Esperal

Esperal, un agente aversivo o sensibilizante al alcohol, causa una reacción física tóxica aguda al mezclarse con alcohol. Investigaciones en curso y resultados clínicos han aclarado el mecanismo de acción del fármaco y establecido su uso seguro y eficaz en el tratamiento de trastornos por consumo de alcohol en ciertas poblaciones de pacientes.[ 1 ]

El disulfiram fue el primer fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la dependencia crónica del alcohol. En su forma pura, el disulfiram es un polvo blanco o blanquecino, inodoro e insípido, soluble en agua y alcohol.

Educación del paciente

Se debe proporcionar a los pacientes información detallada sobre Esperal. El uso de este medicamento debe incluir seguimiento, tratamiento y asesoramiento continuos. Si se utiliza sin la educación, motivación e intervención de apoyo adecuadas para el paciente, es improbable que Esperal tenga un efecto más que a corto plazo en los hábitos de consumo, especialmente en pacientes con baja adherencia al tratamiento, formas más graves de dependencia del alcohol o ambas.

Además de brindarles a los pacientes la educación general descrita en el Capítulo 6, los profesionales de la salud deben informarles sobre los siguientes puntos clave con respecto a la terapia con Esperal:

• Ventajas y limitaciones de este fármaco
• Qué esperar de Esperal y el tiempo normal para su efecto completo
• Detalles completos sobre la reacción disulfiram-alcohol
• Fuertes advertencias sobre el consumo de bebidas alcohólicas mientras se toma el medicamento.
• Advertencias sobre el uso de alcohol en formas disimuladas, como en salsas, vinagres, jarabes para la tos, lociones para después del afeitado o ungüentos.
• La importancia del asesoramiento continuo y la participación en un grupo de 12 pasos o de autoayuda durante la terapia Esperal
• La importancia de informar al consultor y al prescriptor en caso de error o recaída
• La importancia de informar a los médicos o dentistas que el paciente está tomando este medicamento cuando tiene programada una cirugía, incluida la cirugía dental.
• La importancia de tener una tarjeta de seguridad que indique que el paciente está tomando Esperal, los síntomas de posibles reacciones al disulfiram-alcohol y el médico o centro al que contactar en caso de emergencia.
• Informe inmediatamente a su médico sobre síntomas de posible lesión neurológica.
• Informe inmediatamente a su médico sobre cualquier síntoma de posible daño hepático.
• Se recomienda a los médicos que documenten que el paciente ha recibido y comprende la información descrita anteriormente y que obtengan el consentimiento informado por escrito del paciente para el tratamiento antes de recetar Esperal.

Indicaciones Esperal

El disulfiram es uno de los tres medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la dependencia del alcohol. Es una opción de segunda línea ( el acamprosato y la naltrexona son fármacos de primera línea) en pacientes con supervisión médica adecuada. Esperal es seguro y eficaz en el tratamiento supervisado a corto y largo plazo de personas con dependencia del alcohol que desean dejar de beber. Se están realizando investigaciones para el tratamiento de pacientes con dependencia del alcohol comórbida con TEPT, dependencia del alcohol y la cocaína, y dependencia de la cocaína únicamente. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Estudios recientes de Esperal como inhibidor del proteasoma y agente desmetilante del ADN muestran nuevas y prometedoras aplicaciones terapéuticas potenciales en neoplasias malignas e infecciones fúngicas. Esperal podría desempeñar un papel principal o complementario en el tratamiento de infecciones fúngicas resistentes a fármacos (en particular, candidiasis) y neoplasias malignas al inhibir la proteína transportadora ABC, responsable de la resistencia. Además, los datos muestran que los metabolitos del disulfiram inducen p53, mediando la apoptosis y la muerte celular. La investigación sobre el papel del disulfiram como agente anticancerígeno está en curso.

Forma de liberación

Viales de 20 unidades, 1 vial en envase de cartón. Viales de polipropileno con 20 comprimidos de 500 mg.

