Eritrodermia ictiosiforme: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El síntoma principal de la eritrodermia se manifiesta en mayor o menor grado, con descamación de tipo ictiosis. Cambios histológicos similares (excepto la eritrodermia ictiosiforme ampollosa) corresponden a este cuadro clínico: hiperqueratosis, acantosis de diversa intensidad y cambios inflamatorios en la dermis.

La eritrodermia ictiosiforme incluye un gran grupo de enfermedades congénitas: eritrodermia ictiosiforme ampollosa congénita, eritrodermia congénita no ampollosa (ictiosis fetal, ictiosis lamelar, eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa, ictiosis acicular).

Las diferencias histológicas en la piel en la mayoría de las enfermedades mencionadas son insignificantes y, en ocasiones, insuficientes para el diagnóstico. Incluso el examen con microscopio electrónico a menudo no ofrece resultados claros. En este sentido, la autorradiografía y la determinación del contenido de ciertas sustancias en el estrato córneo (azufre, colesterol, n-alcanos, etc.) también se utilizan para diagnosticar diversas enfermedades de este grupo. Sin embargo, aún no se han descubierto marcadores bioquímicos para la mayoría de las enfermedades de este grupo.

La eritrodermia ictiosiforme ampollosa congénita (sin.: hiperqueratosis epidermolítica, ictiosis ampollosa) se hereda de forma autosómica dominante. Se han detectado mutaciones en los genes de queratina K1 a K10, localizados en 12q y 17q, respectivamente. El signo clínico principal es la eritrodermia, que suele presentarse desde el nacimiento en forma de eritema generalizado con la formación de grandes ampollas flácidas sobre el fondo, que cicatrizan sin dejar cicatriz. Con la edad, las ampollas desaparecen y la hiperqueratosis se acentúa, lo que hace que esta forma presente un cuadro clínico similar al de otras eritrodermias ictiosiformes. Se ha descrito una forma "blanda" de eritrodermia ampollosa sin ampollas. La hiperqueratosis es especialmente significativa en la zona de los pliegues cutáneos y a menudo presenta la apariencia de crestas córneas. Es característica la disposición concéntrica de las crestas en la superficie extensora de las articulaciones. Las lesiones cutáneas pueden incluir queratodermia palmoplantar. Los cambios en el rostro son leves y se localizan principalmente en la parte inferior. El crecimiento del cabello y las uñas se acelera.

Patomorfología. Signos característicos de la hiperqueratosis epidermolítica: acantosis, hiperqueratosis lamelar compacta, engrosamiento de la capa granular con aumento del número de gránulos de queratohialina, vacuolización del citoplasma de las células de las capas granular y espinosa, que puede conducir a la formación de ampollas. La capa nasal, por regla general, permanece inalterada. La actividad mitótica de la epidermis aumenta considerablemente y el tiempo de tránsito de las células epiteliales se acorta a 4 días. La hiperqueratosis tiene un carácter proliferativo, a diferencia de la hiperqueratosis en la ictiosis común y ligada al cromosoma X, en la que se detecta hiperqueratosis de retención. En las partes superiores de la dermis: infiltrado inflamatorio moderado con predominio de linfocitos. Cabe destacar que la hiperqueratosis epidermolítica es un signo característico, pero no específico, de la eritrodermia ampollosa. Así, se encuentra en la queratodermia palmoplantar de Werner, en los quistes epidérmicos y pilares, en los nevos epidérmicos, en las queratosis seborreicas y verrugosas, en las leucoplasias y leucoqueratosis, en la periferia de focos de cáncer de células escamosas y de células basales.

El examen con microscopio electrónico revela un engrosamiento de las tonofibrillas en la capa basal y su formación de bultos en la capa espinosa de la epidermis. Además, se observa edema perinuclear en las células de las capas granular y espinosa, en la zona donde los orgánulos están ausentes. En las secciones periféricas de las células epiteliales, hay muchos ribosomas, mitocondrias, tonofibrillas y gránulos de queratohialina. En las células de la capa granular, el tamaño de los fanulos de queratohialina está significativamente aumentado, y en los espacios intercelulares, el número de gránulos lamelares. Los desmosomas parecen normales, pero su conexión con los tonofilamentos está dañada, lo que resulta en acantólisis y la formación de ampollas.

