Endoprosthetics de articulaciones

Las endoprótesis de las articulaciones se consideran uno de los métodos más efectivos de tratamiento quirúrgico de pacientes con enfermedades reumatológicas. Esta operación se ha convertido en una parte integral del tratamiento restaurador de pacientes con patología reumática y lesiones musculoesqueléticas, ya que no solo permite detener el síndrome de dolor, sino que también devuelve la actividad funcional, mejora la calidad de vida.

La urgencia de este método de tratamiento quirúrgico se debe a la frecuencia y naturaleza del daño articular. Más del 60% de los pacientes con enfermedades reumáticas están involucrados en el proceso de las articulaciones de las extremidades inferiores. La evidencia clínica o radiográfica de insuficiencia de cadera se encuentra en el 36% de los pacientes con artritis reumatoide, y la edad promedio de los pacientes en el momento de la cirugía es de 42 años. Las endoprótesis de las articulaciones también son necesarias para el 5-10% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico si desarrollan una necrosis aséptica de la cabeza femoral, con mayor frecuencia bilateral. Este proceso ocurre, por regla general, a una edad temprana, acompañado de un síndrome de dolor severo, restricción del movimiento y disminución de la actividad funcional.

En los Estados Unidos, la artritis reumatoide juvenil se diagnostica cada año en 100.000 niños, mientras que la articulación de la cadera se ve afectada, según diversos autores, en el 30-60% de estos pacientes. La disminución de la actividad funcional resultante de esta patología conduce a graves problemas psicoemocionales en niños y adolescentes debido a su aislamiento forzado y su dependencia de ayuda externa.

En relación con esto, la HR, como la artritis reumatoide, la artritis crónica juvenil, el LES, la espondilitis anquilosante. Ocupan una posición de liderazgo entre las indicaciones para el reemplazo articular.

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Indicaciones

¿Cuál es el reemplazo de endoprótesis para las articulaciones?

El objetivo de la artroplastia es restaurar la función de la extremidad afectada. Esto se logra eliminando el síndrome de dolor y aumentando el volumen de movimientos. Restaurar el estado funcional del paciente, realizar el objetivo principal de las articulaciones de artroplastia - mejorar la calidad de vida. Esto es especialmente cierto en pacientes con AR, LES, artritis crónica juvenil, ya que la mayoría de ellos son jóvenes en edad de trabajar, para quienes el regreso a una vida activa plena es la clave del éxito del tratamiento.

Indicaciones para artroplastia de articulaciones

Para determinar las indicaciones y contraindicaciones para la operación de artroplastia, se deben evaluar los siguientes factores:

• intensidad del dolor en las articulaciones:
• grado de severidad de los trastornos funcionales;
• cambios en el estudio de rayos X;
• información sobre el paciente (edad, naturaleza sexual del tratamiento quirúrgico previo, estado somático).

Al determinar las tácticas de tratamiento, la etapa crucial es la etapa del proceso patológico. El principal signo clínico de afectación de las superficies articulares es la gravedad del dolor. En este caso, el dolor se acompaña de los trastornos funcionales y los signos radiológicos correspondientes, que son más pronunciados en las etapas finales de la enfermedad. A menudo, en el examen de pacientes, se revela la discrepancia entre el cuadro clínico y la gravedad de los cambios radiográficos. En este caso, justificar la necesidad de una operación es mucho más difícil. En esta situación, la intensidad del dolor se considera el principal criterio para determinar las indicaciones para la artroplastia. Sin embargo, con AR, la intensificación del dolor puede indicar una exacerbación de la enfermedad. Todo esto requiere un examen exhaustivo de los pacientes en un departamento especializado, y la intervención quirúrgica se debe realizar en la fase de remisión.

La violación de las funciones de las extremidades debido a la derrota de las superficies articulares, junto con la gravedad del dolor, se considera una de las principales indicaciones para la artroplastia de las articulaciones. En este sentido, importantes sistemas de evaluación cuantitativa del estado, lo que le permite proporcionar cambios en los puntos.

Uno de los sistemas más comunes para evaluar las funciones de las estructuras de cadera es el sistema de evaluación de Harris. Cuando el número de puntos es inferior a 70, se muestra el reemplazo de cadera con una endoprótesis.

