Flemón del pie

Pies de flemón: procesos purulentos, la inflamación purulenta de los tejidos de los dedos se denomina tradicionalmente absceso.

Código ICD-10

L.03.0. Flemón del pie

¿Qué causa el flemón del pie?

Las puertas de entrada de la infección son defectos en la piel, que, como regla, surgen después de varios daños mecánicos en la piel. Esto puede ser pinchazos y cortes, abrasiones (zapatos apretados exposición prolongada traumática en combinación con la alta humedad del sudor), así como daños a la epidermis en los profundos pliegues entre los dedos causadas por la infección por hongos. El mayor desarrollo y propagación de la infección depende de la patogenicidad de la microflora, la resistencia del organismo y las características anatómicas del área de la lesión.

Más a menudo el flemón del pie es condicionado por los estafilococos, mucho menos a menudo - los estreptococos, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli, proteus. En 15% de los casos, se detecta una microflora mixta. La patomorfología y la fisiopatología del proceso están directamente relacionadas con la anatomía de esta área y el patrón de infección que se extiende a las zonas anatómicas vecinas.

Anatomía

Anatómicamente en el pie, se distinguen tres departamentos: tarso, metatarso y falanges de los dedos. En la práctica clínica, también se divide convencionalmente en tres departamentos: anterior, medio y posterior.

La sección anterior une la falange de los dedos y los huesos metatarsianos; medio: huesos escafoides, cuboide y esfenoides; posterior - astrágalo y calcáneo.

Los huesos de la sección media participan en la formación de tres articulaciones funcionalmente importantes: tar-heel-navicular, cinco-hedge-cuboidal y navicular-wedge-shaped. Las líneas articulares de las articulaciones astrágalo-pentogno-navicular y quinta-cuboides se asemejan a un giro horizontal de ocho. Las cavidades de estas articulaciones están completamente separadas, sin embargo, en la cirugía durante la cirugía, se toman condicionalmente para una articulación y se llaman Shoparov. La clave de la articulación shopar es un poderoso ligamento de bifurcación ubicado entre sus dos componentes.

Ligeramente distal que el hueso navicular junto con las tres articulaciones en forma de cuña forma la articulación, que está conectada con las articulaciones cuña-cuboidal y tarso-metatarsiano. El borde entre las secciones anterior y media es la articulación tarso-metatarsiano o Lisfrankov. La clave de la articulación de Lisfrankov es un ligamento fuerte localizado entre la cuña medial y los huesos metatarsianos II. La intersección de los ligamentos clave es el momento decisivo de las operaciones de aislamiento.

Debajo de la piel de la parte posterior está la fascia trasera. Continúa la fascia de la fascia y se une a los huesos metatarsianos I y V. La fascia profunda cubre los huesos metatarsianos y los músculos interóseos dorsal. Entre la parte posterior y la fascia profunda hay un espacio fascial de la parte posterior que acomoda los tendones de los músculos extensores, vasos y nervios. Los tendones de los músculos extensores tienen sus propias vainas tendinosas, cubiertas con los retenedores superior e inferior de los músculos extensores. El espacio fascial de la parte posterior se comunica con la vagina osteo-fibrosa anterior de la espinilla.

Debajo de la piel del área plantar, desde el talón del calcáneo hasta las cabezas de los huesos del metatarso, se encuentra la aponeurosis plantar, que tiene en las secciones distales aberturas comisurales. A través de ellos, el tejido subcutáneo de las plantas y los pies se comunica con el espacio fascial medial. Desde la aponeurosis hacia adentro se dirigen los tabiques aponeuróticos. Dos particiones y una fascia interósea: todo el espacio subpanoneurótico se divide en tres secciones.

Espacio fascial medial de la planta del pie, que contiene los músculos cortos del pulgar. Fuera delimitada septum aponeurótico medial intermuscular (sujeta el talón, escafoides, I cuña y huesos metatarsianos I) y proximalmente termina a ciegas sin comunicarse con espacios fasciales tibia.

El espacio fascial lateral de la planta del pie, que contiene los músculos del dedo en V. En el interior, está delimitado por el tabique aponeurótico intermuscular lateral (unido al metatarso V y la vagina del tendón del músculo peroneo largo). En la dirección proximal, al igual que la medial, termina ciegamente.

