Fracturas no complicadas de vértebras torácicas y lumbares

Las fracturas en cuña por compresión no complicadas de las vértebras lumbares y torácicas son quizás el tipo más común de lesión espinal y se localizan en la columna lumbar superior y torácica inferior.

¿Qué causa las fracturas por compresión en cuña no complicadas de las vértebras torácicas y lumbares?

Estas lesiones de los cuerpos vertebrales se producen como resultado del mecanismo de flexión violento. Por su naturaleza, se consideran lesiones estables.

La opinión de algunos autores de que una pequeña compresión en forma de cuña de los cuerpos vertebrales es completamente inofensiva y se compensa fácilmente cambiando la posición de las partes superior e inferior de la columna es incorrecta.

A menudo, incluso una compresión mínima de los cuerpos vertebrales en la región lumbar-torácica de transición, donde estas lesiones se producen con mayor frecuencia, a largo plazo provoca complicaciones graves, como síndrome doloroso y compresión de las secciones anterolaterales de la médula espinal. La causa de estas complicaciones son los cambios degenerativos progresivos en los discos intervertebrales adyacentes, agravados por una lesión previa y la deformación aparentemente leve del cuerpo vertebral resultante.

Estas fracturas “menores” de los cuerpos vertebrales, aparentemente inofensivas, requieren la atención más seria.

Síntomas de fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales

La queja más frecuente y típica es la presencia de dolor. Generalmente, el dolor se localiza estrictamente en el lugar de la lesión y aumenta con el movimiento. En ocasiones, el dolor es difuso y se extiende a las regiones lumbar y torácica. El síndrome doloroso es más pronunciado en las primeras horas y días tras la lesión, y posteriormente se atenúa significativamente e incluso desaparece.

El dolor es más intenso y pronunciado cuando la víctima camina en posición vertical. Su intensidad aumenta al caminar sobre terreno irregular, al conducir, etc. A menudo, estos dolores se acompañan de una sensación de incertidumbre en la fuerza de la columna vertebral y malestar.

Diagnóstico de las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales

Un examen detallado de los datos anamnésicos, las circunstancias de la lesión y el lugar de aplicación de la violencia permiten sospechar la presencia de una fractura por compresión en cuña de los cuerpos vertebrales y su probable localización.

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Inspección

A menudo, las víctimas son bastante activas. El grado de deformación existente de la columna vertebral a veces es tan leve que solo es detectado por un experto. En la región lumbar, esta deformación puede manifestarse únicamente mediante un alisamiento de la lordosis fisiológica, en contraste con la cual se observa una apófisis espinosa en forma de botón en personas delgadas. A menudo, esta protrusión de la apófisis espinosa solo se detecta mediante palpación. En la región torácica de la columna vertebral, se detecta cierto aumento de la cifosis fisiológica, en contraste con la cual se observa con mayor claridad una protrusión en forma de botón de la apófisis espinosa. Además de la deformación de la columna vertebral en el plano sagital, también puede haber una curvatura lateral de la línea de las apófisis espinosas, lo que indica la presencia de compresión lateral del cuerpo vertebral.

Una ligera deformidad espinal puede quedar enmascarada por la inflamación de los tejidos blandos a nivel de la fractura. Esta inflamación está ausente en las primeras horas tras la lesión y aparece posteriormente.

Al examinar a la víctima, casi siempre es posible detectar tensión en los músculos largos de la espalda, detectada visualmente, limitada a la zona lesionada o extendida a toda la columna lumbar y torácica. En ocasiones, la tensión muscular localizada solo se determina mediante palpación, especialmente en sujetos con tejido subcutáneo pronunciado.

La palpación revela dolor local a la altura de la apófisis espinosa de la vértebra fracturada. En el período postraumático posterior, en presencia de deformación cifótica, se detecta dolor local a la altura de la apófisis espinosa de la vértebra situada por encima de la fracturada. La palpación revela un aumento del espacio interespinoso, más pronunciado cuanto mayor es la compresión del cuerpo de la vértebra fracturada. La palpación también puede revelar una deformidad espinal no detectada durante la exploración.

El síntoma de dolor con carga axial en la columna vertebral no suele detectarse en decúbito supino. No es tan importante como para que sea necesario colocar a la víctima en posición vertical para detectarlo, ya que esta posición no siempre es segura.

Movilidad espinal

Muchos autores señalan la limitación del volumen de movimientos activos en caso de lesiones medulares. Sin duda, como con cualquier lesión del sistema musculoesquelético, existe una limitación de la movilidad de la columna vertebral en caso de lesión. Sin embargo, este método de examen en presencia de una lesión medular aguda debe excluirse de la práctica clínica por ser injustificado y riesgoso para la víctima.

De particular interés es el examen de los movimientos activos de las piernas. Como es sabido, en las lesiones medulares sin complicaciones, los movimientos activos de las piernas se conservan. Si se le pide a una víctima con una fractura en cuña por compresión del cuerpo vertebral, en decúbito supino, que se flexione por la cadera y separe ligeramente las piernas estiradas por la rodilla, siempre se presenta dolor en la zona de la fractura. Este síntoma de dolor persiste mucho más tiempo que otros.

El síntoma de Thompson puede ayudar a diagnosticar una fractura en cuña por compresión no complicada, que consiste en que el dolor en la columna a nivel de la lesión en posición sentada desaparece cuando la columna se descarga con las manos de la víctima apoyadas en el asiento de una silla.

Otros síntomas clínicos observados en fracturas en cuña por compresión no complicadas de los cuerpos pueden incluir retención urinaria refleja, dolor en la pared abdominal posterior a la palpación profunda, que surge debido a la presencia de un hematoma retroperitoneal.

A veces, por la misma razón, hay tensión en la pared abdominal anterior, a veces tan pronunciada que simula el cuadro de un “abdomen agudo”, pero por lo que se realiza una laparotomía.

