Flemón del pie

El flemón del pie es un proceso purulento, la inflamación purulenta de los tejidos de los dedos se denomina tradicionalmente absceso.

Código CIE-10

L.03.0. Flemón del pie

¿Qué causa el flemón del pie?

Las vías de entrada de la infección son defectos en la piel, que suelen aparecer tras diversos daños mecánicos. Estos pueden ser pinchazos y cortes, abrasiones (impacto traumático prolongado de zapatos apretados en combinación con el aumento de la humedad del sudor), así como daños en la epidermis en los pliegues profundos entre los dedos, causados por una infección fúngica. El desarrollo y la propagación de la infección dependen de la patogenicidad de la microflora, la resistencia del organismo y las características anatómicas de la zona dañada.

Con mayor frecuencia, el flemón del pie es causado por estafilococos, y con mucha menor frecuencia por estreptococos, pseudomonas, Escherichia coli y Proteus. Se detecta microflora mixta en el 15 % de las observaciones. La patomorfología y la fisiopatología del proceso están directamente relacionadas con la anatomía de la zona y el patrón de propagación de la infección a zonas anatómicas adyacentes.

Anatomía

Anatómicamente, el pie se divide en tres secciones: el tarso, el metatarso y las falanges de los dedos. En la práctica clínica, también se divide convencionalmente en tres secciones: anterior, media y posterior.

La sección anterior une las falanges de los dedos y los huesos metatarsianos; la sección media une los huesos navicular, cuboides y cuneiforme; la sección posterior une los huesos astrágalo y calcáneo.

Los huesos de la sección media participan en la formación de tres articulaciones de importancia funcional: la talocalcaneonavicular, la calcaneocuboidea y la escafocuneiforme. Las líneas articulares de las articulaciones talocalcaneonavicular y calcaneocuboidea tienen la forma de un ocho invertido horizontalmente. Las cavidades de estas articulaciones están completamente aisladas, pero en cirugía, durante las operaciones de desarticulación, se confunden convencionalmente con una sola articulación y se denominan articulaciones de Chopart. La clave de la articulación de Chopart reside en un potente ligamento de bifurcación situado entre sus dos componentes.

Ligeramente distal, el hueso navicular, junto con los tres huesos cuneiformes, forma una articulación que se comunica con las articulaciones cuneocuboidea y tarsometatarsiana. El límite entre las secciones anterior y media es la articulación tarsometatarsiana o de Lisfranc. La clave de la articulación de Lisfranc es un fuerte ligamento ubicado entre el cuneiforme medial y el segundo metatarsiano. La intersección de estos ligamentos clave es el momento decisivo de las operaciones de desarticulación.

La fascia dorsal se encuentra bajo la piel de la cara dorsal. Continúa la fascia de la pierna y se une al primer y quinto metatarsianos. La fascia profunda cubre los metatarsianos y los músculos interóseos dorsales. Entre la fascia dorsal y la profunda se encuentra el espacio fascial del dorso, que contiene los tendones de los músculos extensores, vasos sanguíneos y nervios. Los tendones de los músculos extensores tienen sus propias vainas tendinosas, cubiertas por el retináculo superior e inferior de los músculos extensores. El espacio fascial del dorso se comunica con la vaina ósea fibrosa anterior de la pierna.

Bajo la piel de la región plantar, desde la tuberosidad calcánea hasta las cabezas de los metatarsianos, se encuentra la aponeurosis plantar, que presenta aberturas comisurales en las secciones distales. A través de ellas, el tejido subcutáneo de la planta y los dedos se comunica con el espacio fascial medio. Desde la aponeurosis, se extienden profundamente los tabiques aponeuróticos. Dos tabiques y la fascia interósea dividen todo el espacio subaponeurótico en tres secciones.

El espacio fascial medial de la planta del pie, que contiene los músculos cortos del dedo gordo. Está delimitado externamente por el tabique aponeurótico intermuscular medial (insertado en los huesos calcáneo, escafoides, primer cuneiforme y primer metatarsiano), y en dirección proximal termina ciegamente, sin comunicarse con los espacios fasciales de la pierna.

Espacio fascial lateral de la planta del pie que contiene los músculos del quinto dedo. En su cara interna, está delimitado por el tabique aponeurótico intermuscular lateral (insertado al quinto metatarsiano y a la vaina tendinosa del músculo peroneo largo). Tanto en dirección proximal como medial, termina ciegamente.