Histogénesis. Según algunos autores, el desarrollo de la enfermedad se basa en la formación anormal de tonofibrillas como resultado de la interrupción de la interacción entre tonofilamentos y sustancia interfilamentosa. Debido a un defecto en la estructura de las tonofibrillas, se interrumpen las conexiones intercelulares, lo que conduce a la epidermólisis con la formación de grietas y lagunas. Un aumento en el número de gránulos lamelares en las capas superiores de la epidermis puede provocar una mayor adhesión de escamas córneas. Los cambios en las tonofibrillas son característicos de esta enfermedad y este signo puede utilizarse en el diagnóstico prenatal. La presencia de grumos de tonofilamentos y la ausencia de complejos tonofibrilla-gránulos de queratohialina en las células de la capa granular distinguen la piel de los pacientes de la piel de los fetos sanos. En el líquido amniótico se encuentran células epiteliales con núcleos picnóticos que contienen agregados de tonofilamentos, lo que garantiza un diagnóstico temprano (14-16 semanas) de esta enfermedad en fetos.

Eritrodermia ictiosiforme no ampollosa congénita. Durante mucho tiempo, los términos «ictiosis lamelar» y «eritrodermia ictiosiforme no ampollosa congénita» se consideraron sinónimos. Sin embargo, estudios morfológicos y bioquímicos han demostrado que se trata de afecciones diferentes.

La ictiosis fetal (sin. feto arlequín) es la forma más grave de este grupo de dermatosis, generalmente incompatible con la vida. Se hereda de forma autosómica recesiva. Los niños sin tratamiento con retinoides suelen fallecer en los primeros días de vida.

En los pacientes supervivientes, el cuadro clínico adquiere características de ictiosis lamelar, aunque también se ha descrito el desarrollo de eritrodermia ictiosiforme seca. Desde el nacimiento, toda la piel está roja, cubierta de escamas poligonales gruesas, grandes, secas y de color marrón amarillento, con profundas grietas. Se presenta ectropión, la boca no cierra y son frecuentes las deformaciones de la nariz y las orejas, cuyos orificios externos están obstruidos por masas córneas.

Patomorfología. Hiperqueratosis pronunciada con formación de tapones córneos en la desembocadura de los folículos pilosos. El número de filas de escamas córneas alcanza las 30 (normalmente de 2 a 3) y contienen numerosos lípidos. La capa granular está engrosada y el número de gránulos de queratohialina aumenta. El examen con microscopio electrónico muestra que la estructura de los gránulos de queratohialina no varía. Las membranas celulares están engrosadas (engrosamiento prematuro) y los espacios intercelulares contienen numerosos gránulos lamelares.

La eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa es una enfermedad rara y grave que se hereda de forma autosómica recesiva. La enfermedad comienza al nacer como eritrodermia o "feto colodión". Afecta toda la piel, aunque también se han descrito formas parciales con lesiones en las superficies flexoras de las extremidades y descamación en ciertas zonas. En el contexto del eritema, se observa una abundante descamación con pequeñas escamas plateadas, con la excepción de la piel de las espinillas, donde son más grandes. El ectropión se desarrolla con poca frecuencia; más a menudo, se observa una línea de tensión acentuada entre el párpado inferior y el labio superior; en ocasiones, se observa calvicie. En la pubertad, se observa una disminución de los síntomas clínicos.

Patomorfología. Acantosis significativa, hiperqueratosis folicular, engrosamiento desigual del estrato córneo, paraqueratosis focal. El estrato lúcido está preservado. La capa granular consta de 2-3 filas de células; los gránulos de queratohialina son gruesos y grandes. Se encuentran células disqueratósicas en la desembocadura de los folículos pilosos. Las células de la capa basal contienen una gran cantidad de pigmento. En la dermis, se observa vasodilatación e infiltrados inflamatorios perivasculares y perifoliculares. Los folículos pilosos y las glándulas sebáceas están atróficos, su número está reducido, y las glándulas sudoríparas prácticamente no presentan cambios.

