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Encefalopatía hepática - Patogénesis
Último revisado: 06.07.2025
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La patogenia de la encefalopatía hepática no se comprende completamente. Diversos estudios han demostrado la disfunción de varios sistemas de neurotransmisores. La encefalopatía hepática implica un complejo conjunto de trastornos, ninguno de los cuales ofrece una explicación completa. Como resultado de una depuración hepática o un metabolismo periférico deficientes, los pacientes con cirrosis hepática presentan niveles elevados de amoníaco, neurotransmisores y sus precursores, que afectan al cerebro.
La encefalopatía hepática puede observarse en diversos síndromes. Así, en la insuficiencia hepática fulminante (IFH), la encefalopatía se combina con signos de una hepatectomía. En la cirrosis hepática, la encefalopatía se debe en parte a la derivación portosistémica, y la insuficiencia hepatocelular (parenquimatosa) y diversos factores desencadenantes desempeñan un papel importante. Se observan trastornos neuropsiquiátricos crónicos en pacientes con derivación portosistémica, y pueden desarrollarse cambios irreversibles en el cerebro. En estos casos, la insuficiencia hepatocelular se manifiesta relativamente poco.
Los diversos síntomas de la encefalopatía hepática probablemente reflejan la cantidad y el tipo de metabolitos y transmisores tóxicos producidos. El coma en la insuficiencia hepática aguda suele ir acompañado de agitación psicomotora y edema cerebral; el letargo y la somnolencia característicos de la encefalopatía crónica pueden ir acompañados de daño a los astrocitos.
En el desarrollo de encefalopatía hepática y coma hepático en pacientes con enfermedades y lesiones hepáticas agudas, la insuficiencia parenquimatosa (hepatocelular) es fundamental (encefalopatía hepática endógena y coma hepático). En pacientes con cirrosis hepática, la derivación portocava puede ser decisiva; las derivaciones pueden ser espontáneas, es decir, desarrollarse durante la enfermedad o generarse como resultado de un tratamiento quirúrgico ( encefalopatía portosistémica y coma). En algunos casos, es importante la combinación de necrosis del parénquima hepático y anastomosis portocava (encefalopatía hepática mixta y coma).
Los principales factores patogénicos de la encefalopatía hepática y el coma:
- Pérdida de la función de desintoxicación del hígado y exposición del cerebro a sustancias tóxicas.
El deterioro de la función desintoxicante del hígado es fundamental para el desarrollo de encefalopatía hepática y coma hepático. Las principales toxinas son el amoníaco y los mercaptanos.
Normalmente, se forman aproximadamente 4 g de amoníaco en el intestino al día, de los cuales 3,5 g se absorben y entran al hígado con la sangre. En el hígado, aproximadamente el 80 % del amoníaco se neutraliza y se convierte en urea, la mayor parte de la cual se excreta en la orina, y una pequeña cantidad se excreta en el intestino. El amoníaco restante, que no se convierte en urea, se transforma en el hígado en ácido glutámico y posteriormente en glutamina. Esta última es transportada por la sangre al hígado y los riñones, donde se hidroliza en amoníaco, que se convierte en urea o se excreta en la orina.
En la insuficiencia hepatocelular (necrosis hepática masiva aguda y subaguda), el metabolismo del amoníaco se altera, su concentración sanguínea aumenta considerablemente y se manifiesta su efecto cerebrotóxico. En la cirrosis hepática, el amoníaco entra en el torrente sanguíneo general a través de las anastomosis portocava y, por lo tanto, queda excluido del metabolismo hepático y no se neutraliza, lo que da lugar a una encefalopatía hepática portosistémica.
El mecanismo de acción cerebrotóxica del amoniaco es el siguiente:
- la formación y utilización de ATP por las células cerebrales disminuye;
- el contenido de ácido γ-aminobutírico, el principal neurotransmisor del cerebro, disminuye;
- la concentración de y-aminobutirato, que tiene propiedades neuroinhibitorias, en el cerebro aumenta;
- El amoníaco tiene un efecto tóxico directo sobre las células cerebrales.
La intoxicación por amoníaco es más significativa en la encefalopatía hepática portocava y el coma.
