Enfermedad de Whipple - Causas

En 1992, se estableció la naturaleza bacteriana de la enfermedad (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Se identificó al actinomiceto grampositivo Tropheryna whippelii como el agente infeccioso. Estos pequeños bacilos grampositivos se encuentran en grandes cantidades en la mucosa del intestino delgado y otros órganos durante la fase activa de la enfermedad y desaparecen tras un tratamiento antibiótico intensivo. Un factor predisponente para el desarrollo de la enfermedad es una disfunción del sistema inmunitario de diversos orígenes.

La enfermedad de Whipple se presenta esporádicamente y es tan poco frecuente que no se han establecido características epidémicas. No se han registrado casos de transmisión directa de persona a persona y se desconoce la vía de entrada de la infección.

Los microorganismos son probablemente el factor etiológico principal, aunque solo parcial. Se requieren otros factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad, posiblemente defectos del sistema inmunitario, pero los resultados de estudios relevantes son contradictorios. Se han descartado trastornos de la inmunidad humoral en la enfermedad de Whipple, mientras que los trastornos de la inmunidad celular, especialmente la interacción de linfocitos y macrófagos, aún no se han estudiado suficientemente.

En respuesta a la invasión de microorganismos, se desarrollan cambios reactivos en los órganos afectados. La infiltración tisular por macrófagos grandes contribuye a la aparición de manifestaciones clínicas. Por ejemplo, la infiltración de la capa propia de la mucosa del intestino delgado afecta inevitablemente la absorción. Esta se produce a través de enterocitos ligeramente alterados. Sin embargo, el transporte posterior de nutrientes a través de la capa propia afectada hacia los vasos de la mucosa y el espacio linfático se ve obstaculizado, y se ve aún más afectado por la infiltración y el agrandamiento de los ganglios linfáticos, ya que esto afecta el drenaje linfático del intestino delgado, lo que impide la liberación normal de las sustancias absorbidas. No obstante, aún no se ha establecido el mecanismo exacto de desarrollo de los trastornos detectados en los órganos. Por lo general, los cambios máximos se observan en el intestino delgado y los ganglios linfáticos mesentéricos. En la enfermedad de Whipple, el intestino delgado se compacta, los pliegues de la membrana mucosa son rugosos y edematosos. A veces se observan pequeños nódulos amarillentos en la membrana serosa. Los ganglios linfáticos del mesenterio están muy agrandados, es posible un aumento de los ganglios linfáticos periportales, retroperitoneales y otros grupos de ganglios linfáticos, así como una peritonitis.

El examen histológico revela claramente daño estructural a la mucosa intestinal. Las vellosidades del intestino delgado se acortan, engrosan y presentan deformación en algunas zonas. Las criptas se aplanan. La capa propia de la mucosa presenta una infiltración difusa de grandes macrófagos poligonales. Su citoplasma está lleno de una gran cantidad de gránulos PAS positivos para la glucoproteína, lo que confiere a las células un aspecto espumoso. Estos macrófagos en la mucosa intestinal son patognomónicos de la enfermedad de Whipple. La capa propia puede contener grupos de leucocitos polimorfonucleares. Los elementos celulares habituales de la capa propia de la mucosa (células plasmáticas, linfocitos, eosinófilos) presentan un aspecto normal. Sin embargo, su contenido se reduce notablemente debido a su sustitución por una gran cantidad de macrófagos. En todas las capas de la pared intestinal se encuentran vasos linfáticos dilatados individuales con vacuolas grasas. En el espacio extracelular de la capa propia se observan acumulaciones de grasa de diversos tamaños. Algunas de ellas parecen cavidades revestidas de endotelio. Los capilares están dilatados. Aunque la arquitectura de las vellosidades está notablemente alterada, el epitelio superficial se conserva. Solo se observan cambios focales inespecíficos. La altura de los enterocitos está reducida. El borde en cepillo es escaso. Se observa una acumulación moderada de lípidos en el citoplasma.

El examen microscópico electrónico del estrato propio de la mucosa intestinal en pacientes no tratados revela una gran cantidad de cuerpos similares a bacilos, de 1 a 2,5 μm de largo y 0,25 μm de ancho. Los bacilos se localizan en diversas áreas, pero se encuentran en mayor número en la zona subepitelial y alrededor de los vasos en la mitad superior de la mucosa. También se encuentran en los macrófagos PAS-positivos, donde son fagocitados y sufren degeneración y desintegración. Los bacilos de Whipple y sus productos son responsables de los gránulos PAS-positivos de los macrófagos. En algunos casos, se pueden observar bacilos en y entre las células epiteliales, así como en leucocitos polimorfonucleares, células plasmáticas y células endoteliales del estrato propio.

Bajo la influencia del tratamiento, la estructura de la mucosa intestinal se normaliza gradualmente. Los bacilos desaparecen del espacio intercelular y, tras 4-6 semanas, solo se pueden identificar organismos degenerativos en el citoplasma de los macrófagos. El número de macrófagos específicos en la capa propia disminuye gradualmente y se restablece el número de células presentes normalmente. La estructura de las vellosidades y los enterocitos se normaliza. Sin embargo, en algunos casos, a pesar de la ausencia de manifestaciones clínicas, la estructura de la mucosa intestinal puede no estar completamente restaurada. Pueden persistir focos persistentes de macrófagos PAS positivos alrededor de las criptas intestinales y los vasos linfáticos dilatados, así como acumulaciones de grasa.

En la enfermedad de Whipple, el colon suele verse afectado por el proceso patológico. En las zonas afectadas, su mucosa presenta infiltración de macrófagos y bacilos característicos. La detección exclusiva de macrófagos PAS positivos en el colon sin bacilos no es suficiente para el diagnóstico. Macrófagos similares se pueden encontrar en la mucosa del recto y el colon en individuos sanos y se detectan constantemente en casos de histiocitosis y melanosis del colon.

En la enfermedad de Whipple, se ha demostrado afectación sistémica. Se pueden encontrar macrófagos y bacilos PAS positivos en numerosos órganos de los pacientes: ganglios linfáticos periféricos, corazón, glándulas suprarrenales, sistema nervioso central, etc.

En muchos sistemas del organismo, en la enfermedad de Whipple se desarrollan cambios patológicos inespecíficos, secundarios a una absorción deficiente de nutrientes: atrofia muscular, hiperplasia de las glándulas paratiroides, atrofia de la corteza suprarrenal, hiperqueratosis folicular de la piel, hiperplasia de la médula ósea, etc.