Encefalopatía portosistémica: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico reversible que se presenta en pacientes con derivación portosistémica. Los síntomas de la encefalopatía portosistémica son principalmente neuropsiquiátricos (p. ej., confusión, temblor de aleteo, coma). El diagnóstico se basa en las características clínicas. El tratamiento de la encefalopatía portosistémica suele consistir en eliminar la causa aguda, restringir la ingesta de proteínas y administrar lactulosa oral.

El término "encefalopatía portosistémica" refleja mejor la fisiopatología de la enfermedad que la encefalopatía hepática o el coma hepático, pero los tres términos se utilizan indistintamente.

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Causas de la encefalopatía portosistémica

La encefalopatía portosistémica puede presentarse en casos de hepatitis fulminante causada por infecciones virales, fármacos o toxinas, pero es más frecuente en cirrosis u otras enfermedades crónicas en las que se forman colaterales portosistémicas significativas como resultado de la hipertensión portal. La encefalopatía se presenta después de una derivación portosistémica, como las anastomosis entre la vena porta y la vena cava (anastomosis portocava o derivación portosistémica intrahepática transyugular [TIPS]).

En pacientes con enfermedad hepática crónica, los episodios agudos de encefalopatía suelen estar desencadenados por causas corregibles. Las más comunes son el estrés metabólico (p. ej., infección; desequilibrio electrolítico, especialmente hipopotasemia; deshidratación; uso de diuréticos), afecciones que aumentan la absorción intestinal de proteínas (p. ej., hemorragia gastrointestinal, dieta hiperproteica) y depresores inespecíficos del SNC (p. ej., alcohol, sedantes, analgésicos).

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Fisiopatología de la encefalopatía portosistémica

La derivación portosistémica provoca la liberación de metabolitos a la circulación sistémica que deben ser eliminados por el hígado y que son tóxicos para el cerebro, en particular la corteza cerebral. Se desconocen las sustancias exactas que causan toxicidad cerebral. El amoníaco, producto de la digestión de proteínas, desempeña un papel importante, pero otros factores [p. ej., cambios en los receptores cerebrales de benzodiazepinas y la neurotransmisión del ácido gamma-aminobutírico (GABA)] también pueden contribuir. Los niveles séricos de aminoácidos aromáticos suelen ser altos y los de aminoácidos de cadena ramificada bajos, pero es poco probable que estas proporciones causen encefalopatía.

Síntomas de la encefalopatía portosistémica

Los síntomas y manifestaciones de la encefalopatía tienden a desarrollarse progresivamente. Hasta que se presente un deterioro moderado de la función cerebral, los signos de encefalopatía suelen ser sutiles. La apraxia constructiva, en la que el paciente es incapaz de reproducir un patrón simple (como una estrella), se desarrolla tempranamente. La excitación y la manía pueden o no desarrollarse. Se detecta un temblor característico de "aleteo" (asterixis) si el paciente mantiene los brazos extendidos con las muñecas flexionadas hacia abajo. Los déficits neurológicos suelen ser simétricos. Las manifestaciones neurológicas en el coma suelen reflejar una disfunción hemisférica difusa bilateral. Los signos de disfunción del tronco encefálico se desarrollan solo a medida que el coma progresa, a menudo varias horas o días antes del fallecimiento. Se puede observar un olor a humedad y dulzón en el aliento (olor hepático de la boca) independientemente de la etapa de la encefalopatía.

Diagnóstico de la encefalopatía portosistémica

El diagnóstico suele ser clínico, pero pruebas adicionales pueden ser útiles. Las pruebas psicométricas pueden revelar anomalías neuropsiquiátricas sutiles que pueden ayudar a verificar los primeros signos de encefalopatía. Los niveles de amoníaco generalmente sirven como marcador de laboratorio para la encefalopatía, pero no son específicos ni muy sensibles, y no indican la gravedad de la encefalopatía. El electroencefalograma (EEG) suele mostrar actividad difusa de ondas débiles incluso en encefalopatías leves y puede ser lo suficientemente sensible como para ser específico para la encefalopatía temprana. El análisis del LCR no suele ser necesario; la única anomalía constante es un leve aumento de proteínas.

