Estenosis uretral masculina

La estenosis de la uretra masculina es una lesión obstructiva polietiológica que afecta al epitelio uretral, al cuerpo esponjoso y, en algunos casos, a los tejidos parauretrales.

Debido a cambios cicatriciales en los tejidos de las paredes de la uretra, el diámetro de la luz se estrecha.

Epidemiología

La frecuencia de las estenosis uretrales está directamente relacionada con el nivel socioeconómico y cultural de la sociedad. En los países desarrollados, la frecuencia de estenosis uretrales traumáticas e inflamatorias es significativamente menor que en los países en desarrollo, especialmente en los países pobres. Por el contrario, en los países desarrollados, esta enfermedad se presenta después de la resección transuretral (RTU) y la prostatectomía radical (RP). Las acciones militares causan heridas por arma blanca y de bala en la uretra masculina. Las características culturales de los pueblos (introducción de cuerpos extraños en la uretra) determinan la frecuencia de las estenosis uretrales peneanas.

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Causas estenosis uretral masculina

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Anatomía de la uretra

Según la Clasificación Anatómica Internacional, la uretra masculina se divide en tres segmentos:

• prostático (prostático), que pasa a través de la próstata;
• membranoso (membranoso), rodeado por el diafragma urogenital;
• esponjoso (esponjoso), ubicado desde el diafragma urogenital hasta la abertura externa de la uretra.

Teniendo en cuenta las características de las estenosis de las distintas partes de la uretra y las características de las tácticas y técnicas quirúrgicas para su tratamiento, no es apropiado utilizar una clasificación anatómica más detallada:

• uretra prostática;
• parte membranosa de la uretra;
• parte bulbosa de la uretra;
• uretra del pene;
• parte glandular de la uretra.

Cada sección de la uretra presenta características histológicas propias que determinan la aparición y evolución de las estenosis uretrales. Por lo tanto, las estenosis de la sección prostática de la uretra solo se presentan con el desarrollo de fibrosis total o periuretral de la próstata. En consecuencia, las intervenciones endoscópicas para la estenosis prostática también implican cirugía prostática. Las estenosis de la sección membranosa de la uretra siempre se asocian con daño en mayor o menor grado del esfínter estriado uretral; por lo tanto, las intervenciones abiertas y endoscópicas en esta zona se asocian con el riesgo de incontinencia urinaria.

Los nuevos conocimientos sobre la histología del cuerpo esponjoso y su sistema vascular explican las características específicas de las estenosis en esta localización, su tendencia a extenderse a lo largo de la pared uretral y el desarrollo de complicaciones y recaídas. Se ha establecido que el cuerpo esponjoso de las secciones bulbosa y peneana de la uretra constituye un extenso plexo venoso, y entre las paredes de numerosas venas se localizan senos lacunares, cuya conexión directa con las arteriolas de la arteria bulbosa (a. bulbaris) explica la erección inmediata del bulbo de la sección peneana de la uretra en su conjunto, así como del glande, en respuesta a estímulos apropiados.

Por esta razón, la fibrosis esponjosa en las estenosis inflamatorias de la porción subdiafragmática de la uretra es consecuencia de la flebitis y la periflebitis del cuerpo esponjoso: un proceso que nunca tiene límites claros, pero que progresa activamente en muchos pacientes. En cierta medida, esto explica la progresión de la espongiofibrosis, es decir, la expansión de los límites del estrechamiento, incluso después de una uretroplastia exitosa. Esto también explica la ineficacia de la uretrotomía óptica interna y la resección de la uretra con una anastomosis estándar en las estenosis inflamatorias de la uretra.

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¿Qué causa las estenosis uretrales en los hombres?

Cualquier lesión del epitelio de la uretra y del cuerpo esponjoso, que produzca formación de cicatrices, puede conducir al desarrollo de una estenosis uretral.

