Tratamiento de la diverticulosis intestinal

El tratamiento de la diverticulosis intestinal está dirigido a mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad diverticular, para ello es necesario aliviar los síntomas.

Tratamiento oportuno de la diverticulitis aguda para prevenir complicaciones potencialmente mortales. Los criterios de eficacia del tratamiento de la diverticulitis son la remisión clínica y analítica, o al menos la detención del proceso inflamatorio agudo y el síndrome doloroso. Prevención de las complicaciones de la enfermedad diverticular.

Indicaciones de hospitalización

La diverticulosis intestinal sin diverticulitis o sin exacerbación de la diverticulitis crónica se trata de forma ambulatoria. La hospitalización es necesaria en los siguientes casos:

• diverticulitis aguda (exacerbación de la diverticulitis crónica);
• intoxicación grave;
• incapacidad para tomar alimentos por la boca;
• el paciente tiene más de 85 años;
• enfermedades concomitantes graves;
• fiebre alta (39-41 °C);
• síntomas de irritación peritoneal;
• leucocitosis pronunciada - más de 15x 10 ⁹ /l (en la vejez puede no estar presente);
• la presencia de inmunosupresión en el paciente, incluida la iatrogénica, por ejemplo, por la toma de glucocorticoides.

Indicaciones de consulta con el especialista

Si se presentan complicaciones de la diverticulosis intestinal, es necesario involucrar a un cirujano tanto para las consultas como para determinar las indicaciones del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento no farmacológico de la diverticulosis intestinal

Modo

Es necesario evitar los enemas de limpieza y, si es posible, los laxantes. Aumentar la actividad física proporciona un efecto beneficioso, ya que acelera el tránsito intestinal y reduce la presión en la luz intestinal.

Dieta

A los pacientes con enfermedad diverticular no complicada se les recomienda enriquecer su dieta con fibra dietética (excepto fibra muy gruesa: nabos, rábanos, rábano picante, piñas, caquis) - más de 32 g/día, ya que la fibra dietética reduce la presión en el lumen del colon.

Si esta dieta no se tolera bien, se recomienda consumir alimentos ricos en fibra dietética en pequeñas porciones, picados, y verduras después de cocinarlas. Se recomienda limitar los alimentos que producen gases (col, uvas, etc.) y excluir las legumbres y las bebidas carbonatadas. Es necesario beber suficiente líquido: 1,5-2 litros (si no hay contraindicaciones).

Actualmente no se recomienda eliminar alimentos que contengan semillas pequeñas y frutos secos.

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Tratamiento farmacológico de la diverticulosis intestinal

Diverticulosis intestinal no complicada

Los siguientes grupos de medicamentos se utilizan de forma ambulatoria para la diverticulosis intestinal.

• Antiespasmódicos
• Bloqueadores de los canales de calcio: mebeverina (200 mg 2 veces al día), bromuro de pinaverio (50 mg 3 veces al día).
• Anticolinérgicos: butibromuro de hioscina, platifilina.
• Antiespasmódicos miotrópicos: papaverina, benciclano o cloruro de drotaverina.

La prescripción de antiespasmódicos reduce el dolor. La dosis, la duración y la vía de administración se ajustan individualmente.

Reguladores de heces

Se deben evitar los laxantes estimulantes, ya que pueden aumentar la presión intestinal y causar dolor. Se recomiendan los laxantes osmóticos y los agentes que aumentan el volumen del contenido intestinal. Un laxante osmótico para la regulación de las heces es la lactulosa. La dosis inicial es de 15 a 45 ml al día, y la dosis de mantenimiento es de 10 a 30 ml al día en una sola toma por la mañana. La dosis se ajusta después de 2 días si no hay efecto. La cubierta de la semilla de plátano es una preparación hecha a partir de las cubiertas de las semillas del plátano indio Plantago.ovata. Se recomienda tomar el medicamento en una dosis de 2 a 6 sobres al día. El efecto se debe a la reblandecimiento del contenido intestinal y al aumento de su volumen. En caso de diarrea, se recetan astringentes y adsorbentes (esmectita dioctaédrica, preparados de bismuto). En caso de flatulencia, se recetan adsorbentes y simeticona. Precauciones: evitar el uso de fármacos del grupo de la morfina y compuestos sintéticos similares que aumentan el tono muscular liso.

Diverticulitis aguda

En caso de diverticulitis aguda o exacerbación de diverticulitis crónica, se recomienda la hospitalización en un hospital quirúrgico (proctológico), la terapia de infusión con soluciones desintoxicantes y sustitutivas del plasma y la administración de medicamentos antibacterianos de amplio espectro que penetren bien en los tejidos y sean activos contra la microflora intestinal (cefalosporinas de segunda generación, nitroimidazoles, fluoroquinolonas, etc.).

Etapa 1 (inicio y en el punto álgido de la inflamación): 7-10 días. Durante 2-3 días, se excluye por completo la ingesta de alimentos y se prescribe rehidratación oral y parenteral. Esta última es preferible en casos graves del paciente. Después de unos días, se amplía cuidadosamente la dieta. La prescripción de una dieta rica en fibra dietética solo es posible tras la resolución completa de la diverticulitis aguda. En caso de vómitos o distensión abdominal, está indicada la introducción de una sonda nasogástrica. Se realiza terapia de desintoxicación. Se utilizan antibióticos eficaces contra la microflora gramnegativa y anaerobia. Se pueden utilizar los siguientes esquemas:

• monoterapia - cefalosporina de segunda generación o penicilina protegida (la eficacia de la monoterapia, según algunos estudios, no es inferior a la del uso de varios antibióticos);
• tratamiento con dos antibióticos: un fármaco activo contra la microflora anaerobia + aminoglucósido, cefalosporina de tercera generación o monobactam; tratamiento con tres antibióticos: ampicilina, gentamicina y metronidazol.

