Enfermedades oculares en niños

Un tercio de los pacientes oftalmológicos en Occidente son niños, y hay alrededor de 1,5 millones de niños con discapacidad visual grave y personas completamente ciegas en todo el mundo, muchos de los cuales padecen enfermedades genéticamente determinadas. Naturalmente, el estudio de las características estructurales del órgano visual en niños y el tratamiento de las enfermedades oculares y del sistema visual en la infancia se está convirtiendo, con razón, en una especialidad independiente. En muchos países, existe una división artificial entre la oftalmología pediátrica y su sección dedicada al estudio del estrabismo. Esta es una división históricamente establecida, pero absolutamente infundada. Si bien el deseo de algunos médicos de mostrar interés en ciertos aspectos de la oftalmología es inevitable, el estrabismo, al ser la enfermedad ocular más común en la infancia y observarse en muchos niños con patología del órgano visual y enfermedades sistémicas, perderá relevancia si los oftalmólogos pediátricos no profundizan en este problema. De igual modo, es inútil suponer que cualquier oftalmólogo estaría interesado en la oftalmología pediátrica ignorando el problema del estrabismo, o que estaría interesado en el estrabismo ignorando las manifestaciones extraoculares de esta enfermedad.

Los niños tienen toda la vida por delante, y la pérdida de visión tiene un efecto devastador en ellos, afectando todos los aspectos de su desarrollo. Por eso, el hecho de que haya 1,5 millones de niños ciegos en el mundo es mucho más importante de lo que parece a primera vista.

Un oftalmólogo pediátrico no solo debe comprender las enfermedades de los órganos visuales en niños, sino también ser capaz de encontrar un enfoque para el niño, realizar un examen clínico, recopilar la anamnesis y brindar asistencia. Un enfoque formal no suele ser exitoso. Un médico dedicado a trabajar con niños debe ser capaz de ayudar al niño a sentirse "como en casa" incluso después de un procedimiento tan desagradable como la aplicación de gotas. Es necesario sentir especial compasión por los niños, ser capaz de profundizar en los problemas de su familia y comprender los problemas que complican la vida del niño, sus padres y toda su familia.

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Epidemiología de las enfermedades oculares en niños

En 1992, había 1,5 millones de niños en el mundo con discapacidad visual grave y ceguera total. Estos niños son ciegos toda su vida, y todos esos años que han vivido en esta condición representan un alto precio por las imperfecciones de la oftalmología moderna. El 5% de los niños ciegos muere en la infancia. En Canadá, la incidencia de ceguera congénita es del 3% de todos los recién nacidos.

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Causas de enfermedades oculares en niños

Países desarrollados.

1. Enfermedades determinadas genéticamente:
   • enfermedades de la retina;
   • catarata;
   • glaucoma.
2. Infecciones intrauterinas.
3. Enfermedades adquiridas:
   • retinopatía del prematuro;
   • discapacidad visual central;
   • lesión;
   • infecciones (raras);
   • catarata.

Países en desarrollo.

1. Trastorno nutricional: deficiencia de vitamina A.
2. Enfermedades determinadas genéticamente:
   • retina;
   • lente;
   • infección por sarampión;
   • tratamiento farmacológico tradicional.

Otros países.

La incidencia de la retinopatía del prematuro está aumentando.

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Cribado

El cribado puede definirse como la detección exhaustiva de signos subclínicos de una enfermedad. Es importante recordar que el cribado no es 100 % efectivo. Los diagnósticos erróneos son inevitables, tanto por sobrediagnóstico como por infradiagnóstico. Al realizar el cribado, se deben seguir las siguientes reglas.

