Fobia social

El término "fobia" se refiere a un miedo irracional a ciertos objetos, circunstancias o situaciones. Las fobias se clasifican según la naturaleza de los objetos o situaciones que los causan. El DSM-IV identifica tres tipos de fobias: agorafobia, estrechamente relacionada con el trastorno de pánico, fobias específicas y fobia social o sociofobia.

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Patogenesia

En comparación con el trastorno de pánico, la patogénesis de la fobia social está mucho menos estudiada. La mayor parte de la investigación se centra en la búsqueda de marcadores biológicos del trastorno de pánico en pacientes con fobia social. Estos estudios han revelado una estrecha relación entre el trastorno de pánico y la fobia social, tanto en pacientes individuales como en sus familias.

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Marcadores biológicos del trastorno de pánico

En varios parámetros biológicos, los pacientes con fobia social ocupan una posición intermedia entre los pacientes con trastorno de pánico y las personas mentalmente sanas. Así, los pacientes con fobia social tienen una reacción de ansiedad más intensa a la inhalación de dióxido de carbono que las personas sanas, pero menos intensa que los pacientes con trastorno de pánico. Los pacientes con fobia social también tienen un suavizado de la curva de secreción de la hormona del crecimiento cuando se administra clonidina, pero en términos de la gravedad de este fenómeno, también ocupan una posición intermedia entre las personas sanas y los pacientes con trastorno de pánico. Aunque las teorías autonómicas predicen una mayor reactividad cardíaca en respuesta a estímulos sociales, los resultados preliminares de la investigación indican lo contrario: los pacientes con fobia social tienen una reactividad cardíaca disminuida cuando se exponen a estímulos sociales. Los resultados de las pruebas neuroendocrinas indican disfunción del sistema serotoninérgico en la fobia social; Sin embargo, se necesitan más estudios para comparar estas tasas en individuos sanos, pacientes con trastorno de pánico, fobia social y depresión mayor.

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Cambios específicos en la fobia social

Estudios genealógicos y prospectivos a largo plazo indican un tipo peculiar de transmisión de la fobia social, que puede vincularse a la singularidad de la propia enfermedad. De hecho, la fobia social es el trastorno de ansiedad de aparición más temprana, apareciendo en la mayoría de los casos en la adolescencia.

Temperamento infantil y fobia social

Existen datos fiables sobre la conexión entre los trastornos de ansiedad y el comportamiento reservado en situaciones desconocidas. En situaciones nuevas, especialmente en presencia de otras personas, los niños con un temperamento particular se muestran callados. Dudan mucho antes de hablar con un desconocido, no participan en juegos grupales y sus expresiones faciales son forzadas; todo esto se asemeja a las manifestaciones de la fobia social. Las investigaciones demuestran que el comportamiento reservado tiene fuertes raíces genéticas, aunque también se ve influenciado por factores externos. Se asume que el comportamiento reservado es el resultado de un umbral de excitación amigdalino anormalmente bajo, pero solo hay evidencia indirecta que respalde esta suposición. Aparentemente, la conexión entre el comportamiento reservado y la fobia social no es tan inequívoca. Existe evidencia de que el comportamiento reservado está más estrechamente asociado con el trastorno de pánico que con la fobia social. Sin embargo, se siguen acumulando datos sobre la conexión entre el comportamiento reservado en la primera infancia y la fobia social en la adolescencia.

Asimetría funcional del cerebro

Se asume que la asimetría de las funciones de los lóbulos frontales se asocia con características conductuales. Cuando predomina el lóbulo frontal del hemisferio derecho, una persona en una situación estresante (incluida una situación social) suele optar por una estrategia de comportamiento pasivo, mientras que con una mayor actividad del lóbulo frontal izquierdo, opta por una estrategia de afrontamiento activa. En niños con conducta restringida, se revela la dominancia del lóbulo frontal derecho, lo que predetermina la elección de una estrategia pasiva. La principal limitación de esta teoría es su falta de especificidad: no solo es aplicable a la fobia social, sino que explica la predisposición a una amplia gama de trastornos de ansiedad y afectivos.

Etapa

La fobia social suele manifestarse en la adolescencia y la adultez temprana. La forma generalizada tiende a ser crónica, aunque, al igual que con otros trastornos de ansiedad, no existen suficientes datos al respecto provenientes de estudios epidemiológicos prospectivos. Tanto estudios epidemiológicos retrospectivos como estudios clínicos prospectivos muestran que la fobia social puede tener un impacto extremadamente negativo en diversas áreas de la vida del paciente durante muchos años: estudios, trabajo y desarrollo social.

