Ejercicio terapéutico en la osteoartritis.

La fisioterapia para la osteoartritis contribuye a:

• prevención o eliminación de la atrofia periarticular de los músculos (por ejemplo, el cuadríceps del muslo en pacientes con gonartrosis ),
• Prevención o eliminación de la inestabilidad articular.
• reducir la artralgia, mejorar la función de las articulaciones afectadas,
• ralentizando la progresión de la osteoartritis,
• pérdida de peso.

Ejercicios para aumentar el rango de movimiento.

Causas de rigidez articular en pacientes con La osteoartritis puede ser:

• estiramiento de la cápsula articular, secundario a un aumento en el volumen de líquido sinovial,
• retracción de la cápsula articular, ligamentos y tendones periarticulares,
• anquilosis fibrosa de la articulación de intensidad variable debido a la pérdida de cartílago articular,
• incongruencia de las superficies articulares, la presencia de un bloqueo mecánico (osteofitos, "ratones" articulares),
• espasmo muscular
• dolor en las articulaciones

Además, el médico de cabecera debe considerar que una disminución en el rango de movimiento en una articulación afecta la biomecánica de las articulaciones proximales y distales vecinas. Por ejemplo, según S. Messier y coautores (1992) y D. Jesevar y coautores (1993), en pacientes ancianos con gonartrosis, el rango de movimiento se redujo en todas las articulaciones grandes de ambas extremidades inferiores (cadera, rodilla y tobillo) en comparación con las personas Grupo control sin enfermedad articular. La violación de la biomecánica de la articulación afectada provoca un cambio en los movimientos normales de la extremidad, aumenta la carga sobre las articulaciones, aumenta el consumo de energía durante el movimiento, aumenta el dolor y la inestabilidad de las articulaciones. Además, la limitación del rango de movimiento de las articulaciones de las extremidades inferiores cambia la cinemática normal de la marcha. Por ejemplo, en un paciente con gonartrosis, la velocidad angular y el volumen de movimiento de la articulación de la rodilla se reducen, pero la velocidad angular de la articulación de la cadera es un aumento compensatorio en comparación con los sujetos de control comparables en edad, sexo y peso corporal sin osteoartrosis. Además, en pacientes con gonartrosis, se observa un aumento de la carga en la extremidad no afectada. En la actualidad, se acepta generalmente que los movimientos pasivos a largo plazo tienen un efecto trófico sobre el cartílago articular y pueden contribuir a su reparación. Por lo tanto, la restauración del rango de movimiento funcional en las articulaciones afectadas es una tarea importante del tratamiento no farmacológico y la rehabilitación de pacientes con osteoartritis.

En la actualidad, para restaurar el rango de movimiento en las articulaciones, se utilizan diversos ejercicios físicos:

• pasivo (la movilización conjunta es realizada por un metodólogo o su asistente),
• semi-activo (el paciente realiza movimientos en la articulación de forma independiente, el metodólogo / asistente ayuda a alcanzar el volumen máximo solo al final de cada movimiento),
• activo (el paciente realiza movimientos de forma independiente hasta el máximo posible).

Antes de una serie de ejercicios, es posible realizar un masaje o fisioterapia (infrarrojo, onda corta, radiación de microondas, ultrasonido) para reducir la rigidez en las articulaciones afectadas y facilitar el ejercicio.

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Ejercicios para fortalecer los músculos periarticulares.

Hay muchos informes en la literatura sobre la conexión entre la osteoartritis de la rodilla y la debilidad / desnutrición del músculo cuadriceps del muslo. Los resultados de estos estudios sugieren que en pacientes con gonartrosis, el dolor en la articulación puede deberse a la debilidad de los músculos periarticulares y su actividad asimétrica, lo que conduce a la desestabilización de la articulación. La carga en la articulación inestable provoca el estiramiento de los tejidos inervados y provoca dolor, que inhibe la actividad refleja del músculo esquelético, lo que limita la función de la extremidad; Así, se cierra el círculo vicioso. En pacientes con osteoartritis manifiesta de la articulación de la rodilla, a menudo se observa debilidad del músculo cuadriceps de la cadera, cuya causa inmediata es el dolor, que limita el movimiento consciente en la articulación, lo que conduce al desarrollo de atrofia de los músculos periarticulares. Este fenómeno se llama "depresión muscular artrogénica" (AUM). P. Geborek y otros (1989) informaron sobre la inhibición de la función muscular en las articulaciones de la rodilla normales y osteoartritis afectadas con un aumento en el volumen del líquido intraarticular y un aumento en la presión hidrostática. En otro estudio, se encontró que la fuerza isométrica máxima de los músculos periarticulares se reduce significativamente en presencia de derrame, y la aspiración de exceso de líquido conduce a su aumento. Al mismo tiempo, se observa AUM en pacientes en ausencia de dolor y derrame articular, lo que indica la presencia de otros mecanismos de su desarrollo. De acuerdo con los estudios histoquímicos, una disminución en el número relativo de fibrillas de tipo II y el diámetro de las fibrillas de tipo I y II en el músculo glúteo máximo de pacientes con coxartrosis severa que esperan cirugía (artroplastia), en comparación con los individuos en el grupo de control. Un aumento relativo en el número de fibrillas de tipo I puede causar rigidez muscular y contribuir al desarrollo de la osteoartritis. Cabe señalar que en algunos pacientes sin la hipotrofia del músculo cuadriceps femoral, se puede observar la debilidad de este músculo. Esta observación sugiere que la debilidad muscular no siempre es causada por la atrofia muscular o artralgia periarticular y la presencia de derrame articular, y más a menudo por la disfunción muscular. Las causas de este último pueden ser deformidad de las extremidades, fatiga muscular o cambios en los propioceptores. El análisis electromiográfico del cuadríceps femoral durante una contracción isométrica durante la flexión de la articulación de la rodilla en 30 ° y 60 ° mostró una actividad significativamente mayor (principalmente el recto femoral) en pacientes con deformidad en varo de la articulación de la rodilla que en individuos sanos. Estos datos explican la mayor necesidad de energía y la rápida fatiga de los pacientes con osteoartritis con actividad motora prolongada.