El espacio fascial medial de la planta del pie, que contiene los tendones flexores corto y largo de los dedos, así como vasos y nervios. Está delimitado interna y externamente por los tabiques intermusculares medial y lateral, respectivamente; en la planta del pie, por la aponeurosis plantar, y en profundidad, por los músculos interóseos y la fascia profunda que los recubre. En dirección proximal, se comunica con el espacio fascial profundo de la pierna a través de tres canales: plantar, calcáneo y maleolar.

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Vías de propagación de la infección

Al elegir el abordaje quirúrgico correcto, es importante comprender claramente las posibles vías de propagación de la infección desde el foco primario a las áreas anatómicas adyacentes.

El flemón del pie puede propagarse:

• en dirección distal - a los dedos y espacios fasciales de la región plantar;
• en dirección proximal - a la vaina ósea fibrosa anterior de la pierna.

El espacio fascial medial de la planta del pie (la localización más común de infección) se comunica con varias áreas anatómicas adyacentes.

En dirección distal: a través de los orificios comisurales - con el tejido subcutáneo de la planta del pie; a lo largo de los canales de los músculos lumbricales - con los espacios interóseos y fasciales de la espalda.

En dirección proximal: a través de los canales plantar, calcáneo y del tobillo - con el espacio fascial profundo de la pierna.

En dirección medial: a lo largo del tendón del flexor largo del dedo gordo del pie, con el espacio fascial medial de la planta del pie.

En dirección lateral: a lo largo del recorrido del tendón flexor - con el espacio fascial lateral de la planta del pie.

¿Cómo se manifiestan el flemón del pie y los abscesos de los dedos?

Los abscesos en los dedos se acompañan de hiperemia local e hinchazón y suelen ser fáciles de diagnosticar. Los abscesos distales en los dedos no tienden a extenderse proximalmente.

Flemón de la cara dorsal del pie

La infección puede penetrar directamente a través de la piel dañada en esta zona o propagarse desde la planta del pie a través de los canales de los músculos vermiformes o directamente a través de los espacios intermetatarsianos (a diferencia del flemón de la mano). El flemón del pie se caracteriza por una hiperemia brillante de la piel con bordes nítidos, muy similar a la erisipela. La piel adquiere un brillo característico, el edema aumenta y se extiende más allá de la zona de hiperemia. Es posible que el proceso se extienda al espacio fascial anterior de la tibia.

Flemón subcutáneo (epifascial) del pie

El flemón superficial (absceso) de la planta del pie suele presentar lesiones cutáneas, inflamación local leve y dolor. Generalmente, no presenta dificultades para reconocerlo ni para el diagnóstico diferencial con otros flemones. El dolor espontáneo en procesos purulentos epifasciales solo se presenta cuando se asocia linfangitis o tromboflebitis. La hiperemia cutánea en todos los flemones plantares es leve debido al grosor de la capa epidérmica. Por lo general, no hay tendencia a extenderse a otras zonas anatómicas.

Flemón del pie del espacio celular medial

Este flemón aislado del pie rara vez se reconoce, solo en las primeras etapas de su desarrollo. Posteriormente, a través de las aberturas en el tabique aponeurótico intermuscular medial a lo largo de los tendones que lo perforan o cuando se disuelve, el pus puede extenderse al espacio celular medio y, en muy raras ocasiones, en dirección proximal.

El flemón del pie del espacio celular medial, a diferencia de otros flemones subaponeuróticos de la planta, se caracteriza por la aparición de hinchazón (en esta zona la aponeurosis es la más delgada), pero no se manifiesta hiperemia cutánea. El dolor a la palpación en cualquier punto de la planta es un signo de la propagación del proceso al espacio celular medial.

Flemón del pie del espacio celular lateral

Este flemón, tanto en su forma primaria como medial, solo se detecta en etapas bastante tempranas del desarrollo. El flemón del pie se propaga rápidamente al espacio celular medio.

Diferenciar el flemón del pie de otros tipos de la misma zona es extremadamente difícil debido a sus escasos síntomas. No presenta hinchazón, hiperemia ni fluctuaciones. El dolor a la palpación con una sonda en la zona lateral de la planta del pie puede ser el único síntoma de la enfermedad.

