Esclerosis múltiple - Tratamiento y pronóstico

La esclerosis múltiple se trata con fármacos con efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. El objetivo de la inmunoterapia en la esclerosis múltiple es mejorar el pronóstico de las exacerbaciones, reducir el riesgo de exacerbaciones recurrentes y prevenir o ralentizar la progresión de la enfermedad. Los glucocorticoides y la hormona adrenocorticotrópica son los fármacos con mayor historial de uso y los más utilizados en el tratamiento de la esclerosis múltiple. Actualmente, se prefiere la administración intravenosa de altas dosis de metilprednisolona, que acelera la recuperación durante una exacerbación y mejora el estado funcional a corto plazo. Sin embargo, ni este método ni el uso oral a largo plazo de glucocorticoides mejoran el estado funcional a largo plazo, aunque una proporción muy pequeña de pacientes desarrolla dependencia de esteroides, y el intento de suspender los glucocorticoides provoca una exacerbación de la esclerosis múltiple.

• Tratamiento de las exacerbaciones de la esclerosis múltiple
• Interferones y esclerosis múltiple
• Tratamiento sintomático de la esclerosis múltiple

Escala de estado de discapacidad extendida de Kurtzke (EDSS)

• 0 - estado neurológico normal
• 1-2.5 - defecto mínimo en uno o más sistemas funcionales (por ejemplo, piramidal, tronco encefálico, sensorial, cerebral/mental, cerebeloso, intestinal y urinario, visual, otros)
• 3-4.5 - deterioro moderado o grave en uno o más sistemas funcionales, pero capaz de moverse de forma independiente al menos dentro de los 300 m
• 5-5.5 - defecto pronunciado en uno o más sistemas funcionales; capaz de moverse sin apoyo adicional dentro de al menos 100 m.
• 6 - Se requiere apoyo unilateral (por ejemplo, muletas o bastón para caminar al menos 100 m)
• 6.5 - requiere apoyo bilateral (por ejemplo, andador, dos muletas o dos bastones para caminar al menos 20 m)
• 7-7.5 - confinado a una silla de ruedas
• 8-8.5 - postrado en cama
• 10 - muerte por esclerosis múltiple

En los últimos años, han surgido nuevos agentes inmunomoduladores para el tratamiento de la esclerosis múltiple. Entre los agentes no selectivos se encuentra la citocina antiviral INFb. Actualmente, dos fármacos INFb están aprobados para su uso en la esclerosis múltiple: INFb1b e INFb1a. Un enfoque más específico para el tratamiento de la esclerosis múltiple se basa en el uso de acetato de glatirámero.

La determinación de la eficacia de los fármacos en la esclerosis múltiple se basa principalmente en datos de exploración neurológica, respaldados por una evaluación cuantitativa mediante neuroimagen del número de lesiones y su actividad. La Escala del Estado Funcional de Kurtzke (FSS) y la Escala del Estado de Discapacidad Extendida de Kurtzke (EDSS), creadas hace más de 30 años, se utilizan con mayor frecuencia para evaluar el deterioro funcional. Ambas escalas evalúan el estado de las funciones neurológicas más frecuentemente afectadas por la esclerosis múltiple.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Problemas del tratamiento de la esclerosis múltiple

Terapia temprana

Actualmente, estos fármacos se suelen recetar a pacientes con esclerosis múltiple clínicamente significativa que presentan signos de un proceso activo. Sin embargo, no se utilizan en casos de esclerosis múltiple probable, cuando el paciente solo ha presentado una exacerbación. Sin embargo, no hay consenso sobre cuándo iniciar la terapia a largo plazo. Un estudio ha demostrado que el uso temprano de INFb1a tras el primer episodio de enfermedad desmielinizante permite retrasar el desarrollo de un segundo episodio y, por lo tanto, la esclerosis múltiple clínicamente significativa. Actualmente, el costo del tratamiento es elevado (alrededor de $10,000 al año), pero se compensa potencialmente con el costo del tratamiento de las exacerbaciones o complicaciones de la enfermedad, así como con el mantenimiento de la productividad económica del paciente.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapia combinada

Otro tema que se está explorando cada vez más es la posibilidad de combinar fármacos con diferentes mecanismos de acción. Por ejemplo, las combinaciones in vitro de acetato de glatiramer e INFbeta1b tuvieron un efecto aditivo, reduciendo la proliferación de células reactivas a OMP activadas por INFγ obtenidas de voluntarios sanos. Hasta la fecha, no hay datos sobre el uso de una combinación de acetato de glatiramer e INFβ en entornos clínicos. En algunos centros, se ha probado un método de tratamiento en pacientes con esclerosis múltiple progresiva que consiste en la administración en bolo de ciclofosfamida y metilprednisolona como terapia de inducción, seguida de terapia de mantenimiento con INFβ para estabilizar la condición de los pacientes. En la actualidad, cualquier informe de un efecto beneficioso de la terapia combinada debe considerarse preliminar, ya que la eficacia y la seguridad de tales métodos no se han estudiado en ensayos clínicos controlados adecuados.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nuevas estrategias para el tratamiento de la esclerosis múltiple