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Diagnostico fobia social

• Miedo marcado o persistente a estar en una o más situaciones sociales que impliquen la presencia de personas desconocidas o la posibilidad de atraer la atención de otros. El paciente teme revelar su miedo o actuar de forma que se sienta avergonzado o humillado. Nota: Los niños deben tener un desarrollo adecuado de las relaciones sociales con personas conocidas, y la ansiedad debe presentarse tanto con sus compañeros como con adultos.
• Cuando el paciente se encuentra en una situación social que le atemoriza, casi siempre experimenta ansiedad, que puede manifestarse como un ataque de pánico situacional o condicionalmente situacional (predisposición situacional). Nota: En los niños, al comunicarse con desconocidos, la ansiedad puede manifestarse mediante llanto, ataques de irritación, bloqueo o rigidez.
• El paciente comprende que sus miedos son excesivos e irracionales. Nota: Este síntoma no se presenta en niños.
• El paciente intenta evitar situaciones de comunicación o de hablar en público que le produzcan miedo, o intenta superar una ansiedad y un malestar intensos.
• La evitación, la anticipación ansiosa o el malestar ante situaciones de comunicación o actuación que asustan al paciente complican significativamente su vida cotidiana, laboral, de estudio, actividad social, relaciones con otras personas o el mismo hecho de tener fobia le provoca ansiedad severa.
• En personas menores de 18 años los síntomas deben persistir al menos durante 6 meses.
• El miedo y la evitación no son causados por un efecto fisiológico directo de sustancias exógenas (incluidas drogas o medicamentos adictivos) o una condición médica general y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno de pánico con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
• En presencia de una enfermedad general u otro trastorno mental, el miedo calificado por el criterio A no está relacionado con ellos (por ejemplo, el miedo no está causado por la tartamudez, los temblores en la enfermedad de Parkinson o los miedos a descubrir hábitos alimentarios patológicos en la anorexia nerviosa o la bulimia).

Si el miedo se presenta en la mayoría de las situaciones sociales, entonces se diagnostica un tipo generalizado de fobia social (la fobia social puede ir acompañada de un trastorno de personalidad fóbica).

El diagnóstico de fobia social requiere la presencia de ansiedad intensa, que puede manifestarse como un ataque de pánico situacional en situaciones en las que el paciente se ve obligado a comunicarse, realizar ciertas acciones en público y puede encontrarse en el centro de atención o en una posición incómoda. El miedo puede surgir solo en situaciones específicas (por ejemplo, al tener que escribir, comer o hablar en presencia de otros) o ser de naturaleza general más vaga, como el miedo a sentirse incómodo delante de alguien. El DSM-IV identifica un tipo generalizado de fobia social en el que el paciente experimenta miedo a la mayoría de las situaciones sociales. Estas personas temen comunicarse en una amplia variedad de situaciones, participar en eventos sociales y tener miedo de contactar con las autoridades. El diagnóstico de fobia social requiere que el miedo dificulte la vida del paciente o le cause un malestar grave; también es necesario que el paciente reconozca la desmesura y la irracionalidad de sus miedos y evite las situaciones sociales o supere su malestar con dificultad.

Muchas personas experimentan cierto grado de ansiedad o incomodidad en público, pero esto no cumple los criterios de fobia social. La investigación sociológica muestra que más de un tercio de la población cree experimentar más ansiedad en situaciones sociales que otras personas. Sin embargo, dicha ansiedad solo es un signo de fobia social si interfiere con la implementación de acciones planificadas o causa una incomodidad significativa al realizarlas. En personas con formas más específicas de fobia social, el miedo se asocia únicamente a ciertas situaciones sociales. Por ejemplo, el miedo a hablar en público puede ser tan pronunciado que dificulta el desempeño de las tareas profesionales; esta es una de las variantes más comunes de la fobia social específica.

Como todos los trastornos de ansiedad, la fobia social suele combinarse con otros trastornos de ansiedad y afectivos. Se presta especial atención a la conexión entre la fobia social, el trastorno de pánico y la depresión mayor. También se ha observado una conexión entre la fobia social, la drogadicción y el trastorno de obediencia en niños.

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Diagnóstico diferencial

Quienes la padecen pueden experimentar síntomas de fobia social en diversas circunstancias. Un caso muy común es que quienes la padecen no pueden adaptarse al entorno laboral o social porque no pueden completar ciertas tareas o quehaceres. Otro caso, menos común en el caso de la fobia social, es que quienes la padecen sienten una fuerte necesidad de tener amigos o familiares, pero no logran superar el aislamiento social.

Dado que el aislamiento social puede ser causado por diversas enfermedades mentales, diagnosticar la fobia social en estos casos es bastante difícil. Particularmente difícil es el diagnóstico diferencial entre la fobia social y la agorafobia, ya que ambos trastornos se asocian con el miedo a las situaciones de hacinamiento. La diferencia clave radica en la dirección del miedo. Los pacientes con fobia social temen el contacto con la gente, mientras que los pacientes con agorafobia temen no comunicarse con la gente, sino encontrarse en una situación de la que les resulte difícil escapar. Además, en algunas situaciones, los pacientes con agorafobia se sienten más tranquilos en presencia de otras personas si, debido a la naturaleza del lugar, no pueden impedir que salgan de él. Mientras que con la fobia social, los pacientes evitan cualquier comunicación.

También surgen dificultades en el diagnóstico diferencial de la fobia social con el aislamiento social causado por la depresión mayor o las primeras manifestaciones de la psicosis. En este caso, deben tenerse en cuenta dos circunstancias. En primer lugar, el aislamiento social en la fobia social se debe a la ansiedad y el miedo asociados a las situaciones sociales, mientras que los pacientes con depresión o psicosis en desarrollo se retraen en sí mismos por otras razones. En segundo lugar, en la fobia social, los síntomas se limitan al miedo asociado a las situaciones sociales, mientras que en otros trastornos, el aislamiento social se acompaña de otras manifestaciones psicopatológicas que no son características de la fobia social.

A diferencia del trastorno de pánico, la fobia social rara vez requiere diagnóstico diferencial con los trastornos de ansiedad somatogénica. Los trastornos de ansiedad secundarios suelen surgir en el contexto de síntomas somáticos pronunciados y no se asocian con situaciones sociales específicas. Sin embargo, al igual que en el diagnóstico del trastorno de pánico, es necesario realizar una anamnesis detallada y una exploración física exhaustiva en pacientes con manifestaciones de fobia social.

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