Histogénesis. El principal defecto bioquímico en esta enfermedad es el aumento del nivel de n-alcanos, hidrocarburos saturados de cadena lineal que no contienen grupos reactivos. Los n-alcanos son hidrófobos, y se ha indicado su posible efecto sobre la actividad mitótica de la epidermis. Por ejemplo, la aplicación local de uno de los alcanos (hexadecano, un alcano C16) en un experimento con animales causó hiperplasia psoriasiforme de la epidermis. Se cree que los n-alcanos son responsables del endurecimiento de la sustancia intercelular del estrato córneo, y un aumento de su contenido provoca fragilidad y una dureza excesiva del estrato córneo.

La ictiosis espinosa se hereda de forma autosómica dominante, es bastante infrecuente y su lugar entre otros tipos de ictiosis no se ha determinado definitivamente. Existen varios tipos de ictiosis espinosa; de estos, los más estudiados histológicamente son los tipos Ollendorff-Kurt-McLean (epidermolítico) y Reydt. Debido a la rareza de la enfermedad, su cuadro clínico y patomorfología han sido poco estudiados. El tipo Ollendorff-Kurt-McLean es el más común y se caracteriza por eritema en la cara y el tronco, presente desde el nacimiento, con erupciones verrugosas lineales y queratosis palmoplantar.

Patomorfología. En la ictiosis espinosa de tipo Ollendorff-Kurt-McLean, se observa hiperqueratosis pronunciada, acantosis, papilomatosis, vacuolización de las células epiteliales espinosas y edema intercelular. En la ictiosis espinosa de tipo epidermolítico, se observa vacuolización pronunciada de las células de las capas espinosa y granular, picnosis de los núcleos, disqueratosis con alteración de la conexión entre las filas individuales de células de la capa espinosa y rechazo de esta parte de la epidermis junto con el estrato córneo. La capa basal no presenta alteraciones. En un estudio de microscopía electrónica, L. Kanerva et al. (1984) encontraron vacuolas perinucleares y una disposición periférica de tonofibrillas en las células de las capas granular y espinosa. Las tonofibrillas formaban campos reticulares o se ubicaban perpendiculares a la membrana nuclear. O. Braun-Falco et al. (1985) encontraron masas densas y grumosas de tonofilamentos en las células epiteliales. En la ictiosis de tipo Reydt, las células epiteliales contienen una pequeña cantidad de tonofilamentos delgados y cortos sin ninguna alteración significativa de su orientación.

La histogénesis de esta enfermedad se basa en una alteración en la síntesis de tonofilamentos y también, posiblemente, en la incapacidad de los gránulos lamelares para salir de las células epiteliales.

Se han descrito síndromes que incluyen la eritrodermia ictiosiforme como uno de los síntomas: síndrome de Sjögren-Larsson, síndrome de Tau, síndrome KID, síndrome de acumulación de grasa neutra, síndrome de Netherton, síndrome CHILD, síndrome de Conradi-Hünermann, etc.

El síndrome de Sjögren-Larsson se caracteriza por una combinación de eritrodermia ictiosiforme con displasia dental, retinosis pigmentaria, retraso mental, epilepsia y parálisis espástica (diplejía y tetraplejía), y se hereda de forma autosómica recesiva. Con la edad, el componente inflamatorio se vuelve prácticamente imperceptible; la piel se vuelve seca y áspera, con un patrón acentuado que asemeja la superficie de un tejido aterciopelado. En este síndrome, se ha identificado un defecto en la enzima implicada en la oxidación de alcoholes grasos, como consecuencia de una mutación en el gen de la aldehído deshidrogenasa. El examen histológico de la piel revela cambios similares a los de la eritrodermia no ampollosa congénita (no se observa hiperqueratosis folicular). El examen bioquímico del estrato córneo revela una disminución del contenido de ácido linoleico, aparentemente como resultado de un bloqueo de las enzimas implicadas en la formación de ácidos grasos insaturados a partir de saturados.

