Enfermedad de Lyme (cal-borreliosis)

La enfermedad de Lyme (borreliosis ixodid transmitida por garrapatas, borreliosis sistémica transmitida por garrapatas, borreliosis de cal) es una enfermedad inflamatoria causada por espiroquetas y portada por ácaros; se caracteriza por lesiones tempranas de la piel y eritema migratorio crónico (HME), después de lo cual, semanas y meses después de la infección, pueden desarrollarse cambios patológicos en el sistema nervioso, el corazón y las articulaciones. El diagnóstico de la enfermedad de Lyme es inicialmente clínico, pero se puede usar la detección de títulos de anticuerpos durante la enfermedad y la recuperación. El tratamiento de la enfermedad de Lyme se lleva a cabo con antibióticos, como doxiciclina o en casos graves de ceftriaxona.

Códigos ICD-10

• A69.2. Enfermedad de Lyme. Eritema migratorio crónico causado por Borrelia burgdorferi.
• L90.4. La acrodermatitis es atrófica crónica.
• M01.2. Artritis en la enfermedad de Lyme.

¿Qué causa la enfermedad de Lyme?

La enfermedad de Lyme (cal-borreliosis) se identificó en 1975 cuando se informaron varios casos en el área de Old Lyme en Connecticut. Desde entonces, se ha encontrado en 49 estados de los EE. UU., Especialmente en forma de bengalas focales en la costa noreste de Massachusetts a Maryland, en Wisconsin, Minnesota, California y Oregón. También es conocido en Europa y se encuentra en el territorio de la antigua URSS, en China, Japón. Las personas se enferman generalmente en el verano o principios de otoño, independientemente de su sexo y edad, aunque en la mayoría de los casos los niños y jóvenes que viven en la zona boscosa sufren.

La borreliosis de cal es transmitida por Ixodes Scapularis, una garrapata de venado. En los Estados Unidos, el reservorio natural de infección es principalmente hámsters de patas blancas, son el reservorio principal y el hospedador preferido para ninfas y larvas de garrapatas. Los ciervos son maestros de los ácaros adultos, pero no usan Borrelia. Otros mamíferos (por ejemplo, perros) pueden ser huéspedes accidentales y pueden desarrollar la enfermedad de Lyme. En Europa, los propietarios son ovejas, pero nunca se enferman.

B. Burgdorferi penetra la piel en el lugar de una picadura de garrapata. Después del período de incubación que dura de 3 a 32 días, se diseminan en la piel alrededor de la picadura a lo largo de las vías linfáticas (linfadenopatía regional) o con flujo sanguíneo a otros órganos y áreas de la piel. El número relativamente pequeño de microorganismos en los tejidos sugiere que la mayoría de las manifestaciones clínicas de la enfermedad se asocian con la respuesta inmune del huésped, más que con el papel dañino de los microorganismos.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Lyme?

La enfermedad de Lyme tiene tres etapas: localizada temprana, diseminada tempranamente, tardía. Las etapas temprana y tardía generalmente se dividen por un período asintomático.

Eritema migrans crónicas (CME) - la muestra clínica más importante de la enfermedad de Lyme, 75% de los pacientes empieza con la aparición de manchas rojas o pápulas, por lo general en las partes proximales de las extremidades o en el tronco (especialmente en los muslos, las nalgas, las axilas), entre 30-32- m día después de la picadura de la garrapata. Esta formación aumenta (hasta 50 cm de diámetro), a menudo pálida en el centro. La mitad de los casos, poco después del primer punto, presentan muchas lesiones cutáneas de este tipo, pero más pequeñas y sin induración en el centro. El cultivo del material de la biopsia de estas lesiones secundarias puede ser positivo e indicar la diseminación de la infección. El eritema migratorio crónico dura, por regla general, varias semanas; en el período de recuperación, las erupciones rápidas son posibles. No se observan cambios en las membranas mucosas.

Los síntomas de la enfermedad de Lyme en la fase diseminada temprana comienzan varios días o semanas después de las lesiones primarias, cuando las bacterias se diseminan por todo el cuerpo. Muy a menudo acompaña a CME (a veces precedida por unos días) de los síntomas semejantes al síndrome gripal e incluyendo debilidad, malestar, escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, rigidez de los músculos del cuello, mialgia y artralgia. Debido a que los síntomas de la enfermedad de Lyme a menudo son inespecíficos, el diagnóstico no siempre se establece; necesito un alto nivel de alerta. En esta etapa, la artritis de Frank es rara. Con menos frecuencia hay dolor de espalda, náuseas y vómitos, dolor o dolor de garganta, linfadenopatía y bazo agrandado. La mayoría de los síntomas aparecen, luego desaparecen, a excepción de la debilidad y el malestar general, que no desaparecen durante semanas. Algunos pacientes desarrollan síntomas de fibromialgia. Las erupciones en los lugares anteriores, pero mucho menos pronunciadas, pueden aparecer antes del inicio de la artritis. Se producen trastornos neurológicos graves en aproximadamente el 15% de los pacientes después de algunas semanas o meses de LMC (a menudo antes de la artritis).