Farmacodinámica

En el estómago, el disulfiram se convierte en el metabolito activo dietilditiocarbamato. En la sangre, se convierte en ácido dietilditiocarbámico (DDC), que se descompone para formar dietilamina y disulfuro de carbono. El DDC experimenta un metabolismo de fase II para formar metabolitos sulfóxido y sulfona. Estos compuestos S-oxidados son los potentes metabolitos activos que ejercen la acción del Esperal. [ 5 ], [ 6 ]

Adicción al alcohol

El disulfiram inhibe irreversiblemente la aldehído deshidrogenasa (ALDH1A1) al competir con el dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD) en el residuo de cisteína del sitio activo de la enzima. La ALDH1A1 es una enzima hepática que participa en la principal vía oxidativa del metabolismo del alcohol y que convierte el etanol en acetaldehído. A dosis terapéuticas de Esperal, el consumo de alcohol aumenta los niveles séricos de acetaldehído, lo que provoca sudoración, palpitaciones, sofocos, náuseas, mareos, hipotensión y taquicardia. Esta constelación de síntomas se conoce como reacción disulfiram-alcohol y desalienta el consumo de alcohol. La reacción es proporcional a la dosis de la droga y del alcohol. Por lo tanto, Esperal no es un fármaco contra el antojo ni modula el mecanismo neurobiológico de la adicción.

Adicción a la cocaína

Esperal también inhibe la dopamina beta-hidroxilasa (DBH), la enzima que convierte la dopamina en noradrenalina, lo que provoca su acumulación. El aumento de los niveles de dopamina corrige el déficit subyacente en pacientes con dependencia a la cocaína. Estudios recientes han demostrado una reducción en la frecuencia y la cantidad de consumo de cocaína en pacientes tratados con Esperal.

A diferencia de otros medicamentos aprobados para el tratamiento de la dependencia del alcohol, Esperal no afecta directamente a los receptores opiáceos, de ácido gamma-aminobutírico ni de glutamato en el cerebro. Sin embargo, sí tiene algunos efectos en el sistema nervioso central al inhibir la enzima dopamina β-hidroxilasa y afectar la función serotoninérgica. Aún no está claro si Esperal reduce directamente el deseo de beber. Sin embargo, el fármaco definitivamente altera el metabolismo del alcohol, causando una reacción grave cuando los pacientes mezclan Esperal con alcohol. Se cree que la conciencia del paciente de una posible reacción grave al consumo de alcohol aumenta la motivación del paciente para abstenerse. Algunos expertos (p. ej., Schuckit, 2006) cuestionan la eficacia del fármaco porque el tiempo entre la ingesta de alcohol y la reacción puede ser de hasta 30 minutos, y la intensidad de la reacción es impredecible.

Efecto sobre la oxidación del alcohol

Normalmente, la enzima alcohol deshidrogenasa del hígado y el cerebro convierte el alcohol en acetaldehído. La enzima aldehído deshidrogenasa (ALDH), también presente en el hígado y el cerebro, oxida el subproducto acetaldehído a ácido acético. Esperal bloquea esta oxidación al inhibir la ALDH, lo que provoca un rápido aumento de los niveles de acetaldehído en sangre con el consumo de alcohol. El resultado se denomina reacción disulfiram-alcohol y puede aumentar los niveles de acetaldehído en sangre de 5 a 10 veces en comparación con la ausencia de Esperal. El medicamento no afecta la velocidad de eliminación del alcohol del organismo.

Reacción disulfiram-alcohol

La reacción disulfiram-alcohol suele comenzar entre 10 y 30 minutos después de la ingestión de alcohol. Sus efectos secundarios varían de moderados a graves (Apéndice 3-2). La intensidad depende de las características individuales del paciente. La reacción suele ser proporcional a la cantidad de Esperal y alcohol ingeridos. Pueden producirse efectos leves con concentraciones de alcohol en sangre de 5 a 10 mg/100 ml. Con 50 mg/100 ml, los efectos suelen estar completamente desarrollados. Cuando la concentración alcanza los 125-150 mg/100 ml, puede producirse pérdida de la conciencia. Aunque las reacciones disulfiram-alcohol pueden poner en peligro la vida, las dosis reducidas y el examen médico cuidadoso de los pacientes que ahora son una práctica común han hecho que este resultado sea extremadamente raro.

