Endocarditis no infecciosa: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La endocarditis no infecciosa (tromboendocarditis no bacteriana) es una enfermedad que se caracteriza por la formación de un trombo estéril de plaquetas y fibrina en las válvulas cardíacas y el endocardio adyacente como respuesta a un traumatismo, inmunocomplejos circulantes, vasculitis o aumento de la coagulación sanguínea. Los síntomas de la endocarditis no infecciosa incluyen manifestaciones de embolia arterial sistémica. El diagnóstico se basa en la ecocardiografía y en análisis de sangre bacteriológicos negativos. El tratamiento consiste en anticoagulantes.

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¿Qué causa la endocarditis no infecciosa?

Las vegetaciones son causadas por un traumatismo físico más que por una infección. Pueden ser asintomáticas o predisponer a endocarditis infecciosa, embolia o causar disfunción valvular.

La inserción de catéteres por el lado derecho del corazón puede dañar la válvula tricúspide o pulmonar, lo que provoca la adhesión de plaquetas y fibrina en el lugar de la lesión. En enfermedades como el LES, los inmunocomplejos circulantes pueden provocar el desarrollo de vegetaciones laxas de plaquetas y fibrina a lo largo de las zonas de aposición de las valvas valvulares (endocarditis de Liebman-Sachs).

Procedimientos que requieren profilaxis antimicrobiana endocarditis

Procedimientos dentales manipulaciones en la cavidad bucal

Procedimientos médicos quirúrgicos

Extracción dental. Colocación de empastes o coronas, tratamiento de dientes ya empastados. Inyecciones locales de anestesia. Procedimientos periodontales que incluyen tratamiento quirúrgico, extracción, tratamiento de conducto y sondaje diagnóstico del conducto. Limpieza preventiva de dientes o implantes si existe riesgo de sangrado. Tratamiento instrumental del conducto radicular del diente o tratamiento quirúrgico más allá del ápice del diente. Colocación subgingival de aparatos de ortodoncia, pero no de brackets

Operaciones quirúrgicas sobre las vías biliares. Broncoscopia rígida. Cistoscopia. CPRE para obstrucción biliar. Dilatación de estenosis esofágicas. Intervención quirúrgica sobre la mucosa intestinal. Cirugía de próstata. Operaciones sobre la mucosa del tracto respiratorio. Escleroterapia para varices esofágicas. Amigdalectomía o adenoidectomía. Dilatación uretral

Profilaxis recomendada de la endocarditis durante procedimientos orales, dentales, respiratorios o endoscópicos.

Vía de administración del fármaco	El medicamento para adultos y niños.	Un medicamento para personas con alergia a las penicilinas.
Vía oral (1 hora antes del procedimiento)	Amoxicilina 2 g (50 mg/kg)	Clindamicina 600 mg (20 mg/kg). Cefalexina o cefadroxilo 2 g (50 mg/kg). Azitromicina o claritromicina 500 mg (15 mg/kg).
Parenteral (30 minutos antes del procedimiento)	Ampicilina 2 g (50 mg/kg) IM o IV	Clindamicina 600 mg (20 mg/kg) iv Cefazolina 1 g (25 mg/kg) intramuscular o intravenosa

* Pacientes con riesgo moderado y alto.

Profilaxis recomendada de la endocarditis durante procedimientos invasivos gastrointestinales o del tracto urinario

Nivel de riesgo*	Fármaco y dosis	Un medicamento para personas con alergia a las penicilinas.
Alto	Ampicilina 2 g IM o IV (50 mg/kg) y gentamicina 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - no exceda una dosis de 120 mg - IV o IM 30 minutos antes del procedimiento; ampicilina 1 g (25 mg/kg) IM o IV o amoxicilina 1 g (25 mg/kg) por vía oral 6 horas después del procedimiento	Vancomicina 1 g (20 mg/kg) IV al menos 1-2 horas antes y gentamicina 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - no exceda una dosis de 120 mg - IV o IM 30 minutos antes del procedimiento
Moderado	Amoxicilina 2 g (50 mg/kg) por vía oral 1 hora antes del procedimiento o ampicilina 2 g (50 mg/kg) por vía intramuscular o intravenosa 1-2 horas antes del inicio del procedimiento	Vancomicina 1 g (20 mg/kg) durante 1-2 horas, finalizar 30 minutos antes del procedimiento

*La evaluación de riesgos se basa en las condiciones que lo acompañan:

Alto riesgo: válvula cardíaca artificial (bioprótesis o aloinjerto), antecedentes de endocarditis, defectos cardíacos congénitos cianóticos, derivaciones o anastomosis pulmonares sistémicas reconstruidas quirúrgicamente;

Riesgo moderado: cardiopatías congénitas, insuficiencia valvular adquirida, miocardiopatía hipertrófica, prolapso de la válvula mitral con ruido o valvas engrosadas.

Estas lesiones no suelen causar obstrucción valvular significativa ni regurgitación. El síndrome antifosfolípido (anticoagulante lúpico, trombosis venosa recurrente, accidente cerebrovascular, abortos espontáneos, livedo reticularis aestivalis) también puede provocar vegetaciones endocárdicas estériles y embolia sistémica. En ocasiones, la granulomatosis de Wegener provoca endocarditis no infecciosa.

Endocarditis marántica. En pacientes con enfermedades crónicas consuntivas, coagulación intravascular diseminada, cáncer metastásico productor de mucina (pulmón, estómago o páncreas) o infecciones crónicas (como tuberculosis, neumonía u osteomielitis), pueden formarse grandes vegetaciones trombóticas en las válvulas y causar émbolos generalizados en el cerebro, los riñones, el bazo, el mesenterio, las extremidades y las arterias coronarias. Estas vegetaciones tienden a formarse en válvulas cardíacas con malformaciones congénitas o dañadas por fiebre reumática.

Síntomas de endocarditis no infecciosa

Las vegetaciones por sí mismas no causan manifestaciones clínicas. Los síntomas son consecuencia de la embolia y dependen del órgano afectado (cerebro, riñón, bazo). En ocasiones se detecta fiebre y soplo cardíaco.

Se debe sospechar endocarditis no infecciosa cuando un paciente crónico presenta síntomas sugestivos de embolia arterial. Se realizan hemocultivos seriados y ecocardiografía. Los cultivos negativos y la identificación de vegetaciones valvulares (pero no de mixoma auricular) respaldan el diagnóstico. El examen de fragmentos embólicos tras una embolectomía también ayuda a establecer el diagnóstico. El diagnóstico diferencial con la endocarditis infecciosa asociada a hemocultivos negativos suele ser difícil, pero es importante, ya que los anticoagulantes prescritos para la endocarditis no infecciosa están contraindicados en la endocarditis de etiología infecciosa.

Pronóstico y tratamiento de la endocarditis no infecciosa

El pronóstico suele ser malo, más por la gravedad de la patología subyacente que por la afectación cardíaca. El tratamiento incluye anticoagulación con heparina sódica o warfarina, aunque no se han realizado estudios que evalúen los resultados de dicho tratamiento. Está indicado el tratamiento de la enfermedad subyacente, si es posible.