En el desarrollo de la encefalopatía hepática y del coma hepático, también es de gran importancia la acumulación de otras sustancias cerebrotóxicas en la sangre: aminoácidos que contienen azufre (ácido táurico, metionina, cisteína); productos de oxidación de la metionina (metionina sulfona y metionina sulfóxido); productos del metabolismo del triptófano (indol, indolilo), formados en el intestino grueso; ácidos grasos de cadena corta (butírico, valeriánico, caproico), derivados del ácido pirúvico.
Se cree que también pueden formarse sustancias cerebrotóxicas durante la autólisis de los hepatocitos (en el coma hepático endógeno). La naturaleza de las cerebrotoxinas hepáticas autolíticas aún no se ha establecido.
- La aparición de falsos neurotransmisores en la sangre
En la insuficiencia hepática, se produce un aumento del catabolismo proteico y un mayor uso de aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina e isoleucina) como fuente de energía. Estos procesos se acompañan de la entrada en la sangre de cantidades significativas de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano), cuyo metabolismo se produce normalmente en el hígado.
La relación valina + leucina + isoleucina / fenilalanina + tirosina + triptófano es normalmente de 3-3,5, y en la encefalopatía hepática disminuye en la sangre y el líquido cefalorraquídeo a 1,5 o menos.
Los aminoácidos aromáticos son precursores de neurotransmisores falsos: octoplasmina, beta-feniletilamina y tiramina. Estos neurotransmisores falsos compiten con los mediadores cerebrales normales: noradrenalina, dopamina y adrenalina, y provocan depresión del sistema nervioso y encefalopatía. Un producto del metabolismo del triptófano, la serotonina, también produce un efecto similar.
- desequilibrio ácido-base
En el coma hepático endógeno, se desarrolla acidosis metabólica debido a la acumulación de ácidos pirúvico y láctico en la sangre. En condiciones de acidosis, aumenta la penetración de sustancias tóxicas en las células cerebrales. La acidosis metabólica provoca hiperventilación, y posteriormente puede desarrollarse alcalosis respiratoria, lo que favorece la penetración de amoníaco en el cerebro.
- Alteraciones electrolíticas
Las alteraciones electrolíticas en la encefalopatía hepática y el coma hepático se manifiestan con mayor frecuencia por hipopotasemia. La deficiencia de potasio extracelular provoca la salida de potasio de la célula y el desarrollo de alcalosis extracelular, mientras que los iones de sodio e hidrógeno entran en la célula, lo que produce acidosis intracelular. En condiciones de alcalosis metabólica extracelular, el amoníaco penetra fácilmente en las células cerebrales y tiene un efecto tóxico. La acumulación de amoníaco provoca hiperventilación debido a su efecto estimulante sobre el centro respiratorio.
- Hipoxemia e hipoxia de órganos y tejidos
La alteración de todo tipo del metabolismo y de la producción de energía conduce al desarrollo de hipoxemia e hipoxia de órganos y tejidos, principalmente del sistema nervioso central, y contribuye al desarrollo de encefalopatía hepática y coma.
- Hipoglucemia
En la necrosis hepática masiva, se altera la formación de glucosa en el hígado y circula una gran cantidad de insulina en la sangre (se altera su degradación hepática). En consecuencia, se desarrolla hipoglucemia, lo que contribuye al desarrollo y posterior agravamiento de la encefalopatía hepática y el coma. En la cirrosis hepática acompañada de insuficiencia hepática, la hiperglucemia se observa con mayor frecuencia debido a la hiperproducción de glucagón y la resistencia periférica a la insulina. También se observa acumulación de ácidos pirúvico, láctico, cítrico y α-cetoglutárico en la sangre y el líquido cefalorraquídeo, lo que tiene un marcado efecto tóxico.
- Síndrome de coagulación intravascular diseminada
Los factores desencadenantes del desarrollo del síndrome DIC en las enfermedades hepáticas son: la liberación de tromboplastina del hígado dañado, la endotoxemia intestinal, la deficiencia de antitrombina III debido a una disminución de su formación en el hígado; el daño hiperérgico a los vasos sanguíneos y los trastornos de la microcirculación.
El síndrome DIC contribuye a un mayor deterioro de la capacidad funcional del hígado y del sistema nervioso central.
- Función renal alterada
En la progresión de la encefalopatía hepática y el desarrollo del coma hepático, la alteración de la función renal causada por intoxicación, síndrome DIC y disminución de la perfusión en la corteza renal desempeñan un papel determinado.
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