El flemón del pie en el espacio celular medio es el más común de todos los flemones de la región plantar. Se caracteriza por la rápida fusión del tabique aponeurótico intermuscular. Se presenta con mayor frecuencia debido a la propagación del flemón de los espacios fasciales medial y lateral hacia el espacio mediano. El dolor pulsátil es característico, aumentando bruscamente al palpar cualquier parte de la planta. La piel de la planta, por lo general, no presenta cambios de color, ni edema ni fluctuaciones. La escasa sintomatología del proceso inflamatorio se debe a la presencia de una aponeurosis plantar prominente y al gran grosor de la piel en esta zona. Los cambios solo pueden detectarse mediante una comparación cuidadosa de los pies enfermos y sanos. El estado general es grave, con fiebre alta. Son característicos el edema significativo y la hiperemia del dorso (la inflamación se extiende entre las bases del primer y segundo metatarsiano). Es típica la propagación a través del canal maleolar hasta el espacio fascial profundo de la tibia. En este caso, en el espacio entre el tendón de Aquiles y el maléolo medial (zona del canal del tobillo) aparece hiperemia, hinchazón y dolor agudo a la palpación, y posteriormente se desarrolla hinchazón de la parte inferior de la pierna en combinación con dolor agudo.

Flemón combinado del pie

La variante más común del flemón. El flemón del pie de los espacios medial y lateral de la planta suele combinarse con el flemón del espacio medio (debido a la comunicación entre ambos espacios), que tiende a extenderse a la espalda.

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Tendinitis

La tendovaginitis purulenta aguda de la espalda es poco frecuente y se presenta con daño directo si la herida se localiza a lo largo de los tendones de los músculos extensores. Generalmente, el proceso no se limita a las vainas tendinosas y afecta todo el espacio interfascial; se forma un flemón en el pie. La infección puede extenderse al espacio fascial anterior de la tibia.

La tendinitis de los tendones flexores en la región plantar es la más frecuente. La causa es el daño directo a las vainas tendinosas, que se encuentran cerca de la piel de la superficie plantar de los dedos y son las más vulnerables a las infecciones. En el lugar de la lesión, el dedo se inflama e hiperemia considerablemente. Es característico un dolor pulsátil agudo que aumenta con la palpación con una sonda localizada a lo largo del recorrido de los músculos flexores correspondientes. La tendinitis del flexor del dedo gordo es de particular importancia, ya que el proceso purulento destruye rápidamente el extremo proximal de la vaina y penetra en el espacio celular medial, desde donde se extiende al espacio celular medio, con el desarrollo de un flemón subaponeurótico combinado de la planta.

La tendovaginitis crónica es menos agresiva, ocurre con mucha más frecuencia que la aguda (con lesiones repetidas) y el tratamiento en la mayoría de los casos es conservador.

Artritis supurativa

Los procesos inflamatorios purulentos en las articulaciones pequeñas son poco frecuentes y, en la mayoría de los casos, es difícil determinar la naturaleza primaria de la lesión. La literatura médica indica la posibilidad de desarrollar artritis purulenta como complicación de enfermedades infecciosas (gonorrea, sífilis y brucelosis). En ocasiones, la artritis purulenta en las articulaciones pequeñas se presenta después de hematomas.

Inicialmente, se presenta dolor en el pie, que aumenta con las cargas estáticas y dinámicas. Tras un período considerable, aparecen edema e hiperemia, principalmente en la espalda. La radiografía muestra una osteoporosis pronunciada de los huesos del tarso y las cabezas proximales de los metatarsianos, así como una marcada ampliación de los espacios articulares. Los cambios más destructivos suelen observarse en la zona de las articulaciones navicular-cuneiforme y cuneiforme-metatarsiana.

Osteomielitis

La osteomielitis ósea puede desarrollarse como complicación de fracturas expuestas o como resultado de la propagación de un proceso purulento al hueso desde los tejidos blandos. En la osteomielitis hematógena, se afectan principalmente los huesos grandes: el calcáneo y el astrágalo. La enfermedad se caracteriza por un inicio agudo, fiebre de 39-40 °C y dolor local a la palpación. En la radiografía, se observan cambios entre el 10.º y el 14.º día: engrosamiento y osteoporosis. Ocasionalmente, se pueden detectar secuestros en las radiografías durante este período, pero la estructura esponjosa de los huesos más frecuentemente afectados dificulta su diagnóstico.

Clasificación de las enfermedades inflamatorias purulentas

Clasificación clínica de los procesos inflamatorios purulentos (construida de acuerdo con principios anatómicos).

• Absceso en el dedo.
• Flemón de la cara dorsal del pie.
• Flemón de la cara plantar del pie:
  • flemón subcutáneo (epifascial) del pie;
  • espacios celulares medial, lateral y de la línea media;
  • flemón combinado del pie;
• Tendinitis.
• Artritis purulenta.
• Osteomielitis de los huesos.

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¿Cómo se trata el flemón del pie?

