Mutismo electivo

Muchos investigadores denominan al mutismo electivo un síndrome-enfermedad. La falta de estudio y la complejidad de esta anomalía del desarrollo a menudo conducen a errores diagnósticos (por ejemplo, al diagnosticar esquizofrenia o retraso mental) o a evaluar la condición como terquedad y simulación, lo que resulta en la elección de tratamientos, enfoques psicológicos y pedagógicos inadecuados. En muchos casos, la alteración del contacto verbal en ciertas situaciones sociales se considera temporal y se alivia espontáneamente. En el caso del mutismo electivo prolongado o crónico, el tratamiento inadecuado o la ausencia de este suele provocar graves trastornos escolares y sociales, incluso al llegar a la edad adulta. En este sentido, para prescribir un tratamiento completo, es fundamental que el psiquiatra establezca un diagnóstico preciso a tiempo. Los psicólogos de instituciones infantiles, educadores y profesores, que son el primer punto de contacto en el camino de un niño "silencioso", deben ser conscientes de las manifestaciones clínicas de esta patología y de los riesgos de sus consecuencias sociales.

Sinónimos

• Mutismo selectivo.
• Mutismo selectivo.
• Mutismo parcial.
• Mutismo voluntario.
• Mutismo psicógeno.
• Mutismo determinado situacionalmente.
• Mutismo caracterológico.
• Fobia al habla.
• Mudez con audición intacta.

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Epidemiología

El mutismo electivo se considera un fenómeno relativamente raro, con una prevalencia entre niños y adolescentes, según datos oficiales, del 0,02 al 0,2 %. Existe información que indica que, en niños que han comenzado la escuela, el mutismo electivo de corta duración se presenta con una frecuencia significativamente mayor (0,72 %).

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¿Qué causa el mutismo electivo?

El mutismo electivo, por lo general, tiene un origen psicógeno, se asocia a una actitud sobrevalorada ante una situación determinada y se expresa en una reacción regresiva a la separación de familiares, resentimiento y sentimiento de fracaso propio, que suele manifestarse como protesta pasiva. Esta desviación puede caracterizarse por un mecanismo histérico que permite el desarrollo de una reacción como la "muerte imaginaria". El mutismo electivo también puede manifestarse como un miedo obsesivo a descubrir la propia deficiencia en el habla o la capacidad intelectual.

Mecanismo de desarrollo

Los signos de mutismo selectivo aparecen ya en la edad preescolar, pero los familiares no los consideran un fenómeno doloroso, ya que el niño pasa la mayor parte del tiempo en familia y su silencio con desconocidos y fuera del hogar se interpreta como timidez excesiva. Las manifestaciones de mutismo electivo se hacen evidentes al inicio de la escolarización, cuando el silencio en ciertas situaciones crea rápidamente las condiciones para la inadaptación. El mutismo electivo suele ser crónico, con una duración de varios meses a varios años. La desaparición espontánea del mutismo electivo es extremadamente rara. En la mayoría de los casos, sin un tratamiento específico, las manifestaciones dolorosas se prolongan durante toda la escolaridad, se acompañan de miedo al contacto interpersonal, logofobia y sociofobia, y desaparecen, total o parcialmente, cuando la situación social cambia, generalmente en un clima psicológico favorable en el equipo (en el trabajo, en una institución educativa profesional). Mientras tanto, la mayoría de los autores observan, en el seguimiento de personas susceptibles a dicho síndrome, dificultades de adaptación social asociadas con la inseguridad y los miedos sociales. En el mutismo electivo de larga duración suelen aparecer reacciones psicógenas secundarias al propio estado, lo que conduce con el paso de los años a una formación patológica de la personalidad, principalmente del tipo inhibido y pseudoesquizoide.

Clasificación del mutismo electivo

Dependiendo del factor etiológico se distinguen las siguientes variantes de mutismo electivo.

• Mutismo electivo de conducta sobrevalorada asociada a la actitud negativa del niño hacia una determinada persona significativa (por ejemplo, un maestro, un cuidador, un padrastro, una madrastra, un médico) o un lugar desagradable (jardín de infantes, escuela, clínica).
• Mutismo electivo sociofóbico, causado por el miedo del niño a descubrir su insuficiencia intelectual y del habla o asociado a una hipersensibilidad constitucional, incluyendo intolerancia a situaciones nuevas y entornos desconocidos.
• Mutismo electivo histérico, basado en el deseo inconsciente del niño de atraer la atención hacia sí mismo, para lograr la satisfacción de sus deseos y la liberación de un estrés mental excesivo.
• Mutismo electivo depresivo, expresado en disminución del tono vital, inhibición en la esfera ideacional y motora.
• Mutismo electivo con mecanismos mixtos.

En función de diversas características, el mutismo electivo se clasifica en situacional, permanente, electivo y total, y en función de su duración: transitorio y continuo.

