Electroencefalografía en epilepsia

La epilepsia es una enfermedad que se manifiesta por dos o más crisis epilépticas (ataques). Una crisis epiléptica es un trastorno breve, generalmente no provocado y estereotipado de la conciencia, el comportamiento, las emociones, las funciones motoras o sensoriales, que incluso por las manifestaciones clínicas puede asociarse con la descarga de un número excesivo de neuronas en la corteza cerebral. La definición de una crisis epiléptica a través del concepto de descarga neuronal determina la importancia más importante del EEG en epileptología. La clarificación de la forma de epilepsia (más de 50 variantes) incluye una descripción del componente obligatorio del patrón EEG característico de esta forma. El valor del EEG está determinado por el hecho de que las descargas epilépticas, y por lo tanto la actividad epileptiforme, se observan en el EEG fuera de una crisis epiléptica.

Los signos fiables de epilepsia son las descargas de actividad epileptiforme y los patrones de convulsiones epilépticas. Además, las ráfagas de actividad alfa, delta y theta de alta amplitud (superiores a 100-150 μV) son características, pero no pueden considerarse evidencia de epilepsia por sí mismas y se evalúan en el contexto del cuadro clínico. Además del diagnóstico de la epilepsia, el EEG desempeña un papel importante en la determinación de la forma de la enfermedad epiléptica, lo que determina el pronóstico y la elección del fármaco. El EEG permite seleccionar la dosis del fármaco basándose en la evaluación de la reducción de la actividad epileptiforme y predecir los efectos secundarios según la aparición de actividad patológica adicional.

Para detectar la actividad epileptiforme en el EEG, se utiliza la estimulación luminosa rítmica (principalmente en convulsiones fotogénicas), la hiperventilación u otros efectos, basándose en la información sobre los factores que las provocan. El registro a largo plazo, especialmente durante el sueño, ayuda a detectar descargas epileptiformes y patrones de convulsiones. La privación del sueño contribuye a provocar descargas epileptiformes en el EEG o en la propia convulsión. La actividad epileptiforme confirma el diagnóstico de epilepsia, pero también es posible en otras afecciones, mientras que en algunos pacientes con epilepsia no puede registrarse.

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Registro a largo plazo de electroencefalograma y monitorización de vídeo EEG

Al igual que las crisis epilépticas, la actividad epileptiforme en el EEG no se registra de forma constante. En algunos trastornos epilépticos, se observa solo durante el sueño, a veces provocada por ciertas situaciones de la vida o la actividad del paciente. Por consiguiente, la fiabilidad del diagnóstico de la epilepsia depende directamente de la posibilidad de registrar un EEG a largo plazo en condiciones de suficiente libertad de movimiento del sujeto. Para ello, se han desarrollado sistemas portátiles especiales para el registro de EEG a largo plazo (de 12 a 24 horas o más) en condiciones similares a las de la vida cotidiana. El sistema de registro consiste en una gorra elástica con electrodos especialmente diseñados, lo que permite un registro de EEG de alta calidad a largo plazo. La actividad eléctrica cerebral registrada se amplifica, digitaliza y registra en tarjetas de memoria mediante una grabadora del tamaño de una pitillera, que cabe en un práctico bolso del paciente. El paciente puede realizar sus actividades domésticas habituales. Una vez finalizado el registro, la información de la tarjeta se transfiere en el laboratorio a un sistema informático para registrar, visualizar, analizar, almacenar e imprimir datos electroencefalográficos y se procesa como un EEG convencional. La información más fiable la proporciona la videomonitorización EEG: registro simultáneo del EEG y la grabación de vídeo del paciente durante una crisis. El uso de estos métodos es necesario para el diagnóstico de la epilepsia cuando el EEG de rutina no revela actividad epileptiforme, así como para determinar la forma de la epilepsia y el tipo de crisis epiléptica, para el diagnóstico diferencial de crisis epilépticas y no epilépticas, la aclaración de los objetivos de la cirugía durante el tratamiento quirúrgico, el diagnóstico de trastornos epilépticos no paroxísticos asociados con actividad epileptiforme durante el sueño, el control de la elección y la dosis correctas del fármaco, los efectos secundarios del tratamiento y la fiabilidad de la remisión.

