Congelación

La congelación es un daño tisular causado por la exposición local al frío, que produce una disminución prolongada de la temperatura, daño a las estructuras anatómicas e incluso necrosis de órganos.

Código CIE-10

• X31 Exposición a temperaturas naturales excesivamente bajas.
• T33.0-9 Congelación superficial.
• T34.0-9 Congelación con necrosis tisular.
• T35.0-7 Congelación que afecta múltiples regiones corporales y congelación no especificada.

Síntomas de congelación

En el desarrollo de cambios patológicos en las zonas afectadas, el espasmo arterial es el factor principal. Con una exposición breve al frío, solo reaccionan los vasos superficiales, produciéndose congelación de primer y segundo grado. Con un enfriamiento más prolongado e intenso, se produce un espasmo prolongado de todos los vasos arteriales, lo que provoca la muerte de tejidos blandos y huesos.

Durante la congelación, se distinguen dos periodos: latente (prerreactivo) y reactivo, antes y después de calentar al paciente, respectivamente. En el primer periodo, la zona congelada está pálida, fría al tacto e insensible. El paciente se queja de sensación de entumecimiento, rigidez y pies fríos. Con menos frecuencia, el dolor en los pies y los músculos de la pantorrilla es una preocupación. En un pequeño número de casos, la congelación no se acompaña de ninguna sensación. En el periodo prerreactivo, el diagnóstico no es difícil, pero es imposible determinar la profundidad y la extensión del daño tisular.

En el período reactivo, tras calentar la zona congelada, la principal queja de los pacientes es el dolor. Este aparece inmediatamente después de calentar al paciente, es bastante intenso y es común en todas las víctimas. Los pacientes experimentan una sensación de ardor, calor y rigidez en las zonas congeladas. El edema y un cambio de color de la piel, de blanca a cianótica, indican el final del período latente.

En el 95% de los casos, la congelación afecta las extremidades, con mayor frecuencia las inferiores; la lesión se limita a los dedos y no se extiende por encima de las articulaciones del tobillo o la muñeca. Esta localización se debe a un peor riego sanguíneo en las partes periféricas de las extremidades en comparación con otras zonas del cuerpo; son más susceptibles a los efectos del frío y se desarrollan trastornos hemodinámicos con mayor rapidez. Además, las manos y los pies están menos protegidos del frío. La congelación en otras zonas (orejas, nariz, mejillas) se observa con mucha menos frecuencia. En la inmensa mayoría de los casos, la congelación se produce por exposición al frío a una temperatura ambiente de -10 °C o inferior. Sin embargo, con alta humedad ambiental y viento fuerte, la congelación es posible a temperaturas superiores cercanas a 0 °C. Las personas inconscientes (con intoxicación alcohólica grave, traumatismo grave, crisis epiléptica) son más propensas a la congelación. En estas situaciones, suele producirse congelación de cuarto grado.

Formas atípicas de congelación

A diferencia de la forma “clásica” descrita de congelación, existen varias variedades, caracterizadas por un curso clínico único y que surgen en condiciones diferentes a las descritas: escalofríos y “pie de trinchera”.

Los sabañones son una afección cutánea patológica que se desarrolla como resultado de la exposición prolongada a bajas temperaturas y alta humedad, y se caracterizan por hinchazón, cianosis, dolor a la presión y picazón. Se consideran congelaciones crónicas de primer grado; eliminar el enfriamiento repetido ayuda a eliminar los sabañones. Los sabañones suelen presentarse en forma de dermatitis o dermatosis. En personas que, debido a la naturaleza de su trabajo, están constantemente expuestas al frío con alta humedad (pescadores, marineros, madereros), los sabañones se consideran una enfermedad profesional.

El pie de trinchera es una congelación de los pies causada por un enfriamiento moderado y prolongado; se presenta a una temperatura ambiente de aproximadamente 0 °C y alta humedad, principalmente en situaciones militares. Se trata de una forma de lesión local por frío, descrita por primera vez durante la Primera Guerra Mundial en el caso de lesiones masivas en los pies de soldados que habían permanecido en trincheras inundadas durante un tiempo prolongado. La enfermedad se caracteriza por alteraciones de la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa, la aparición de dolor y la aparición de una sensación de rigidez en los pies. Se desarrolla edema, la piel adquiere un tono pálido con áreas de hiperemia y fría al tacto; posteriormente se forman ampollas con contenido hemorrágico. El resultado final es la necrosis de los pies con desarrollo de gangrena húmeda. En las lesiones bilaterales, es característico un curso extremadamente grave de la enfermedad con fiebre alta e intoxicación grave.