Los síntomas neurológicos de la enfermedad de Lyme se desarrolla en aproximadamente el 15% de los pacientes en cuestión de semanas-meses en el contexto de eritema migratorio. Por lo general, duran varios meses y pasan sin dejar rastro. El más frecuentemente observado - solo y en varias combinaciones - meningitis linfocítica (pleocitosis en el LCR de alrededor de 100 / ul), meningoencefalitis, neuritis nervios craneales (especialmente parálisis de Bell, a veces bilateral), radikulonevropatii sensorial o motor.

Se observan alteraciones en la función del miocardio en el 8% de los pacientes unas pocas semanas después del inicio del eritema migratorio crónico. Consisten en bloqueo auriculoventricular sintomatología con la gravedad inestable (grado 1, el bloque de Wenckebach, tercero grado), al menos - miopericarditis con reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda y cardiomegalia.

En pacientes no tratados, la etapa tardía comienza meses y años después del inicio de la enfermedad. La artritis ocurre en aproximadamente el 60% de los pacientes con eritema migratorio crónico varias semanas o meses después de su aparición, pero a veces incluso más tarde (hasta 2 años). El edema intermitente y el dolor en algunas articulaciones grandes, especialmente en la rodilla, generalmente se repiten durante varios años. El edema es más pronunciado que la ternura; conjunta caliente, a veces enrojecida. Los quistes de Baker se pueden formar y rasgar. Tales síntomas de la enfermedad de Lyme como el eritema migrañoso crónico acompañante, como debilidad, malestar y fiebre leve, pueden preceder o acompañar a las exacerbaciones de la artritis. La artritis crónica de la articulación de la rodilla (más de 6 meses) se desarrolla en 10% de los bultos. De las consecuencias tardías (después de años), se observa acrodermatitis atrófica crónica, susceptible a la terapia con antibióticos, y trastornos neurológicos crónicos tales como polineuropatía, encefalopatía, deterioro de la memoria, sueño.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Lyme?

Aislar el patógeno de los tejidos o fluidos corporales rara vez es posible; deben usarse para diagnosticar otros patógenos. La identificación del título de anticuerpos a la altura de la enfermedad y durante el período de recuperación es de importancia diagnóstica. Si el título es positivo, debe haber confirmación por Western Blot. Sin embargo, la seroconversión puede ser tardía, más de 4 semanas o, a veces, ausente. Un título de anticuerpos IgG positivo puede referirse a una infección previa. El análisis de PCR de CSF y líquido sinovial a menudo produce resultados positivos con el interés de estas estructuras. El diagnóstico depende de los resultados de ambas pruebas y de la disponibilidad de datos clínicos típicos. El eritema clásico indica enfermedad de Lyme si hay otros datos (picadura reciente de garrapatas, estancia en un área endémica, síntomas sistémicos típicos).

En ausencia de una erupción, el diagnóstico es difícil, porque los síntomas restantes de la enfermedad de Lyme pueden no expresarse. Previamente, la fase diseminada puede simular RA juvenil en niños, artritis reactiva, RA atípica en adultos. Estas enfermedades se pueden excluir en ausencia de rigidez matutina, nódulos subcutáneos, iridociclitis, daño de la mucosa, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares. La enfermedad de Lyme, síndrome musculoesquelético manifestado similar a la influenza en el verano puede ser como la erlichiosis, la rickettsiosis transmitida por garrapatas. La ausencia de leucopenia, trombocitopenia, transaminasas elevadas y la incorporación de corpúsculos en los neutrófilos permiten determinar la enfermedad de Lyme. En algunos casos, a saber, con poliartritis migratoria con cambios en el ECG (prolongación del intervalo PQ) o corea (como manifestación de la meningoencefalitis), el diagnóstico diferencial incluye el ataque reumático agudo. Cuando la enfermedad de Lyme rara vez se dio un golpecito soplo en el corazón, y no hay indicación de infección estreptocócica precedente.

En una etapa tardía, el esqueleto axial no está involucrado, en contraste con la espondiloartropatía con lesión de las articulaciones periféricas. La enfermedad de Lyme puede causar parálisis de Bell, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica y puede simular meningitis linfocítica, neuropatías periféricas y síndromes similares de enfermedades del SNC.

En áreas endémicas, la enfermedad de Lyme puede sospecharse en muchos pacientes con artralgia, fatiga crónica, dificultad para concentrarse u otros trastornos. A pesar de la ausencia de antecedentes de eritema u otros síntomas de una enfermedad localizada o diseminada temprana, estos pacientes están realmente enfermos. En tales pacientes, un aumento en el título de anticuerpos IgG indica contacto en el pasado, pero no una infección persistente, y esto a menudo conduce a una terapia antibiótica prolongada e inútil.

¿Cómo se trata la enfermedad de Lyme?