Espondilografía

El examen radiográfico es uno de los métodos más importantes y, en muchos casos, decisivos para complementar la exploración clínica en caso de fracturas por compresión en cuña de los cuerpos vertebrales. La espondilografía se realiza en dos proyecciones típicas: posterior y lateral. La espondilografía lateral es decisiva para el diagnóstico.

Las fracturas en cuña por compresión de los cuerpos vertebrales se caracterizan por síntomas radiológicos típicos que permiten no sólo confirmar o rechazar el diagnóstico clínico sospechado, sino también aclarar y detallar el daño existente.

El síntoma radiográfico más típico es la forma cuneiforme de la vértebra, con el vértice de la cuña orientado neutramente. El grado de esta forma cuneiforme es muy variable: desde controvertido, apenas perceptible, hasta absolutamente indiscutible, bien definido y llamativo. El colapso, cierto engrosamiento y, especialmente, la rotura de la placa terminal ventral hacen que el diagnóstico de fractura sea indiscutible. Estos datos se determinan en un espondilograma de perfil: cambio e irregularidad en la estructura ósea del cuerpo vertebral, que se muestra en los espondilogramas (directo y lateral) mediante el engrosamiento de los haces óseos de los cuerpos vertebrales a lo largo de la línea de compresión; rotura de la placa terminal, más frecuentemente la craneal, del cuerpo vertebral. En la región torácica, el daño a la placa terminal craneal suele ser escalonado; cuando la placa terminal, más frecuentemente la craneal, se rompe, un espondilograma lateral muestra su indentación e interrupción de la continuidad (nódulo de Schmörl agudo). Ruptura del ángulo craneoventral del cuerpo vertebral, observada en el espondilograma de perfil; estrechamiento del espacio intervertebral y del área de los discos intervertebrales adyacentes, con mayor frecuencia en las secciones ventrales; aumento del espacio interespinoso, determinado en los espondilogramas anterior y lateral; deformación axial de la columna vertebral, con mayor frecuencia en el plano sagital y con menor frecuencia en el frontal. En caso de compresión lateral del cuerpo vertebral, no se puede detectar una deformación en forma de cuña en el espondilograma de perfil, pero sí es posible detectar la compactación de la estructura ósea en la placa craneal. En estos casos, el espondilograma anterior permite determinar la compresión lateral del cuerpo. En caso de fracturas por compresión de las vértebras torácicas, se forma un hematoma paravertebral debido a una hemorragia significativa, que en el espondilograma anterior forma una sombra paravertebral fusiforme similar a un absceso.

En algunos casos, la espondilografía en proyecciones oblicuas puede ser útil. Con un grado leve de compresión y la ausencia de síntomas radiográficos distintivos de una fractura de cuerpo vertebral, no siempre es posible confirmar radiológicamente el diagnóstico clínico de la lesión existente. En estos casos, se recomienda repetir la radiografía después de 6 a 10 días. Para entonces, debido a la reabsorción ósea a lo largo de la línea de fractura, su visualización en la radiografía se vuelve más nítida.

Con base en datos clínicos y radiológicos, en casos típicos no es difícil reconocer y diagnosticar una fractura por compresión en cuña de los cuerpos vertebrales lumbares y torácicos. La espondilografía permite aclarar y detallar la naturaleza de la lesión, sus características y matices. Puede resultar difícil reconocer grados leves e insignificantes de compresión de los cuerpos vertebrales, especialmente en la región torácica. En la gran mayoría de los casos, las espondilografías adicionales, incluidas las dirigidas, y en ocasiones la tomografía, junto con el análisis de datos clínicos y radiológicos en dinámica, permiten acercarse a la realidad.

Ante la presencia de datos clínicos y anamnésicos relevantes que indiquen una fractura de cuerpo vertebral, en ausencia de síntomas radiográficos convincentes, se debe inclinar el diagnóstico de fractura y tratar a la víctima como si la tuviera. Solo cuando posteriormente aparezca evidencia convincente e indiscutible de la ausencia de daño, se podrá abandonar el diagnóstico presuntivo. Estas tácticas protegerán a la víctima de complicaciones tardías indeseadas, y a veces graves, que surgen en caso de daño no diagnosticado.

Tratamiento de fracturas por compresión en cuña no complicadas de los cuerpos de las vértebras torácicas y lumbares

En el tratamiento de fracturas por compresión en cuña no complicadas de los cuerpos vertebrales torácicos y lumbares, al igual que en el tratamiento de fracturas en general, el objetivo final es restaurar la forma anatómica del segmento dañado y restaurar su función. Sin duda, la restauración de la forma anatómica del segmento óseo dañado, con el tratamiento adecuado, suele contribuir a una recuperación funcional más completa. Desafortunadamente, esta posición aparentemente obvia se viola con mayor frecuencia en el tratamiento de fracturas por compresión en cuña no complicadas de los cuerpos vertebrales. Muchos traumatólogos tienen la idea firmemente arraigada de que la pérdida de la forma anatómica correcta del cuerpo de una vértebra no supone ningún problema para la víctima y se compensa fácilmente modificando la posición de otros segmentos de la columna vertebral. Este concepto es una de las principales causas de movimientos insatisfactorios, que no son tan infrecuentes en el tratamiento de estas lesiones.

El método ideal para tratar las fracturas por cuña de compresión sin complicaciones de los cuerpos vertebrales lumbares y torácicos es aquel que restablece la forma anatómica del cuerpo vertebral dañado, elimina la carga vertical sobre él, mantiene de forma fiable la posición de reclinación lograda y crea una inmovilización a largo plazo del segmento vertebral dañado durante el tiempo necesario para la consolidación de la fractura, sin limitar la función de las partes superior e inferior de la columna. Los métodos existentes, generalmente aceptados, para tratar las fracturas por cuña de compresión de los cuerpos vertebrales no cumplen todos estos requisitos. El método que proponemos, que utiliza un fijador de "atadura", no es ideal en el pleno sentido de la palabra.