1. La enfermedad que se está detectando debe representar un problema de salud importante tanto para el individuo como para la sociedad en su conjunto.
2. Se deben conocer las características clínicas de la enfermedad.
3. Debe haber un período latente o subclínico.
4. Debe existir un método eficaz para tratar esta patología.
5. Las pruebas utilizadas en el cribado deben ser técnicamente sencillas, accesibles para uso masivo, no invasivas y no requerir equipos costosos.
6. El cribado utiliza pruebas eficaces con un nivel adecuado de especificidad y sensibilidad.
7. La enfermedad que se va a realizar el cribado debe contar con un servicio diagnóstico completo y un tratamiento terapéutico adecuado.
8. La intervención temprana durante el curso de la enfermedad debería tener un efecto beneficioso sobre el posible resultado del proceso patológico.
9. Los programas de detección no tienen por qué ser costosos.
10. Los programas de detección deberían ser continuos.

Detección de ambliopía y estrabismo

La cuestión de la necesidad de realizar un cribado para detectar esta patología es todavía discutible debido a las siguientes tesis:

1. Al ser una condición unilateral, esta patología no tiene un impacto negativo significativo en la vida del niño y su salud en general;
2. el tratamiento no siempre da el resultado esperado (la baja efectividad del tratamiento se debe principalmente a la dificultad de asegurar una oclusión completa);
3. La detección de estas enfermedades es un procedimiento costoso.

Métodos de detección

1. El cribado al nacer solo es eficaz para detectar patología extraocular macroscópica. La oftalmoscopia ayuda a detectar opacidades en el medio óptico del segmento anterior del ojo. Dado que este tipo de cribado lo realizan especialistas distintos a los oftalmólogos, los errores refractivos y la patología en el fondo de ojo suelen detectarse con poca frecuencia.
2. Examen de la vista a los 3,5 años. A pesar de su rapidez, este examen solo permite detectar deficiencias visuales relativamente resistentes al tratamiento. Es difícil realizar oclusiones a esta edad debido a la intransigencia del niño. Con una buena formación del personal, es posible realizar el examen por personal médico de nivel medio.
3. Detección de factores ambliogénicos. El personal médico de nivel medio puede detectar trastornos refractivos y estrabismo mediante un fotorrefractómetro y métodos de investigación sencillos.
4. Examen escolar. En países desarrollados, se realizan exámenes de visión en muchas escuelas. El examen suele ser realizado por una enfermera o un profesor escolar, y si la agudeza visual del niño es inferior a 6/9 (0,6), se repite el examen; si la agudeza visual es de 6/12 (0,5) o inferior, se deriva al niño a un oftalmólogo. Es recomendable realizar una prueba de agudeza visual tanto para la visión de cerca como para la de lejos. El tratamiento de la ambliopía detectada a esta edad suele ser ineficaz.
5. Cribado en grupos de niños con alto riesgo de desarrollar la enfermedad, por ejemplo, entre niños con predisposición hereditaria a cataratas, aniridia, retinoblastoma, etc.
6. Detección de la retinopatía del prematuro. Tras establecerse que la progresión de la retinopatía del prematuro puede detenerse mediante crioterapia o terapia láser, la detección de esta patología se volvió obligatoria en muchos países.
7. Detección de enfermedades infecciosas. La necesidad de realizar pruebas de detección con este fin sigue siendo controvertida. Por ejemplo, muchos países han abandonado la detección masiva de toxoplasmosis debido a la dificultad de implementar todos los criterios de detección necesarios; el tratamiento de la toxoplasmosis no garantiza una seguridad del 100 %. La evolución clínica de la enfermedad no se ha estudiado a fondo y la probabilidad de daño fetal por toxoplasmosis en la madre es impredecible. Por lo tanto, la intervención temprana durante la evolución de la enfermedad no es suficientemente eficaz. La detección de toxoplasmosis es más adecuada en países con alta prevalencia.

El significado de las alteraciones visuales

Los trastornos visuales que se presentan en la infancia, además de su impacto aislado en el sistema visual, tienen un impacto especial en todo el desarrollo del niño.

