Intoxicación por plomo (saturnismo)

En la intoxicación por plomo, los síntomas iniciales, a menudo mínimos, pueden progresar a encefalopatía aguda o disfunción orgánica irreversible, y generalmente resultan en déficits cognitivos en los niños. El diagnóstico se realiza mediante la concentración de plomo en sangre. El tratamiento consiste en suspender la exposición al plomo y, en ocasiones, terapia de quelación con succímero o edetato de calcio y sodio, con o sin unitiol.

La pintura con plomo se usó ampliamente hasta la década de 1960, con menor frecuencia a principios de la década de 1970, y se eliminó gradualmente en 1978. Por lo tanto, la pintura con plomo aún representa cierto riesgo en las casas antiguas. La intoxicación por plomo suele deberse a la ingestión de trozos sueltos y descascarados de pintura con plomo. Durante las renovaciones de viviendas, los pacientes pueden estar expuestos a cantidades significativas de plomo en el aire que se acumula durante la preparación de la superficie para repintar. La cerámica con plomo insuficientemente recubierta, común fuera de Estados Unidos, puede filtrar plomo, especialmente al entrar en contacto con sustancias ácidas (p. ej., fruta, refrescos de cola, tomates, sidra). El whisky casero o los remedios caseros contaminados con plomo pueden ser una fuente de intoxicación, al igual que la ingestión accidental o la contaminación de tejidos con objetos extraños con plomo (p. ej., balas o plomos de pesca). Las balas en tejidos blandos pueden aumentar los niveles de plomo en sangre, pero este proceso lleva años. Las exposiciones ocupacionales incluyen la fabricación de baterías, el reciclaje, el bronceado, la fabricación de cobre, la fabricación de vidrio, el corte de tuberías, la soldadura, la fundición, la alfarería y el teñido. Algunos cosméticos étnicos y remedios herbales importados contienen plomo y pueden causar brotes de intoxicación por plomo en los visitantes. Los vapores de gasolina con plomo (que no se encuentra en EE. UU.) inhalados por personas que usan plomo contienen plomo y pueden causar intoxicación.

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Síntomas de envenenamiento por plomo (saturnismo)

La intoxicación por plomo suele ser una enfermedad crónica y puede no causar síntomas agudos. Con o sin síntomas agudos, la intoxicación eventualmente tiene efectos irreversibles (p. ej., deterioro cognitivo, neuropatía periférica, insuficiencia renal progresiva).

El riesgo de deterioro cognitivo aumenta cuando las concentraciones de plomo en sangre total son >10 μg/dL (0,48 μmol/L) durante un período prolongado, aunque pueden presentarse con concentraciones más bajas. Otros síntomas (p. ej., calambres abdominales, dolor en el flanco izquierdo, estreñimiento, temblor, cambios de humor) son posibles con concentraciones de plomo en sangre >50 μg/dL (>2,4 μmol/L). La encefalopatía se presenta con concentraciones de plomo en sangre >100 μg/dL (>4,8 μmol/L).

En niños, la intoxicación aguda por plomo puede causar irritabilidad, disminución de la atención y encefalopatía aguda. El edema cerebral se desarrolla después de 1 a 5 días, causando vómitos intensos y persistentes, marcha atáxica, alteraciones del estado de conciencia, convulsiones graves y coma. La encefalopatía puede ir precedida de varias semanas de irritabilidad y disminución de la actividad lúdica. La intoxicación crónica por plomo en niños puede causar retraso mental, convulsiones, comportamiento agresivo, retrasos en el desarrollo, dolor abdominal crónico y anemia.

Los adultos con intoxicación ocupacional suelen presentar síntomas (p. ej., cambios de personalidad, cefalea, dolor abdominal, neuropatía) varias semanas o más tarde. La encefalopatía es poco frecuente.

En niños y adultos, la anemia es posible porque el plomo interfiere con la formación normal de hemoglobina. En niños y adultos que inhalan tetraetilo o tetrametilplomo (de la gasolina con plomo), puede presentarse psicosis tóxica, además de los síntomas más típicos de la intoxicación por plomo.