Entre los métodos existentes para el tratamiento de las fracturas por compresión en cuña no complicadas de las vértebras lumbares y torácicas, los principales son:

• método de reposicionamiento en una etapa seguido de inmovilización con corsé de yeso;
• método de reposición gradual de etapas;
• método funcional;
• métodos de tratamiento quirúrgico;
• Método funcional complejo que utiliza un dispositivo tipo pinza.

Método de reposición en una sola etapa con inmovilización posterior con un corsé de yeso. La conveniencia y posibilidad de restaurar la forma anatómica del cuerpo de una vértebra rota mediante la extensión e hiperextensión de la columna vertebral fue expresada por Henle a finales del siglo XIX. La implementación de esta idea en la práctica se vio limitada por el temor a posibles daños a la médula espinal durante la reposición. En 1927, Dunlop y Parker demostraron en la práctica la posibilidad de restaurar la forma anatómica de una vértebra rota mediante el estiramiento y la extensión de la columna vertebral. Wagner y Stopler (1928) lograron enderezar el cuerpo de una vértebra rota en varias víctimas, pero no lograron mantenerla en la posición de la corrección lograda. Solo después de 1929, con la publicación de los trabajos de Davis, y posteriormente de Boliler, Watson Jones, B. A. Petrov, I. E. Kazakevich, A. P. Velikoretsky y otros, se incorporó a la práctica un método detallado, desarrollado y fundamentado de reposición en una sola etapa. En nuestro país este método no se ha difundido.

La reducción en una sola etapa se realiza bajo anestesia local mediante el método Shneck. La víctima se coloca de lado. Mediante palpación, centrándose en el dolor local y comparándolo con los datos de la espondilografía, se determina la apófisis espinosa de la vértebra dañada. En caso de daño en la vértebra lumbar, retrocediendo 6 cm desde la línea de las apófisis espinosas hacia el lado en el que se encuentra la víctima, se marca el punto de inserción de la aguja. Se inserta una aguja de inyección de 16 cm de largo a través del punto humedecido, de abajo hacia arriba, en un ángulo de 35°. A medida que la aguja avanza, se anestesia el tejido con una solución de novocaína al 0,25%. Dependiendo de la gravedad de la grasa subcutánea y los músculos, a una profundidad de aproximadamente 6-8 cm, la punta de la aguja se apoya contra la superficie posterior de la apófisis transversa. La aguja de inyección se retrae ligeramente, manteniendo su ángulo de inclinación para que, al avanzar en profundidad, se deslice a lo largo del borde superior de la apófisis transversa. A una profundidad de 8-10-12 cm, la punta de la aguja se apoya contra la superficie posterolateral del cuerpo de la vértebra fracturada. Se inyectan 5 ml de solución de novocaína al 1% con una jeringa. La jeringa se retira del pabellón de la aguja. Si se libera líquido sanguinolento del pabellón de la aguja, significa que la aguja se ha insertado en un hematoma en la zona afectada. De lo contrario, se retira la aguja y se vuelve a insertar según el método descrito anteriormente, una vértebra más arriba o más abajo. No se deben inyectar más de 10 ml de solución de novocaína al 1% en la zona de la vértebra fracturada para evitar complicaciones en caso de punción de la duramadre o penetración de novocaína a través de una posible ruptura en el espacio subaracnoideo.

Al anestesiar el cuerpo de una vértebra torácica, la aguja de inyección se inserta a nivel de la apófisis espinosa de la vértebra suprayacente, ya que las apófisis espinosas de las vértebras torácicas están ubicadas más verticalmente y sus ápices están debajo del cuerpo correspondiente.

La anestesia del cuerpo vertebral fracturado también puede lograrse inyectando 40 ml de solución de novocaína al 0,25 % en el espacio interespinoso entre la vértebra dañada y la adyacente. Una vez en el hematoma, la solución anestésica alcanza la zona de la fractura. La anestesia de la vértebra fracturada también puede lograrse mediante anestesia intraósea, inyectando de 10 a 50 ml de solución de novocaína al 0,25 % en la apófisis espinosa de la vértebra dañada. En este último caso, la anestesia se logra durante un periodo muy corto, ya que la solución de novocaína es rápidamente evacuada por el flujo sanguíneo venoso.

Si la anestesia se realiza técnicamente correctamente, el dolor en la zona de la vértebra rota desaparecerá o disminuirá significativamente con bastante rapidez.

Técnica de reducción simultánea

La reducción en una etapa se puede lograr de diversas maneras. Bohler realiza la reducción forzada en una etapa utilizando dos mesas de diferentes alturas; se colocan en línea de modo que haya un espacio entre ellas que permita el libre acceso al torso de la víctima a lo largo de la columna lumbar y la mayor parte de la torácica. La víctima se coloca en decúbito prono, de modo que las piernas y la parte inferior del torso se apoyan en la mesa inferior, aproximadamente a la altura de las espinas ilíacas anterosuperiores. La víctima descansa sobre la mesa superior con las axilas y los brazos flexionados hacia adelante a la altura de los codos. En esta posición, la columna vertebral de la víctima parece hundirse entre las mesas y está hiperextendida.

La víctima permanece en esta posición durante 15-20 minutos, después de lo cual se le aplica un corsé de yeso, que mantiene la posición de la columna lograda durante el proceso de reclinación.

Watson Jones realiza una reducción forzada en una sola etapa mediante tracción mediante un bloque fijado al techo. Para ello, se coloca a la víctima en decúbito prono sobre la mesa. En caso de daño en las vértebras lumbares, se aplica tracción con correas especiales para la parte inferior de las tibias de las piernas estiradas; en caso de daño en las vértebras lumbares superiores o torácicas inferiores, con correas especiales para la caja torácica. En la posición de hiperextensión lograda, también se aplica un corsé de yeso.