El espacio fascial medial de la planta del pie, que contiene un flexor corto y tendones del flexor largo de los dedos, así como vasos y nervios. Desde los lados interno y externo está delimitado por los tabiques intermusculares medial y lateral respectivamente; desde el lado único - aponeurosis plantar y en la profundidad - con músculos interóseos y una fascia profunda que los cubre. En la dirección proximal se comunica con el espacio fascial profundo de la espinilla a través de tres canales: plantar, talón y tobillo.

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Formas de propagar la infección

Al elegir el acceso operatorio correcto, es importante identificar claramente las posibles vías de infección desde el foco primario hasta las áreas anatómicas cercanas.

El flemón del pie se puede propagar:

• en la dirección distal - en los dedos y espacios fasciales del área plantar;
• en la dirección proximal - en la vagina fibrosa anterior fibrosa de la tibia.

El espacio fascial medial de la planta (la localización más frecuente de la infección) se comunica con varias regiones anatómicas cercanas.

En la dirección distal: a través de los agujeros comisurales - con el tejido subcutáneo de la planta del pie; a lo largo de los canales de los músculos vermiformes, con los espacios interóseos y fasciales de la parte posterior.

En la dirección proximal: a través de los canales plantares, del talón y del tobillo, con un espacio fascial profundo de la espinilla.

En la dirección medial: a lo largo del tendón del flexor largo del pulgar, con el espacio fascial medial de la planta del pie.

En la dirección lateral: a lo largo del tendón flexor - con el espacio fascial lateral de la planta del pie.

¿Cómo aparece el flemón y los abscesos del pie?

Los abscesos de los dedos se acompañan de hiperemia local e hinchazón, como regla, de fácil diagnóstico. Los abscesos de la parte distal de los dedos no tienden a extenderse en la dirección proximal.

El flemón del pie de la espalda

La infección puede penetrar directamente a través de la piel dañada en esta área o propagarse desde la suela a través de los canales de los músculos vermiculares o directamente a través de los espacios interglústicos (a diferencia del flemón de la mano). El flemón del pie se caracteriza por una hiperemia brillante de la piel con bordes definidos, muy similar a la inflamación erisipelatosa. La piel adquiere un brillo característico, el edema crece y se extiende más allá de la zona de hiperemia. Es posible extender el proceso al espacio fascial anterior de la espinilla.

Flemón subcutáneo (epifascial) del pie

Por lo general, las plantas de flemón superficial de los pies (abscesos) tienen restos de lesiones en la piel e hinchazón y sensibilidad local menores. Por lo general, no hay dificultades con el reconocimiento y el diagnóstico diferencial con otros flemones. El dolor espontáneo ocurre en procesos purulentos epifasciales solo cuando se une linfangitis o tromboflebitis. La hiperemia de la piel con todo el flemón plantar no se expresa debido al grosor de la capa epidérmica. Las tendencias para extenderse a otras zonas anatómicas, como regla general, no.

Flemón del pie del espacio de la célula medial

Tal flemón del pie aislado rara vez se reconoce, solo en las etapas más tempranas de su desarrollo. Posteriormente través de las aberturas en el tabique intermuscular aponeurótico medial a lo largo de sus tendones perforantes o sus pus de fusión puede extenderse a espacios celulares medias y muy raramente - en la dirección proximal.

Pie Flemón espacios celulares mediales, a diferencia de otro único flemón subgaleal, caracterizado por la ocurrencia de inflamación (en esta parte de la aponeurosis de los más delgados), pero no la etiqueta de enrojecimiento de la piel. Dolor a la palpación en cualquier punto de la suela es un signo de la propagación del proceso en el espacio celular medio.

El flemón del pie del espacio celular lateral

Identifique a este tipo de flemón en su naturaleza primaria, así como medial, solo puede encontrarse en etapas de desarrollo suficientemente tempranas. El flemón del pie se extiende rápidamente al espacio de la celda central.

El flemón diferenciado del pie de otros de la misma área es extremadamente difícil debido a los síntomas escasos. No hay hinchazón, enrojecimiento y fluctuación. Dolor a la palpación con una sonda botón en la región lateral de la suela puede ser el único síntoma de la enfermedad.