Características del electroencefalograma en las formas más comunes de epilepsia y síndromes epilépticos

• Epilepsia benigna de la infancia con espículas centrotemporales (epilepsia rolándica benigna).
  • Fuera de la convulsión: puntas focales, ondas agudas y/o complejos punta-onda lenta en un hemisferio (40-50%) o en ambos hemisferios, con predominio unilateral en las derivaciones temporales central y media, formando antifases en las áreas rolándica y temporal. En ocasiones, la actividad epileptiforme está ausente durante la vigilia, pero aparece durante el sueño.
  • Durante un ataque: descarga epiléptica focal en las derivaciones temporales centrales y medias en forma de puntas de gran amplitud y ondas agudas, combinadas con ondas lentas, con posible propagación más allá de la localización inicial.
• Epilepsia occipital benigna de la infancia de inicio temprano (forma Panayotopoulos).
  • Fuera de un ataque: el 90% de los pacientes presentan principalmente complejos multifocales de ondas agudas-lentas de alta o baja amplitud, a menudo con descargas generalizadas sincrónicas bilateralmente. En dos tercios de los casos, se observan puntas occipitales, y en un tercio, extraoccipitales. Los complejos se presentan en serie con los ojos cerrados. Se observa bloqueo de la actividad epileptiforme al abrir los ojos. La fotoestimulación provoca actividad epileptiforme en el EEG y, en ocasiones, convulsiones.
  • Durante un ataque: una descarga epiléptica en forma de puntas de gran amplitud y ondas agudas, combinadas con ondas lentas, en una o ambas derivaciones occipital y parietal posterior, generalmente con propagación más allá de la localización inicial.
• Epilepsias generalizadas idiopáticas. Patrones electroencefalográficos característicos de la epilepsia idiopática infantil y juvenil con ausencias, así como de la epilepsia mioclónica idiopática juvenil. Las características electroencefalográficas en la epilepsia idiopática generalizada primaria con convulsiones tónico-clónicas generalizadas son las siguientes.
  • Fuera de un ataque: a veces dentro de límites normales, pero generalmente con cambios moderados o marcados con delta, ondas theta, ráfagas de complejos de onda lenta-punta bilateralmente sincrónicos o asimétricos, puntas, ondas agudas.
  • Durante un ataque: una descarga generalizada en forma de actividad rítmica de 10 Hz, aumentando gradualmente en amplitud y disminuyendo en frecuencia en la fase clónica, ondas agudas de 8-16 Hz, complejos punta-onda lenta y polipunta-onda lenta, grupos de ondas delta y theta de alta amplitud, irregulares, asimétricas, en la fase tónica actividad delta y theta, que a veces terminan en períodos de no actividad o actividad lenta de baja amplitud.
• Epilepsias focales sintomáticas: las descargas focales epileptiformes características se observan con menos frecuencia que en las idiopáticas. Incluso las convulsiones pueden no presentarse con la actividad epileptiforme típica, sino con ráfagas de ondas lentas o incluso desincronización y aplanamiento del EEG asociado a las convulsiones.
  • En las epilepsias temporales límbicas (hipocampales), puede que no haya cambios en el período interictal. Generalmente, se observan complejos focales de ondas agudas-lentas en las derivaciones temporales, a veces sincrónicos bilateralmente con predominio de amplitud unilateral. Durante una crisis, se producen ráfagas de ondas lentas "empinadas" rítmicas de alta amplitud, ondas agudas o complejos de ondas agudas-lentas en las derivaciones temporales, que se extienden a las derivaciones frontales y posteriores. Al inicio (a veces durante) de la crisis, puede observarse un aplanamiento unilateral del EEG. En las epilepsias temporales laterales con ilusiones auditivas y, con menor frecuencia, visuales, alucinaciones y estados oníricos, trastornos del habla y de la orientación, la actividad epileptiforme en el EEG se observa con mayor frecuencia. Las descargas se localizan en las derivaciones temporales medias y posteriores.
  • En las convulsiones temporales no convulsivas que se presentan como automatismos, es posible un cuadro de descarga epiléptica en forma de actividad delta generalizada primaria o secundaria rítmica de alta amplitud sin fenómenos agudos y, en casos raros, en forma de desincronización difusa, que se manifiesta por actividad polimórfica con una amplitud de menos de 25 μV.
