Endoftalmitis posoperatoria aguda

La endoftalmitis aguda se clasifica como una complicación extremadamente grave que ocurre en 1 de cada 1000 casos.

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Causas de endoftalmitis postoperatoria

Los agentes patógenos a menudo son estafilococos coagulasa negativos (por ejemplo, Staph. Epidemidis), Gram positivas (por ejemplo, Staph. Aureus) y gram negativos (por ejemplo, Pseudomonas sp., Proteus sp.) Microorganismos.

La fuente de infección es difícil de identificar. El culpable más común se considera que es su propia flora bacteriana de los párpados, la conjuntiva y el canalículo lagrimal. Otras posibles fuentes de infección incluyen soluciones infectadas, instrumentos, el medio ambiente, incluido el personal operativo.

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Síntomas de endoftalmitis postoperatoria

La severidad de la endoftalmitis depende de la virulencia del patógeno.

1. Extremadamente grave se caracteriza por dolor, disminución significativa de la visión, edema de los párpados, quemosis, inyección de la conjuntiva, gioevilleleiem, infiltrados corneales y una gran hipopión.
2. Pérdida de peso promedio se caracteriza por exudado fibrinoso en la cámara anterior, hipopion más pequeño, vitreitom, ausencia de reflejos y con oftalmoscopia fundus incluso la imposibilidad de luz indirecta.
3. La forma leve puede estar acompañada solo por dolor leve, ausencia o hipopulsión leve y por la preservación de algún reflejo del fondo con la posibilidad de oftalmoscopía parcial con un oftalmoscopio indirecto.

La determinación del intervalo de tiempo desde la cirugía hasta el desarrollo de síntomas de endoftalmitis puede ser útil para especular sobre el patógeno. Por ejemplo, Staph. Aureus y bacterias Gram-positivas generalmente están presentes 2-4 días después de la cirugía con endoftalmitis pronunciada. Staph. Epidermidis y cocos coagulasa negativos por lo general aparecen en el quinto al séptimo día de la cirugía con síntomas menos graves.

Diagnostico de endoftalmitis postoperatoria

1. La detección del patógeno en humor acuoso o vítreo es una confirmación del diagnóstico. Sin embargo, una reacción negativa no excluye la presencia de infección. La valla del material en la sala de operaciones es la siguiente:
   • se toma una muestra de 0.1 ml de humedad acuosa mediante aspiración con una aguja en una jeringa de tuberculina de la segunda incisión ya existente;
   • una muestra del cuerpo vítreo se toma mejor con un mini-visector a través de la pars plana a 3,5 mm de la extremidad. Si no hay un mini vitrector, una alternativa es una esclerotomía parcial a 3.5 mm de la extremidad con aspiración del vítreo desde las secciones medias de la cavidad vítrea con una aguja en la jeringa de tuberculina. El vítreo en un volumen de 0.1-0.3 ml se agrega a agar sangre, tioglicolato líquido y agar Sabourand. Si no hay medios preconfeccionados, una buena alternativa es colocar la muestra en matrices especiales preparadas para muestras de sangre. Algunas gotas también se colocan sobre el vidrio con un tinte de acuerdo con Gram o Giemsa.
2. La vitrectomía está indicada solo en el caso de un proceso infeccioso agudo y reducción de la visión a la luz. En las tasas más altas de agudeza visual (de los movimientos del brazo y más), la vitrectomía no es necesaria.
3. Elección son antibióticos y amikacina tseftazidin sensibles a la mayoría de las bacterias gram-positivas y gram-negativas, así como coagulasa negativos y coagulasa cocci positivo sensible a vancomicina. La amikacina muestra sinergia con la vancomicina, pero es potencialmente más retinóxica que la ceftazidina y no muestra sinergia con la vancomicina.
   • La administración intravítrea de antibióticos comienza inmediatamente después de determinar el tipo de patógeno y reducir la densidad del globo ocular. Amicacina (0,4 mg en 0,1 ml) o ceftazidina (2,0 mg en 0,1 ml) y vancomicina (1 mg en OD ml) se introducen lentamente en la región media de la cavidad vítrea con una aguja. El bisel de la aguja debe dirigirse hacia delante para minimizar el contacto de la droga con la mácula. Después de la primera inyección, desconecte la jeringa y deje la aguja en la cavidad para hacer una segunda inyección a través de ella. Si la probabilidad de formación de precipitados es alta, debe usar dos agujas diferentes con diferentes antibióticos. Después de la extracción de la aguja, se hace una inyección parabulbar del antibiótico;
   • las inyecciones de parabulbar de vancomicina 25 mg y ceftazidina 100 mg o gentamicina 20 mg y cefuroxima 125 mg pueden alcanzar concentraciones terapéuticas. Se recetan diariamente durante 5-7 días, dependiendo de la condición;
   • la terapia local se usa con limitaciones, excepto en casos acompañados por queratitis infecciosa;
   • la terapia sistémica está en duda. El Grupo de Estudio de Vitrectomía Endoftalmitis ha demostrado que el uso general de ceftazidina y amikacina es ineficaz. Estos antibióticos, al ser solubles en agua, tienen una actividad débil contra las bacterias gram-positivas y una pequeña permeabilidad para el órgano de la visión. Tal vez otros antibióticos como quinolonas liposolubles (por ejemplo, ciprofloxacina, ofloksatsii) y imepenem que tiene mejor permeabilidad y amplio espectro antimicrobiano son más eficaces. La respuesta a esta pregunta queda por obtener en el curso de futuras investigaciones.
4. La terapia con esteroides se receta después de tomar antibióticos para reducir la inflamación. Los esteroides son menos peligrosos solo si las bacterias son sensibles al antibiótico.
   • parabulbarno betametasona 4 mg o dexametasona 4 mg (1 ml) al día durante 5-7 días dependiendo de la condición;
   • Dentro de prednisolona 20 mg 4 veces al día durante 10-14 días en casos severos;
   • Dexametasona tópicamente 0.1%, al principio cada 30 minutos, luego con menos frecuencia.
5. La terapia adicional y su tamaño se determinan según el cultivo bacteriano aislado y el cuadro clínico.
   • Signos de mejoría: el debilitamiento de la reacción celular y la reducción de hipopión y exudado fibrinoso en la cámara anterior. En esta situación, el tratamiento no cambia independientemente de los resultados del análisis.
   • Al aislar un cultivo bacteriano resistente y empeorar el cuadro clínico, se debe cambiar la terapia con antibióticos.
6. Los resultados del tratamiento son bajos, a pesar de la terapia vigorosa y correcta (en el 55% de los casos la agudeza visual alcanzada es de 6/60 o inferior).

