Congelación: primeros auxilios

La congelación es un daño tisular causado por el frío. Las manifestaciones iniciales pueden ser aparentemente benignas. La piel puede estar blanca o ampollada, entumecida, y el recalentamiento causa dolor intenso. La congelación puede progresar a gangrena. El tratamiento consiste en un recalentamiento gradual en agua tibia (40-42 °C) y aplicación local. Es posible la autoamputación de las zonas gravemente dañadas. En ocasiones, es necesaria la amputación quirúrgica, pero la decisión, a menudo basada en estudios de imagen, suele demorarse varios meses después de la lesión.

La congelación suele desarrollarse a temperaturas extremadamente bajas, especialmente en la altitud. Las partes distales de las extremidades y las zonas expuestas de la piel son las más afectadas.

Los cristales de hielo se forman dentro de las células y los espacios intercelulares, congelando el tejido y provocando la muerte celular. Las zonas adyacentes no congeladas del cuerpo corren riesgo, ya que pueden presentar isquemia debido a la vasoconstricción local y la trombosis. Durante la reperfusión, a medida que el tejido se calienta, se liberan citocinas inflamatorias (p. ej., tromboxanos, prostaglandinas), lo que aumenta aún más el daño tisular.

Síntomas de congelación

El área lesionada está fría, dura, blanca y entumecida, tornándose roja moteada, hinchada y dolorosa al calentarse. Las ampollas se forman en 4 a 6 horas, pero la extensión completa de la lesión puede tardar varios días en hacerse evidente. Las ampollas llenas de plasma claro indican una lesión superficial; las ampollas ubicadas proximalmente llenas de sangre indican una lesión profunda y probable pérdida de tejido. Las lesiones superficiales cicatrizan sin pérdida de tejido residual. La congelación profunda causa gangrena seca, con una costra negra dura sobre el tejido sano; la gangrena húmeda, con una superficie gris, hinchada y blanda, es menos común. La gangrena húmeda puede infectarse, lo cual es inusual para la gangrena seca. La profundidad de la necrosis tisular depende de la duración y la profundidad de la congelación. Es posible la autoamputación del tejido gravemente dañado. Todos los grados de congelación pueden provocar síntomas de neuropatía en el período tardío: sensibilidad al frío, sudoración, retraso en el crecimiento de las uñas y entumecimiento [síntomas parecidos a los del síndrome de dolor regional complejo (ver la sección correspondiente), aunque no se ha demostrado ninguna conexión entre estas dos condiciones patológicas].

Primeros auxilios en caso de congelación

En el campo, las extremidades congeladas deben recalentarse rápidamente sumergiendo completamente las áreas lesionadas en agua tibia (tolerable al tacto) (<40.5 °C). Debido al entumecimiento, el recalentamiento con una fuente de calor seco no controlada (p. ej., fuego, almohadilla térmica) puede causar quemaduras. El roce también puede dañar el tejido y debe evitarse. Cuanto más tiempo permanezca la zona congelada, mayor será el daño final. Sin embargo, no se aconseja descongelar los pies si el paciente debe caminar cierta distancia antes de recibir ayuda, ya que los tejidos descongelados son particularmente sensibles a las lesiones al caminar y sufrirán menos daño si se congelan que si se descongelan. Si la descongelación es inevitable, la zona congelada se limpia cuidadosamente, se seca y se protege con una compresa estéril; a los pacientes se les administran analgésicos y se calienta el resto del cuerpo si es posible.

En el hospital, las extremidades se calientan rápidamente en grandes recipientes con agua circulante a <40,5 °C durante 15 a 30 minutos. La descongelación suele detenerse un poco antes de lo necesario debido a la intensidad del dolor. Se pueden administrar analgésicos parenterales, incluidos opioides. Se anima a los pacientes a realizar movimientos suaves con la extremidad afectada durante el recalentamiento. Las ampollas grandes y transparentes se dejan intactas. Las ampollas hemorrágicas también se dejan intactas para evitar la desecación secundaria de las capas profundas de la piel. Las ampollas rotas se desinfectan.

Las medidas antiinflamatorias pueden ser eficaces (p. ej., aloe vera tópico cada 6 horas, ibuprofeno 400 mg por vía oral cada 8 horas). Las zonas afectadas se dejan expuestas al aire caliente y las extremidades se elevan para reducir la hinchazón. No se ha demostrado clínicamente la utilidad de los anticoagulantes, los dextranos de bajo peso molecular ni los vasodilatadores intraarteriales (p. ej., reserpina, galazolina). La fenoxibenzamina (10-60 mg por vía oral una vez al día), un alfabloqueante de acción prolongada, podría, en teoría, reducir el vasoespasmo y mejorar el flujo sanguíneo.

La prevención de infecciones es fundamental. En caso de gangrena húmeda, se prescriben antibióticos de amplio espectro. Si no hay datos de vacunación, se administra toxoide tetánico.

Una nutrición adecuada es importante para mantener la producción de calor metabólico.

Los estudios de imagen (como la gammagrafía, la resonancia magnética, la termografía por microondas, la flujometría láser Doppler y la angiografía) pueden ayudar a evaluar el flujo sanguíneo y la viabilidad tisular, guiando así el tratamiento. La resonancia magnética, y en especial la angiografía por resonancia magnética (ARM), pueden definir la zona de demarcación antes de que esta se haya desarrollado clínicamente, lo que permite un desbridamiento quirúrgico definitivo o una amputación más temprana. Sin embargo, no está claro si la cirugía temprana mejora el pronóstico a largo plazo. La cirugía suele retrasarse lo máximo posible porque el tejido viable suele quedar expuesto tras la caída de la escara negra. "Si se congela en enero, se opera en julio", dice el viejo refrán. Se debe advertir a los pacientes con congelación grave que pueden pasar varias semanas hasta que se desarrolle la demarcación y se defina por completo la extensión del tejido necrótico.

Los baños de hidromasaje a 37 °C 3 veces al día, con secado suave, descanso y tiempo, son el mejor tratamiento a largo plazo. No existen tratamientos totalmente eficaces para los efectos tardíos de la congelación (como entumecimiento y sensibilidad al frío), aunque la simpatectomía química o quirúrgica puede ser eficaz para los síntomas tardíos de la neuropatía.