Endoftalmitis aguda postoperatoria

La endoftalmitis aguda se considera una complicación extremadamente grave y ocurre en 1 de cada 1000 casos.

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Causas endoftalmitis postoperatoria

Los agentes causales más frecuentemente son estafilococos coagulasa negativos (p. ej., Staph. epidemidis), microorganismos grampositivos (p. ej., Staph. aureus) y gramnegativos (p. ej., Pseudomonas sp., Proteus sp.).

La fuente de infección es difícil de identificar. Se considera que el agente más común es la flora bacteriana del propio paciente en los párpados, la conjuntiva y los conductos lagrimales. Otras posibles fuentes de infección incluyen soluciones contaminadas, instrumental, el entorno y el personal de quirófano.

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Síntomas endoftalmitis postoperatoria

La gravedad de la endoftalmitis depende de la virulencia del patógeno.

1. La forma extremadamente grave se caracteriza por dolor, deterioro visual significativo, edema palpebral, quemosis, inyección conjuntival, secreción hioidea, infiltrados corneales y gran hipopión.
2. La gravedad moderada se caracteriza por la pérdida de exudado fibrinoso hacia la cámara anterior, menor hipopión, vitreítis, ausencia de reflejo del fondo de ojo e imposibilidad de oftalmoscopia incluso con luz indirecta.
3. La forma leve puede ir acompañada de sólo dolor leve, ausencia o hipopión leve y preservación de algún reflejo del fondo de ojo con posibilidad de oftalmoscopia parcial con un oftalmoscopio indirecto.

Determinar el intervalo entre la cirugía y la aparición de síntomas de endoftalmitis puede ser útil para sugerir el agente causal. Por ejemplo, Staph. aureus y bacterias grampositivas suelen estar presentes de 2 a 4 días después de la cirugía en casos de endoftalmitis grave. Staph. epidermidis y cocos coagulasa negativos suelen aparecer de 5 a 7 días después de la cirugía con síntomas menos graves.

Diagnostico endoftalmitis postoperatoria

1. La detección del patógeno en el humor acuoso o el vítreo confirma el diagnóstico. Sin embargo, una reacción negativa no descarta la presencia de infección. La toma de muestras en quirófano consiste en lo siguiente:
   • Se toma una muestra de 0,1 ml de humor acuoso mediante aspiración con una aguja de una jeringa de tuberculina de la segunda incisión existente;
   • La mejor manera de obtener la muestra de vítreo es con un minivitrector a través de la pars plana, a 3,5 mm del limbo. Si no se dispone de un minivitrector, una alternativa es una esclerotomía parcial a 3,5 mm del limbo con aspiración del vítreo líquido de la cavidad vítrea media utilizando una aguja de una jeringa de tuberculina. Se añade vítreo en un volumen de 0,1-0,3 ml a agar sangre, tioglucolato líquido y agar Sabourand. Si no se dispone de medios preparados, una buena alternativa es colocar la muestra en placas especiales para muestras de sangre. También se colocan unas gotas en un vidrio con tinción de Gram o Giemsa.
2. La vitrectomía solo está indicada en caso de un proceso infeccioso agudo y disminución de la visión a la luz. Con mayor agudeza visual (debido a los movimientos de la mano y superiores), la vitrectomía no es necesaria.
3. Los antibióticos de elección son la amikacina y la ceftazidina, sensibles a la mayoría de las bacterias grampositivas y gramnegativas, y la vancomicina, sensible a los cocos coagulasa negativos y coagulasa positivos. La amikacina es sinérgica con la vancomicina, pero es potencialmente más retinotóxica que la ceftazidina y no presenta sinergia con esta última.
   • La administración intravítrea de antibióticos comienza inmediatamente después de que se haya identificado el tipo de patógeno y haya disminuido la densidad del globo ocular. Se inyectan lentamente amikacina (0,4 mg en 0,1 ml) o ceftazidina (2,0 mg en 0,1 ml) y vancomicina (1 mg en 1,0 ml) en la cavidad mediovítrea con una aguja. El bisel de la aguja debe dirigirse anteriormente para asegurar un contacto mínimo del fármaco con la mácula. Después de la primera inyección, se debe desconectar la jeringa y dejar la aguja en la cavidad para administrar la segunda inyección. Si la probabilidad de formación de precipitado es alta, se deben utilizar dos agujas diferentes con diferentes antibióticos. Después de retirar la aguja, se administra una inyección parabulbar del antibiótico;
   • Las inyecciones parabulbares de vancomicina 25 mg y ceftazidina 100 mg o de gentamicina 20 mg y cefuroxima 125 mg permiten alcanzar concentraciones terapéuticas. Se prescriben diariamente durante 5 a 7 días, según la afección.
   • La terapia local se utiliza con moderación, excepto en casos acompañados de queratitis infecciosa;
   • La terapia sistémica es cuestionable. El Grupo de Estudio de Vitrectomía por Endoftalmitis demostró que la administración general de ceftazidina y amikacina es ineficaz. Estos antibióticos, al ser hidrosolubles, presentan una actividad débil contra bacterias grampositivas y baja permeabilidad para el órgano de la visión. Quizás otros antibióticos, como las quinolonas liposolubles (p. ej., ciprofloxacino, ofloxacino) y el imepenem, que presentan mejor permeabilidad y un amplio espectro antimicrobiano, sean más eficaces. La respuesta a esta pregunta aún se obtendrá en futuros estudios.
4. La terapia con esteroides se administra después de los antibióticos para reducir la inflamación. Los esteroides son menos peligrosos solo si las bacterias son sensibles al antibiótico.
   • betametasona parabulbar 4 mg o dexametasona 4 mg (1 ml) diariamente durante 5-7 días dependiendo de la condición;
   • prednisolona oral 20 mg 4 veces al día durante 10-14 días en casos graves;
   • dexametasona 0,1% localmente, inicialmente cada 30 minutos, luego con menor frecuencia.
5. El tratamiento posterior y su extensión se determinan en función del cultivo bacteriano aislado y del cuadro clínico.
   • Los signos de mejoría incluyen un debilitamiento de la reacción celular y una disminución del hipopión y del exudado fibrinoso en la cámara anterior. En esta situación, el tratamiento no se modifica, independientemente de los resultados de las pruebas.
   • Si se aíslan cultivos bacterianos resistentes y el cuadro clínico empeora, se debe cambiar la terapia antibiótica.
6. Los resultados del tratamiento son pobres a pesar de una terapia vigorosa y correcta (en el 55% de los casos la agudeza visual lograda es 6/60 o inferior).