Actualmente, la mayoría de las estenosis son de origen traumático. Así, los traumatismos contusos o abiertos del anillo pélvico (fracturas de los huesos púbico e isquiático, roturas de la sínfisis y de las articulaciones ilíaco-sacras) causan daño a la porción membranosa de la uretra (rotura por distracción como resultado de roturas multidireccionales de los músculos y tendones del diafragma urogenital, con el que la mucosa uretral está estrechamente conectada).

Además, el daño a la uretra puede deberse al impacto directo de una fractura ósea. Por otro lado, un traumatismo directo en el perineo puede ir acompañado de daño a la uretra bulbosa por aplastamiento del tejido entre los huesos púbicos y un factor traumático externo.

En este grupo se incluyen también los traumatismos iatrogénicos asociados a manipulaciones intrauretrales (cateterismo, bujía, endoscopia, cirugía endoscópica), así como a resultados fallidos de cirugías abiertas de la uretra por hipospadias y epispadias.

Síntomas estenosis uretral masculina

Las estenosis uretrales se caracterizan por síntomas de enfermedad del tracto urinario inferior y son clínicamente distintas de otras lesiones obstructivas.

El síntoma más frecuente y especialmente importante es el chorro de orina débil. Con una evolución lenta y gradual de la enfermedad, predominan los síntomas miccionales, luego se suman los síntomas posmiccionales y los síntomas acumulativos aparecen más tarde.

En las estenosis uretrales iatrogénicas e inflamatorias (tras cirugía endoscópica, cirugía de pene o uso de sonda uretral), el dolor puede manifestarse tanto al orinar como durante la erección y la eyaculación. El dolor es especialmente intenso con el desarrollo de complicaciones purulentas-destructivas (abscesos, fístulas, etc.).

El cuadro clínico de las estenosis traumáticas de la uretra se caracteriza por síntomas de lesiones concomitantes (huesos pélvicos, recto) y sus complicaciones (síndrome de dolor pélvico crónico, impotencia, etc.).

Formas

De acuerdo con los conceptos modernos de estenosis uretrales, generalmente se utilizan las siguientes opciones de clasificación.

Por factor etiológico:

• traumático, incluyendo iatrogénico;
• inflamatoria, incluida la iatrogénica;
• congénito;
• idiopático.

Comentarios: La estenosis iatrogénica no se trata por separado, ya que puede ser tanto traumática como inflamatoria en su génesis.

Según la patomorfología:

• primaria (sin complicaciones, no tratada previamente);
• complicadas (recaídas, fístulas, abscesos, etc.).

Comentarios: La estenosis recurrente no se trata por separado, ya que en sí misma es una complicación de la enfermedad estructural de la uretra.

Por localización:

1. estenosis prostática;
2. estenosis membranosa;
3. estenosis bulbar;
4. estenosis del pene;
5. estenosis del hueso grande;
6. estenosis del escafoides;
7. estenosis de la abertura externa de la uretra.

Por longitud:

• corto (<2 cm);
• largo(>2 cm);
• esponjosa subtotal (daño del 75-90% de la parte esponjosa de la uretra);
• esponjosidad total (daño a toda la parte esponjosa de la uretra);
• total (daño a toda la uretra).

Por cantidad:

• soltero;
• múltiple.

Por grado de estrechamiento:

• leve (el lumen se estrecha al 50%);
• moderado (el lumen se estrecha hasta el 75%);
• grave (la luz se estrecha en más del 75%);
• obliteración (sin luz).

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Diagnostico estenosis uretral masculina

Los principales métodos para diagnosticar la estenosis uretral incluyen:

1. Análisis de las quejas del paciente y su anamnesis:
2. examen y palpación del pene, uretra, escroto y perineo;
3. examen digital del canal anal, próstata y paredes rectales;
4. uretrografía retrógrada;
5. cistouretrografía anterógrada.

Pruebas clínicas generales de orina y sangre, análisis bioquímico de sangre, en particular determinación de la concentración de creatinina sérica.

La uretrografía retrógrada la realiza el cirujano responsable del tratamiento del paciente. Este método permite determinar la ubicación, el grado y la extensión de la estenosis, manteniendo la permeabilidad de la uretra para el medio de contraste. En caso de obliteración, solo se visualiza el borde distal de la lesión. En ambos casos, es importante realizar inmediatamente una cistouretrografía anterógrada (micción).