El flemón del pie del espacio celular mediano es el más común de todos los flemones plantares. Es característico un derretimiento rápido del septo aponeurótico intermuscular. A menudo ocurre debido a la extensión de los espacios fasciales medial y lateral de flemón al medio. Dolores palpitantes característicos, que aumentan bruscamente al palpar cualquier parte de la planta. Suelas de cuero, por regla general, en el color no se cambia, no hay edema y fluctuación. Los síntomas escasos del proceso inflamatorio se explican por la presencia de una aponeurosis plantar poderosa y un gran espesor de la piel en esta área. Los cambios se pueden detectar solo mediante la comparación cuidadosa de un pie enfermo y saludable. El estado general es pesado, con una temperatura alta. Característica de edema significativo e hiperemia de la parte posterior (la inflamación se extiende entre las bases de los huesos metatarsianos I y II). Distribución típica a través del canal del tobillo al espacio fascial profundo de la espinilla. Por lo tanto hay congestión, edema y sensibilidad aguda en el espacio entre el tendón de Aquiles y el maléolo medial (región maleolar del canal) y, además, edema desarrolla tibia en combinación con su fuerte dolor.

Flemón de pie combinado

La variante más frecuente de flujo de flemón. El flemón del pie del espacio medial y lateral de las plantas se combina más a menudo con el flemón del espacio medio (debido a la comunicación entre los espacios), que tiende a extenderse hacia atrás.

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Tendovaginitı

Las tenosinovitis supurativas agudas de la parte posterior son raras, ocurren con daño directo si la herida se localiza a lo largo de los tendones de los músculos extensores. Por lo general, el proceso no se limita a las vaginas tendinosas y afecta a todo el espacio interfascial; el flemón del pie está formado. La infección puede diseminarse al espacio fascial anterior de la espinilla.

Con mayor frecuencia existen tendones de tendovaginitis de los músculos flexores en el área plantar. La razón - un daño directo a la vaina del tendón y bien pegado a la piel de la superficie plantar de los dedos y los más accesibles para la infección. En el lugar del daño, el dedo se vuelve agudamente edematoso e hiperémico. Caracterizado por dolor pulsátil agudo, amplificado por palpación con una sonda sonda con localización a lo largo del curso de los músculos flexores correspondientes. De particular importancia es la tenosinovitis flexor del pulgar como un proceso purulenta destruye rápidamente el extremo proximal de la vagina y penetra en los espacios celulares medial, y desde allí - en los espacios celulares medio con el desarrollo de co-subgaleal soles celulitis.

La tenovaginitis crónica ocurre de manera menos agresiva, aparece mucho más a menudo aguda (con daño repetido repetidamente), y el tratamiento en la mayoría de los casos es conservador.

Artritis purulenta

Los procesos inflamatorios purulentos en las articulaciones pequeñas son raros y, en la mayoría de los casos, es difícil determinar la naturaleza primaria de la lesión. En la literatura hay indicios de la posibilidad de desarrollar artritis purulenta como una complicación de enfermedades infecciosas (gonorrea, sífilis y brucelosis). A veces la artritis purulenta de articulaciones pequeñas se produce después de hematomas.

Primero, hay dolores en el pie, intensificándose con carga estática y dinámica. Después de un período de tiempo considerable, aparecen edema e hiperemia, principalmente en la parte posterior. En la radiografía, hay una pronunciada osteoporosis de los huesos tarsales del tarso y las cabezas proximales de los huesos del metatarso, una fuerte expansión de las grietas de las articulaciones. Los mayores cambios destructivos generalmente se determinan en la región de las articulaciones navicular-cuña y cuña-metatarsiano.

Osteomielitis

La osteomielitis de los huesos puede desarrollarse como una complicación de fracturas abiertas o como resultado de la diseminación del proceso purulento al hueso desde el lado del tejido blando. Cuando la osteomielitis hematógena afecta principalmente a los huesos grandes, el talón y el astrágalo. Se caracteriza por un inicio agudo de la enfermedad, un aumento de la temperatura a 39-40 ° C y dolor local a la palpación. En la radiografía, los cambios ocurren en el día 10-14: un engrosamiento de la osteoporosis. Ocasionalmente, durante este período, las radiografías pueden revelar secuestrantes, pero la estructura esponjosa de los huesos más frecuentemente afectados hace que sea difícil diagnosticarlos.

Clasificación de enfermedades purulentas-inflamatorias

Clasificación clínica de procesos purulentos inflamatorios (construidos de acuerdo con principios anatómicos).

• Absceso del dedo.
• El flemón del pie es la parte posterior.
• Pie flemón del lado plantar:
  • flemón subcutáneo (epifascial) del pie;
  • espacios celulares medial, lateral y mediana;
  • flemón de pie combinado;
• Tendovaginitı.
• Artritis purulenta
• Osteomielitis de huesos

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¿Cómo se trata el flemón del pie?

Los objetivos del tratamiento para los abscesos de los dedos y el flemón:

• proporcionar una salida adecuada de exudado purulento;
• prevenir la propagación de la infección (con la ayuda de la necrectomía radical);
• crear condiciones favorables para la curación con mínimas deficiencias funcionales y estéticas.