El grado de enderezamiento logrado del cuerpo de la vértebra fracturada durante la reducción forzada en una etapa se controla mediante espondilogramas de perfil.

La duración del uso de un corsé tras una reposición forzada en una sola etapa es fundamental. B. A. Petrov y B. Bohler consideran suficiente un periodo de inmovilización con un corsé de yeso de 2 a 3 meses; I. E. Kazakevich, Watson Jones, de 4 a 6 meses; y Kazmirowicz (1959), de 8 a 9 meses. Es bien sabido que el proceso de curación de una vértebra fracturada es bastante largo, de 10 a 12 meses. Por ello, la inmovilización externa con un yeso y posteriormente un corsé removible debe ser a largo plazo (al menos un año); de lo contrario, podría producirse una compresión secundaria de la vértebra fracturada. El uso de un yeso y un corsé ortopédico removible debe ir acompañado de masaje terapéutico y gimnasia para prevenir la atrofia y la debilidad muscular.

El método no supone ningún peligro si se utiliza según las indicaciones correctas sólo en fracturas por compresión en forma de cuña no complicadas de los cuerpos de las vértebras torácicas y lumbares.

La principal desventaja de este método para tratar las fracturas por cuña de compresión de los cuerpos vertebrales es la necesidad de usar un yeso a largo plazo y, posteriormente, un corsé ortopédico removible. Las desventajas de la inmovilización con corsé son bien conocidas. Estas incluyen condiciones antihigiénicas, la necesidad de inmovilizar partes sanas de la columna vertebral, lo que la somete a una relajación pasiva, la limitación de la función del tórax y sus órganos, y la atrofia y debilidad muscular. La desventaja más importante de este método de tratamiento es la imposibilidad, con frecuencia, de prevenir la deformación secundaria del cuerpo vertebral fracturado.

El método de reposicionamiento gradual del cuerpo vertebral fracturado no consiste en un enderezamiento único, sino gradual y escalonado. Diversos autores han propuesto diversos dispositivos en forma de almohadillas, estructuras especiales, soportes, etc.

El método más sencillo y eficaz es el reposicionamiento gradual de AV Kaplan. Su funcionamiento es el siguiente: inmediatamente después del ingreso hospitalario, se coloca a la víctima en una cama dura, en decúbito supino. Se coloca un pequeño cojín denso bajo la zona lumbar. Un día después, este cojín se sustituye por uno más alto y, tras uno o dos días, se coloca un cojín grande de 15 a 20 cm de ancho y 7 a 10 cm de alto bajo la zona lumbar. Gracias a la hiperextensión sobre el cojín, la vértebra fracturada se endereza gradualmente y se restaura su integridad anatómica. Según el autor del método, este es más tolerable para las víctimas: se acostumbran gradualmente a la hiperextensión dosificada, mientras que la paresia intestinal, la retención urinaria y otras posibles complicaciones no se presentan, o bien, se presentan con menos frecuencia. En algunos casos, el autor recomienda combinar el enderezamiento gradual con una única tracción en un plano inclinado. Durante el enderezamiento gradual de la vértebra rota, se utiliza la espondilografía para controlar el cuerpo.

Del 8.º al 15.º día, se aplica un corsé de yeso para desplazamientos pequeños durante 2-3 meses, y para desplazamientos grandes, durante 4 meses. La capacidad laboral se recupera en 4-6 meses. Los pacientes que realizan trabajo físico intenso pasan a realizar trabajo ligero en el plazo de un año desde la finalización del tratamiento.

AV Kaplan (1967) señala que, en los últimos años, tras el reposicionamiento gradual, ha fijado vértebras fracturadas a la altura de las apófisis espinosas con placas metálicas. Esto sugiere que el reposicionamiento gradual seguido del uso prolongado de un corsé no siempre produce resultados favorables.

El método funcional para el tratamiento de las fracturas en cuña no complicadas de las vértebras lumbares y torácicas se ha generalizado en nuestro país. Actualmente, es el método de elección para el tratamiento de las fracturas por compresión vertebral en muchos hospitales de traumatología.

El método funcional se basa en el concepto de Magnus (1929, 1931) y Haumann (1930): una fractura por cuña de compresión del cuerpo de una vértebra lumbar o torácica está impactada, lo que, por sí solo, promueve una consolidación más rápida de la fractura y elimina la posibilidad de un desplazamiento secundario. Por lo tanto, enderezar esta vértebra es inapropiado e improbable (Klapp). Según V. V. Gornnevskaya y E. F. Dreving, un corsé de yeso, que retrasa la regeneración de una vértebra fracturada y causa atrofia muscular, causa más perjuicio que beneficio.

Con base en lo anterior, los autores del método consideran que enderezar el cuerpo de la vértebra fracturada es perjudicial y que no es necesario intentar restaurar su forma anatómica durante el tratamiento. En su opinión, lo principal en el tratamiento de este tipo de lesión es la creación de un buen corsé muscular, lo cual se logra mediante ejercicios terapéuticos. Los autores creen que los ejercicios terapéuticos aceleran los procesos de regeneración en la vértebra fracturada, que bajo la influencia de la tracción sistemática y la carga dosificada se produce una reestructuración adecuada de la sustancia esponjosa del cuerpo vertebral y que las trabéculas óseas se ubican en direcciones estáticamente ventajosas durante el proceso de reestructuración.

Para crear un “corsé muscular”, EF Dreving desarrolló un sistema bien estructurado de gimnasia terapéutica, que incluye cuatro períodos.