Una forma peculiar de lesión por frío es el "pie de inmersión" ("miembro sumergido"). Esta patología se desarrolla cuando las extremidades permanecen en agua fría durante un tiempo prolongado y se presenta casi exclusivamente en marineros o pilotos en peligro en alta mar con temperaturas del agua de 0 a +10 °C. Se ven afectadas dos, tres y, a veces, cuatro extremidades simultáneamente, y la congelación se produce de dos a tres veces más rápido que en tierra.

El “pie de altura” se produce en los pilotos cuando vuelan a grandes altitudes, a temperaturas del aire extremadamente bajas (de -40 a -55 °C) y a altas velocidades, en condiciones de bajo contenido de oxígeno.

A veces, la congelación por contacto se produce al tocar objetos metálicos enfriados a -40 °C con las manos desnudas. Estas congelaciones suelen ser superficiales y de área limitada.

Las complicaciones derivadas de la congelación se dividen en locales y generales. Las complicaciones locales más comunes son linfangitis, linfadenitis, tromboflebitis, erisipela, flemón, absceso, artritis y osteomielitis. Posteriormente, se desarrollan neuritis, endarteritis, úlceras tróficas, deformaciones cicatriciales y contracturas, y un aumento persistente de la sensibilidad al frío. Las complicaciones generales en las primeras etapas incluyen intoxicación, neumonía, sepsis e insuficiencia multiorgánica; posteriormente, miocardiopatía, nefropatía y encefalopatía.

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Clasificación

La congelación se clasifica según la profundidad del daño tisular en 4 grados:

• Congelación I. Tras el calentamiento, la piel de la zona congelada adquiere un tono azulado, a menudo con un tinte morado, y puede presentarse una ligera hinchazón y un aspecto jaspeado. La congelación de primer grado remite tras 5-7 días de tratamiento conservador, con la desaparición completa de la hinchazón y la piel recuperando su color normal. El prurito, la cianosis y la mayor sensibilidad al frío persisten durante un breve periodo.
• Congelación II. Se acompaña de necrosis de la zona superior de la capa papilar-epitelial y formación de ampollas llenas de líquido seroso transparente (a veces varios días después del calentamiento). La base de la ampolla es la capa papilar de la piel, con una superficie rosada o rojo pálido, sensible a la irritación mecánica. En este grado, la capa germinal de la piel no se daña; por lo tanto, en un corto periodo de tiempo (8-14 días), se observa una epitelización completa de las superficies de la herida con tratamiento conservador. Las manifestaciones residuales son similares a las del grado I.
• Congelación III. La piel de la zona afectada presenta una palidez mortal o un tono morado azulado. El edema tisular es pronunciado. Las ampollas se llenan de líquido hemorrágico; tras abrirlas y retirar la epidermis, queda expuesta la superficie no viable de la capa papilar de la piel, insensible a la irritación mecánica (por ejemplo, un pinchazo de aguja o el contacto con una bolita de alcohol). La necrosis se extiende a todo el espesor de la piel. La autoepitelizacion de estas heridas es imposible debido a la muerte de todos los elementos epiteliales de la piel. La curación es posible mediante el desarrollo de granulación y cicatrización. Las uñas perdidas a menudo vuelven a crecer deformadas. Los defectos extensos de las heridas requieren cierre plástico con injertos autodérmicos.
• Congelación IV. Se produce tras la exposición prolongada a un agente frío y un período prolongado de hipotermia tisular, acompañada de necrosis de todos los tejidos, incluidos los huesos. La gangrena seca de los dedos de las manos o de los pies y la gangrena húmeda de las zonas proximales se desarrollan entre 8 y 10 días después de la lesión. La línea de demarcación aparece entre finales de la segunda y principios de la tercera semana. El proceso de rechazo espontáneo de los tejidos necróticos dura varios meses.