El tratamiento quirúrgico se realiza en el contexto de la terapia antibacteriana (teniendo en cuenta la susceptibilidad a los antibióticos de los agentes causantes de la infección). La anestesia y la desintoxicación son condiciones indispensables para un tratamiento exitoso en las primeras etapas. Las operaciones en el pie se realizan bajo anestesia conductiva. El pie debe ser isquémico, colocando un manguito en el tercio inferior de la pantorrilla desde el tonómetro e inyectando aire rápidamente a 150-200 mm Hg. Durante el período agudo, es necesaria la inmovilización y la articulación del tobillo.

Con abscesos de los dedos y flemas de la parte posterior, es posible el tratamiento ambulatorio. En el caso de procesos subthoroneurotic, la artritis y osteomielitis hospitalización urgente es necesario debido a la amenaza de la proliferación del proceso purulento en la dirección proximal y estructuras anatómicas más profundas.

Las incisiones en los abscesos de los dedos se realizan por encima del lugar del mayor dolor, que se detecta mediante palpación con una sonda abotonada. Para una amplia apertura de los focos purulentos, se realizan incisiones arqueadas o tipo puntada, que permiten extirpar completamente los tejidos necróticos. El tratamiento continúa de acuerdo con los principios generales de las heridas purulentas. Con la localización de los abscesos en la falange proximal debe ser consciente de la posibilidad de infección en los huecos mezhpalydevyh región medial y suelas de espacio fascial músculos con forma de gusano canalizados, así que si necesitas los recortes se extienden en una dirección proximal. Para la apertura del flemón posterior, las incisiones longitudinales se realizan lejos de la arteria posterior. En este caso, corte la piel, la fascia posterior, elimine el pus y el tejido necrótico y drene la cavidad formada. Después de una necrectomía adecuada, es posible completar la operación aplicando un sistema de drenaje y enjuague y suturas primarias,

El flemón subfascial generalizado del pie de la parte posterior se trata con la ayuda de un corte a lo largo de toda la longitud, y cuando las vainas del tendón están involucradas en el proceso, diseccione el ligamento cruciforme.

Cuando está involucrado en el proceso purulento del espacio fascial anterior de la tibia, la incisión se realiza a lo largo de la superficie anterior de su tercio medio, 2 cm hacia afuera desde la cresta de la tibia. Después de la disección de la piel, el tejido subcutáneo y la fascia densa a través de los músculos (entre el músculo tibial anterior y el extensor largo de los dedos) penetran en el tejido perivascular. Con el proceso generalizado de drenaje completo, las incisiones contrapercutáneas se realizan a través de toda la masa muscular de esta área. Al revisar la cavidad purulenta, el tabique interóseo se examina necesariamente: si el pus penetra a través de los agujeros o defectos en él, es necesario abrir y drenar el espacio fascial posterior de la espinilla.

Cuando epifastsialnyh único flemón suficiente para realizar una pequeña incisión por encima del punto donde la mayor hinchazón y el dolor, absceso desinfección radicalmente el funcionamiento y el drenaje completo del sistema de superposición de lavado (los extremos del tubo de PVC perforado emitidos a través de pinchazos en la piel sana) y costuras primarias en la piel.

Para abrir el espacio medial, la incisión Delorme se usa con más frecuencia en la mitad distal de la proyección del primer hueso metatarsiano, respectivamente. Dado que la infección de este espacio es propensa a la diseminación rápida, cuando el pus entra por defectos en el tabique intermuscular medial, la intervención quirúrgica se complementa abriendo el espacio celular medio.

Cuando se abre el flemón del espacio lateral, la incisión Delorme se realiza en la mitad distal, respectivamente, de la proyección del hueso metatarsiano IV. Después de la evacuación de pus, la necrectomía y la sanación de la herida, se examina un tabique intermuscular lateral. Si el pus tiene defectos, es necesario abrir el espacio celular del medio de manera adicional.

Única incisión en la línea media en el pie en el hueso metatarsiano proyección III puede no ser suficiente, ya que el cierre de los bordes cortados de la fascia plantar y los músculos conduce a la interrupción de la salida de pus. Para una incisión y un drenaje adecuado es conveniente llevar a cabo la hendidura dos de lado en la proyección de las suelas ósea vertical puentes fasciales, después se escinde jumpers necróticas, creando las condiciones para un mejor drenaje de pus, y para mantener el tubo de drenaje en la parte más profunda del espacio medio.