El diagnóstico diferencial debe descartar otros posibles trastornos que puedan causar manifestaciones similares (p. ej., infección, hematoma subdural, hipoglucemia, intoxicación). Si se confirma una encefalopatía portosistémica, debe esclarecerse la causa de su progresión.

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Tratamiento de la encefalopatía portosistémica

En casos leves, la eliminación de la causa suele revertir la encefalopatía. El segundo objetivo del tratamiento es eliminar los productos digestivos tóxicos del organismo, lo cual se logra mediante diversos métodos. Se deben limpiar los intestinos mediante un enema o, más comúnmente, mediante la administración oral de jarabe de lactulosa, que puede utilizarse para la alimentación por sonda en pacientes comatosos. Este disacárido sintético es un limpiador osmótico. También reduce el pH del colon, reduciendo la formación de amoníaco en las heces. La dosis inicial (30-45 ml por vía oral tres veces al día) debe ajustarse para que el paciente tenga dos o tres deposiciones blandas al día. También deben eliminarse las proteínas de la dieta (se permiten de 20 a 40 g al día en casos moderados), y la falta de calorías se compensa con carbohidratos orales o intravenosos.

La sedación empeora la encefalopatía y debe evitarse en la medida de lo posible. En caso de coma por hepatitis fulminante, un manejo cuidadoso de enfermería y dietético, junto con la prevención y el tratamiento de las complicaciones, aumenta la probabilidad de supervivencia. Los glucocorticoides en dosis altas, las exanguinotransfusiones y otras medidas complejas destinadas a eliminar las toxinas circulantes no suelen mejorar el pronóstico. El deterioro clínico se produce debido a la rápida evolución de la insuficiencia hepática, y los pacientes solo pueden salvarse mediante un trasplante de hígado.

Otros tratamientos, como la levodopa, la bromocriptina, el flumazenil, el benzoato de sodio, las transfusiones de aminoácidos de cadena ramificada, los cetoanálogos de aminoácidos esenciales y las prostaglandinas, han resultado ineficaces. Los resultados de los sofisticados sistemas de filtración de plasma (hígado artificial) son alentadores, pero requieren más estudios.

Pronóstico de la encefalopatía portosistémica

En la hepatopatía crónica, la eliminación de la causa de la encefalopatía suele revertirla sin secuelas neurológicas persistentes. Algunos pacientes, especialmente aquellos con derivación portocava o TIPS, requieren tratamiento farmacológico permanente; rara vez se desarrolla deterioro extrapiramidal irreversible o paraparesia espástica. El coma (encefalopatía en estadio 4) en la hepatitis fulminante es mortal en el 80 % de los pacientes a pesar del tratamiento intensivo; la combinación de insuficiencia hepática crónica progresiva y encefalopatía portosistémica también suele ser mortal.

Estadios clínicos de la encefalopatía portosistémica

Escenario	Esfera cognitiva y comportamiento	Función neuromuscular
0 (subclínico)	Pérdida asintomática de capacidades cognitivas	Ausente
1	Alteración del sueño; dificultad para concentrarse; depresión; ansiedad o irritabilidad	Voz monótona; temblor; mala escritura; apraxia constructiva
2	Somnolencia; desorientación; mala memoria a corto plazo; alteraciones del comportamiento	Ataxia; disartria; temblor aleteante; automatismo (bostezos, parpadeos, succión)
3	Somnolencia; confusión; amnesia; ira; paranoia u otro comportamiento extraño	Nistagmo; rigidez muscular; hiper o hiporreflexia
4	Coma	Pupilas dilatadas; reflejos oculocefálicos u oculovestibulares; postura de descerebración

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