La esencia del método consiste en colocar a la víctima en una camilla dura con un plano inclinado para la tracción, utilizando el asa de Glisson y anillos para las zonas axilares. Desde las primeras horas y días, se inician ejercicios terapéuticos para fortalecer y desarrollar los músculos de la columna vertebral, la espalda y el abdomen. Después de dos meses, cuando la víctima se pone de pie, se forma un corsé muscular bien definido que mantiene la columna vertebral en un estado de hiperextensión.

El enfoque funcional del método, su simplicidad y accesibilidad, y la ausencia de manipulación activa y de corsé, hicieron que este método se extendiera rápidamente. Su aplicación práctica durante 35 años ha revelado varias deficiencias significativas, como la imposibilidad de mantener la pauta correcta durante el tratamiento. Así, según A. V. Timofeevich (1954), el 50% de las víctimas tratadas con el método funcional no mantuvieron la pauta requerida y recibieron el alta hospitalaria prematura. Solo el 10% de las víctimas realizó el tratamiento ambulatorio recomendado. Esto se debe a que, una vez superadas las secuelas agudas de la lesión, las víctimas se sienten bien, olvidan la fractura espinal y no desean sobrecargarse con el tratamiento. No siempre es posible formar un corsé muscular (especialmente en personas mayores y obesas, así como en pacientes debilitados con enfermedades concomitantes) . La desventaja de este método es la necesidad de permanecer mucho tiempo en cama, etc. Sin embargo, la desventaja más grave de este método es la negativa a restaurar la forma anatómica de la vértebra rota, lo que, en nuestra profunda convicción, es la principal causa de complicaciones posteriores.

Métodos de tratamiento quirúrgico

Los métodos quirúrgicos para el tratamiento de las lesiones medulares descritos en la literatura se relacionan con el tratamiento de diversas formas clínicas de estas lesiones y no están directamente relacionados con el tratamiento de las fracturas cuneiformes por compresión no complicadas de los cuerpos vertebrales lumbares y torácicos. Solo en los últimos años algunos autores han propuesto métodos de tratamiento quirúrgico para las fracturas cuneiformes por compresión no complicadas de los cuerpos vertebrales lumbares y torácicos.

Método funcional complejo que utiliza una abrazadera

Un método cercano al ideal para tratar fracturas en cuña por compresión sin complicaciones de las vértebras lumbares y torácicas inferiores es aquel que permitiría la inmovilización confiable del segmento dañado de la columna después de la restauración de la forma anatómica de la vértebra rota durante el período necesario para la curación de la fractura, y al mismo tiempo no interferiría con la creación de un "corsé muscular", liberando a la víctima de la necesidad de permanecer en cama y usar un corsé.

El complejo método funcional de tratamiento con fijación interna temporal de la sección dañada de la columna vertebral mediante un fijador de "ligadura", propuesto por nosotros y desarrollado con la participación de EA Ramikh y AI Koroleva, cumple con algunos de los objetivos mencionados. Este método se basa en la fijación interna temporal de la sección dañada de la columna vertebral mediante un fijador de "ligadura" metálico especial.

El uso de metal para fijar vértebras fracturadas no es nuevo. Wilkins (1886) fue el primero en unir arcos vertebrales rotos con alambre. Novak (1952) fue el primero en utilizar suturas de alambre en el tratamiento de fracturas por cuña de compresión sin complicaciones de los cuerpos vertebrales en un grupo de víctimas. Havlin (1961) modificó la técnica de aplicación de suturas de alambre. Ladio (1959) utiliza un fijador metálico de tornillo fenestrado para estabilizar fracturas-luxaciones de localización torácica y lumbar.

Indicaciones: fracturas cerradas no complicadas por compresión en cuña de los cuerpos de las vértebras torácicas y lumbares inferiores.

En el proceso de tratamiento, se distinguen convencionalmente tres períodos. El primero abarca desde el ingreso de la víctima al hospital hasta la aplicación de la fijación interna quirúrgica.

El objetivo del primer período es eliminar los efectos agudos de la lesión anterior, mejorar el estado general de la víctima, corregir la deformación axial de la columna y restaurar la forma anatómica de la vértebra rota.

Este mismo período es preparatorio para la posterior fijación interna. Su duración media es de 7 a 10 días.

Inmediatamente después del ingreso de la víctima al hospital, establecido el diagnóstico y aclarada la localización de la lesión, se administra anestesia en el sitio de la lesión.

La anestesia del cuerpo vertebral fracturado se realiza según el método Shneck. La técnica de anestesia se describe anteriormente. Se coloca a la víctima en una camilla rígida. Se coloca una hamaca de tela debajo de la sección dañada de la columna vertebral, con cables metálicos fijados a los extremos y colocada sobre bloques fijados a dos marcos balcánicos sobre la camilla. Se suspende una carga de 3 a 5 kg de los cables. Durante los primeros 3 a 5 días, la carga se incrementa a 12-18 kg, dependiendo del peso de la víctima. Con esta reclinación gradual, es posible no solo corregir la deformación axial de la columna vertebral, sino también restaurar la forma anatómica del cuerpo vertebral fracturado. Usar una hamaca para la reclinación es más cómodo tanto para el paciente como para el personal que usar sacos de arena u otros sillones reclinables rígidos.

A partir del segundo día, la víctima comienza a realizar ejercicios terapéuticos según los complejos desarrollados por A. I. Koroleva y E. A. Ramikh. Estos complejos gimnásticos se basan en el método de E. F. Dreving, modificado teniendo en cuenta el breve periodo de reposo del paciente y la posterior gimnasia temprana en bipedestación. El primer complejo, diseñado para los primeros 2-3 días, consiste principalmente en ejercicios de higiene general. Se presta especial atención a los ejercicios de respiración. Simultáneamente, se incluyen gradualmente ejercicios para fortalecer los extensores de la espalda. Al final del primer período, se introducen ejercicios para un entrenamiento más activo de la espalda y los abdominales, algunos ejercicios de fuerza para las extremidades superiores, "medias tijeras" y marcha en el mismo lugar, entre otros.