En algunos casos, la disminución de la visión puede deberse a la retinotoxicidad de los antibióticos, en particular los aminoglucósidos. El PHAG está determinado por hipofluorescencia causada por isquemia.

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Diagnóstico diferencial

1. Los restos de las masas de la lente en la cámara anterior o vítreo pueden provocar uveítis anterior aguda.
2. Es posible que se produzca una reacción tóxica en el fluido de irrigación o materiales extraños que se usan durante la operación. Se desarrolla una película fibrinosa menos pronunciada en la superficie anterior de la lente intraocular. En este caso, las dosis grandes de esteroides (localmente o parabulbar) en combinación con la cicloplastia son efectivas, pero es posible la formación de sinequia con lentes intraoculares.
3. Una operación complicada o prolongada conduce a edema de la córnea y la uveítis, que se detecta directamente en el período postoperatorio.

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Prevención

La prevención óptima aún no está definida. Sin embargo, las siguientes medidas pueden ser útiles.

1. Tratamiento preoperatorio de infecciones ya existentes, como blefaritis por estafilococos, conjuntivitis, dacriocistitis y en personas con prótesis: sanación de la cavidad contralateral.
2. Inyección de povidona yodada en operaciones:
   • una solución de betadina al 10% comercialmente disponible usada para el tratamiento de la piel se diluye con solución salina fisiológica hasta que se obtenga una concentración del 5%;
   • dos gotas de la solución diluida se perforan en el saco conjuntival unos minutos antes de la operación, y las manipulaciones cuidadosas contribuyen a la distribución de la solución sobre la superficie del ojo. Esta solución se puede usar para tratar los párpados antes de aplicar el párpado;
   • Antes del comienzo de la operación, el globo ocular se irriga con solución salina fisiológica.
3. Cuidadosa instalación del párpado. Lo que implica el aislamiento de las pestañas y los bordes de los párpados.
4. Administración profiláctica de antibióticos
   • La administración postoperatoria de antibióticos en el espacio subtenoniano es ampliamente utilizada, pero la evidencia de la efectividad del método no es suficiente;
   • El riego intraoperatorio de la cámara anterior con la adición de antibióticos (vancomicina) a la solución de infusión puede ser una medida efectiva, pero al mismo tiempo promover la aparición de cepas de bacterias resistentes.

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