Objetivos del tratamiento para abscesos y flemones en los dedos:

• asegurar un drenaje adecuado del exudado purulento;
• prevenir la propagación de la infección (mediante necrectomía radical);
• Crear condiciones favorables para la curación con mínimas alteraciones funcionales y estéticas.

El tratamiento quirúrgico se realiza con terapia antibacteriana (teniendo en cuenta la sensibilidad antibiótica de los agentes infecciosos). La anestesia y la desintoxicación son esenciales para el éxito del tratamiento en las etapas iniciales. Las cirugías de pie se realizan bajo anestesia de conducción. El pie se isquema colocando un tonómetro en el tercio inferior de la pierna y bombeando aire rápidamente a 150-200 mmHg. Durante el período agudo, también es necesaria la inmovilización del tobillo.

En caso de abscesos en los dedos y flemones de la espalda, el tratamiento es ambulatorio. En caso de procesos subaponeuróticos, artritis y osteomielitis, es necesaria la hospitalización urgente debido al riesgo de propagación del proceso purulento en dirección proximal y a estructuras anatómicas más profundas.

Las incisiones para los abscesos digitales se realizan en la zona de mayor dolor, que se detecta mediante palpación con una sonda. Para una apertura amplia del foco purulento, se realizan incisiones arqueadas o en forma de maza, lo que permite la escisión completa del tejido necrótico. El tratamiento continúa según los principios generales del manejo de heridas purulentas. Al localizar abscesos en las falanges principales, se debe tener en cuenta la posibilidad de que la infección se extienda a la zona de los espacios interpaladianos y al espacio fascial medio de la planta del pie a lo largo de los canales de los músculos vermiformes; por lo tanto, si es necesario, las incisiones se amplían en dirección proximal. Para abrir el flemón dorsal, se realizan incisiones longitudinales alejándose de la arteria dorsal. En este caso, se disecan la piel y la fascia dorsal, se extrae el pus y el tejido necrótico y se drena la cavidad resultante. Tras una necrectomía adecuada, la operación puede completarse aplicando un sistema de drenaje e irrigación y suturas primarias.

El flemón subfascial común de la fascitis plantar dorsal se trata con una incisión en toda su longitud y, si las vainas tendinosas están involucradas en el proceso, se corta el ligamento cruzado.

Si el espacio fascial anterior de la pierna está afectado por el proceso purulento, la incisión se realiza a lo largo de la superficie anterior de su tercio medio, a 2 cm de la cresta tibial. Tras disecar la piel, el tejido subcutáneo y la fascia densa, se penetra el tejido perivascular a través de los músculos (entre el músculo tibial anterior y el extensor largo de los dedos). En caso de un proceso extenso, se realizan incisiones de contraapertura a través de toda la masa muscular de esta zona para un drenaje completo. Durante la revisión de la cavidad purulenta, se examina obligatoriamente el tabique interóseo: si el pus penetra a través de aberturas o defectos en él, es necesario abrir y drenar el espacio fascial posterior de la pierna.

En caso de flemón epifascial de la planta del pie, es suficiente realizar una pequeña incisión sobre el sitio de mayor hinchazón y dolor, higienizar radicalmente el absceso y completar la operación aplicando un sistema de drenaje y lavado (se sacan los extremos de un tubo de cloruro de polivinilo perforado a través de punciones en piel sana) y suturas primarias sobre la piel.

Para abrir el espacio medial, se suele utilizar una incisión de Delorme en la mitad distal, correspondiente a la proyección del primer metatarsiano. Dado que la infección de este espacio tiende a propagarse rápidamente, cuando el pus penetra a través de defectos en el tabique intermuscular medial, la intervención quirúrgica se complementa con la apertura del espacio celular medio.

Al abrir el flemón del espacio lateral, se realiza la incisión de Delorme en la mitad distal, según la proyección del IV metatarsiano. Tras la evacuación del pus, la necrectomía y la limpieza de la herida, se examina el tabique intermuscular lateral. Si el pus penetra a través de sus defectos, se debe abrir adicionalmente el espacio celular medio.

Una sola incisión medial en el pie, en la proyección del tercer metatarsiano, puede no ser suficiente, ya que el cierre de los bordes de la incisión de la aponeurosis plantar y los músculos dificulta la salida del pus. Para una apertura y drenaje adecuados, se recomienda realizar dos incisiones laterales en la proyección de los puentes óseo-fasciales verticales de la planta. Posteriormente, se extirpan las áreas necróticas de los puentes, creando las condiciones para una mejor salida del pus, y se introduce un tubo de drenaje en la parte más profunda del espacio medio.