El segundo periodo del tratamiento funcional complejo abarca un corto período de tiempo necesario para realizar la fijación interna de la sección dañada de la columna vertebral mediante cirugía con una pinza metálica.

La abrazadera consta de un manguito de acoplamiento y dos ganchos. El manguito de acoplamiento es un tubo cilíndrico de 50 mm de longitud. Su diámetro interior es de 4,5 mm y el exterior, de 6 mm.

La anestesia se realiza generalmente mediante infiltración local en capas con solución de novocaína al 0,25%, complementada con la introducción de solución de novocaína al 1% en el cuerpo vertebral fracturado. Es bastante aceptable, y en pacientes particularmente reactivos, es preferible la anestesia endotraqueal. En estos casos, se realiza relajación muscular en ciertos momentos de la intervención. Durante este período, el paciente es transferido a respiración controlada.

Se utiliza una mesa de operaciones quirúrgica universal, en la que se coloca a la víctima en posición boca abajo.

Guiándose por puntos de referencia anatómicos, en comparación con el espondilograma anteroposterior disponible, se localiza la apófisis espinosa de la vértebra fracturada, la cual se marca con una aguja de inyección metálica insertada en su vértice. Debe tenerse en cuenta que no siempre es fácil determinar la apófisis espinosa de la vértebra fracturada, ya que, generalmente, al momento de la cirugía, la deformación axial de la columna vertebral se ha eliminado y la reacción dolorosa a la presión ha desaparecido.

La técnica de fijación interna de la sección dañada de la columna vertebral es la siguiente. La piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial se disecan capa por capa mediante una incisión lineal media a lo largo de la línea que conecta las puntas de las apófisis espinosas. Se exponen las puntas de las apófisis espinosas, cubiertas por el ligamento supraespinoso. A la derecha o a la izquierda, según la naturaleza de la deformación espinal en el puente de la lesión, se diseca la fascia lumbosacra en la superficie lateral de las apófisis espinosas, a 0,5 cm de la línea media. La elección del lado de la disección de la fascia y, en última instancia, del lado de la instalación del fijador de "amarre" depende de si existe una deformación angular de la columna hacia un lado. En caso de existir, es más ventajoso instalar el fijador en el lado convexo de la deformación; si no existe deformación angular, no hay diferencia en qué lado se instale el fijador.

El tamaño de la incisión cutánea es aproximadamente igual a la longitud de cuatro o cinco vértebras. Con bisturí, tijeras y un raspador espinal, se separan los músculos largos de la espalda de la superficie lateral de las apófisis espinosas y se arquean, en parte de forma aguda y en parte roma, a lo largo de las vértebras fracturadas, tanto suprayacentes como subyacentes. La hemorragia inevitable se detiene con bastante rapidez mediante un taponamiento con gasas empapadas en solución salina caliente. Las bases de tres apófisis espinosas y los espacios interespinosos, llenos de ligamentos interespinosos, se hacen visibles en la herida.

Se desenrosca uno de los ganchos del acoplador de pinza. Los ganchos, uno de los cuales permanece conectado al acoplamiento, se insertan en el espacio interespinoso con su extremo curvo y afilado, cubriendo la superficie superior de la apófisis espinosa de la vértebra situada por encima de la fractura. El acoplamiento se coloca en la base de las apófisis espinosas, a lo largo de su superficie lateral. El segundo gancho, previamente desenroscado, se inserta en el espacio interespinoso con su punta, cubriendo la superficie inferior de la apófisis espinosa de la vértebra situada por debajo de la fractura. Su extremo, con la rosca, hace contacto con el acoplamiento. Normalmente se fijan tres vértebras: la dañada, la superior y la inferior. A continuación, se instalan los ganchos del acoplador de pinza. Se realiza una radiografía de control en proyección anteroposterior, con la que el cirujano se asegura de que la pinza esté correctamente insertada.

Tras asegurarse de la posición exacta de la pinza, el cirujano anestesia la zona afectada inyectando 10 ml de solución de novocaína al 1%. Naturalmente, esta manipulación solo se realiza con anestesia local.

Se coloca al paciente en posición de extensión. Si se fractura una vértebra lumbar, se aplica una hiperextensión mayor a los pies; si se daña la vértebra torácica inferior, se aplica hiperextensión a la cabeza. Esta posición se realiza mediante un cable, fijado con un manguito de cuero a las espinillas o al tórax de la víctima, y la mesa de operaciones.

En la posición de hiperextensión, el fijador de "amarre" gira y estabiliza la sección dañada de la columna vertebral en la posición de la corrección lograda. Si la vértebra comprimida no está completamente enderezada, su cuerpo se endereza aún más tensando el fijador. En la posición de hiperextensión, la carga principal de la sección suprayacente de la columna vertebral recae sobre la sección posterior no dañada, lo que promueve una consolidación más rápida de la fractura.

Es importante saber que, al realizar una intervención quirúrgica con anestesia local, la posición de hiperextensión que se le impone a la víctima resulta bastante incómoda. Por lo tanto, debe permanecer en esta posición el menor tiempo posible.

Durante la operación, se realiza una hemostasia cuidadosa. La herida quirúrgica se sutura capa por capa. Se inserta una tira de goma en el tejido subcutáneo durante 24 horas. Se aplica un vendaje aséptico.

Después de adquirir cierta habilidad con la ejecución cuidadosa, constante y meticulosa de la operación, su implementación no es difícil y toma un mínimo de tiempo.

El tercer período del tratamiento funcional complejo es el más largo. Comienza desde la finalización de la intervención quirúrgica y finaliza con la recuperación del paciente.

El objetivo del tercer período es la rehabilitación más temprana posible de la víctima y su retorno al trabajo útil.