Los primeros investigadores creían que los pacientes debían experimentar al menos una reacción controlada al disulfiram-alcohol para comprender sus efectos. Se ha abandonado la práctica de inducir deliberadamente una reacción administrando grandes dosis de Esperal junto con una "carga de alcohol". Para la mayoría de los pacientes, una descripción clara y convincente de la reacción es suficiente.

Posibles efectos de la reacción disulfiram-alcohol.

Parte del cuerpo afectada	Moderado	Forma grave
Piel del cuerpo	Sudoración y sofocos, especialmente en la parte superior del pecho y la cara.	Nadie
Sistema respiratorio	Hiperventilación Dificultad para respirar/falta de aire	Depresión respiratoria
Cabeza, cuello, garganta	Olor a acetaldehído en el aliento. Visión borrosa. Palpitaciones en la cabeza y el cuello. Sed.	Nadie
Estómago, sistema digestivo	Náuseas/vómitos	Nadie
Pecho, corazón, sistema circulatorio	Dolor en el pecho/palpitaciones Hipotensión Taquicardia	Colapso cardiovascular Arritmia Infarto de miocardio (en individuos con enfermedad coronaria preexistente) Insuficiencia cardíaca congestiva aguda (en individuos con disfunción miocárdica preexistente)
Cerebro / sistema nervioso	Mareos Desmayos Inquietud marcada Confusión	Convulsiones del inconsciente
Otro	Debilidad	Muerte

Los primeros investigadores creían que los pacientes debían experimentar al menos una reacción controlada al disulfiram-alcohol para comprender sus efectos. Se ha abandonado la práctica de inducir deliberadamente una reacción administrando grandes dosis de Esperal junto con una "carga de alcohol". Para la mayoría de los pacientes, una descripción clara y convincente de la reacción es suficiente.

Farmacocinética

Aproximadamente entre el 80 % y el 95 % del Esperal administrado por vía oral se absorbe en el tracto gastrointestinal y se distribuye rápidamente por los tejidos y órganos. Posteriormente, se metaboliza a diversos disulfuros mixtos. La fracción no absorbida se excreta. El disulfiram se une irreversiblemente a la ALDH. El cuerpo puede tardar hasta dos semanas en sintetizar suficiente enzima libre para metabolizar adecuadamente el alcohol. Por ello, el consumo de alcohol puede causar síntomas desagradables durante dos semanas después de la última dosis de Esperal.

Dosificación y administración

Los médicos no deben recetar Esperal hasta que se hayan tomado las siguientes medidas:

• Informe al paciente sobre Esperal y obtenga el consentimiento informado.
• Espere hasta que el paciente se haya abstenido de consumir alcohol durante al menos 12 horas y/o el nivel de alcohol en el aliento o en la sangre sea cero.
• Realizar una exploración física, pruebas básicas de función hepática y renal, y una prueba de embarazo en mujeres. Realizar un electrocardiograma si está clínicamente indicado (p. ej., antecedentes de cardiopatía).
• Completar un historial médico y psiquiátrico. Determinar alergias al disulfiram u otros fármacos; medicamentos con y sin receta, incluyendo vitaminas; antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad tiroidea, trastorno convulsivo, trastorno del sistema nervioso central o enfermedad renal o hepática; y, en el caso de las mujeres, estado reproductivo, incluyendo embarazo actual o planes de embarazo o lactancia.

Dosificación

Esperal se presenta solo para uso oral. Los comprimidos están disponibles en formato de 500 mg. Se pueden triturar y mezclar con líquidos (agua, café, leche, zumo de fruta) y deben tomarse una vez al día. No se debe iniciar el tratamiento hasta que el paciente se haya abstenido de consumir alcohol durante al menos 12 horas. Los pacientes deben evitar el alcohol y los productos que lo contengan durante al menos 14 días después de suspender Esperal, ya que se han notificado reacciones de disulfiram-alcohol hasta dos semanas después de la suspensión. No se obtiene ningún beneficio al aumentar la dosis de Esperal a más de 500 mg/día.