Si la uretra está permeable, el agente de contraste llena la parte supraestrictural de la uretra y visualiza el grado de dilatación de esta última.

En caso de obstrucción uretral y cistostomía, al tensar la pared abdominal anterior, el medio de contraste llena la porción proximal de la uretra hasta la estrechez, lo que permite determinar el grado de obliteración. Ante la imposibilidad de visualizar la porción proximal de la uretra de esta manera, se recomienda introducir una sonda de Guyon a través de la fístula y el cuello vesical hasta la uretra prostática, lo que también ayuda a determinar el grado de obliteración.

Así, la uretrografía permite, en la mayoría de los casos, determinar la estenosis de la uretra, su localización y grado de estrechamiento, e identificar complicaciones (fístulas, cálculos, divertículos, etc.). La información obtenida suele ser suficiente para seleccionar un método de tratamiento (observación, dilatación uretral, cirugía endoscópica o abierta) e incluso un método de tratamiento quirúrgico (resección o uretroplastia).

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Tratamiento estenosis uretral masculina

El objetivo principal es la curación completa de la estenosis uretral y sus complicaciones. Sin embargo, en algunos casos, lograrlo es imposible.

1. La falta de voluntad del paciente de someterse a una cirugía plástica compleja y la elección del paciente de una opción de tratamiento paliativo.
2. La presencia de recaídas múltiples y graves de la enfermedad, excluyendo la posibilidad de realizar una reconstrucción radical de la uretra;
3. El tratamiento de la estenosis uretral no siempre va acompañado de la posibilidad de eliminar complicaciones (infertilidad, infección crónica de próstata o del tracto urinario, litiasis urinaria, etc.).

Otros objetivos:

1. mejora la micción;
2. Mejorando la calidad de vida.

Prevención

La prevención de las estenosis inflamatorias de la uretra consiste en el tratamiento oportuno y adecuado de la uretritis aguda, principalmente de origen gonocócico. En caso de rupturas traumáticas de la uretra, el personal médico debe seguir estrictamente las normas de atención quirúrgica de emergencia, lo que sin duda creará las condiciones para un resultado óptimo del tratamiento quirúrgico de futuras estenosis de la uretra.

La alta calidad de la cirugía endoscópica transuretral del tracto urinario inferior y superior, así como la alta cultura de trabajo del personal médico con catéteres uretrales son medidas reales para la prevención de estenosis iatrogénicas de la uretra.

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Pronóstico

Las estenosis membranosas y bulbosas traumáticas cortas de la uretra son curables en más del 95% de los casos mediante resección del segmento cicatricial con anastomosis término-terminal de la uretra.

En algunos casos, tras la resección, es necesaria una uretroplastia anastomótica con injerto libre o colgajo vascularizado. Las estenosis peneanas y las estenosis uretrales largas de los segmentos bulbosos son curables en el 85-90 % de los casos mediante uretroplastia de sustitución.

Los mejores materiales plásticos son la piel del pene, la mucosa bucal y la membrana vaginal. Las estenosis complicadas y recurrentes pueden requerir intervenciones quirúrgicas en varias etapas. La reconstrucción de la uretra prostática conlleva riesgo de incontinencia urinaria, y la cirugía plástica del glande, posibles defectos estéticos.

Conseguir la máxima eficacia en el tratamiento de las estenosis uretrales no siempre es posible debido al desarrollo de una serie de complicaciones, cuya prevención y tratamiento aumentan las posibilidades de éxito.

Se necesitan mejoras técnicas en la cirugía uretral, pero un gran avance puede provenir del desarrollo de injertos uretrales libres cultivados a partir de tejido del paciente.

En el futuro próximo, el número de estenosis uretrales en hombres no disminuirá debido a diversos factores (traumatismos, infecciones, iatrogenia). Por ello, las estenosis uretrales seguirán siendo un problema urológico acuciante durante mucho tiempo.

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