En algunos casos, la disminución de la visión puede estar asociada a la retinotoxicidad de los antibióticos, especialmente los aminoglucósidos. La AGF muestra hipofluorescencia debido a la isquemia.

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Diagnóstico diferencial

1. El material residual del cristalino en la cámara anterior o en el cuerpo vítreo puede provocar uveítis anterior aguda.
2. Puede producirse una reacción tóxica al líquido de irrigación o a materiales extraños utilizados durante la cirugía. Con menos frecuencia, se forma una película fibrinosa pronunciada en la superficie anterior de la lente intraocular. En este caso, la administración de altas dosis de esteroides (locales o parabulbares) en combinación con cicloplastia es eficaz, pero pueden desarrollarse sinequias con la lente intraocular.
3. La cirugía compleja o prolongada provoca edema corneal y uveítis, que se detectan inmediatamente en el postoperatorio.

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Prevención

Aún no se ha determinado la prevención óptima. Sin embargo, las siguientes medidas pueden ser útiles.

1. Tratamiento preoperatorio de infecciones existentes como blefaritis estafilocócica, conjuntivitis, dacriocistitis y en individuos con prótesis, saneamiento de la cavidad contralateral.
2. Instilación de povidona yodada antes de la cirugía:
   • Una solución de betadine al 10% disponible comercialmente utilizada para la preparación de la piel se diluye con solución salina para obtener una concentración del 5%;
   • Se inyectan dos gotas de la solución diluida en el saco conjuntival unos minutos antes de la operación, y mediante suaves manipulaciones se distribuye la solución sobre la superficie ocular. Esta solución puede utilizarse para tratar los párpados antes de aplicar el espéculo palpebral.
   • Antes de la operación se irriga el globo ocular con solución salina.
3. Colocación cuidadosa del espéculo palpebral, que implica aislar las pestañas y los márgenes del párpado.
4. Administración profiláctica de antibióticos
   • La administración postoperatoria de antibióticos en el espacio subtenoniano se utiliza ampliamente, pero la evidencia sobre la efectividad del método es insuficiente;
   • La irrigación intraoperatoria de la cámara anterior con la adición de antibióticos (vancomicina) a la solución de infusión puede ser una medida eficaz, pero al mismo tiempo contribuir a la aparición de cepas resistentes de bacterias.

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