El sistema más común para evaluar el estado de la rodilla es el sistema descrito por Insall, que incluye una característica del síndrome del dolor y los indicadores de caminar. Además, se evalúan las funciones de las superficies articulares más afectadas, el grado de deformidad de la extremidad. Cabe señalar que estos métodos permiten no solo evaluar las funciones antes de la operación, sino también los resultados de la artroplastia en el período postoperatorio temprano y tardío, así como la dinámica de recuperación y estabilización de la función musculoesquelética.

Además de lo anterior, existen otros enfoques y métodos que permiten realizar una evaluación cuantitativa del estado del sistema musculoesquelético. En este sentido, para obtener una evaluación más versátil de las funciones, es deseable utilizar varios enfoques.

En la actualidad, la edad del paciente no se considera un criterio que determine la posibilidad de reemplazo articular. Más importante es la evaluación del estado somático del paciente, su actividad, estilo de vida, necesidades, deseo de llevar una vida activa.

Por lo tanto, es posible seleccionar las siguientes indicaciones para la artroplastia de las articulaciones.

• El síndrome expresado doloroso a la infracción de las funciones finit a la ineficacia del tratamiento conservador y la revelación de los cambios radiológicos.
• Etapa radiográfica de osteoartrosis III-IV.
• Lesión de cadera o rodilla en artritis reumatoide, artritis crónica juvenil, EA y otras enfermedades reumáticas con cambios radiológicos y destructivos de los huesos.
• Necrosis aséptica de la cabeza del fémur con deformación progresiva de la cabeza.
• Necrosis aséptica de los cóndilos de la tibia o el fémur con valgo progresivo o deformidad en varo.
• Cambios en la articulación de la cadera con signos radiográficos de protrusión del fondo del acetábulo.
• Acortamiento de la extremidad clínicamente revelado en el lado de las superficies articulares afectadas en combinación con cambios radiológicos.
• Contractura, causada por cambios detectables de destrucción de rayos X ósea.
• Anquilosis fibrosa y ósea.
• Cambios postraumáticos, que causan la violación de la función de apoyo y el desarrollo del síndrome de dolor.

Las indicaciones para endoprótesis de articulaciones metacarpofalángicas son:

• dolor en la articulación, que no es susceptible de tratamiento conservador;
• deformación en la articulación metacarpofalángica:
• subluxación o dislocación de falanges proximales;
• Desviación cubital, que persiste con la extensión activa;
• identificación del segundo y más grado de degradación de Larsen durante el examen con rayos X;
• la formación de contractura o anquilosis en una posición funcionalmente desfavorable;
• arco de movimientos funcionalmente improductivo (arco de movimiento);
• aspecto insatisfactorio del cepillo.

Preparación

¿Cómo me prepararé para la artroplastia?

Con la preparación preoperatoria y el manejo postoperatorio de pacientes con enfermedades reumatológicas, los ortopedistas tienen una serie de problemas asociados con:

• manifestaciones sistémicas de la enfermedad subyacente;
• recepción de BPO;
• dificultades de anestesia;
• dificultades técnicas:
• osteoporosis concomitante;
• derrota simultánea de muchas superficies articulares.

Una de las manifestaciones sistémicas de las enfermedades reumáticas es la anemia. Además, incluso el tratamiento a largo plazo en el período preoperatorio a veces no da resultados tangibles. Una condición indispensable para el reemplazo articular es la transfusión durante y después de la operación de una cantidad adecuada de plasma y masa de eritrocitos, así como la reinfusión de la propia sangre.

En pacientes con artritis reumatoide, los trastornos cardiovasculares son más frecuentes que en los pacientes con osteoartritis. En este sentido, la artritis reumatoide requiere un examen más exhaustivo del sistema cardiovascular para determinar el riesgo operacional y realizar una preparación preoperatoria adecuada.

Al planificar la intervención quirúrgica, es necesario tener en cuenta los medicamentos que toma el paciente. No hay evidencia convincente de los efectos negativos de DMARD, como metotrexato, leflunomida, inhibidores de TNF-a, en el transcurso del período postoperatorio. Sin embargo, debido a la toxicidad de estos medicamentos, y también a reducir el riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas, en la mayoría de los casos se cancelan 1 semana antes de la operación y durante todo el período de curación de la herida.