Tras la detección de purulenta zatokov lagunas interdigitales úlceras de apertura sección transversal complementaria en la porción distal de la suela, en la zona de las cabezas metatarsales distales, y el proceso de transición a la parte trasera (figura 33-6.) - rendijas kontrapperturnymi en la parte trasera, a menudo entre II y III metatarsianos .

Cuando el pus se extiende en el espacio fascial profundo de la tibia (en el curso de los tendones de los flexores y del haz fibroadicular posterior bulboso a través del canal del tobillo) es necesario abrirlo. Un signo evidente y frecuente de infección proximal es la aparición de pus en el espacio subponeurótico de la planta con presión sobre el tercio inferior de la pierna y la región anterior interna (medial). En este caso, es necesario abrir el espacio fascial profundo de la espiga con un corte a lo largo de la superficie interna en su tercio inferior, retirándose a 1 cm del borde interno de la tibia. Después de abrir la fascia superficial, el tendón del sóleo se mueve hacia atrás y hacia un lado, exponiendo y disecando la fascia interna, y luego disecando el flemón profundo. Desafortunadamente, una abertura tan separada del espacio fascial profundo de la caña y el espacio subaponeurótico puede conducir a la necrosis de los tendones de los músculos flexores del área del tobillo. En estos casos, se prefiere una sola incisión, que abre el acceso al espacio submaxoneurótico, el canal interno del tobillo y el espacio fascial profundo de la espinilla. Las secciones anteriores se combinan mediante disección de la pared anterior del canal del tobillo.

El tratamiento quirúrgico de un flemón combinado incluye elementos y peculiaridades de la técnica de intervenciones en cada uno de sus componentes.

En la tendovaginitis purulenta aguda del extensor, el tratamiento quirúrgico, si es necesario, consiste en abrir el espacio fascial de la parte posterior. Cuando se dañan los tendones de los flexores, la vaina del tendón afectado se abre de inmediato, ya que en estos casos la necrosis de los tendones se desarrolla rápidamente y el proceso purulento se extiende a las áreas anatómicas vecinas.

El tratamiento quirúrgico de la artritis purulenta depende de la localización y la extensión de la participación en el proceso de los tejidos blandos. Más a menudo, se abre el flemón del pie de la espalda. Después de abrir una fascia profunda de la parte posterior del pie y proporcionar un buen acceso a las articulaciones, las estructuras óseas afectadas se tratan con una cuchara Folkman y se instala un sistema de lavado de drenaje con la aplicación de costuras primarias a la piel. Después de 8-12 días, se retira el drenaje y la inmovilización del pie se guarda durante otras 10-12 semanas.

En el tratamiento de la osteomielitis hematógena aguda del hueso, ahora se le da prioridad a la terapia con antibióticos. Si se observa el principio de disminución de la terapia con antibióticos, para el segundo y tercer día la temperatura corporal se normalizará, el dolor cesará y el proceso de secuestro se detendrá. La presencia de secuestrantes y fístulas es una indicación para el tratamiento quirúrgico (secuestrectomía radical) de acuerdo con los principios generales del tratamiento de la osteomielitis. En la osteomielitis del calcáneo, se realiza una incisión desde el tendón de Aquiles hasta el margen anterior del hueso a través de todo el grosor de los tejidos blandos. El hueso se raspa y se limpia desde el interior, tratando de no dañar la capa cortical. Los secuestradores corticales libres se eliminan raspando la cavidad residual con una cuchara filosa y cosiendo los tejidos blandos sobre el drenaje colocado en el defecto óseo formado. Cuando la osteomielitis del hueso astrágalo, la artrotomía anterior o posterior se realiza con la sanación de la estructura ósea alterada patológicamente. Con la derrota total del astrágalo, se realiza astragalectomía.

Las formas secundarias de osteomielitis, a diferencia de las hematógenas, son menos agudas, se desarrollan lentamente y no se acompañan de una gran destrucción de las estructuras óseas.

En el período postoperatorio, está indicado el tratamiento antibiótico en combinación con anestésicos. Inmovilización obligatoria del yeso plantar langete durante 4-5 días antes de la eliminación de la inflamación aguda en los tejidos blandos.

¿Qué pronóstico tiene el flemón?

Después de la apertura de focos purulentos en los dedos, el flemón del pie tiene un pronóstico favorable. Después de las operaciones en los huesos para la osteomielitis, se muestra una consulta ortopédica para decidir si se usa o no un calzado especial.