Enfermedades granulomatosas de la piel: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La inflamación granulomatosa se basa en trastornos inmunitarios, principalmente de hipersensibilidad retardada, reacciones alérgicas y citotóxicas. Según A. A. Yarilin (1999), el desarrollo de granulomas suele indicar la ineficacia de la protección inmunitaria. La aparición de granulomas durante el proceso inflamatorio suele asociarse con la incapacidad de los fagocitos mononucleares para digerir el patógeno, así como con su persistencia en los tejidos.

Debido a la especificidad de la reacción del cuerpo a un agente particular, la inflamación granulomatosa también se denomina específica. Se caracteriza por un patógeno específico, cambios y polimorfismos en las reacciones tisulares según el estado del sistema inmunitario, un curso crónico en onda, la prevalencia de la reacción granulomatosa productiva y el desarrollo de necrosis por coagulación en los focos de inflamación. Las enfermedades infecciosas caracterizadas por la especificidad de la reacción incluyen la tuberculosis, la sífilis, la lepra y el escleroma. El proceso inflamatorio en estas enfermedades tiene, como es habitual, todos los componentes: alteración, exudación y proliferación, pero, además, una serie de signos morfológicos específicos en forma de granuloma: una acumulación bastante bien delimitada de histiocitos o células epitelioides en la dermis en el contexto de una infiltración inflamatoria crónica, a menudo con una mezcla de células gigantes multinucleadas.

Las células epitelioides son un tipo de macrófago que contiene un retículo endoplasmático granular y sintetiza ARN, pero presenta una baja capacidad de fagocitosis, aunque exhibe la capacidad de pinocitosis de partículas pequeñas. Estas células presentan una superficie irregular debido a la gran cantidad de microvellosidades que están en estrecho contacto con las microvellosidades de las células vecinas, lo que las hace muy adyacentes en el granuloma. Se cree que las células gigantes se forman a partir de varias células epitelioides debido a la fusión de su citoplasma.

La clasificación de la inflamación granulomatosa es extremadamente difícil. Generalmente, se basa en criterios patogénicos, inmunológicos y morfológicos. W. L. Epstein (1983) divide todos los granulomas cutáneos, según el factor etiopatogenético, en los siguientes tipos: granuloma de cuerpo extraño, infeccioso, inmunitario, asociado a daño tisular primario y no asociado a daño tisular. O. Reyes-Flores (1986) clasifica la inflamación granulomatosa según el estado inmunitario del organismo. Distingue entre inflamación granulomatosa inmunoincompetente, inflamación granulomatosa con inmunidad inestable e inmunodeficiencia.

A. I. Strukov y O. Ya. Kaufman (1989) dividieron todos los granulomas en tres grupos: por etiología (infecciosos, no infecciosos, inducidos por fármacos, inducidos por polvo, granulomas alrededor de cuerpos extraños, de etiología desconocida); histología (granulomas de macrófagos maduros, con o sin células epitelioides o gigantes, multinucleadas, con necrosis, cambios fibrosos, etc.) y patogénesis (granulomas por hipersensibilidad inmunitaria, granulomas no inmunitarios, etc.).

BC Hirsh y WC Johnson (1984) propusieron una clasificación morfológica que considera la gravedad de la reacción tisular y la prevalencia de un tipo celular en este proceso, la presencia de supuración, cambios necróticos y cuerpos extraños o agentes infecciosos. Los autores distinguen cinco tipos de granulomas: tuberculoide (célula epitelioide), sarcoide (histiocítico), de cuerpo extraño, necrobiótico (en empalizada) y mixto.

Los granulomas tuberculoides (de células epitelioides) se presentan principalmente en infecciones crónicas (tuberculosis, sífilis secundaria tardía, actinomicosis, leishmaniasis, rinoescleroma, etc.). Están formados por células epitelioides y gigantes multinucleadas; entre estas últimas predominan las células de Pirogov-Langhans, aunque también se encuentran células de cuerpo extraño. Este tipo de granuloma se caracteriza por la presencia de una amplia zona de infiltración linfocítica alrededor de cúmulos de células epitelioides.