Con la admisión a largo plazo de glucocorticosteroides, se observa atrofia de la corteza suprarrenal, por lo tanto, dichos pacientes necesitan una monitorización cuidadosa durante la operación y en el período postoperatorio temprano. Si es necesario, se realiza terapia de pulso.

Las dificultades para llevar a cabo la anestesia están asociadas con las peculiaridades del curso de las enfermedades reumatológicas. Por ejemplo, con la artritis reumatoide juvenil, la lesión de las articulaciones mandibulares en combinación con micrognatia puede complicar significativamente la intubación y dificultar la recuperación de la respiración después de la intubación. La columna cervical con artritis reumatoide se ve afectada en 30-40% de los casos. Por lo general, el proceso es asintomático, pero a causa de la rigidez de la columna cervical, a menudo hay dificultades con la intubación. En pacientes con inestabilidad C1-C2 en la manipulación del cuello durante la intubación, existe el peligro de daño al centro respiratorio. Cuando se realiza anestesia espinal, pueden surgir dificultades en relación con la lesión de la columna vertebral, la osificación de los ligamentos vertebrales, por ejemplo, en pacientes con espondilitis anquilosante.

Dada la multiplicidad del daño de la superficie de las articulaciones en las enfermedades reumatológicas, se considera que es muy importante realizar un examen minucioso del sistema musculoesquelético y las condiciones funcionales para determinar la capacidad del paciente para utilizar un soporte adicional en el período postoperatorio. Si las articulaciones del hombro, el codo o la muñeca se ven afectadas, los pacientes pueden tener problemas para usar muletas. En tales casos, a menudo es necesario realizar operaciones primero en las articulaciones de los miembros superiores. Las superficies articulares grandes de las extremidades superiores, como el hombro y el codo, se reemplazan con menos frecuencia. Con dolor en las articulaciones del hombro, es necesario, en la medida de lo posible, eliminar el dolor para que el paciente pueda usar un soporte adicional.

En pacientes con lesiones múltiples del sistema musculoesquelético, como regla, se observa una atrofia pronunciada de los músculos de las extremidades superiores e inferiores tanto como resultado del propio proceso patológico, como debido a la movilidad limitada y la adinamia. Además, muy a menudo el tejido blando que rodea la articulación está involucrado en el proceso patológico. La derrota de los tejidos periarticulares conduce al hecho de que la movilidad y el volumen logrado de movimientos en la articulación operada son a menudo menores de lo que cabría esperar con este tipo de tratamiento quirúrgico. La participación de muchas superficies articulares en el proceso a menudo conduce al desarrollo de contracturas, subluxaciones y rigidez, lo que complica la recuperación del tratamiento funcional. En este sentido, es de gran importancia participar en la rehabilitación de un metodólogo experimentado en fisioterapia.

Un paso esencial en la planificación preoperativa es la evaluación de las radiografías. Centrándose en las imágenes de rayos X de los elementos de unión, recoger el tipo de implante, el tamaño de sus elementos, así como las etapas de planificación de la cirugía. Además, el examen radiográfico y otros métodos, permite determinar las indicaciones de cemento o artroplastia no cementada. Al evaluar las radiografías articulación de la cadera que se tienen en cuenta la forma del canal fémur medular del fémur, el acetábulo, el grado de protrusión de la parte inferior del acetábulo, la gravedad de elementos displasia superficies articulares radiografías de rodilla - relación de sus componentes, el grado de degradación de los cóndilos de los huesos, la gravedad de la deformación.

Técnica Endoprosthetics de articulaciones

Endoprosthetics de la cadera

Para realizar una intervención quirúrgica, el paciente puede acostarse de espaldas o de lado. Las variantes de acceso operacional son diferentes, pero se usan con mayor frecuencia y se consideran los enfoques anterior y posterior más típicos. En el primer caso, la intervención quirúrgica se puede realizar colocando al paciente en ambos lados y hacia atrás. Al usar el acceso posterior del paciente, se colocan de lado.