Dosis inicial	250 mg/día en 1 dosis por la mañana o por la noche durante 1-2 semanas.
Dosis media de mantenimiento	250 mg/día
Rango de dosis	125–500 mg/día
Dosis máxima	500 mg/día

La información de dosificación adicional incluye lo siguiente:

• Indique a los pacientes que experimenten sedación con Esperal que lo tomen antes de acostarse. Si la sedación diurna persiste, reduzca la dosis.
• Si el paciente puede beber alcohol sin problemas mientras toma la dosis inicial estándar (lo cual es poco frecuente), aumente la dosis (la dosis puede aumentarse a 500 mg/día con una supervisión estrecha). Nunca exceda los 500 mg/día.
• Indique a los pacientes que omitan una dosis que la tomen en cuanto se acuerden. Sin embargo, si ya casi es la hora de la siguiente dosis, deben omitirla.
• Dígales a los pacientes que nunca tomen una dosis doble de Esperal.

Control del tratamiento

Existe evidencia sólida de que la administración supervisada es esencial para la adherencia al tratamiento con Esperal (p. ej., Brewer et al., 2000; Kristenson, 1995; revisado por Fuller y Gordis, 2004 ). Aunque no es absolutamente necesaria, se prefiere la administración supervisada por un farmacéutico, un profesional de la salud o un familiar como componente clave del plan de tratamiento.

La tabla muestra los regímenes de análisis de laboratorio recomendados para el tratamiento con Esperal. En general, la función hepática requiere una monitorización constante debido a la asociación ocasional de Esperal con daño hepático. A diferencia del daño hepático inducido por el alcohol, que suele presentar una proporción elevada de aspartato aminotransferasa a alanina aminotransferasa, el daño hepático inducido por disulfiram suele mostrar elevaciones equivalentes y muy elevadas de ambas enzimas ( Bjornsson, Nordlinder y Olsson, 2006 ). Las mujeres embarazadas deben suspender el medicamento inmediatamente. El análisis toxicológico en orina no es el método ideal para detectar el consumo de alcohol, aunque en ocasiones puede detectarlo a las pocas horas de la prueba.

Estudios de laboratorio de la terapia Esperal

Intervalo / Periodo	Tipo de prueba
Antes de iniciar la terapia con Esperal para confirmar la abstinencia y determinar los valores basales después de la estabilización	Prueba de alcoholemia o en sangre (si está clínicamente indicado para confirmar la abstinencia) Pruebas de función hepática: alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, gamma-glutamil transferasa, fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa, bilirrubina, proteína total, albúmina, tiempo de protrombina Hemograma completo, químicas de rutina (si está clínicamente indicado) Pruebas de función renal: nitrógeno ureico en sangre (BUN) estándar, creatinina Prueba de embarazo (mujeres en edad fértil)
10 a 14 días después del inicio de la terapia, luego mensualmente (o con mayor frecuencia) durante los primeros 6 meses de terapia; cada 3 meses a partir de entonces	Pruebas de función hepática: alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, gamma-glutamil transferasa, bilirrubina.
Mensualmente durante la terapia	Prueba de embarazo (mujeres en edad fértil)
Según esté clínicamente indicado durante la terapia	Pruebas de función renal: nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina. Prueba toxicológica en orina: se realiza solo si existe sospecha de consumo no declarado de alcohol o drogas.

Duración del tratamiento y retirada de Esperal

El uso prolongado de Esperal no causa tolerancia. La dosis diaria continua puede continuarse hasta que el paciente logre una abstinencia alcohólica estable a largo plazo. Dependiendo del paciente, el tratamiento con este fármaco puede continuar durante varios meses o años. Un estudio de 9 años con 180 pacientes con dependencia crónica del alcohol (Krampe et al., 2006) concluyó que el efecto positivo del tratamiento supervisado a largo plazo (12 a 20 meses) con Esperal fue psicológico, no farmacológico, ya que el placebo tuvo la misma eficacia que Esperal. Sin embargo, el estudio demostró que la probabilidad de que un paciente continúe absteniéndose durante varios años después de suspender el tratamiento farmacológico está directamente relacionada con la duración del tratamiento supervisado con Esperal o placebo.