La presencia de una fijación fuerte y confiable de la sección dañada de la columna, lograda con la ayuda de un fijador de “lazo”, crea condiciones óptimas para la terapia funcional activa, que promueve la curación más rápida de la fractura y la creación de un “corsé muscular”.

Gracias a la fijación interna fiable de la sección dañada de la columna vertebral, entre 14 y 16 días después de la cirugía, la víctima puede ponerse de pie y realizar ejercicios terapéuticos activos en posición de pie. La eficacia de los ejercicios terapéuticos tempranos en posición de pie, en ausencia de limitaciones funcionales en las secciones no dañadas de la columna vertebral, es evidente.

El paciente se coloca en una camilla con un protector en decúbito supino. Se coloca una hamaca con pesas en sus extremos, de 3 a 5 kg a cada lado, bajo la espalda, a la altura de la sección dañada de la columna. Durante los primeros días del postoperatorio, la víctima suele recibir analgésicos y antibióticos. Si es necesario, se administra el tratamiento sintomático adecuado.

Desde el primer día tras la operación, la víctima comienza a realizar ejercicios terapéuticos. El programa de ejercicios gimnásticos del primer al tercer día tiene una duración de 10 a 15 minutos y consiste en ejercicios generales de higiene y fortalecimiento. Se trata principalmente de ejercicios de respiración estática y dinámica (respiración completa, respiración abdominal según I. M. Sarkizov-Sirazini). Los ejercicios se seleccionan de forma estrictamente individualizada, teniendo en cuenta el estado del paciente.

Al segundo día de la cirugía, se permite que la víctima se coloque de lado con cuidado. Se cambia el vendaje, se retira el drenaje de goma y se revisa la herida. Se aplica un vendaje aséptico.

Al cuarto día de la operación, se introduce una serie de ejercicios diseñados para fortalecer los músculos de las extremidades inferiores y los extensores de la espalda. Se continúan los ejercicios de respiración. Con estos ejercicios gimnásticos, la víctima se prepara gradualmente para la transición de la posición horizontal a la vertical. La serie de ejercicios tiene una duración de 15 a 20 minutos y se repite de 5 a 6 veces al día.

A partir del séptimo día, se introduce la tercera serie de ejercicios gimnásticos. Esta serie proporciona un entrenamiento aún más intensivo de los músculos de la espalda y las extremidades inferiores. Además, se incluyen ejercicios en decúbito prono. Entre el octavo y noveno día, se retiran los puntos. Entre el cuarto y el decimosexto día, se permite a la víctima ponerse de pie. Los ejercicios gimnásticos de este período se combinan en la cuarta serie. Generalmente, se comienza con una serie de ejercicios de las series anteriores, tras lo cual se coloca a la víctima en posición vertical. El primer día, la víctima suele acostumbrarse a la posición vertical, se coloca de pie junto a la cama e intenta caminar por la sala. La gimnasia finaliza con una serie de ejercicios de respiración dinámica en posición acostada.

De tres a cuatro días después de que la víctima haya alcanzado la posición vertical, se realizan ejercicios gimnásticos principalmente de pie. Además de los ejercicios de fuerza de los complejos anteriores, se incluyen ejercicios para las extremidades inferiores, la pelvis y los extensores de la espalda. La marcha libre y los ejercicios de respiración sirven como descanso entre ejercicios. Este quinto complejo tiene una duración de 35 a 40 minutos.

Generalmente, al final de la tercera o principios de la cuarta semana tras la cirugía de fijación interna, la víctima recibe el alta en buen estado para recibir tratamiento ambulatorio. En casa, continúa con ejercicios terapéuticos, principalmente del quinto complejo. La duración de los ejercicios es de 30 a 40 minutos, 3 o 4 veces al día.

Aproximadamente al final del segundo mes tras la operación, se permite realizar trabajos que no impliquen un esfuerzo físico significativo. Posteriormente, es muy recomendable realizar una terapia de ejercicio sistemática y constante.

Este es el esquema general del tratamiento funcional complejo de las fracturas por compresión en cuña no complicadas de los cuerpos vertebrales lumbares y torácicos inferiores. Naturalmente, dependiendo de las características individuales de la víctima, la naturaleza y la localización de la lesión, la edad, etc., este esquema puede variar.

El método de tratamiento funcional complejo descrito mediante un fijador de "lazo" es el método de elección en el tratamiento de varios tipos de fracturas en cuña por compresión no complicadas de los cuerpos de la columna lumbar y torácica, en particular fracturas en cuña por compresión no complicadas de los cuerpos de las vértebras lumbares y torácicas con diversos grados de reducción de su altura, fracturas en cuña por compresión no complicadas de los cuerpos de las vértebras lumbares y torácicas con una ruptura del ángulo craneoventral, fracturas por compresión de las vértebras lumbares con una ruptura de la lámina interdigitada - las llamadas fracturas penetrantes.

SS Tkachenko (1970) modificó la abrazadera, denominándola "especial", y modificó su técnica de aplicación. Esta modificación consiste en un ligero cambio en el ángulo de inclinación de los ganchos. En nuestra opinión, esto reduce en cierta medida su capacidad para girar. Existen objeciones más serias respecto a la técnica de intervención recomendada por SS Tkachenko. Los ganchos se fijan a las apófisis espinosas y al semiarco, para lo cual se retiran primero los ligamentos amarillos y se realiza una resección parcial de una parte del arco cerca de su raíz. Los ganchos se insertan en los defectos formados durante la resección parcial de los arcos. De este modo, se introducen cuerpos metálicos extraños en la luz del canal espinal, a cuya interrupción el tejido epidural reaccionará sin duda. Es difícil predecir qué efecto tendrán posteriormente todos estos factores en la relación de la médula espinal con las paredes del canal espinal.