Durante la operación, es necesaria una hemostasia cuidadosa debido a la anemia como una manifestación sistémica de la enfermedad subyacente, así como a la inconveniencia de realizar transfusiones de sangre en estos pacientes.

Un paso importante en la operación es el ajuste de prueba de la cadera y el ensamblaje de la endoprótesis. En este caso, verificar el cumplimiento de todos los elementos de la endoprótesis, su estabilidad, la corrección de la orientación anatómica de los elementos entre sí y los ejes corporales, así como el volumen de movimientos, realizar la prueba de luxación. Solo después de esto, se realiza el ensamblaje final del componente femoral y la cabeza de la endoprótesis.

Endoprosthetics de la articulación de la rodilla

Los endoprótesis de las articulaciones se realizan con un torniquete neumático en el muslo. Aplicar acceso parapatelar (externo, a menudo interno). Una etapa importante de la operación es la eliminación de la membrana sinovial patológicamente alterada, que apoya la inflamación en las superficies de las articulaciones y el desarrollo de la destrucción ósea. El tejido sinovial patológico preservado puede causar el desarrollo de inestabilidad aséptica por el componente de la endoprótesis.

La técnica de establecer patrones de resección, la posterior selección de los componentes requeridos de la endoprótesis y su configuración se consideran típicos para esta operación. Las diferencias se deben a las peculiaridades de los diseños de diferentes modelos y tipos de endoprótesis.

Es muy importante lograr un equilibrio del ligamento de la rodilla durante la operación de artroplastia. Desarrollado con la artritis reumatoide, la deformidad en valgo conduce a la insuficiencia del complejo interno de la rodilla ligamentosa. En este sentido, para lograr un buen resultado durante la operación, es necesario evaluar el estado del aparato ligamentario y su completo equilibrio.

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Endoprostética de articulaciones metacarpofalángicas

En la artroplastia, la mayoría de los pacientes utilizan el acceso transversal en la proyección de las cabezas metacarpianas. En este caso, lo más importante en la operación de la endoprótesis de las articulaciones metacarpofalángicas no es la colocación de los implantes en sí, sino el complejo de intervenciones en los tejidos blandos que rodean la articulación. Para la eliminación de sinitis, necesariamente se debe realizar una sinovectomía.

A continuación, debemos evaluar la seguridad del cartílago y, si se realiza una artroplastia de la articulación, se debe identificar una falange proximal. En algunos casos, su capa cortical posterior puede tener un defecto, que debe tenerse en cuenta al resecar la cabeza. Por lo general, no se requiere resección de la base de la falange. Al formar canales, es importante recordar que el canal de la falange se forma primero, ya que su canal medular es más pequeño que el canal metacarpiano. Esto es cierto para las articulaciones metacarpofalángicas II, III y V.

También es necesario cortar porciones cubitales de los músculos interóseos posteriores con ligamentos cercanos. En la articulación metacarpofalángica II, esto puede causar la rotación del dedo, por lo tanto, si la corrección de la desviación cubital se puede realizar sin realizar este procedimiento, se debe evitar el recorte de estos músculos. Tal manipulación se realiza no solo con artroplastia de articulaciones, sino también con sinovectomía, luego (considerando la reserva de tiempo), es posible transferir estos tendones al lado radial del dedo adyacente. Dado que la deformación es causada por el desplazamiento cubital del tendón del extensor, realizan su radialización de cualquier manera accesible para el cirujano.

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Características operacionales

Para evaluar la efectividad de la artroplastia, las articulaciones se utilizan tanto como herramientas para el diagnóstico instrumental (principalmente radiografía) como para múltiples escalas y cuestionarios. Según las imágenes de rayos X, se puede evaluar la estabilidad de la endoprótesis, la ubicación correcta de sus elementos, el grado de su migración, la apariencia y la gravedad de la osteólisis. La intensidad del dolor estima que el paciente en una escala analógica visual, y el médico de control de la labor de la articulación operada, en la medida de lo posible para cargar el miembro operado, necesitan un apoyo adicional al subir las escaleras y en largas distancias. Solo considerando el conjunto de factores, es posible dar una evaluación objetiva de la efectividad de la operación realizada.