Para algunos pacientes que han completado con éxito el tratamiento con Esperal y que se enfrentan a situaciones de recaída de alto riesgo previstas, como eventos sociales o viajes, puede ser adecuado continuar la terapia junto con intervenciones conductuales para ayudarlos a afrontar la situación de alto riesgo y evitar una recaída.

No existe síndrome de abstinencia al suspender el tratamiento con Esperal, pero se debe advertir a los pacientes que pueden ocurrir reacciones disulfiram-alcohol dentro de las 2 semanas posteriores a la suspensión del medicamento.

Uso Esperal durante el embarazo

Aunque Esperal no está absolutamente contraindicado, debe evitarse debido a que se desconoce el riesgo para el feto. (Las pacientes embarazadas deben recibir terapia conductual, si es necesario, en un entorno hospitalario). No administre Esperal a madres lactantes. Las pacientes deben interrumpir la lactancia antes de tomar este medicamento.

Contraindicaciones

Esperal no es una opción segura para todos. Este medicamento está absolutamente contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria significativa o insuficiencia cardíaca. Se han presentado casos de insuficiencia cardíaca y fallecimiento en pacientes con enfermedad miocárdica grave poco después de iniciar el tratamiento. Esperal está contraindicado en casos de psicosis, ya que puede agravarla. Se requiere precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad hepática, y el médico debe sopesar los riesgos y los beneficios. Los pacientes que reciben metronidazol, paraldehído, alcohol o productos que contienen alcohol (salsas, jarabes para la tos, vinagre) no deben recibir este medicamento y se les debe informar con antelación para evitar una reacción al disulfiram-alcohol. Nunca se debe administrar a un paciente con o sin sospecha de ingesta de alcohol. Se requiere el consentimiento informado y la comprensión de la reacción al disulfiram-alcohol. Esperal puede ser una opción terapéutica con precaución en pacientes con convulsiones, diabetes, enfermedad tiroidea, traumatismo craneoencefálico y enfermedad renal, debido a la posibilidad de una reacción accidental al disulfiram-alcohol.

Advertencias sobre el disulfiram

Condición o circunstancias del paciente	Recomendaciones de tratamiento
Antecedentes de enfermedad cardíaca, diabetes mellitus, hipotiroidismo, epilepsia, daño cerebral, nefritis crónica o aguda, cirrosis hepática o insuficiencia hepática.	Usar con precaución. No hay evidencia de que los pacientes con enfermedad hepática preexistente sean más propensos a sufrir hepatotoxicidad grave por el tratamiento con Esperal.
Pacientes con hepatitis C	Según los datos actualmente disponibles, si los niveles basales de transaminasas son normales o sólo moderadamente elevados (menos de cinco veces el límite superior de lo normal), utilizar con un control estrecho de la función hepática.
Niños y adolescentes	No se ha establecido la seguridad ni la eficacia en niños. Un estudio sugiere que Esperal podría ser seguro y eficaz en adolescentes ( Niederhofer y Staffen, 2003 ). Úselo con precaución.
Pacientes que reciben o han recibido recientemente metronidazol, paraldehído, alcohol o productos que contengan alcohol (p. ej., jarabes para la tos, tónicos); también pacientes expuestos a dibromuro de etileno o sus vapores (p. ej., en pintura, disolvente de pintura, barniz, goma laca).	No utilice Esperal hasta que las sustancias hayan abandonado el cuerpo del paciente.
Pacientes que utilizan productos que contienen alcohol en formas disfrazadas (por ejemplo, vinagres, salsas, lociones para después del afeitado, ungüentos)	Pida a los pacientes que prueben cualquier producto con alcohol antes de usarlo, aplicándolo en una pequeña zona de la piel durante una o dos horas. Si no presenta enrojecimiento, picazón ni efectos adversos, el producto es seguro.
61 años o más	Podría ser necesaria una reducción de la dosis.

