Enterocolitis ulcerosa necrotizante

La enterocolitis ulcerosa necrosante es una enfermedad adquirida, principalmente en recién nacidos prematuros y enfermos, que se caracteriza por necrosis de la mucosa intestinal o incluso de capas más profundas.

Los síntomas de la enterocolitis ulcerosa necrosante incluyen mala tolerancia alimentaria, letargo, temperatura corporal inestable, íleo, distensión abdominal, vómitos biliosos, heces con sangre, apnea y, en ocasiones, signos de sepsis. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante radiografía. El tratamiento de la enterocolitis ulcerosa necrosante es de soporte e incluye vaciamiento gástrico temporal mediante sonda nasogástrica, líquidos intravenosos, nutrición parenteral total, antibióticos, aislamiento en caso de infección y, a menudo, cirugía.

El 75 % de los casos de enterocolitis ulcerosa necrosante (NUEC) se presentan en prematuros, especialmente si se observó rotura prolongada de membranas o asfixia fetal durante el parto. La incidencia de enterocolitis ulcerosa necrosante es mayor en lactantes alimentados con fórmulas hipertónicas, en lactantes pequeños para la edad gestacional, en lactantes con cardiopatías congénitas con cianosis y en lactantes que han recibido exanguinotransfusión.

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¿Qué causa la enterocolitis ulcerosa necrosante?

Los niños que desarrollan enterocolitis ulcerosa necrosante generalmente tienen tres factores intestinales: lesión isquémica previa, colonización bacteriana y sustrato luminal (es decir, nutrición enteral).

La etiología sigue sin esclarecerse. Se cree que el ictus isquémico daña la mucosa intestinal, haciéndola más permeable y susceptible a la invasión bacteriana. Cuando el niño comienza a alimentarse, la luz intestinal se llena con suficiente sustrato para la proliferación de bacterias, que pueden penetrar la pared intestinal dañada y producir hidrógeno. El gas puede acumularse en la pared intestinal (neumatosis intestinal) o penetrar en el sistema venoso portal.

El accidente cerebrovascular isquémico puede desarrollarse debido al espasmo de las arterias mesentéricas durante la hipoxia. En este caso, el aporte sanguíneo al intestino se reduce significativamente. La isquemia intestinal también puede desarrollarse como resultado de la disminución del flujo sanguíneo durante la exanguinotransfusión, la sepsis y el uso de fórmulas hiperosmolares en la alimentación infantil. De igual manera, las cardiopatías congénitas con disminución del flujo sanguíneo sistémico o de la saturación de oxígeno en sangre arterial pueden provocar hipoxia/isquemia intestinal y ser factores predisponentes para el desarrollo de enterocolitis ulcerosa necrosante.

La necrosis comienza en la mucosa y puede extenderse hasta afectar todo el espesor de la pared intestinal, causando perforación intestinal con el consiguiente desarrollo de peritonitis y la aparición de aire libre en la cavidad abdominal. La perforación se produce con mayor frecuencia en el íleon terminal; el intestino grueso y el intestino delgado proximal se ven afectados con mucha menos frecuencia. La sepsis se presenta en un tercio de los niños y puede ser mortal.

La enterocolitis ulcerosa necrosante puede presentarse en grupos o brotes en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Algunos brotes parecen estar asociados a un microorganismo específico (p. ej., Klebsiella, E. coli, Staphylococcus), pero a menudo no se puede identificar un patógeno específico.

Síntomas de la enterocolitis ulcerosa necrosante

El niño puede presentar íleo, que se manifiesta por distensión abdominal, retención de contenido gástrico mezclado con bilis después de comer, hasta la aparición de vómitos biliares o la presencia de sangre en las heces (determinada visualmente o mediante análisis de laboratorio). La sepsis puede manifestarse con letargo, temperatura corporal inestable, frecuentes episodios de apnea y acidosis metabólica.