Después de la artroplastia en pacientes con enfermedades reumatológicas, muchos investigadores observan buenos resultados a largo plazo: aumento de la actividad funcional y reducción del dolor. Se demostró que, 10 años después de la artroplastia, la mayoría de los pacientes no experimentaron dolor o dolor fueron insignificantes. Sin embargo, creo que el dolor en pacientes con enfermedades reumáticas - el síntoma más variable, y la recuperación de la actividad funcional es significativamente peor que la de otras patologías, debido a la naturaleza de la derrota y poliarticular carácter sistémico de las enfermedades reumatológicas. En esta situación, no siempre es posible evaluar objetivamente el estado funcional de una articulación en particular.

Factores que afectan la efectividad de la artroplastia

La efectividad de la artroplastia de las articulaciones está determinada por una serie de factores, tales como:

• estado somático del paciente:
• actividad de la enfermedad y gravedad de los trastornos sistémicos;
• cantidad de superficies articulares afectadas;
• la etapa de derrota de la articulación operada, el grado de su destrucción y la gravedad de los cambios en los tejidos periarticulares;
• planificación preoperatoria y selección de una endoprótesis;
• un programa de rehabilitación adecuado seleccionado individualmente; calificación del personal médico.

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Métodos alternativos

Los métodos alternativos incluyen artroplastia, osteotomía correctora del muslo y la parte inferior de la pierna, artrodesis. Sin embargo, con el desarrollo de la artroplastia de las articulaciones, se reduce la mejora de los modelos de endoprótesis indicaciones para el uso de los métodos anteriores. Por ejemplo, una osteotomía correctora aislado, cuyo propósito - para cambiar la carga del eje y descarga del departamento de articulación afectada, en los últimos años cada vez más realizar la artroplastia de reemplazo unicompartimental y se utiliza artrodesis es condiciones muy limitadas y estrictas.

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Contraindicaciones

Contraindicaciones para artroplastia de articulaciones

Las contraindicaciones para la artroplastia de las articulaciones se determinan teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, riesgo de anestesia. Tenga en cuenta el estado psico-emocional del paciente, así como la conveniencia de llevar a cabo la operación en términos de mayor capacidad para la vida activa.

Se pueden distinguir las siguientes contraindicaciones principales para el tratamiento quirúrgico.

• Insatisfactorio estado somático del paciente, la detección de enfermedades concomitantes severas, aumentando significativamente el riesgo anestésico y el riesgo de complicaciones intraoperatorias o postoperatorias.
• Detección de focos de infección tanto en el lugar de la intervención quirúrgica planificada como a distancia.
• Trastornos mentales que no le permiten al paciente evaluar adecuadamente su condición y seguir el régimen postoperatorio.
• Múltiples lesiones de los tejidos blandos, que impiden el funcionamiento de la extremidad operada y muletas para caminar después de la operación.

La última contraindicación para la operación de artroplastia no se considera absoluta. En este caso, es posible considerar variantes del tratamiento quirúrgico paso a paso con una restauración preliminar de las funciones de otras superficies articulares, lo que permitirá al paciente recuperar la capacidad de pararse y utilizar un soporte adicional para caminar.

Las contraindicaciones para la endoprótesis de las articulaciones metacarpofalángicas, además de las generales (afección de la piel, psique del paciente, etc.) incluyen:

• las superficies articulares dislocadas con un acortamiento de más de 1 cm o con una pérdida pronunciada de hueso cortical;
• estructuras articulares con deformación fija del "cuello del cisne" y flexión limitada en la articulación interfalángica proximal;
• destrucción de los tendones de los extensores como resultado de un trauma o enfermedad subyacente.

Debe tenerse en cuenta que las contraindicaciones anteriores se consideran relativas (excepto los procesos cutáneos sépticos en el campo de operación), es decir, operación es posible, pero el efecto y las consecuencias de la mala prognoziruemy.Tak, el desarrollo de la anquilosis fibrosa de la artroplastia interfalángica reemplazo de la articulación proximal puede llevarse a cabo, sin embargo, la función de la mano, por supuesto, no se restaurará hasta el nivel que se esperaría en pacientes con movimientos intactas.