Efectos secundarios Esperal

Esperal tiene un perfil de riesgo aceptable. Sin embargo, se asocia con numerosos efectos secundarios e interacciones medicamentosas, incluyendo la muerte. Los efectos secundarios más comunes y menos graves incluyen dolor de cabeza, somnolencia, fatiga y mal aliento (o sabor metálico). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Se han notificado eventos dermatológicos, neurológicos, psiquiátricos y cardíacos. Los eventos adversos graves incluyen hepatitis, hepatotoxicidad, psicosis, convulsiones, neuropatía periférica y neuritis óptica. Los eventos adversos dermatológicos son poco frecuentes e incluyen dermatitis exfoliativa, exantema y prurito. Puede presentarse insuficiencia hepática tras varios meses de tratamiento. Se han notificado casos de insuficiencia hepática fulminante con desenlace fatal a pesar de la interrupción del tratamiento (1 caso por cada 30.000 pacientes tratados al año).

Los efectos secundarios psiquiátricos son poco frecuentes. Se han notificado psicosis, estados de confusión, mutismo, temblores de cabeza, deterioro de la memoria y, en raras ocasiones, estupor, efectos relacionados con la dosis. Los síntomas suelen remitir con la interrupción del fármaco y un tratamiento corto con antipsicóticos. La psicosis puede ser consecuencia de una interacción entre Esperal y cannabis. Los efectos neurológicos adversos pueden presentarse incluso a los 10 días del inicio del tratamiento. La polineuropatía axonal es un efecto secundario poco frecuente. Se han notificado algunos casos de polineuropatía sensitivomotora grave que afecta a los nervios craneales a las pocas semanas de iniciar el tratamiento con Esperal a una dosis de 500 mg. La neuropatía se presenta en 1 caso por cada 1000 pacientes que toman Esperal al año.

Se producen interacciones farmacológicas con compuestos que utilizan el sistema enzimático del citocromo P450 para el metabolismo oxidativo. Esta interacción puede ocurrir con los siguientes fármacos: amitriptilina, imipramina, fenitoína, clordiazepóxido, diazepam, omeprazol y acetaminofén. También pueden ocurrir interacciones farmacológicas con otros fármacos no mencionados. La eliminación lenta de Esperal puede causar una reacción disulfiram-alcohol dentro de los catorce días posteriores a la interrupción.

Efectos secundarios de Esperal y su tratamiento

Neuritis óptica	Generalmente se diagnostica cuando el paciente se queja de problemas visuales. Suspenda el medicamento y realice una evaluación oftalmológica.
Neuritis periférica, polineuritis, neuropatía periférica	Generalmente se diagnostica cuando el paciente se queja de parestesia (entumecimiento u hormigueo). Suspenda el tratamiento con Esperal y observe al paciente o solicite una evaluación neurológica.
Hepatitis, incluidas la hepatitis colestásica y fulminante, e insuficiencia hepática*	Cuando aparezcan o se observen síntomas de disfunción hepática, se debe realizar una historia clínica y una exploración física, y realizar pruebas de función hepática de seguimiento. Si se detectan indicios clínicos o de laboratorio de disfunción hepática, se debe suspender Esperal inmediatamente. Mantener la monitorización clínica de los síntomas y la función hepática. Seguir los hallazgos hasta su resolución.
Psicosis	Se han reportado reacciones psicóticas al Esperal, generalmente asociadas con dosis altas del fármaco, toxicidad asociada a otros fármacos (p. ej., metronidazol, isoniazida) o el descubrimiento de psicosis subyacentes en pacientes que experimentan el estrés de la abstinencia alcohólica. Si se diagnostica psicosis y se presentan interacciones con otros fármacos, reduzca o suspenda el fármaco y trate las psicosis subyacentes según corresponda.

* El daño hepático grave causado por Esperal es raro y se desconoce su etiología exacta.

