólicas en el postoperatorio de pacientes gerontológicos con politraumatismos // Revista Médica Internacional - N.º 4 - 2012

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