Diagnóstico de la enterocolitis ulcerosa necrosante

El cribado de sangre oculta en heces en todos los prematuros con alimentación enteral puede ayudar a la detección temprana de la enterocolitis ulcerosa necrosante. La radiografía simple de abdomen temprana puede revelar signos de íleo. Una disposición ponderada de asas intestinales distendidas que no se modifica con la repetición de las imágenes sugiere enterocolitis ulcerosa necrosante. Los signos radiográficos de la enterocolitis ulcerosa necrosante incluyen neumatización intestinal y gas en el sistema venoso portal. El neumoperitoneo indica perforación intestinal y es indicación de cirugía de emergencia.

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Tratamiento de la enterocolitis ulcerosa necrosante

La mortalidad es del 20 al 40%. El tratamiento conservador activo y un enfoque razonable del tratamiento quirúrgico aumentan las probabilidades de supervivencia.

En el 70% de los casos, el tratamiento conservador es suficiente. Si se sospecha enterocolitis ulcerosa necrosante, se debe suspender la alimentación del niño inmediatamente y se debe descomprimir el intestino mediante succión intermitente del contenido con una sonda nasogástrica de doble luz. Se deben administrar cantidades suficientes de soluciones coloides y cristaloides por vía parenteral para mantener el BCC, ya que la enterocolitis y la peritonitis pueden provocar pérdidas significativas de líquidos. La nutrición parenteral total es necesaria durante 14 a 21 días hasta que se normalice la condición intestinal. Se deben administrar antibióticos sistémicos desde el inicio; el fármaco de inicio son antibióticos betalactámicos (ampicilina, ticarcilina) y aminoglucósidos. También se pueden prescribir fármacos adicionales eficaces contra la flora anaerobia (p. ej., clindamicina, metronidazol) durante 10 días. Dado que algunos brotes pueden ser infecciosos, se debe considerar el aislamiento de los pacientes, especialmente si se presentan varios casos en un corto período de tiempo.

El recién nacido debe estar bajo observación dinámica: exploración al menos cada 6 horas, imágenes abdominales repetidas, hemograma completo con recuento de plaquetas y control del equilibrio ácido-base. La complicación tardía más frecuente de la enterocolitis ulcerosa necrosante son las estenosis intestinales, que se presentan en el 10-36% de los niños que han padecido la enfermedad. Las estenosis se encuentran con mayor frecuencia en el intestino grueso, especialmente en su porción izquierda. Posteriormente, se requiere la resección de la estenosis.

La cirugía es necesaria en menos de un tercio de los niños. Las indicaciones absolutas incluyen perforación intestinal (neumoperitoneo), signos de peritonitis (ausencia de peristalsis intestinal y tensión difusa y dolor a la palpación o hiperemia de la piel y pastosidad de la pared abdominal), o aspiración de contenido purulento de la cavidad abdominal durante la paracentesis. Se debe considerar la cirugía en niños con enterocolitis ulcerosa necrosante cuyo estado y datos de laboratorio se deterioran a pesar del tratamiento conservador. Durante la cirugía, se reseca el intestino gangrenoso y se crean estomas. (Se puede crear una anastomosis primaria si no hay evidencia de isquemia del intestino restante). Si la sepsis y la peritonitis se resuelven después de varias semanas o meses, se puede realizar una segunda etapa de la cirugía y restaurar la permeabilidad intestinal.

El riesgo de desarrollar enterocolitis ulcerosa necrosante puede reducirse retrasando la alimentación durante varios días o semanas en prematuros muy pequeños o enfermos y administrando nutrición parenteral total; la alimentación enteral se incrementa gradualmente a lo largo de semanas. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que este enfoque no ofrece ningún beneficio. La sugerencia de que la leche materna tenga un efecto protector no está demostrada. Estudios recientes sugieren que el uso de probióticos puede ser eficaz para prevenir la enterocolitis ulcerosa necrosante, pero se necesitan más estudios antes de poder recomendarlo de forma rutinaria.