Las recomendaciones del autor de fijar no tres sino cuatro vértebras en caso de fractura de un cuerpo vertebral apenas están justificadas.

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Espondilodesis anterior en el tratamiento de fracturas cerradas, no complicadas y penetrantes de los cuerpos vertebrales torácicos

Las fracturas cerradas por compresión en cuña de los cuerpos vertebrales torácicos se producen con un mecanismo de flexión violento. En casos de daño en la placa craneal o, con menos frecuencia, en la placa caudal, también se daña el disco intervertebral; esta fractura debe clasificarse como una fractura penetrante, más grave.

Las fracturas por compresión de las vértebras lumbares con rotura del ángulo craneoventral también son esencialmente penetrantes. Sin embargo, en estas lesiones, el potente disco intervertebral lumbar no sufre daño o su daño se compensa posteriormente, en cierta medida, mediante la consolidación cicatricial del disco. En la región torácica, los discos intervertebrales son débiles y, por lo general, su daño conlleva la posterior aparición de osteocondrosis intervertebral.

Se sabe que cualquier proceso patológico en la columna anterior conlleva el desarrollo de una deformación cifótica. Esto es especialmente característico de la columna torácica, cuya norma anatómica es una cifosis fisiológica moderada. Por regla general, esta cifosis aumenta y adquiere un carácter patológico tras fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales torácicos. Esto se debe a la casi inevitable disminución secundaria de la altura del cuerpo vertebral fracturado. Algunos cirujanos creen que la compresión en cuña de una vértebra, e incluso la deformación axial de la columna, no afectan su función ni causan fenómenos patológicos. Nuestras numerosas observaciones no lo confirman. Una deformación en cuña relativamente pequeña del cuerpo vertebral de una sola vértebra, sin una deformación axial significativa de la columna, puede provocar dolor, disfunción espinal y, en algunos casos, discapacidad.

Los métodos existentes para tratar estas lesiones medulares no siempre previenen la aparición de estos fenómenos patológicos. La experiencia demuestra que incluso la espondilodesis posterior temprana en estos casos puede ser ineficaz.

La indicación para la fusión torácica anterior son las fracturas por compresión “penetrantes” de los cuerpos vertebrales torácicos en pacientes jóvenes.

El objetivo principal de la espondilodesis anterior es mantener la altura normal de la sección anterior del segmento espinal dañado, prevenir la compresión secundaria de los cuerpos vertebrales dañados y la deformación axial de la columna, y prevenir el desarrollo de osteocondrosis intervertebral en los discos dañados. El momento más favorable para la intervención, si no existen contraindicaciones, es de 5 a 7 días después de la lesión. El alivio del dolor se realiza mediante anestesia endotraqueal con respiración controlada.

La víctima se coloca en la mesa de operaciones sobre su lado izquierdo, ligeramente girada boca arriba. El brazo derecho se extiende hacia arriba. La pierna izquierda se flexiona por la rodilla y la cadera.

Acceso quirúrgico. Se debe dar preferencia al acceso transpleural derecho, aunque también se puede utilizar el izquierdo si es necesario. Dependiendo del nivel de daño, se selecciona el nivel de acceso: para la zona torácica inferior, a la altura de la novena costilla; para la zona torácica media, a la altura de la sexta costilla.

La incisión cutánea se realiza a lo largo de la costilla correspondiente, desde la línea paravertebral hasta la axilar anterior. Se disecan capa por capa la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial. Se diseca la valva superficial del periostio a lo largo de la costilla a resecar. La costilla se aísla subperiósticamente y se reseca a lo largo del cuello hasta la línea axilar anterior. Se disecan la valva profunda del periostio y la pleura parietal. Se abre y examina la cavidad pleural.

Si existen adherencias intrapleurales, se separan mediante disección roma o cortante, según su naturaleza. Los bordes de la herida torácica se separan con un retractor de tornillo. El pulmón se desplaza hacia la raíz: la superficie anterolateral de las vértebras torácicas se hace visible y accesible para su manipulación. Los vasos intercostales que recorren la superficie anterior de los cuerpos vertebrales torácicos, las ramas del nervio esplácnico mayor y los discos intervertebrales que sobresalen en forma de crestas son visibles a través de la pleura mediastínica translúcida. La aorta torácica pulsátil es claramente visible a lo largo de la superficie axial izquierda de la columna. A la derecha, más cerca de la superficie posterolateral de los cuerpos vertebrales torácicos, se observa la vena ácigos. La vértebra dañada se identifica fácilmente por la disminución de la altura de su pared ventral y por los discos estrechados o que han perdido su forma característica de cresta. La hemorragia subpleural suele facilitar la orientación.

Si existe la más mínima dificultad para localizar el área afectada, se debe recurrir a una radiografía de control con marcación preliminar del sitio sospechoso de daño con agujas de inyección.

La pleura mediastínica se diseca mediante incisiones lineales a lo largo del eje largo de la columna, ligeramente a la derecha de la línea esplácnica.

La incisión de la pleura mediastínica debe realizarse a la derecha de la línea media para evitar conflictos con el conducto torácico. La pleura mediastínica se separa hacia los lados. Si es necesario, la aorta, la superficie lateral izquierda de los cuerpos vertebrales y la región paravertebral izquierda pueden abordarse desde el lado derecho. Después de la incisión de la pleura mediastínica, se exponen el ligamento longitudinal anterior y las estructuras que se encuentran sobre él. Las arterias y venas intercostales que pasan a lo largo de la superficie anterior de los cuerpos vertebrales se aíslan, ligan y disecan. Las ramas del nervio esplácnico mayor se aíslan y se retraen a las superficies laterales. Se exponen la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales, el ligamento longitudinal anterior y los discos intervertebrales. La longitud de la exposición de la superficie anterior de la columna depende del número de vértebras dañadas.

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