Según algunos investigadores, la debilidad del músculo cuádriceps del muslo es el principal factor de riesgo para la progresión de la osteoartritis de la rodilla. Según O. Madsen y sus autores (1997), un pequeño aumento en la fuerza muscular (en un 19% del promedio para los hombres y en un 27% para las mujeres) puede llevar a una reducción en el riesgo de progresión de la osteoartritis en un 20-30%.

El estudio se llevó a cabo una evaluación cuantitativa y movimientos flexores-extensores de la rodilla en pacientes con artrosis de rodilla: la contracción isométrica e isotónica, tanto de los músculo cuádriceps femoral fue menos pronunciado en pacientes con osteoartritis de la rodilla que en los voluntarios sanos. Según L. Nordersjo y otros (1983), la actividad de contracción del flexor de la rodilla también fue más baja de lo normal, pero en menor medida que el extensor. Un estudio isocinético encontró que en pacientes con gonartrosis, la debilidad de un extensor de la rodilla se produce con más frecuencia que la debilidad del flexor.

Al ser amortiguadores naturales, los músculos periarticulares desempeñan una función protectora. A pesar del hecho de que en varios estudios clínicos han demostrado el efecto de ejercicios para fortalecer los cuádriceps en los síntomas de la osteoartritis en pacientes con artrosis de rodilla, antes es necesario el inicio de su aplicación para detener el dolor, la hinchazón de los tejidos blandos, eliminar el derrame con el fin de maximizar la eliminación del fenómeno de la AUM, que impide la rehabilitación efectiva. Además, la presión generada por la actividad del músculo flexor en la articulación de la rodilla con derrame afecta la microcirculación del líquido articular al apretar los capilares.

Los ejercicios para fortalecer los músculos periarticulares se pueden dividir en tres grupos:

• isométrico (contracción muscular sin cambiar su longitud): la contracción muscular dura 6 s, seguida de relajación, el ejercicio se repite 5-10 veces; También se recomienda la co-activación de los músculos antagonistas. S. Himeno y otros (1986) encontraron que la carga se distribuye equitativamente en la superficie TFO de la articulación de la rodilla si la fuerza de los músculos agonistas se equilibra con la fuerza de los músculos antagonistas, que a su vez reduce la carga general en la superficie de la articulación y evita el daño local;
• isotónico (movimientos de la extremidad en la articulación con o sin resistencia adicional, en los cuales los músculos periarticulares se acortan o alargan); Los ejercicios isotónicos deben llevarse a cabo sin superar la gama de movimientos existentes y con resistencia submáxima;
• isocinética (los movimientos en la articulación se llevan a cabo en su totalidad a una velocidad constante); Con la ayuda de un dinamómetro isocinético, la resistencia varía de tal manera que un aumento en la fuerza muscular contribuye a un aumento en la resistencia, no un aumento en la velocidad de movimiento, y viceversa.

O. Miltner y otros (1997) informaron sobre el efecto de los ejercicios isocinéticos sobre la presión parcial de oxígeno (pO ₂ ) en tejidos intraarticulares en pacientes con osteoartrosis: una tasa de 60 ° por _segundo condujo a una disminución de la pO ₂ intraarticular por debajo del nivel observado en reposo, luego ya que la velocidad de 180 ° en 1 s causó la mejora del metabolismo en las estructuras intraarticulares. Se sabe que la disminución patológica de la pO ₂ intraarticular tiene consecuencias devastadoras en relación con el metabolismo de los condrocitos. Sin embargo, lo más peligroso es la reoxigenación tisular después de la hipoxia. Los resultados de un estudio realizado por D. Vlake y sus coautores (1989) sugieren que con las lesiones de la articulación de la rodilla (artritis de diferentes etiologías, incluida la osteoartritis, sinovitis complicada), el ejercicio físico induce el daño mediado por los radicales activos de oxígeno. El mecanismo de la isquemia-reperfusión sinovial es actualmente bien conocido. Con la gonartrosis, el valor promedio de pO ₂, en reposo, se reduce significativamente. El ejercicio en la articulación de la rodilla con sinovitis conduce a un aumento pronunciado de la presión intraarticular, a la presión excesiva de la perfusión capilar y, en algunos casos, a un aumento de la presión arterial sistólica, que causa hipoxia tisular. Durante este período, el aumento de la presión intraarticular disminuye la pO _{2 del} líquido sinovial. En reposo, la presión intraarticular disminuye, se produce la reperfusión. Las fuentes dominantes de radicales de oxígeno en la articulación, que afectan a la osteoartrosis, como resultado del fenómeno de hipoxia (reoxigenación), son los endoteliocitos y condrocitos capilares. Los radicales de oxígeno inducen daño a todos los componentes de la matriz del cartílago y reducen la viscosidad del líquido sinovial. Además, la hipoxia induce la síntesis y liberación de células endoteliales de la citocina IL-1 responsable de la degradación del cartílago articular.