El granuloma sarcoide (histiocítico) es una reacción tisular caracterizada por el predominio de histiocitos y células gigantes multinucleadas en el infiltrado. En casos típicos, los granulomas individuales no tienden a fusionarse entre sí y están rodeados por un borde de una cantidad muy pequeña de linfocitos y fibroblastos, que no se encuentran en los propios granulomas. Este tipo de granulomas se desarrolla en casos de sarcoidosis, implantes de zirconio y tatuajes.

Los granulomas necrobióticos (en empalizada) se presentan en el granuloma anular, la necrobiosis lipoidea, los nódulos reumáticos, la enfermedad por arañazo de gato y el linfogranuloma venéreo. Los granulomas necrobióticos pueden tener diversas génesis; algunos se acompañan de cambios vasculares profundos, con mayor frecuencia de naturaleza primaria (granulomatosis de Wegener). El granuloma a cuerpo extraño refleja la reacción de la piel a un cuerpo extraño (exógeno o endógeno), caracterizándose por la acumulación de macrófagos y células gigantes de cuerpos extraños a su alrededor. Los granulomas mixtos, como su nombre indica, combinan características de diferentes tipos de granulomas.

La histogénesis de la inflamación granulomatosa es descrita en detalle por DO Adams. Este autor demostró experimentalmente que el desarrollo del granuloma depende de la naturaleza del agente causal y del estado del organismo. En las fases iniciales del proceso, aparece un infiltrado masivo de fagocitos mononucleares jóvenes, que histológicamente se asemeja al cuadro de la inflamación crónica inespecífica. Después de varios días, este infiltrado se convierte en un granuloma maduro, y los agregados de macrófagos maduros se ubican compactamente, se transforman en células epitelioides y luego en células gigantes. Este proceso está acompañado de cambios ultraestructurales e histoquímicos en los fagocitos mononucleares. Así, los fagocitos mononucleares jóvenes son células relativamente pequeñas, tienen núcleos heterocromáticos densos y un citoplasma escaso, que contiene algunos orgánulos: mitocondrias, complejo de Golgi, retículo endoplasmático granular y liso, y lisosomas. Las células epitelioides son de mayor tamaño, poseen un núcleo eucromático situado excéntricamente y un citoplasma abundante, que suele contener gran cantidad de orgánulos.

El examen histoquímico de los fagocitos mononucleares al inicio de su desarrollo revela gránulos peroxidasa-positivos similares a los de los monocitos; en las células etpeloides se observa la disolución progresiva de los gránulos peroxidasa-positivos primarios y un aumento del número de peroxisomas. A medida que el proceso progresa, aparecen en ellos enzimas lisosomales como la beta-galactosidasa. Los cambios en los núcleos de las células de granuloma, de pequeños heterocromáticos a grandes eucromáticos, suelen ir acompañados de la síntesis de ARN y ADN.

Además de los elementos descritos, el granuloma contiene cantidades variables de granulocitos neutrófilos y eosinófilos, células plasmáticas y linfocitos T y B. La necrosis se observa con mucha frecuencia en los granulomas, especialmente en casos de alta toxicidad de los agentes que causaron la inflamación granulomatosa, como estreptococos, silicio, Mycobacterium tuberculosis e histoplasma. La patogénesis de la necrosis en los granulomas no se conoce con precisión, pero existen indicios de la influencia de factores como las hidrolasas ácidas, las proteasas neutras y diversos mediadores. Además, se concede importancia a las linfocinas, la influencia de la elastasa y la colagenasa, así como a los espasmos vasculares. La necrosis puede ser fibrinoide, caseosa, a veces acompañada de reblandecimiento o fusión purulenta (formación de abscesos). Los materiales extraños o patógenos en los granulomas están sujetos a degradación, pero pueden causar una respuesta inmunitaria. Si las sustancias nocivas se inactivan completamente, el granuloma retrocede con la formación de una cicatriz superficial.

Si esto no sucede, las sustancias indicadas pueden localizarse en el interior de los macrófagos y quedar separadas de los tejidos circundantes por una cápsula fibrosa o secuestradas.

La formación de la inflamación granulomatosa está controlada por los linfocitos T, que reconocen el antígeno, se transforman en células blásticas capaces de informar a otras células y órganos linfoides y participan en el proceso de proliferación debido a la producción de sustancias biológicamente activas (interleucina-2, linfocinas), llamadas factores quimiotácticos activos de los macrófagos.

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