  • En las epilepsias del lóbulo frontal, el EEG no revela patología focal en el período interictal en dos tercios de los casos. En presencia de oscilaciones epileptiformes, estas se registran en las derivaciones frontales de uno o ambos lados, y se observan complejos punta-onda lenta sincrónicos bilateralmente, a menudo con predominio lateral en las áreas frontales. Durante una crisis, se pueden observar descargas punta-onda lenta sincrónicas bilateralmente u ondas delta o theta regulares de alta amplitud, principalmente en las derivaciones frontales y/o temporales, a veces con desincronización difusa repentina. En los focos orbitofrontales, la localización tridimensional revela la ubicación correspondiente de las fuentes de las ondas agudas iniciales del patrón de crisis epiléptica.
• Encefalopatías epilépticas. Se ha introducido una nueva rúbrica diagnóstica en las propuestas de la Comisión de Terminología y Clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia, que incluye una amplia gama de trastornos epilépticos graves: las encefalopatías epilépticas. Se trata de trastornos permanentes de la función cerebral causados por descargas epilépticas que se manifiestan en el EEG como actividad epileptiforme y clínicamente como diversos trastornos mentales, conductuales, neuropsicológicos y neurológicos a largo plazo. Entre estos se incluyen el síndrome de espasmo infantil de West, el síndrome de Lennox-Gastaut, otros síndromes infantiles graves "catastróficos", así como una amplia gama de trastornos mentales y conductuales que a menudo cursan sin crisis epilépticas. El diagnóstico de la encefalopatía epiléptica solo es posible mediante el EEG, ya que, en ausencia de crisis, solo este permite establecer la naturaleza epiléptica de la enfermedad y, en presencia de crisis, puede aclarar su afiliación específica a la encefalopatía epiléptica. A continuación se presentan datos sobre los cambios en el EEG en las principales formas de encefalopatía epiléptica.
• Síndrome de espasmos infantiles de West.
  • Fuera de un ataque: hipsarritmia, es decir, actividad lenta, continua y generalizada de alta amplitud, con ondas agudas, puntas y complejos punta-onda lenta. Puede haber cambios patológicos locales o asimetría persistente de la actividad.
  • Durante un ataque: la fase inicial del espasmo, fulminante, se corresponde con picos generalizados y ondas agudas, y las convulsiones tónicas, con picos generalizados que aumentan de amplitud hacia el final del ataque (actividad beta). En ocasiones, el ataque se manifiesta por una desincronización (disminución de la amplitud) que aparece y cesa repentinamente de la actividad epileptiforme de alta amplitud.
• Síndrome de Lennox-Gastaut.
  • Fuera de un ataque: actividad continua generalizada de alta amplitud, lenta e hipersincrónica con ondas agudas, complejos punta-onda lenta (200-600 μV), alteraciones focales y multifocales correspondientes al cuadro de hipsarritmia.
  • Durante una crisis: picos generalizados y ondas agudas, complejos punta-onda lenta. Durante las convulsiones mioclónicas-astáticas: complejos punta-onda lenta. En ocasiones, se observa desincronización en un contexto de actividad de alta amplitud. Durante las convulsiones tónicas: actividad beta aguda generalizada de alta amplitud (>50 μV).
• Encefalopatía epiléptica infantil temprana con patrón de ráfaga-supresión en el EEG (síndrome de Ohtahara).
  • Fuera de un ataque: actividad generalizada de supresión de ráfagas - períodos de 3 a 10 segundos de actividad 9, 5 de alta amplitud con complejos irregulares asimétricos de polipunta-onda lenta, onda aguda-lenta de 1 a 3 Hz, interrumpidos por períodos de actividad polimórfica de baja amplitud (<40 μV), o hipsarritmia - actividad generalizada 8 y 9 con complejos de puntas, ondas agudas, punta-onda lenta, polipunta-onda lenta, onda aguda-lenta con una amplitud de más de 200 μV.
  • Durante un ataque: un aumento en la amplitud y el número de picos, ondas agudas, complejos de punta-onda lenta, polipunta-onda lenta, onda aguda-lenta con una amplitud de más de 300 μV, o aplanamiento de la grabación de fondo.
• Las encefalopatías epilépticas se manifiestan principalmente por trastornos conductuales, mentales y cognitivos. Estas formas incluyen la afasia epiléptica de Landau-Kleffner, la epilepsia con complejos punta-onda lenta constantes durante el sueño de ondas lentas, el síndrome epiléptico del lóbulo frontal, el síndrome epiléptico adquirido del trastorno del desarrollo del hemisferio derecho, entre otras. Su característica principal y uno de los principales criterios diagnósticos es la actividad epileptiforme macroscópica, cuyo tipo y localización corresponden a la naturaleza de la función cerebral alterada. En trastornos generales del desarrollo, como el autismo, pueden observarse descargas sincrónicas bilaterales características de las ausencias; en la afasia, descargas en las derivaciones temporales, etc.

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