Si después de 2-3 días no hay efecto del tratamiento, se debe excluir la formación de un absceso.

En caso de un proceso inflamatorio moderado (ausencia de intoxicación, signos de irritación peritoneal, temperatura corporal normal o subfebril), se prescriben antibióticos por vía oral. La opción más conveniente es amoxicilina + ácido clavulánico (penicilina protegida) por vía oral a una dosis de 875 mg cada 12 horas.

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Medicamentos y dosis

Cefoxitina (cefalosporina de segunda generación) - 2 g IV cada 6 horas.

Ampicilina + sulbactam (penicilina protegida) – 3 g IV cada 6 horas.

Ticarcilina + ácido clavulánico (penicilina protegida) – 3,1 g IV cada 6 horas.

Imipenem + cilastatina (antibiótico p-lactámico) - 500 mg IV cada 6 horas.

Metronidazol 500 mg IV cada 6 horas en combinación con (una de las opciones):

• gentamicina en dosis diaria de 3-5 mg/kg, dividida en 2~3 administraciones;
• ceftriaxona a dosis de 1 g por vía intravenosa cada 24 horas; ciprofloxacino a dosis de 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas.

Ampicilina a dosis de 2 g por vía intravenosa cada 6 horas en combinación con gentamicina a dosis diaria de 3-5 mg/kg, dividida en 2-3 administraciones, y metronidazol 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas.

Se prescriben antiespasmódicos y anticolinérgicos por vía parenteral para el dolor. Para regular la función intestinal, se indica: para el estreñimiento: aceite de vaselina (no más de 5-7 días), macrogol, testa de plátano; para la diarrea: adsorbentes y astringentes.

Etapa 2 (disminución de la inflamación): 7-10 días. La dieta se amplía gradualmente. Se continúa el tratamiento antibacteriano según lo indicado (en este caso, es obligatorio un cambio de fármaco). Se regula la motilidad intestinal y se administra un tratamiento vitamínico.

Etapa 3: Terapia de mantenimiento y observación. Se realiza de forma ambulatoria. Se indica un conjunto de medidas similar al del tratamiento de la enfermedad diverticular, salvo en caso de exacerbación de la diverticulitis.

Tratamiento quirúrgico de la diverticulosis intestinal

El tratamiento quirúrgico de la diverticulosis intestinal está indicado en caso de complicaciones de la enfermedad que pongan en peligro la vida del paciente: perforación del divertículo hacia la cavidad abdominal, obstrucción intestinal, sangrado profuso, presencia de fístulas (interintestinales, vesicales o vaginales) y diverticulitis recurrente con abscesos. El tratamiento de la diverticulosis intestinal se realiza en el servicio de cirugía.

Absceso periintestinal: tratamiento expectante (en abscesos menores de 2 cm, ubicados cerca del mesenterio del colon, se justifica el tratamiento conservador). Abscesos pélvicos, retroperitoneales y peritonitis: indicaciones de tratamiento quirúrgico. En caso de abscesos, es posible el drenaje percutáneo bajo control radiológico.

La elección del método quirúrgico en cada caso específico depende de diversos factores: la naturaleza de las complicaciones, la prevalencia del proceso, los cambios inflamatorios en el tejido diverticular, la pared intestinal y los tejidos circundantes, y la presencia de inflamación perifocal o peritonitis. Las enfermedades concomitantes, frecuentemente observadas en personas mayores, desempeñan un papel importante. Es preferible realizar una resección del colon de forma planificada con la anastomosis simultánea. La operación se realiza entre 6 y 12 semanas después del alivio de un episodio agudo de diverticulitis.

Tácticas de gestión

La diverticulosis intestinal asintomática, diagnosticada casualmente, no requiere tratamiento especial. Para prevenir la progresión de la enfermedad y posibles complicaciones, se recomienda al paciente una dieta rica en fibra vegetal.

En caso de diverticulosis con síntomas pronunciados, se utiliza un conjunto de medidas terapéuticas: dieta laxante, antiespasmódicos y fármacos que regulan la función motora intestinal. En la mayoría de los pacientes con enfermedad diverticular del colon clínicamente manifiesta, el tratamiento conservador de la diverticulosis intestinal ofrece un efecto positivo duradero.

En caso de diverticulitis, se prescriben antibióticos, antisépticos intestinales y laxantes osmóticos.

Manejo posterior del paciente

Se indican un examen médico anual y un examen ambulatorio de rutina.

Después de la resolución de la diverticulitis aguda, es necesario un examen para excluir otras patologías del colon (principalmente cáncer, que se detecta en el 6% de los pacientes con enfermedad diverticular): está indicada una colonoscopia 1 mes después de la resolución de la diverticulitis.

Después de la resolución de la diverticulitis, es necesaria una monitorización cuidadosa para excluir sus complicaciones (abscesos, fístulas, estenosis intestinal): recolección cuidadosa de anamnesis, si es necesario: radiografía simple de la cavidad abdominal, irrigoscopia con enema de bario, TC de la cavidad abdominal.

Durante el seguimiento de un paciente con enfermedad diverticular, es necesario identificar oportunamente la diverticulitis, cuyas principales manifestaciones clínicas son dolor abdominal y aumento de la temperatura corporal.

Educación del paciente

Al paciente se le debe proporcionar información completa sobre su enfermedad y advertirle sobre los signos y peligros de la diverticulitis aguda.

Se deben dar recomendaciones dietéticas detalladas.

Se debe aconsejar al paciente que aumente la actividad física.