También cabe destacar las siguientes variantes del mutismo electivo.

• Mutismo electivo simbiótico, en el que el niño se caracteriza por una relación simbiótica con una determinada persona y relaciones subordinadas-manipulativas con otros participantes del entorno social.
• Mutismo electivo con fobia al habla, con miedo a escuchar la propia voz y comportamiento ritualista.
• Mutismo electivo reactivo con abstinencia por depresión reactiva.
• Mutismo electivo pasivo-agresivo, que puede caracterizarse como el uso hostil del mutismo como arma psicológica.

El cuadro clínico del mutismo electivo se caracteriza por la ausencia de contacto verbal en una situación determinada, con mayor frecuencia en instituciones educativas (escuelas, jardines de infancia, internados). El mutismo completo se observa dentro de la escuela o se limita al aula, donde el niño no habla con los profesores ni con sus compañeros. En ocasiones, el niño guarda silencio solo en presencia de algunos profesores o de un solo profesor/educador, hablando libremente y en voz alta con los niños. En estos casos, la calidad de los conocimientos se evalúa por escrito mediante tareas, respuestas a preguntas y ensayos. A menudo, los niños con mutismo electivo, evitando el contacto verbal, utilizan voluntariamente expresiones faciales y mímica para comunicarse. En otros casos, los niños se quedan paralizados en presencia de ciertas personas o de desconocidos, no se dejan tocar, no miran a los ojos al interlocutor, se mantienen tensos, se sientan con la cabeza gacha y encogidos sobre los hombros. Hay casos en los que un niño se niega a hablar en presencia de desconocidos porque considera su propia voz "graciosa", "extraña" o "desagradable". Con mucha menos frecuencia, el mutismo electivo no se extiende a las instituciones educativas, sino, por el contrario, a la familia: si bien se comunican fácilmente entre sí, así como con los adultos en la calle y en la escuela, los niños no hablan en absoluto en casa con ningún miembro de la familia (con su padrastro, madrastra, padre o abuelo).

El comportamiento de un niño con desviaciones, comparado con el de sus compañeros normales, es tan inusual y absurdo que quienes lo rodean comienzan a sospechar un trastorno mental o discapacidad intelectual. Sin embargo, los resultados de exámenes psicológicos, defectológicos y médicos indican una inteligencia normal y la ausencia de enfermedad mental en un niño propenso a la fobia al habla. Al mismo tiempo, la anamnesis de muchos niños con dicha desviación revela un retraso en el desarrollo del habla, trastorno de la articulación o disartria. Los niños pueden mostrar timidez, ansiedad, pasividad, terquedad excesiva y un deseo de manipular a los demás. Suelen estar demasiado apegados a su madre y se sienten infelices cuando se separan de ella. En un entorno familiar y en un grupo infantil, algunos de estos niños son tímidos y taciturnos, mientras que otros, por el contrario, son muy sociables, habladores y ruidosos.

El mutismo electivo suele ir acompañado de trastornos neuróticos diferenciados (enuresis, encopresis, fobias, tics), así como de signos de depresión, principalmente de tipo astenoadinámico.

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¿Cómo reconocer el mutismo electivo?

El diagnóstico de mutismo electivo se puede establecer en las siguientes condiciones:

• comprensión normal del habla dirigida;
• un nivel de expresión verbal suficiente para la comunicación social:
• la capacidad del niño para hablar normalmente en algunas situaciones y el uso de esta capacidad.

El mutismo electivo debe distinguirse del autismo infantil temprano, de la esquizofrenia infantil temprana con trastornos regresivos-catatónicos y de la esquizofrenia de inicio más tardío (en la prepubertad y la adolescencia) con síntomas predominantemente catatónicos, maníacos y alucinatorios-delirantes, estados depresivos de nivel psicótico, enfermedades orgánicas del cerebro, mutismo reactivo e histérico.

A diferencia del autismo infantil temprano, que se caracteriza por la ausencia de contacto verbal con otros, el mutismo electivo se caracteriza por una alteración de la comunicación verbal tras un período de comunicación verbal normal, de naturaleza selectiva, asociada a una situación, habitación o persona específicas. En el caso del mutismo electivo, no se observa introversión profunda ni desarmonía en el desarrollo mental, y también se excluyen síntomas típicos del autismo como estereotipos, pasatiempos y juegos absurdos y sobrevalorados, miedos fantasiosos, trastornos generales del comportamiento, expresiones faciales y habilidades motoras.

Cabe señalar que, en algunos casos, con la manifestación temprana del proceso esquizofrénico en un niño, el habla desaparece en el marco de ruidos regresivos o catatónico-regresivos tras un período de desarrollo psicofísico normal. En este caso, a diferencia del mutismo electivo, se observa una sintomatología psicopatológica productiva polimórfica vívida, y los trastornos regresivos se manifiestan no solo por la pérdida total o parcial del habla, su desarrollo lento e inusual tras el fin del episodio, sino también por otros trastornos regresivos: pérdida de la capacidad de autocuidado, pulcritud, simplificación extrema y estereotipos del juego, y la aparición de síntomas arcaicos.