Existen otras inmunoterapias potenciales que podrían tener un efecto beneficioso en la EM. Es probable que esta gama se amplíe en el futuro a medida que mejoremos nuestra comprensión de la inmunopatogenia de la enfermedad. Varios agentes han entrado en ensayos clínicos preliminares (p. ej., factor de crecimiento transformado β, vacuna de células T, anticuerpos anti-integrina α4, inhibidores de la fosfodiesterasa, anticuerpos anti-CD4, péptidos antagonistas de células T). En ocasiones, los resultados de estos estudios discrepan de las expectativas, lo que refleja nuestra comprensión incompleta de la patogénesis de la EM. Por ejemplo, el tratamiento con anticuerpos anti-TNF en dos pacientes con EM de progresión rápida no tuvo ningún efecto sobre el estado clínico, pero sí causó un aumento transitorio del número de lesiones activas que realzan con contraste en la resonancia magnética.

Pronóstico de la esclerosis múltiple

En un estudio de 1099 pacientes, se observó que el 51% conservaba la capacidad de moverse de forma independiente. En este estudio, el 66% de los pacientes presentó una evolución remitente al inicio de la enfermedad, mientras que el 34% mostró tendencia a la progresión. La frecuencia de transformación de la evolución remitente a una evolución secundaria progresiva durante los primeros 5 años tras el diagnóstico fue del 12%. En los 10 años siguientes, se observó dicha transformación en el 41% de los pacientes, y en los 25 años, en el 66%.

Otros estudios han observado una tendencia hacia una progresión constante, aunque lenta, con la proporción de pacientes con enfermedad leve disminuyendo con el tiempo. En un estudio de Weinshenker et al. (1989), se observó que en promedio pasan 15 años desde el momento del diagnóstico hasta el momento en que el movimiento del paciente se vuelve imposible sin alguna asistencia, pero en pacientes con un curso progresivo este período promedió 4,5 años. Se obtuvieron datos similares en un seguimiento de 25 años de 308 pacientes con un curso remitente de la enfermedad. Ambos estudios señalaron que el género femenino y la aparición temprana de la enfermedad son signos de pronóstico favorables, así como la aparición de la enfermedad con trastornos sensoriales (incluida la neuritis óptica) seguidos de una recuperación completa, la rareza de las exacerbaciones en los primeros años de la enfermedad y la limitación mínima de las funciones después de los primeros 5 años de la enfermedad.

Los factores biológicos que determinan la variabilidad de la edad de inicio de la enfermedad y la transformación de la enfermedad remitente en progresiva son el foco de la investigación científica. Su identificación permitirá una planificación más racional del tratamiento para cada paciente.

Estudios de resonancia magnética. Los estudios de resonancia magnética dinámica proporcionan información sobre la patogénesis de la esclerosis múltiple y la evolución de la enfermedad. Aunque la relación entre el volumen de las lesiones medido por resonancia magnética y el grado de deterioro funcional es variable en estudios transversales, en estudios prospectivos un aumento del volumen del tejido afectado se acompaña de un aumento del defecto funcional. Además, se ha establecido una relación entre la actividad clínica de la enfermedad y la aparición de nuevas lesiones activas, que se detectan mediante contraste de gadolinio en imágenes ponderadas en T1. El tamaño de las lesiones suele aumentar en un plazo de 2 a 4 semanas y luego disminuye en un plazo de 6 semanas. Las lesiones que son simultáneamente hiperintensas en imágenes ponderadas en T2 e hipointensas en imágenes ponderadas en T1 tienen importancia clínica. Estas lesiones corresponden a áreas de gliosis, desmielinización más grave o degeneración axonal más significativa.

Los estudios de resonancia magnética dinámica en pacientes con curso remitente revelan nuevos focos activos mes a mes y un aumento del volumen total de sustancia blanca afectada con el tiempo, incluso en ausencia de signos clínicos de progresión. Se asume que la transformación del curso remitente en progresivo secundario se asocia con la acumulación de dichos focos de desmielinización.

Otro indicador importante es el grado de afectación medular. En pacientes con daño medular, el grado de defecto funcional es mayor. En estudios de resonancia magnética dinámica, los pacientes con enfermedad remitente y secundaria progresiva muestran una tasa comparable de aumento del volumen del daño. Al mismo tiempo, en una enfermedad principalmente progresiva, el volumen de daño tisular cerebral suele ser menor que en una enfermedad secundaria progresiva, y las lesiones presentan un menor contraste con el gadolinio.