1. Pueden combinarse con enfermedades generales.
2. Contribuir a retrasos en el desarrollo en otras áreas, como:
   • retraso en el habla;
   • dificultades en las relaciones con los padres, otros miembros de la familia y compañeros;
   • autismo;
   • estereotipos de comportamiento: movimientos repetitivos sin objetivo, movimientos oculares bruscos y oscilatorios, etc.;
   • disminución de la capacidad intelectual;
   • dificultades de aprendizaje;
   • retraso en el desarrollo motor, hipotonía y debilidad;
   • obesidad.

El retraso mental es común en niños ciegos y, además, existe una alta correlación de discapacidad visual combinada en niños con trastornos mentales.

Tratamiento en etapas tempranas de la enfermedad

Se ha demostrado el efecto beneficioso de la asistencia temprana para un niño ciego y su familia, incluyendo la instrucción a los padres sobre el inicio oportuno de actividades estimulantes, la adquisición de juguetes y muebles adecuados (por ejemplo, una silla donde el niño pueda sentarse y ver los objetos a su alrededor utilizando su visión residual). Es necesario explicar a los padres detalladamente las peculiaridades de la crianza de un niño enfermo.

Primer diagnóstico de discapacidad visual en un recién nacido

1. Lo siguiente ayuda a establecer un diagnóstico correcto:
   • detección de defectos genéticos;
   • experiencia clínica del médico.
2. Aplazar todas las discusiones sobre la situación hasta que el diagnóstico esté definitivamente confirmado.
3. Compartir con los padres la información obtenida durante el examen.
4. Las reuniones y conversaciones periódicas con los padres son esenciales. Recuerde que la mayoría de las personas solo pueden absorber cierta cantidad de información nueva a la vez.
5. Intente transmitir la información a los padres de la forma más accesible posible, utilizando diagramas e imágenes. Es importante describirles honestamente su nivel de competencia en este tema.
6. Si el tratamiento no es adecuado, explíqueles a los padres por qué.
7. Explícales a tus padres el pronóstico de la enfermedad en términos accesibles.
   • ¿Existen posibles dificultades con la movilidad del niño en el futuro?
   • ¿Es posible obtener una educación regular?
   • ¿Podrá el niño conducir un coche?
8. Si es necesario busque la opinión de otro especialista.
9. Explique a los padres la diferencia entre la pérdida total de la visión y el trastorno de la visión que le han diagnosticado a su hijo.
10. Proporcionar medidas de estimulación si hay alguna visión residual; organizar la asistencia más temprana posible para el niño.
11. Evite una perspectiva pesimista.
12. Considere qué factores adicionales podrían complicar la vida de un niño:
    • retraso mental;
    • pérdida auditiva;
    • otro.
13. Involucre a los padres en la participación activa en la conversación.

Familia de un niño con discapacidad visual

1. Padres:
   • tienen dificultad para comprender la gravedad de la situación;
   • Desde el momento del diagnóstico se requiere atención médica calificada;
   • El apoyo psicológico regular tiene un efecto beneficioso;
   • reunir a padres con problemas similares en grupos;
   • formación de grupos según la nosología de la enfermedad - neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc.;
   • organizar un servicio de niñeras para ayudar a los padres a cuidar a sus hijos enfermos;
   • asistencia domiciliaria;
   • Asistencia mediante electrodomésticos que facilitan la organización de la vida diaria de un niño ciego.
2. Hermanos y hermanas:
   • no permita que surjan celos debido a la mayor atención de toda la familia hacia un niño con discapacidad visual;
   • Los padres deben recordar que para ellos los niños sanos no son menos importantes que un niño enfermo;
   • Los ingresos familiares deben distribuirse de manera justa.
3. Abuelos:
   • A menudo están preocupados por la mala visión de sus nietos; se les puede brindar ayuda psicológica participando en la vida familiar;
   • Puede ser de gran beneficio cuidando al niño y brindando apoyo moral a los padres.