Endocarditis infecciosa en el embarazo

La endocarditis infecciosa durante el embarazo es una enfermedad inflamatoria causada por diversos agentes infecciosos, que se caracteriza por daño a las válvulas cardíacas y/o al endocardio parietal, así como bacteriemia. Los agentes causantes de la endocarditis infecciosa durante el embarazo, que se localizan en las aletas valvulares y/o el endocardio parietal, provocan la aparición de crecimientos (vegetaciones) compuestos de fibrina, plaquetas, leucocitos, otros elementos inflamatorios y complejos inmunitarios, que se convierten en una fuente de embolia.

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¿Qué causa la endocarditis infecciosa durante el embarazo?

Etiología. Los agentes causales más comunes de endocarditis infecciosa durante el embarazo son Streptococcus viridans (hasta un 70%), Staphylococcus epidermidis o Staphylococcus aureus y enterococos; con menor frecuencia, la enfermedad es causada por bacterias gramnegativas (Salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), otra flora microbiana y hongos (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

En la patogénesis de la endocarditis infecciosa durante el embarazo, la bacteriemia transitoria es fundamental, ya que se produce durante cualquier intervención quirúrgica sobre tejidos infectados, intervenciones dentales, endoscopias con biopsia, legrado uterino, intervenciones obstétricas (cesárea, fórceps, acceso manual a la cavidad uterina, etc.) y manipulaciones urológicas. La bacteriemia también puede originarse en focos endógenos de infección, como alteraciones en los tejidos de las válvulas y el endocardio parietal.

La infección que se desarrolla en las válvulas y los tejidos dañados por ella causa trastornos inmunitarios, lo que afecta a numerosos órganos y sistemas (nefritis, artritis, vasculitis, hepatitis, etc.). Otro mecanismo de daño a muchos órganos es la embolia, con el consiguiente desarrollo de infartos (riñones, bazo, pulmones, cerebro).

Síntomas de endocarditis infecciosa durante el embarazo

Existen dos formas clínicas de endocarditis infecciosa durante el embarazo: subaguda (prolongada) y aguda. La endocarditis subaguda es mucho más frecuente.

La endocarditis infecciosa en mujeres embarazadas es muy grave y puede provocar la muerte materna. Incluso con un tratamiento adecuado y oportuno, suele presentarse con complicaciones graves (insuficiencia cardíaca, embolia con infartos en diversos órganos, pericarditis purulenta, abscesos intracardíacos, aneurismas sépticos de las arterias cerebrales y de la aorta abdominal, etc.). Si no se trata, suele ser mortal. En un 10-15 % de las pacientes, la endocarditis infecciosa reaparece durante el embarazo.

Los síntomas de la endocarditis infecciosa durante el embarazo varían. Incluyen fiebre frenética con escalofríos; sudoración, especialmente nocturna; anorexia; artralgia; manifestaciones cutáneas (hemorragias, exantema petequial, nódulos de Osler); petequias en la conjuntiva (síntoma de Libman), la mucosa oral y el paladar; esplenomegalia; daño renal (glomerulonefritis focal o difusa); daño pulmonar (infarto, neumonía, vasculitis pulmonar); daño del sistema nervioso central (embolia vascular cerebral, absceso cerebral, aneurismas sépticos, meningitis, encefalitis, etc.); aumento significativo de la VSG y anemia hipocrómica.

El síntoma principal de la endocarditis infecciosa durante el embarazo es el daño cardíaco en forma de aparición o cambio en la naturaleza de los soplos, dependiendo de la localización de la endocarditis y la presencia de un defecto previo, manifestaciones de miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca.

Clasificación

• Actividad del proceso: activa, inactiva.
• Endocarditis de válvulas naturales:
  • primaria, que surge como una enfermedad primaria de válvulas previamente intactas (que se encuentra a menudo en adictos a drogas inyectables);
  • secundaria, que se desarrolla en el contexto de una patología cardíaca previa (defectos cardíacos adquiridos, defectos cardíacos congénitos, después de una cirugía cardíaca, miocardiopatía, traumatismo, cuerpos extraños).
• Endocarditis por válvula protésica.
• Localización: válvula aórtica, válvula mitral, válvula tricúspide, válvula pulmonar, endocardio de las aurículas o los ventrículos.
• Excitante.
• Estadio de la enfermedad valvular; estadio de la insuficiencia cardíaca.
• Complicaciones.