Cuando se detectan fugas purulentas en los espacios interdigitales, la apertura de los abscesos se complementa con una incisión transversal en la parte distal de la planta, en la zona de las cabezas distales de los huesos metatarsianos (Fig. 33-6), y cuando el proceso se desplaza hacia la espalda, con incisiones de contraapertura en la espalda, con mayor frecuencia entre el segundo y tercer hueso metatarsiano.

Si el pus se extiende al espacio fascial profundo de la pierna (a lo largo de los tendones flexores y el haz vascular-nervioso tibial posterior a través del canal maleolar), este debe abrirse. Un signo evidente y frecuente de propagación proximal de la infección es la aparición de pus en el espacio subaponeurótico de la planta al presionar el tercio inferior de la pierna y la región retromaleolar interna (medial). En este caso, es necesario abrir el espacio fascial profundo de la pierna con una incisión a lo largo de la superficie interna en su tercio inferior, retirándose 1 cm del borde interno de la tibia. Tras abrir la fascia superficial, el tendón del sóleo se desplaza hacia atrás y hacia un lado, se expone y diseca la fascia interna, y a continuación se abre el flemón profundo. Desafortunadamente, esta apertura separada del espacio fascial profundo de la pierna y el espacio subgaleolar puede provocar la necrosis de los tendones de los músculos flexores del canal del tobillo. En estos casos, es preferible una sola incisión, que permite el acceso al espacio subgaleolar, al canal maleolar interno y al espacio fascial profundo de la pierna. Las incisiones descritas anteriormente se combinan mediante la disección de la pared anterior del canal maleolar.

El tratamiento quirúrgico del flemón combinado incluye elementos y características de la técnica de intervenciones sobre cada uno de sus componentes.

En la tendovaginitis extensora purulenta aguda, el tratamiento quirúrgico, si es necesario, consiste en la apertura del espacio fascial de la espalda. En caso de daño a los tendones flexores, se abre inmediatamente la vaina tendinosa afectada, ya que en estos casos la necrosis tendinosa se desarrolla rápidamente y el proceso purulento se extiende a las zonas anatómicas adyacentes.

El tratamiento quirúrgico de la artritis purulenta depende de la localización y el grado de afectación de los tejidos blandos. Con mayor frecuencia, se abre el flemón del dorso del pie. Tras abrir la fascia profunda del dorso del pie y proporcionar un buen acceso a las articulaciones, se tratan las estructuras óseas afectadas con una cuchara de Volkman y se instala un sistema de drenaje y lavado con suturas primarias en la piel. Después de 8 a 12 días, se retiran los drenajes y se mantiene la inmovilización del pie durante 10 a 12 semanas más.

En el tratamiento de la osteomielitis ósea hematógena aguda, actualmente se prioriza la terapia antibacteriana. Si se sigue el principio de desescalada de la terapia antibiótica, la temperatura corporal se normaliza, el dolor cede y el proceso de secuestro se detiene al segundo o tercer día. La presencia de secuestros y fístulas es una indicación para el tratamiento quirúrgico (secuestrectomía radical) de acuerdo con los principios generales del tratamiento de la osteomielitis. En caso de osteomielitis del calcáneo, se realiza una incisión desde el tendón de Aquiles hasta el borde anterior del hueso a través de todo el espesor de los tejidos blandos. El hueso se trepana y se limpia desde el interior, tratando de no dañar la capa cortical. Los secuestros corticales sueltos se eliminan raspando la cavidad residual con una cuchara afilada, y los tejidos blandos se suturan sobre el drenaje colocado en el defecto óseo resultante. En caso de osteomielitis del astrágalo, se realiza una artrotomía anterior o posterior con saneamiento de la estructura ósea patológicamente alterada. En caso de daño total del astrágalo, se realiza una astragalectomía.

Las formas secundarias de osteomielitis, a diferencia de la osteomielitis hematógena, son menos agudas, se desarrollan lentamente y no se acompañan de una destrucción importante de las estructuras óseas.

En el postoperatorio, se indica antibióticos en combinación con analgésicos. Es imprescindible la inmovilización con una férula de yeso plantar durante 4-5 días hasta que remita la inflamación aguda de los tejidos blandos.

¿Cuál es el pronóstico del flemón del pie?

Tras la apertura de los focos purulentos en los dedos, el flemón del pie tiene un pronóstico favorable. Tras las operaciones óseas por osteomielitis, se recomienda una consulta ortopédica para determinar la conveniencia de usar calzado especial.