En la esquizofrenia de aparición tardía y en los ataques depresivos graves, la ausencia o pérdida parcial del habla no es un síntoma obligatorio, sino que sólo acompaña a síntomas psicopatológicos productivos pronunciados, lo que no permite en la gran mayoría de los casos confundir la enfermedad endógena con el mutismo neurótico.

La pérdida del habla en las enfermedades neurológicas se produce por daño orgánico en los ganglios basales, lóbulos frontales o sistema límbico del cerebro, aumenta gradualmente, se acompaña de síntomas típicos de un proceso orgánico y no presenta dificultades para el diagnóstico diferencial.

En el marco de la reacción afectivo-choque, las características específicas del mutismo son su aparición aguda inmediatamente después del trauma psicológico, la totalidad, la duración relativamente corta, así como la ausencia de selectividad, la gravedad del miedo al pánico, la inhibición motora y los trastornos somatovegetativos.

La mayor dificultad reside en distinguir entre el mutismo electivo y el histérico. Las características comunes de estas dos variantes son los mecanismos de aparición basados en el principio de "deseabilidad condicional", el infantilismo mental, el comportamiento demostrativo y la crianza sobreprotectora. Las diferencias radican en los rasgos de personalidad. Un niño con mutismo electivo intenta ser invisible, se caracteriza por indecisión, dificultades en las relaciones interpersonales, timidez, baja autoestima e imaginación primitiva. Los niños con mutismo histérico, por el contrario, se esfuerzan por ser el centro de atención, son propensos a fantasías exuberantes, tienen una autoestima insuficientemente alta y se esfuerzan por manipular a los demás. En la neurosis histérica, el mutismo suele ser total, pero se reduce rápidamente si se aplica el enfoque psicoterapéutico adecuado.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico se basa principalmente en las manifestaciones clínicas de la afección y, por lo general, no requiere exploración física adicional, análisis de laboratorio ni estudios instrumentales, salvo en caso de sospecha de enfermedad cerebral orgánica y pérdida auditiva. En estos casos, es necesario un examen exhaustivo:

• pediatra;
• neurólogo; 
• psicólogo;
• logopeda;
• psicoterapeuta;
• oftalmólogo;
• otorrinolaringólogo;
• neuropsicólogo;
• audiólogo;
• neurocirujano.

También se realizan los siguientes estudios:

• craneografía;
• ECG;
• Radiografía (scopia) de los órganos del tórax;
• Electroencefalograma;
• EcoEG;
• REG;
• Resonancia magnética.

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Tratamiento del mutismo selectivo

El tratamiento es ambulatorio. Las excepciones son los casos que requieren observación y estudios de laboratorio e instrumentales en un hospital psiquiátrico para identificar diferencias específicas entre el mutismo electivo y la enfermedad orgánica endógena o en curso. Es igualmente importante distinguir a los niños con un profundo desajuste escolar que requieren una educación suave en un departamento semi-hospitalizado de un hospital psiquiátrico.

Métodos de tratamiento para el mutismo selectivo

Psicoterapia: familiar, individual, entrenamiento comunicativo, terapia de juego, arteterapia, psicoterapia integrativa (cognitivo-analítica, sugestivo-conductual).

Tratamiento farmacológico (si es necesario, no es obligatorio y se prescribe teniendo en cuenta la gravedad del cuadro clínico y la profundidad de la adaptación escolar y social):

• tranquilizantes - clordiazepóxido, diazepam, oxazepam y en pequeñas dosis fenazepam;
• nootrópicos: piracetam, ácido hopanténico, ácido acetilaminosuccínico, ácido aminofenilbutírico, piritinol, polipéptidos de la corteza cerebral del ganado, etc.;
• timoanalépticos: sulpirida hasta 100 mg/día, alimemazina hasta 10 mg/día;
• neurolépticos ansiolíticos suaves: tioridazina hasta 20 mg/día;
• antidepresivos: pipofezina hasta 50 mg/día, amitriptilina hasta 37,5 mg/día, pirlindol hasta 37,5 mg/día, maprotilina hasta 50 mg/día, clomipramina hasta 30 mg/día, imipramina hasta 50 mg/día.

Objetivos del tratamiento

Alivio de trastornos neuróticos y depresivos, mejora de las relaciones interpersonales.

Excluidos

• Trastornos generalizados del desarrollo (B84).
• Esquizofrenia (P20).
• Trastornos específicos del desarrollo del habla (P80).
• Mutismo electivo transitorio como parte del trastorno de ansiedad por separación en niños pequeños (P93.0).