El tratamiento antibacteriano de la enfermedad de Lyme trae resultados positivos en todas las etapas de la enfermedad, pero es más eficaz en una etapa temprana. En las etapas posteriores, el uso de antibióticos permite la erradicación de bacterias en la mayoría de los pacientes, pero en algunos de ellos los síntomas de la artritis continúan persistiendo. La enfermedad de Lyme en los niños se trata de manera similar, pero la doxiciclina debe excluirse en niños menores de 8 años de edad; las dosis de los niños corresponden al peso corporal. La duración del tratamiento en ensayos clínicos no está definida, y los datos de la literatura son diferentes.

Tratamiento de la enfermedad de Lyme con antibióticos en adultos

Enfermedad de Lyme temprana

• La amoxicilina 500 mg tres veces al día per os 10-21 días o 1 g por vía oral cada 8 horas (Algunos expertos aconsejan probenicid añadió 500 mg por vía oral tres veces al día, lo que no es necesario si la amoxicilina designado último esquema)
• Doxycycline se administra 2 veces al día durante 10-21 días
• Cefuroxime-aksetil 500 mg por vía oral 2 veces al día 10-21 días
• Azitromicina, 500 mg por vía oral una vez al día durante 7 días (menos eficaz que otros regímenes)

[1], [2], [3],

Síntomas neurológicos

• Parálisis de Bell (no otras manifestaciones neurológicas)
• Doxiciclina como en la enfermedad de Meningitis temprana (con o sin radiculopatía o encefalitis)
• Ceftriaxona 2.0 g IV una vez al día 14-28 días
• Bencilpenicilina 5 millones de unidades IV cada 6 horas 14-28 días
• Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día 14-28 días
• Cloranfenicol 500 mg por vía oral o iv 4 veces al día 14-28 días

Cuando el corazón está afectado

• Ceftiakson 2 g IV una vez al día 14-28 días
• Penicilina G 20 millones de unidades iv una vez al día 14-28 días
• Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día 21 días (con carditis moderadamente expresada con bloqueo cardiaco de primer grado - PQ inferior a 30 segundos, función normal de los ventrículos)
• Amoxicilina 500 mg por vía oral 3 veces al día o 1 g por vía oral cada 8 horas y 21 días (con carditis moderadamente expresada con primer grado de bloqueo cardíaco - PQ inferior a 30 segundos, función normal de los ventrículos)

Artritis

• Amoxicilina 500 mg por vía oral 4 veces al día o 1 g por vía oral cada 8 horas y probenecid 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 30 días (si no hay lesiones neurológicas)
• Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 30 días (si no hay lesiones neurológicas)
• Ceftriaxona 2.0 g IV una vez al día 14-28 días
• Penicilina G 20 millones de unidades iv una vez al día 14-28 días

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Acrodermatitis atrófica crónica

• Amoxicilina 1 g por vía oral 1 vez por día 30 días
• Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 30 días (si no hay lesiones neurológicas)

1. Las mujeres embarazadas pueden recibir amoxicilina 500 mg / kg 3 veces al día durante 21 días. No se requiere tratamiento para las mujeres embarazadas que son seropositivas, pero no tienen síntomas clínicos.
2. Sin lesiones neurológicas, cardíacas ni articulares. Para la enfermedad de Lyme temprana, limitada al eritema migratorio simple, es suficiente por 10 días. La duración óptima de la terapia es desconocida. No hay ensayos clínicos controlados durante más de 4 semanas para ninguna manifestación neurológica de la enfermedad de Lyme.

El tratamiento sintomático de la enfermedad de Lyme se basa en el uso de AINE. Un bloqueo cardíaco completo puede requerir un marcapasos artificial. Con una hinchazón considerable en la articulación de la rodilla, el líquido se drena de ella; se recomienda usar muletas. Si la artritis del antibiótico de la articulación de la rodilla no es efectiva, la sinovectomía artroscópica puede dar buenos resultados.

[8], [9]

¿Cómo prevenir la enfermedad de Lyme?

La enfermedad de Lyme se puede prevenir al prevenir las picaduras de garrapatas en áreas endémicas. Las ninfas de los ácaros de los ciervos que infectan a los humanos son extremadamente pequeñas, y es difícil verlas. Una vez en la piel, el ácaro bebe sangre durante varios días. La transferencia de B. Burgdorferi ocurre cuando la garrapata se encuentra en el sitio de la picadura durante más de 36 horas, lo que hace que sea extremadamente importante buscarla y eliminarla.

Una sola dosis oral de doxiciclina a una dosis de 200 mg disminuye la probabilidad de desarrollar la enfermedad de Lyme, pero muchos médicos no recomiendan dicho tratamiento ni lo gastan solo en pacientes con ácaros identificados. Si se sabe que ha ocurrido una mordida, se debe instruir al paciente sobre la necesidad de observar el sitio de la picadura y cuando aparece la erupción, acuda al médico; es mucho más difícil decidir qué hacer con el paciente ante la ausencia de información sobre la mordedura.

Las vacunas tienen un efecto insuficiente y, por lo tanto, se retiran de la venta.