El propósito de los ejercicios de estiramiento es restaurar la longitud de los músculos periarticulares acortados. Las causas del acortamiento muscular pueden ser espasmos musculares prolongados, deformidad esquelética, restricción del movimiento en las articulaciones. A su vez, el acortamiento de los músculos periarticulares induce una limitación del rango de movimiento en la articulación. Después de 4 semanas de ejercicios de estiramiento e isométricos, J. Falconer y colaboradores (1992) observaron un aumento en el rango de movimiento y la recuperación de la marcha en pacientes con osteoartritis. G. Leivseth y otros (1988) estudiaron la efectividad del estiramiento pasivo del músculo abdominal de la cadera en 6 pacientes con coxartrosis. La alternancia de estiramiento (30 s) y pausa (10 s) se repitió durante 25 minutos, 5 días a la semana durante 4 semanas, lo que llevó a un aumento en el volumen de abducción de cadera en un promedio de 8.3 ° y una disminución en la severidad del dolor en las articulaciones. La biopsia de tejido muscular reveló hipertrofia de las fibrillas de tipo I y II y un aumento en el contenido de glucógeno.

Los ejercicios de estiramiento están contraindicados en presencia de derrame en la articulación.

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Ejercicio aerobico

Existe alguna evidencia de que se necesitan programas de ejercicio aeróbico para la osteoartrosis. Se sabe que el consumo de oxígeno y energía al caminar en pacientes con artrosis de las articulaciones de la rodilla aumenta. Esto se debe probablemente a un cambio en la función normal de las articulaciones y los músculos, que conduce a una locomoción ineficaz. A menudo, los pacientes con gonartrosis tienen sobrepeso, tienen una debilidad de los músculos periarticulares. M. Ries et al (1995) informaron de que la gravedad de la gonartrosis asociado con un bajo consumo máximo de oxígeno (V ₀ max). Esto indica el desentrenamiento del sistema cardiovascular en pacientes con gonartrosis severa debido a la inactividad física asociada con el síndrome de dolor severo y la limitación de la función de la extremidad afectada. Los resultados de estudios relativamente recientes han demostrado una mejora en la capacidad física de los pacientes con osteoartritis (que acortan el tiempo de viaje de cierta distancia, etc.) que participaron en los programas de ejercicio aeróbico.

Al desarrollar programas individuales de ejercicio aeróbico, es necesario considerar qué grupos articulares se ven afectados por la osteoartritis. Por ejemplo, el ciclismo (ergometría de bicicleta) se puede recomendar para pacientes con gonartrosis con una cantidad normal de flexión en la articulación de la rodilla y en ausencia de cambios significativos en la articulación de PFD. La natación y los ejercicios acuáticos reducen efectivamente la carga de peso en las articulaciones de las extremidades inferiores durante la coxartrosis y la gonartrosis.

Sin embargo, el metodólogo en ejercicios de fisioterapia debe tener en cuenta que el exceso de carga contribuye al desarrollo y progresión de la osteoartritis. Aunque, según los datos de W. Rejeski y otros (1997), el ejercicio aeróbico de alta intensidad mejora los síntomas de la osteoartritis más eficazmente que los ejercicios de intensidad moderada y baja. En cualquier caso, al formular recomendaciones para el paciente, es necesario cumplir con el principio básico: la capacitación no debe ser más de 3 veces por semana y no debe durar más de 35-40 minutos.

De acuerdo con un estudio comparativo aleatorio de la efectividad de los ejercicios aeróbicos y un programa de entrenamiento en pacientes ancianos con gonartrosis, se observa una mejoría más significativa en la función motora y el dolor en el grupo de acondicionamiento físico en comparación con el grupo de pacientes que participaron solo en el programa de entrenamiento. En otro estudio, se encontró que en pacientes con osteoartrosis que participaron solo en entrenamiento aeróbico (caminata aeróbica, ejercicio en agua) durante 12 semanas, un aumento más pronunciado en la capacidad aeróbica, un aumento en la velocidad de caminata, una disminución en la ansiedad / depresión en comparación con el control. Un grupo de pacientes que realizaron solo ejercicios pasivos para restablecer el rango de movimiento.

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