Síntomas y tratamiento de las complicaciones típicas

Envenenamiento	Síntomas	Tratamiento
Inhibidores de la anticolinesterasa	Angioedema, hipotensión arterial	Carbón activado; tratamiento de apoyo; para el angioedema, la epinefrina, los antihistamínicos o los glucocorticoides pueden ser eficaces.
Acefato	Ver FOS	-
Paracetamol	Ver intoxicación por paracetamol en la sección correspondiente
Acetanilida Tintes y aceites de anilina Cloroanilina Fenacetina (acetofenetidina, fenilacetamida)	Cianosis debida a la formación de met y sulfhemoglobina, disnea, debilidad general, mareos, angina de pecho, erupción cutánea, vómitos, delirio, depresión, insuficiencia respiratoria y circulatoria.	Ingestión: Carbón activado, proceder como en caso de inhalación. Contacto con la piel: Desvestirse y lavarse con agua y jabón, proceder como en caso de inhalación. Inhalación: O2 , soporte respiratorio; transfusión de sangre; en caso de cianosis grave, solución de azul de metileno (cloruro de metiltioninio) a una dosis de 1-2 mg/kg por vía intravenosa.
Ácido acético	Baja concentración: irritación moderada de las mucosas. Alta concentración: ver intoxicación cáustica.	Tratamiento de mantenimiento con lavado y dilución.
Acetona Cetonas Pegamentos o cementos para maquetas de juguetes Disolventes de esmalte de uñas	Ingestión: Igual que la inhalación, excepto por su acción directa sobre los pulmones. Inhalación: irritación bronquial, neumonía (congestión y edema pulmonar, dificultad respiratoria, disnea), intoxicación, estupor, cetosis, arritmias cardíacas.	Retirada de la fuente, soporte respiratorio 0 y terapia de infusión, corrección de la acidosis metabólica.
Acetonitrilo Consejos cosméticos para uñas	Se convierte en cianuro, provocando síntomas típicos de intoxicación por cianuro.	Ver cianuros
Acetofenetidina	Ver acetanilida	-
Gas acetileno	Ver monóxido de carbono	-
Ácido acetilsalicílico	Ver intoxicación con ácido acetilsalicílico y otros salicilatos en la sección correspondiente.
Ácidos y álcalis	Consulte los distintos tipos de ácidos y álcalis (p. ej., ácido bórico, fluoruros) y el envenenamiento por sustancias corrosivas o por contacto con la piel y los ojos en la sección correspondiente.
Pegamentos o cementos para maquetas de juguetes	Véase acetona, benceno (tolueno), destilados de petróleo.	-
Alcohol etílico (etanol) Brandy Whisky Otras bebidas alcohólicas fuertes	Labilidad emocional, pérdida de coordinación, sofocos, náuseas, vómitos, pérdida de conciencia desde estupor hasta coma, depresión respiratoria.	Cuidados de apoyo, glucosa intravenosa para prevenir la hipoglucemia.
Alcohol isopropílico Limpiadores con alcohol	Mareos, incoordinación, alteraciones del nivel de conciencia desde estupor hasta coma, gastroenteritis, gastritis hemorrágica, hipotensión arterial, sin daño retiniano ni acidosis.	Tratamiento de apoyo, glucosa intravenosa, corrección de la deshidratación y de los trastornos electrolíticos; en caso de gastritis: bloqueadores intravenosos del receptor H1 o inhibidores de la H,K-ATPasa.
Alcohol metílico (metanol, alcohol de madera) Anticongelante Disolventes de pintura Afortunado	Alta toxicidad cuando se toman 60-250 ml en adultos o 8-10 ml (2 cucharaditas) en niños; período de latencia de 12 a 18 horas; dolor de cabeza, debilidad, calambres en los músculos de la pantorrilla, mareos, convulsiones, daño a la retina, visión crepuscular, acidosis, debilitamiento de la respiración.	Fomepizol (15 mg/kg, luego 10 mg/kg cada 12 horas); tratamiento alternativo: etanol al 10% con glucosa al 5% o cloruro de sodio al 0,9% por vía intravenosa; dosis de carga de etanol 10 ml/kg durante una hora, luego 1-2 ml/kg por hora para mantener la concentración de etanol en sangre de 100 mg/dL (22 mmol/L); hemodiálisis (tratamiento definitivo)

Diagnóstico de intoxicación por plomo (saturnismo)

Se debe sospechar envenenamiento por plomo en un paciente con síntomas característicos, pero dichos síntomas a menudo son vagos y el diagnóstico a menudo se retrasa. Las investigaciones incluyen un hemograma completo y la determinación de electrolitos plasmáticos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y glucosa plasmática, así como la concentración de plomo en sangre. Se realiza una radiografía abdominal para detectar partículas de plomo radiopacas. En niños, se toman radiografías de los huesos tubulares largos. Las bandas horizontales de plomo en la metáfisis, que indican una producción inadecuada de glóbulos rojos y un aumento de la deposición de calcio en las zonas de osificación de los huesos de los niños, son signos de envenenamiento por plomo u otros metales pesados, aunque estos signos no son absolutos. La anemia normocítica o microcítica sugiere envenenamiento por plomo, especialmente cuando el recuento de reticulocitos está elevado o cuando la granularidad de los basófilos en la sangre aumenta. Sin embargo, la especificidad de estas pruebas también es limitada. El diagnóstico es confiable si las concentraciones de plomo en sangre son >10 μg/dL.

Dado que medir los niveles de plomo en sangre no siempre es posible y resulta costoso, se pueden utilizar otras pruebas preliminares o de detección para detectar la intoxicación por plomo. La prueba de plomo en sangre capilar es precisa, económica y rápida. Sin embargo, cualquier resultado positivo debe confirmarse midiendo los niveles de plomo en sangre. La medición de la protoporfirina de los glóbulos rojos (también llamada protoporfirina de zinc o protoporfirina libre de los glóbulos rojos) suele ser imprecisa y rara vez se utiliza.

