Examen de los órganos lagrimales

Examen externo de los órganos lagrimales

1. El conducto lagrimal marginal de ambos ojos se examina con lámpara de hendidura antes de realizar otras manipulaciones palpebrales o administrar medicamentos tópicos que puedan alterar el cuadro clínico. Muchos pacientes con lagrimeo no presentan un lagrimeo significativo, pero en la exploración presentan un conducto lagrimal marginal elevado en el lado afectado.
2. Los párpados se examinan para la eversión del punto lagrimal. Por lo general, el punto lagrimal inferior se orienta hacia el globo ocular y no es visible sin la eversión del borde palpebral. Una de las causas más comunes de eversión de los párpados y, en consecuencia, del punto lagrimal es el ectropión, que puede ser de etiología involutiva, paralítica o cicatricial. Dicho ectropión también puede afectar la porción lagrimal del punto lagrimal. Una causa rara de lagrimeo es el síndrome de Centurión. En pacientes con este síndrome, el lagrimeo comienza en la infancia y se asocia con la eversión del párpado medio con desplazamiento del punto lagrimal del lago lagrimal debido a un puente nasal muy protuberante. A veces, el estancamiento de las lágrimas puede ser causado por una gran carúncula lagrimal que desplaza el punto lagrimal hacia afuera del globo ocular o por la obstrucción del punto lagrimal por un pliegue conjuntival excesivo (conjuntivocalasia).
3. Es necesario evaluar la dinámica del cierre palpebral. Generalmente, cuando los bordes palpebrales están completamente cerrados, los puntos lagrimales se conectan. En pacientes con debilidad del párpado inferior, el párpado superior puede evertir al inferior o cubrir el punto lagrimal.
4. El punto lagrimal se examina mejor con una lámpara de hendidura. Además de la eversión, el punto lagrimal puede estar inflamado, estenosado u obstruido, a veces por una pestaña. La canaliculitis se caracteriza por la inflamación del punto lagrimal y la secreción de pus al presionar los canalículos con un dedo o una varilla de vidrio. En niños, la patología se presenta por el subdesarrollo del punto lagrimal, un punto lagrimal adicional o una fístula lagrimal congénita.
5. Primero se palpa el saco lagrimal. Al presionar los canalículos lagrimales, se puede observar la expresión de contenido mucoso en pacientes con mucocele en el sistema canalicular, pero en presencia de obstrucción distal al extremo inferior del saco lagrimal. En la dacriocistitis aguda, la palpación es muy dolorosa y es mejor evitar una presión fuerte. En ocasiones, se detecta una compactación o un tumor durante la palpación del saco lagrimal.
6. La prueba de retención de fluoresceína (lavado) se realiza instilando fluoresceína al 2 % en ambas cavidades conjuntivales. Generalmente, después de 3 minutos, no queda fluoresceína o solo queda una cantidad mínima. Su retención prolongada en la cavidad conjuntival indica un drenaje lagrimal insuficiente.

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Sondeo y lavado

Se realiza solo después de comprobar la permeabilidad del punto lagrimal. Bajo anestesia local, se inserta una cánula lagrimal roma y ligeramente curvada, sujeta por una jeringa con 2 ml de solución hipertónica, en el punto lagrimal inferior y se avanza a lo largo del canal. Al intentar acceder al saco lagrimal, cuya pared media se encuentra frente a la fosa lagrimal ósea, la cánula puede apoyarse sobre una pared dura o blanda.

1. Obstrucción severa. Si la cánula ingresa al saco lagrimal, se apoya contra su pared medial, a través de la cual se puede palpar el hueso lagrimal. Esto excluye la obstrucción completa del sistema canalicular. El médico coloca un dedo sobre la fosa lagrimal e inyecta la solución. Si la solución ingresa por la nariz, los conductos lagrimales del paciente son transitables. Si el conducto nasolagrimal está obstruido, la solución no ingresa por la nariz, lo que indica una estenosis de los conductos lagrimales o un trastorno del mecanismo de la bomba lagrimal. En esta situación, el saco lagrimal aumenta de tamaño durante la irrigación y el líquido refluye a través del punto lagrimal superior. El material regurgitado puede ser claro, mucoso, mucopurulento o purulento, según el contenido del saco lagrimal.
2. Obstrucción leve. Si la cánula se apoya contra la unión proximal del canalículo común y el saco lagrimal (es decir, la pared lateral del saco), sin alcanzarla, se siente una ligera resistencia, ya que la cánula se apoya contra los tejidos blandos del canalículo común y la pared lateral del saco. Durante la irrigación, el saco no aumenta de tamaño. En caso de obstrucción del canalículo inferior, el reflujo de la solución pasará por el punto lagrimal inferior. El reflujo por el punto lagrimal superior indica la permeabilidad de ambos canalículos, superior e inferior, en caso de obstrucción del canalículo común.

Prueba de Jones

Se realiza en pacientes con sospecha de obstrucción parcial del drenaje. Presentan un lagrimeo más pronunciado, pero el sistema lagrimal puede estar permeable. La prueba de tinción no es útil en casos de obstrucción completa.

La prueba canalicular (primera prueba) permite diferenciar la obstrucción parcial de las vías lagrimales de la hipersecreción primaria de lágrimas. Primero, se instila fluoresceína al 2% en la cavidad conjuntival. Después de unos 5 minutos, se inserta un hisopo de algodón empapado en anestésico local en la fosa nasal inferior, a la salida del conducto nasolagrimal. El resultado se interpreta de la siguiente manera.

• Positivo: un hisopo de algodón extraído de la nariz y teñido con fluoresceína indica la permeabilidad de los conductos lagrimales. El lagrimeo se debe a hipersecreción primaria, por lo que no se requieren más estudios.
• Negativo: el hisopo de algodón no está teñido, por lo que hay una obstrucción parcial (se desconoce su ubicación) o la bomba lagrimal no funciona. En este caso, la prueba se repite inmediatamente.

En el 22% de las personas sanas la primera prueba de Jones es negativa.

La prueba nasal (segunda prueba) identifica la posible zona de obstrucción parcial según la cantidad de fluoresceína extraída en la primera prueba. La instilación de anestesia local elimina cualquier fluoresceína residual. A continuación, se inyecta solución salina en el sistema lagrimal con un hisopo de algodón en la fosa nasal inferior.

• Positivo: la solución salina teñida con fluoresceína penetra en la nariz, lo que indica que la fluoresceína ha penetrado en el saco lagrimal. Por lo tanto, se confirma la funcionalidad de los conductos lagrimales superiores y se descarta una obstrucción parcial de los conductos nasolagrimales.
• Negativo: La solución salina sin teñir fluye hacia la nariz, lo que indica que la fluoresceína no ha penetrado en el saco lagrimal. Esto indica una obstrucción parcial del conducto lagrimal superior (punto lagrimal, canalículo o canalículo común) o un trastorno del mecanismo de succión lagrimal.