El síndrome de Tau (tricotiodistrofia) incluye anomalías capilares como tricosquisis y tricorrexis nodular, demencia, baja estatura y lesiones cutáneas como la eritrodermia ictiosiforme. Algunos pacientes presentan fotosensibilidad aumentada. Se hereda de forma autosómica recesiva. Se observa una disminución del contenido de azufre en el cabello, las placas ungueales y la epidermis, lo que indica un defecto en el metabolismo o transporte del azufre.

Síndrome KID (eritrodermia ictiosiforme congénita atípica con sordera y queratitis). Se forman placas escamosas simétricas en la piel de mejillas, mentón, nariz y pabellones auriculares, y se observa queratosis en palmas y dedos. Son comunes la alopecia, la tricorrexis nodular, los cambios distróficos en uñas, flequillo y piodermia. Los cambios histológicos cutáneos son similares a los de la eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa. En un caso, el examen histoquímico de la piel reveló glucógeno en el músculo liso, las paredes vasculares, los nervios y las células del tejido conectivo; sin embargo, en esta observación, no se puede descartar una combinación de glucogenosis y síndrome KID.

El síndrome de acumulación de lípidos neutros (síndrome de Chanarin-Dorfman) incluye lesiones cutáneas del tipo eritrodermia ictiosiforme. Entre ellas se incluyen miopatía, cataratas, sordera, lesiones del sistema nervioso central (SNC), esteatosis hepática y vacuolización de granulocitos neutrófilos. El examen histológico de la piel, además de los signos característicos de la eritrodermia ictiosiforme no ampollosa congénita, revela lípidos en las células de las capas basal y granular de la epidermis. La microscopía electrónica revela vacuolas lipídicas en células epiteliales, fibroblastos y miocitos; la estructura de los gránulos lamelares está alterada.

El síndrome de Netherton incluye lesiones cutáneas en forma de eritrodermia ictiosiforme o ictiosis circunfleja lineal de Komel. Presenta síntomas de atopia (urticaria, angioedema, asma bronquial, eosinofilia sanguínea) y múltiples defectos capilares, de los cuales los más comunes y de mayor importancia diagnóstica son la tricorrexis nodular (pelo de bambú) (tricorrexis invaginada) y la alopecia. En algunos casos, se observa retraso mental y trastornos del crecimiento. El patrón hereditario es autosómico recesivo. Histológicamente, además del cuadro de eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa, se observa paraqueratosis y vacuolización de las células de la capa basal. El examen con microscopio electrónico reveló alteraciones en la estructura de la queratina capilar (queratina distrófica), lo que provoca queratomalacia. Los trastornos de la queratinización se asocian a una deficiencia de aminoácidos necesarios para este proceso. En algunos pacientes se han encontrado aminoaciduria y defectos inmunológicos.

El síndrome CHILD es una combinación de cambios cutáneos de tipo eritrodermia ictiosiforme con acortamiento unilateral de las extremidades y displasia ectodérmica congénita. Histológicamente, en la piel, además de signos de eritrodermia ictiosiforme no ampollosa, se observa engrosamiento de la capa granular y la presencia de un pequeño número de células disqueratósicas en la epidermis.

Se pueden observar cambios cutáneos similares a la eritrodermia ictiosiforme en recién nacidos con síndrome de Conradi-Hünermann (sin. condrodisplasia puntiforme) con un presunto tipo de herencia dominante ligada al cromosoma X y un desenlace letal en fetos masculinos homocigotos. En niños mayores, se desarrolla atrofodermia lineal y folicular, alopecia tipo pseudopelada, anomalías en la estructura capilar, defectos oculares, cardiovasculares y óseos. Los cambios cutáneos también pueden parecerse a la ictiosis común (la llamada ictiosis dominante ligada al cromosoma X). El examen histológico revela calcio en los tapones córneos ubicados en las desembocaduras de los folículos pilosos. La microscopía electrónica revela vacuolización de las células epiteliales comunes, en la capa granular: una disminución en el número de gránulos de queratohialina, vacuolas que contienen estructuras cristalinas.

[ 1 ]