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Lista de pruebas diagnósticas

• Hemograma completo (aumento de VSG, anemia, leucocitosis) y análisis de orina (hematuria):
  • cultivos de sangre para esterilidad (cultivo de sangre positivo);
• ECG (alteraciones del ritmo y la conducción);
• Ecocardiografía (presencia de vegetación, aparición de insuficiencia valvular, signos de disfunción sistólica);
• radiografía de tórax (agrandamiento de las partes correspondientes del corazón);
• Consulta con un cirujano cardíaco.

Diagnóstico de endocarditis infecciosa durante el embarazo

El diagnóstico se basa principalmente en datos clínicos característicos, la detección del patógeno en sangre y la vegetación en las válvulas (mediante ecocardiografía convencional o transesofágica). La toma de muestras de sangre para la siembra debe realizarse tres veces al día y de diferentes venas. El resultado de la siembra puede ser negativo en caso de endocarditis fúngica, así como después de 1-2 semanas (a veces 2-3 días) de tratamiento antibacteriano.

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Tácticas de gestión del embarazo

La presencia de endocarditis infecciosa es una indicación para la interrupción del embarazo, independientemente del término. Sin embargo, la interrupción del embarazo nunca debe considerarse una emergencia. Tanto el aborto inducido como cualquier intervención en etapas avanzadas (inyección intraamniótica, cesárea) solo pueden realizarse con un tratamiento antibacteriano adecuado y tras la normalización de la temperatura corporal (en casos excepcionales, tras una disminución significativa de la fiebre) y una mejoría estable del estado de la paciente.

El parto en pacientes con endocarditis infecciosa debe realizarse por vía natural, finalizando con la aplicación de fórceps obstétricos. El tratamiento antibacteriano se continúa durante el parto. La endocarditis infecciosa durante el embarazo es una de las enfermedades que se consideran una contraindicación para la cesárea. Por lo tanto, el parto abdominal solo debe realizarse en casos de absoluta necesidad (vital) por parte de la madre (placenta previa central, riesgo de ruptura uterina, etc.).

El tratamiento de la endocarditis infecciosa durante el embarazo implica el uso prolongado de altas dosis de antibióticos; también se utilizan anticoagulantes, agentes desintoxicantes y sintomáticos y, a veces, glucocorticoides.

El tratamiento quirúrgico se realiza:

• en caso de ineficacia de la terapia medicamentosa, en caso de endocarditis de válvulas artificiales, en caso de recaídas de la enfermedad;
• en complicaciones de la EI (destrucción, perforación, rotura de cúspides valvulares, roturas de cuerdas, abscesos intracardíacos, aneurisma séptico del seno de Valsalva, embolias recurrentes, pericarditis purulenta, obstrucción valvular por grandes vegetaciones).

Principios de la terapia antibiótica para la endocarditis infecciosa durante el embarazo

El tratamiento debe iniciarse lo antes posible (inmediatamente tras el diagnóstico), prescribiendo inicialmente los fármacos de forma empírica. La combinación óptima para el tratamiento empírico es la combinación de penicilina y gentamicina o cefalosporina. Tras obtener los resultados de los hemocultivos, se pueden sustituir los antibióticos prescritos.

El tratamiento inicial debe ser intravenoso y masivo (altas dosis de antibióticos).

El tratamiento antibacteriano debe ser a largo plazo, al menos 4 semanas con buenos resultados. En algunos casos (daño a la válvula artificial, válvula mitral, dos o más válvulas, evolución prolongada de la enfermedad al inicio del tratamiento), el uso de antibióticos debe continuarse hasta 6 semanas o incluso más.

Si no se observa una mejoría clínica evidente en 3 días, se deben reemplazar los antibióticos. Con un tratamiento eficaz, los antibióticos deben reemplazarse cada 3 semanas.

¿Cómo prevenir la endocarditis infecciosa durante el embarazo?

La prevención de la endocarditis infecciosa debe realizarse durante el parto (independientemente del método y las complicaciones) o la interrupción artificial del embarazo en pacientes con válvulas cardíacas artificiales, parto complicado o cesárea en pacientes con defectos cardíacos adquiridos y congénitos, miocardiopatía, síndrome de Marfan, degeneración mixomatosa de la válvula mitral.

Para prevención, utilizar: ampicilina 2 g + gentamicina 1,5 mg/kg por vía intravenosa o intramuscular 30-60 minutos antes del parto o la interrupción del embarazo y 8 horas después.