Sobredosis

En caso de sobredosis, contacte con su centro local de control de intoxicaciones. No existe información sobre el tratamiento de la sobredosis de Esperal ni antídoto. Podría requerirse tratamiento de apoyo con oxígeno suplementario, monitorización cardíaca y fluidos intravenosos. Si los síntomas son graves, consulte a un médico. La ingestión de 5 g o más ha provocado parkinsonismo, coreoatetosis y síndrome talámico. Las dosis no deben superar los 500 mg/día para el tratamiento de la dependencia del alcohol, y aún no se han determinado las dosis para el tratamiento de neoplasias malignas.

Interacciones con otras drogas

Preparación, remedio, medicina	El efecto Esperal	Acción recomendada
Benzodiazepinas Clordiazepóxido (Librium ® ) Diazepam (Valium ® )	Disminuye el aclaramiento plasmático de clordiazepóxido o diazepam.	Sustituto de oxazepam (Serax ® ) o lorazepam (Ativan ® )
Isoniazida	Puede causar marcha inestable y cambios en el estado mental.	Deje de tomar Esperal si se produce algún efecto.
Rifampicina ( Rifadin®, Rimactan® )	Si se usa con isoniazida para tratar la tuberculosis, consulte Efectos de la isoniazida más arriba.	Ajuste la dosis si es necesario.
Metronidazol (Flagyl® )	Aumenta la probabilidad de confusión o psicosis.	Esperal y metronidazol no deben prescribirse simultáneamente.
Anticoagulante oral (p. ej., warfarina [Coumadin ® ])	Inhibe el metabolismo de la warfarina.	Ajuste la dosis si es necesario.
Hipoglucemiante oral	Forma reacciones similares al disulfiram con el alcohol.	Vigilar cuidadosamente la administración concomitante de hipoglucemiantes orales y Esperal.
Fenitoína (Dilantin ® )	Aumenta los niveles séricos al inhibir el CYP 450 2C9	Obtener el nivel basal de fenitoína sérica antes de la terapia con Esperal; reevaluar el nivel durante la terapia; ajustar la dosis si el nivel de fenitoína aumenta
Teofilina	Aumenta los niveles séricos al inhibir el CYP 450 1A2	Obtener el nivel basal de teofilina sérica antes de la terapia con Esperal; reevaluar el nivel durante la terapia; ajustar la dosis si el nivel de teofilina sérica aumenta
Antidepresivos tricíclicos, amitriptilina (Elavil ® )	Puede causar delirio cuando se usa concomitantemente.	Ajuste la dosis, deje de tomar Esperal o cambie a otra clase de antidepresivos.
Desipramina (Norpramin® ), imipramina ( Tofranil® )	Disminuye el aclaramiento corporal total y aumenta la vida media y los niveles plasmáticos máximos de desipramina o imipramina.	Vigilar de cerca; ajustar la dosis si es necesario.

Condiciones de almacenaje

Mantener fuera del alcance de los niños; mantener bien cerrado en el envase original; almacenar a temperatura ambiente, lejos del exceso de calor y humedad (no en el baño o cerca de un lavabo); desechar cuando esté vencido o ya no sea necesario.

Análogos

Los análogos del fármaco son Antakson, Naltrexin, Lidevin con Biotredin, Teturam y Vivitrol con Medichronal y Disulfiram, así como Colme y Naltrex.

Esperal puede funcionar como complemento al tratamiento psicosocial para dejar de consumir alcohol en pacientes que pueden lograr una abstinencia inicial de al menos 12 horas, están comprometidos a mantener la abstinencia, aceptan tomar medicación y no tienen contraindicaciones para el medicamento.

Eficiencia

La evidencia sobre la eficacia del tratamiento con Esperal es mixta. (Para revisar algunos informes, consulte la bibliografía comentada y la revisión bibliográfica en www.kap.samhsa.gov).

Resultados positivos

Los estudios que encuentran que Esperal es efectivo en el tratamiento de la dependencia del alcohol a menudo enfatizan las circunstancias bajo las cuales se administra a los pacientes. En particular, se cree que el nivel y la calidad de la supervisión del paciente mientras toma la medicación son elementos importantes de su éxito (p. ej., Brewer, Meyers y Johnsen, 2000; Kristenson, 1995 ). Algunos estudios han demostrado que Esperal ordenado por el tribunal aumenta la efectividad al aumentar la adherencia a la medicación ( Martin, Clapp, Alfers y Beresford, 2004; Martin, Mangum y Beresford, 2005 ). El uso de incentivos, contratos con el paciente y su pareja para asegurar la adherencia, recordatorios regulares al paciente, y educación conductual y apoyo social al paciente también pueden mejorar la efectividad de Esperal al aumentar la adherencia.

