Aplicación de la plasmaféresis en la terapia compleja de la alveolitis fibrosante idiopática

La alveolitis fibrosante idiopática (IFI) es una de las enfermedades más comunes y, a la vez, menos conocidas del grupo de las enfermedades pulmonares intersticiales. Se caracteriza por la inflamación y fibrosis del intersticio pulmonar y los espacios aéreos, así como por la desorganización de las unidades estructurales y funcionales del parénquima, lo que conlleva cambios restrictivos en los pulmones, alteración del intercambio gaseoso, insuficiencia respiratoria progresiva y, finalmente, la muerte del paciente.

En el estudio de la patogénesis de la alveolitis fibrosante idiopática, la mayoría de los investigadores se inclinan actualmente por una reacción autoinmune combinada con una infección viral. La presencia de factores reumatoides y antinucleares en la sangre de pacientes con alveolitis fibrosante idiopática, un aumento en la cantidad de inmunocomplejos circulantes y γ-globulinas, así como la detección de infiltración histiolinfocítica en el intersticio pulmonar, indican trastornos inmunitarios en esta enfermedad.

En el tratamiento básico de la alveolitis fibrosante idiopática, actualmente se utiliza activamente el uso a largo plazo de antiinflamatorios capaces de afectar los vínculos inmunológicos de la patogénesis: corticosteroides y citostáticos. Sin embargo, cabe reconocer que la medicina moderna aún no dispone de métodos terapéuticos eficaces para la alveolitis fibrosante idiopática. Todo el arsenal farmacológico utilizado prácticamente no tiene efecto en el pronóstico de la enfermedad.

La enfermedad es extremadamente grave y se acompaña de insuficiencia respiratoria progresiva, que en la mayoría de los casos provoca la muerte.
En este sentido, el desarrollo de nuevos métodos y enfoques terapéuticos es fundamental. Los métodos de tratamiento extracorpóreo se utilizan a menudo como tratamiento adicional para la acción antiinflamatoria.

En la Institución Estatal Autónoma de Salud de la República de Tartaristán, al tratar a pacientes con alveolitis fibrosante idiopática, utilizamos activamente la combinación de terapia básica con plasmaféresis. En los últimos 10 años, se han realizado 480 plasmaféresis en la Unidad de Cirugía Sanguínea Gravitacional (GBSRO) en 91 pacientes con AFI de entre 22 y 70 años, incluyendo 64 mujeres y 27 hombres. Todos los pacientes recibieron terapia básica según las recomendaciones de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y la Sociedad Torácica Americana (ATS) (2000), que incluían glucocorticosteroides 0,5-1,0 mg/kg al día en combinación con prednisolona. En caso de una marcada tendencia a la fibrosis, se prescribieron citostáticos adicionales: azatioprina 2-3 mg/kg al día, dosis máxima diaria: 150 mg, o ciclofosfamida 2 mg/kg al día, dosis máxima diaria: 150 mg.

Las operaciones de plasmaféresis se realizaron utilizando una centrífuga multifuncional con enfriamiento automático SORVAL RS ЗС PLAS y en dispositivos PCS 2 - Hemonetics.

El tratamiento con plasmaféresis consistió en 2-3 intervenciones con intervalos de 2 a 4 días. El volumen de plasma exfundido durante cada intervención fue del 35-50 % del volumen plasmático circulante, que se repuso en un régimen hipervolémico moderado con solución de cloruro de sodio al 0,9 % y reopoliglucina en una proporción de 2:1.

El tratamiento con plasmaféresis se combinó con terapia básica con glucocorticosteroides (GCS) y citostáticos (azatioprina o ciclofosfamida). Se realizaron ciclos repetidos tras 4, 6 y 12 meses, es decir, los pacientes recibieron plasmaféresis programada.

Como resultado se observó lo siguiente:

• reducción de las manifestaciones clínicas: reducción de la debilidad, dificultad para respirar, tos, aumento de la tolerancia a la actividad física;
• mejora de los índices de la función de respiración externa, la capacidad de difusión de los pulmones y la composición de los gases en sangre: un aumento de los índices del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en un 12,7% del valor inicial, la capacidad vital de los pulmones (VC) en un 9,2% del valor inicial y un aumento del nivel de saturación sanguínea (SPO2);
• dinámica positiva en las radiografías y tomografías computarizadas (CTG) de los pulmones: ralentizan o detienen la fibrosis del tejido pulmonar;
• reducción de la dosis de los medicamentos de terapia básica;
• estabilización del proceso - reducción o cese de la progresión de la enfermedad.

No es necesario esperar una evolución inversa de las lesiones pulmonares orgánicas preexistentes (fibrosis), pero es muy posible influir en las etapas iniciales de la enfermedad (alveolitis y edema intersticial). Con la eliminación del organismo tanto de los agentes tóxicos primarios para las estructuras alveolares como, obviamente, de los productos secundarios de la respuesta inmunitaria, se puede esperar una mejoría o, al menos, el cese de la propagación de los procesos patológicos en el parénquima pulmonar.

La experiencia clínica confirma estas suposiciones: los tratamientos de plasmaféresis mejoran la función de intercambio gaseoso pulmonar y ralentizan su progresión con un nivel significativamente menor de apoyo farmacológico con fármacos hormonales y citostáticos. Según nuestras observaciones, con la plasmaféresis programada, estos resultados se alcanzan mucho más rápido utilizando dosis más bajas de fármacos básicos.

Esto nos permite recomendar la plasmaféresis “programada” en casos de infiltración inflamatoria pronunciada del tejido pulmonar, detectada en radiografías y tomografías computarizadas (CTG); con administración a largo plazo de grandes dosis de glucocorticosteroides y/o citostáticos, así como en ausencia de efecto de la terapia medicamentosa.

La plasmaféresis programada en la alveolitis fibrosante aumenta la eficacia del tratamiento antiinflamatorio farmacológico estándar y permite reducir su volumen, disminuir la tolerancia a los fármacos y evitar casi por completo la prescripción de citostáticos, lo que previene rápidamente las exacerbaciones y mejora la calidad de vida, e incluso preserva la capacidad laboral de los pacientes. La esperanza de vida de estos pacientes también aumenta significativamente con la terapia compleja, incluida la plasmaféresis.

Olga Vladimirovna Sagitova, anestesióloga-resucitadora de la sala de cirugía de sangre gravitacional. El uso de la plasmaféresis en el tratamiento complejo de la alveolitis fibrosante idiopática // Medicina Práctica. 8 (64) Diciembre de 2012 / Volumen 1