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Complicaciones después del procedimiento

Complicaciones después de la artroplastia de las articulaciones

La complicación más común después de la artroplastia de las articulaciones es la aparición de inestabilidad de los elementos de la endoprótesis. Perturbación de la restauración del tejido óseo en la enfermedad reumática, asociada con el desarrollo de osteoporosis secundaria: factores desfavorables en la implementación de la artroplastia.

Se sabe que el desarrollo de la osteoporosis y el riesgo de la inestabilidad endoprótesis con enfermedades reumáticas son causados, por una parte, la influencia de la enfermedad subyacente, la actividad del proceso inflamatorio, reduce la actividad física, la gravedad de los trastornos funcionales, por el contrario - se usa para tratar inflamatorios no esteroideos que inhiben factores locales crecimiento e interrumpir la adaptación del hueso al estrés. En este sentido, aumenta el riesgo de inestabilidad de los elementos de la endoprótesis en los pacientes. Con el desarrollo de la inestabilidad, que se manifiesta clínicamente dolor grave de violación oporosposobnosti supuesto, en la mayoría de los casos hay una necesidad de una artroplastia de revisión.

La inestabilidad funcional se asocia con la movilidad de la endoprótesis bajo cargas relativamente pequeñas. En la revisión, la amplitud de desplazamiento puede variar desde varios milímetros hasta varias decenas de milímetros. Radiográficamente, la inestabilidad se detecta por la aparición de una zona de blanqueo entre el implante (o cemento) y el hueso.

Los datos sobre el desarrollo de la inestabilidad son muy variables. El Don de los estudios 6 años después de reemplazo de cadera acetabulares signos radiográficos de inestabilidad se encontraron en 26% de los casos, y femoral - 8%. En otro estudio, 8 años después de la endonothesis con cemento, se observaron signos radiológicos de inestabilidad en el 57% de los pacientes. Sin embargo, los cambios detectados radiológicamente, no siempre tienen manifestaciones clínicas. Así, en una a trabajar, se demostró que en el período de 2 a 6 años después de la artroplastia de 30 pacientes operados ninguno de los dos no se realizó la cirugía de revisión, aunque se observó pequeñas áreas de resorción alrededor de 43% y 12,8% de los componentes acetabular endoprótesis femoral.

Otras complicaciones incluyen:

• dislocación del componente femoral después de la artroplastia total de cadera (presentado por diferentes autores, la incidencia de esta complicación es "aproximadamente 8%);
• infección secundaria (1-2% de los casos);
• las fracturas del fémur y la tibia son proximales y distales a los componentes de las endoprótesis (0.5% de los casos):
• rigidez después de la artroplastia de rodilla (1.3-6.3% de los casos);
• mecanismo extensor de daños (1,0-2,5% de los casos).

Desde deben tenerse en cuenta las complicaciones siguientes de reemplazo de cadera articulaciones metacarpofalángicas, además de la infección, la fractura del implante, el desarrollo de la sinovitis de silicona, la pérdida de amplitud de movimiento hecha originalmente y desviación cubital recurrente.

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Cuidado después del procedimiento

Período postoperatorio

En el período postoperatorio desde el segundo día, los pacientes deben comenzar a moverse: camine con muletas con una carga dosificada en la extremidad operada y participe en ejercicios de fisioterapia. Es necesario comenzar temprano los movimientos pasivos y activos en la articulación operada, el desarrollo pasivo de los movimientos con la ayuda de los mecanismos especiales. Esto se considera una garantía del buen trabajo posterior de la extremidad.

Hasta el día del alta (pero la eliminación de puntadas) el volumen de movimientos en la rodilla debe ser de al menos 100, el paciente debe poder servirse completamente, caminar por las escaleras. Después de la endoprótesis de la articulación de la cadera en el período postoperatorio, existen limitaciones temporales en los movimientos (flexión, reducción, rotación externa). Estas medidas son necesarias para la prevención de la dislocación en la articulación.

El período de rehabilitación después de la artroplastia de las articulaciones metacarpofalángicas es de aproximadamente 6 semanas e incluye terapia ocupacional, ejercicios con sujetos, fisioterapia y el uso de un neumático dinámico.