La mayoría de los expertos (p. ej., Schuckit, 2006 ) coinciden en que Esperal requiere su uso en un programa de tratamiento farmacológico específico para lograr una respuesta óptima. Un estudio sugiere que puede ser más eficaz para promover la abstinencia a corto plazo y mantener el tratamiento después de la desintoxicación que para prevenir las recaídas a largo plazo (p. ej., Chandrasekaran, Sivaprakash y Chitraleka, 2001 ). Sin embargo, el estudio más riguroso de la terapia con disulfiram ( Fuller et al., 1986 ) mostró de forma consistente que Esperal (250 mg/día), en comparación con placebo (1 mg/día) o la vitamina, redujo la proporción de días de consumo de alcohol a lo largo del estudio (1 año) en veteranos varones que informaron haber bebido. Sin embargo, no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en el porcentaje de veteranos que permanecieron abstinentes durante todo el período del estudio.

Hallazgos negativos

Algunos expertos rechazan Esperal como una opción terapéutica viable, especialmente en atención primaria. Esta conclusión se basa en resultados contradictorios de los ensayos clínicos con Esperal y en los efectos secundarios graves que puede producir la reacción disulfiram-alcohol, así como en la preocupación por otros efectos secundarios potencialmente graves y problemas de adherencia ( Williams, 2005, pp. 1776-1777). La capacidad para proporcionar supervisión continua de Esperal puede ser limitada en atención primaria.

Pacientes elegibles

El grupo de consenso concluyó que el disulfiram es más eficaz en pacientes que se han sometido a desintoxicación o se encuentran en las primeras etapas de la abstinencia, especialmente cuando se comprometen con la abstinencia y reciben un seguimiento adecuado y continuo. Esperal puede no reducir el deseo de beber alcohol. Sin embargo, puede ayudar a motivar al paciente a abstenerse. Al igual que con otros medicamentos, la eficacia general también aumenta cuando Esperal se administra en combinación con intervenciones conductuales intensivas.

Los pacientes con un deterioro grave del juicio o una alta impulsividad debido a una enfermedad mental grave o un deterioro cognitivo pueden no ser candidatos adecuados para el tratamiento con este medicamento.

Seguridad

El disulfiram se ha utilizado para tratar la dependencia del alcohol durante casi 60 años. Las muertes por reacciones adversas al disulfiram y al alcohol se han vuelto poco frecuentes gracias al uso de dosis más bajas y a la exclusión del tratamiento con Esperal de pacientes con cardiopatía grave ( Chick, 1999 ). Su hepatotoxicidad sigue siendo un problema en algunos pacientes.

Los efectos secundarios son generalmente leves. Las reacciones adversas graves son poco frecuentes. Sin embargo, se debe monitorizar la hepatotoxicidad en los pacientes que reciben disulfiram. Esperal puede causar hepatitis, pero el riesgo es bajo. Se estima que la hepatitis inducida por disulfiram se presenta en 1 de cada 25 000 ( Wright, Vafier y Lake, 1988 ) a 1 de cada 30 000 ( Chick, 1999, p. 427) pacientes tratados al año. Un número desproporcionado de estos casos podría deberse al uso de Esperal para tratar la alergia al níquel (una indicación poco común, pero conocida, para el uso de disulfiram).

Advertencia sobre los peligros de Esperal

Esperal nunca debe administrarse a un paciente intoxicado o sin su conocimiento. El médico debe informar a sus familiares al respecto. Antes de iniciar el tratamiento, el médico debe informar a los pacientes y a sus familias sobre la reacción disulfiram-alcohol, incluyendo que esta puede ocurrir dentro de los 14 días entre la última dosis del medicamento y el consumo de alcohol.