La prueba de movilización de plomo CaNa-EDTA, utilizada anteriormente para diagnóstico y tratamiento, es considerada obsoleta por la mayoría de los toxicólogos y no se utiliza de forma rutinaria.

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Tratamiento del envenenamiento por plomo (saturnismo)

Todos los pacientes deben aislarse de la fuente de plomo. Si se observan partículas de plomo en la radiografía abdominal, se realiza una irrigación intestinal completa con una solución electrolítica que contenga polietilenglicol a una velocidad de 1000 a 2000 ml/h en adultos o de 25 a 40 ml/kg/h en niños, hasta que las radiografías repetidas no muestren plomo residual. Si una bala es la causa de la intoxicación, esta se extrae quirúrgicamente. Los niños con concentraciones de plomo en sangre >70 μg/dl (>3,40 μmol/l) y todos los pacientes con síntomas neurológicos deben ser hospitalizados. Los pacientes con encefalopatía aguda deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos.

Los agentes quelantes [p. ej., succímero (ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico), edetato de calcio y sodio, unitiol] se utilizan para fijar el plomo en formas que puedan excretarse del cuerpo. La quelación debe ser supervisada por un toxicólogo experimentado. La quelación está indicada para adultos con síntomas de intoxicación y niveles de plomo en sangre >70 μg/dL y para niños con encefalopatía o niveles de plomo en sangre >45 μg/dL (>2,15 μmol/L). La insuficiencia hepática y renal son contraindicaciones relativas para los agentes quelantes. Los agentes quelantes no deben administrarse a pacientes que aún están expuestos al plomo porque la quelación puede aumentar la absorción gastrointestinal de plomo. La quelación elimina solo cantidades relativamente pequeñas de metal. Si los niveles corporales de plomo son altos, puede ser necesario repetir el procedimiento muchas veces durante muchos años.

Los pacientes con encefalopatía reciben tratamiento con unithiol a una dosis de 75 mg/m (o 4 mg/kg) por vía intramuscular cada 4 horas y 1000-1500 mg/m de edetato de calcio y sodio por vía intravenosa una vez al día. La primera dosis de edetato de calcio y sodio debe administrarse como máximo 4 horas después de la primera administración de unithiol para evitar la entrada de plomo en el cerebro. La administración de unithiol puede suspenderse después de varias dosis, dependiendo de la concentración de plomo y la gravedad de los síntomas. El tratamiento combinado de unithiol y edetato de calcio y sodio se realiza durante 5 días, seguido de un periodo de reposo farmacológico de 3 días. A continuación, se revisan las indicaciones para la quelación a largo plazo.

A los pacientes sin encefalopatía se les suele administrar succímero 10 mg/kg por vía oral cada 8 horas durante 5 días, y posteriormente 10 mg/kg por vía oral cada 12 horas durante 14 días. Si los síntomas persisten, estos pacientes pueden recibir tratamiento alternativo durante 5 días con unitiol 50 mg/m² por vía intramuscular profunda cada 4 horas, más edetato de calcio y sodio 1000 mg/m² por vía intravenosa una vez al día.

Unithiol se administra con líquidos parenterales u orales debido al riesgo de vómitos. Unithiol también puede causar dolor intenso en el lugar de la inyección, numerosos síntomas sistémicos y, en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hemólisis intravascular aguda de moderada a grave. Este medicamento no debe administrarse con suplementos de hierro. Unithiol se elabora a partir de derivados del cacahuete y, por lo tanto, no se utiliza en pacientes con o con sospecha de alergia al cacahuete.

El edetato de calcio y sodio puede causar tromboflebitis, que puede prevenirse administrando el fármaco por vía intravenosa en lugar de intramuscular a una concentración inferior al 0,5 %. Se debe comprobar la función urinaria antes de iniciar el tratamiento con edetato de calcio y sodio. Las reacciones graves al edetato de calcio y sodio incluyen insuficiencia renal, proteinuria, hematuria microscópica, fiebre y diarrea. La toxicidad renal está relacionada con la dosis y es reversible en la mayoría de los casos. Los efectos adversos del edetato de calcio y sodio probablemente se deban a la depleción de zinc.

Los efectos adversos comunes del succímero incluyen erupciones cutáneas, síntomas gastrointestinales (por ejemplo, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, sabor metálico) y aumentos transitorios de las enzimas hepáticas.

Los pacientes con concentraciones de plomo en sangre >10 μg/dL deben ser evaluados cuidadosamente y se les debe aconsejar a ellos o a sus padres sobre la protección contra el plomo.

Prevención del envenenamiento por plomo (saturnismo)

Los pacientes en riesgo deben medirse regularmente los niveles de plomo en sangre. Las medidas que reducen el riesgo de intoxicación doméstica incluyen lavarse las manos, lavar los juguetes de los niños, los chupetes y las superficies del hogar con regularidad. El agua potable, la pintura de interiores (excepto en edificios construidos después de 1978) y la cerámica fabricada fuera de Estados Unidos deben analizarse para detectar plomo. Las personas que trabajan con plomo deben usar equipo de protección personal adecuado, cambiarse las botas y la ropa antes de regresar a casa y ducharse antes de acostarse.