En la congelación de los grados III-IV, se distinguen cuatro zonas de cambios patológicos (en la dirección de la periferia al centro):

• necrosis total;
• cambios degenerativos irreversibles (donde posteriormente pueden aparecer úlceras tróficas y cicatrices ulcerativas);
• procesos degenerativos reversibles;
• Procesos patológicos ascendentes.
• En las dos últimas zonas es posible el desarrollo de trastornos vasculares y neurotróficos persistentes.

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¿Cómo se reconoce la congelación?

La víctima indica una estancia prolongada en condiciones de baja temperatura. El diagnóstico diferencial de la congelación se realiza con la gangrena de los dedos de los pies en la angiopatía diabética o la endarteritis obliterante.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Necesita consulta con un cirujano vascular y un terapeuta.

Ejemplo de formulación de diagnóstico

Congelación de ambos pies, grado III-IV.

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Tratamiento de la congelación

El objetivo principal del tratamiento es calentar y restablecer el flujo sanguíneo normal en las partes afectadas del cuerpo.

Indicaciones de hospitalización

Congelación de grado III-IV de cualquier zona y localización; congelación superficial generalizada.

Primeros auxilios en caso de congelación

Para evitar un mayor enfriamiento y restablecer la temperatura en las partes afectadas del cuerpo, se debe llevar a la víctima a una habitación cálida y cambiarla por ropa y zapatos secos. Las medidas generales incluyen ofrecerle té caliente, café, comida y 50-100 ml de vodka. En caso de congelación en las orejas, mejillas o nariz, se pueden frotar fácilmente las zonas congeladas con las manos limpias o un paño suave hasta que la piel se torne rosada.

Es necesario evitar un calentamiento prematuro desde el exterior cuando la víctima ya se encuentra en el interior: el calor debe provenir del interior gracias a la circulación sanguínea. De esta forma, el límite del calentamiento tisular se desplaza gradualmente hacia la periferia, donde la circulación se restablece antes que el metabolismo, lo que protege los tejidos de la isquemia. Para lograr este efecto, se aplica un vendaje térmico o termoaislante en la zona afectada lo antes posible. Se alternan 5-6 capas de gasa y algodón (guata, lana, gomaespuma, relleno sintético) con dos o tres capas de papel compresa (polietileno, lámina metálica) entre ellas. El grosor de dicho vendaje es de 5-6 cm. Antes de aplicar el vendaje, no se manipulan las zonas congeladas. Los vendajes se dejan en la zona afectada durante al menos 6-12 horas, hasta que se restablezca la sensibilidad.

Tras la hospitalización de la víctima, se toman medidas para calentar gradualmente los tejidos desde adentro hacia afuera. Esto se logra mediante un tratamiento sistémico y regional de infusión, cuyo objetivo es eliminar el espasmo vascular, restablecer la microcirculación y prevenir la formación de trombos en vasos de pequeño y gran diámetro.

El uso de radiación UV, terapia UHF, irradiación infrarroja y simplemente aire caliente de un ventilador en la primera fase del proceso de la herida en la congelación de grados III-IV ayuda a convertir la necrosis húmeda en necrosis seca.

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Tratamiento farmacológico

Para mejorar la circulación sanguínea en las extremidades afectadas, se administran los siguientes fármacos por vía intravenosa dos veces al día durante la primera semana tras la lesión: soluciones de dextrano (reopoliglucina) 400 ml, glucosa al 10 % - 400 ml, procaína (novocaína) 0,25 % - 100 ml, vitamina B: 5 % - 2 ml, ácido nicotínico al 1 % - 2 ml, ácido ascórbico al 5 % - 4 ml, drotaverina (no-shpa) 2 % - 2 ml, papaverina 2 % - 4 ml; heparina sódica (heparina) 10 000 U, pentoxifilina (trenthal) 5 ml o dipiridamol (curantil) 0,5 % - 2 ml, hidrocortisona 100 mg. Las infusiones se realizan a una velocidad de 20 a 25 gotas por minuto. El tratamiento debe continuarse incluso si la temperatura y el trofismo tisular no se han normalizado en 2-3 días. En este caso, es necesario reducir la zona de necrosis tisular.

Es fundamental la administración de fármacos directamente en el flujo sanguíneo regional de la extremidad congelada. Esto se logra mediante la punción de la arteria principal correspondiente (radial, cubital, braquial o femoral). Se suelen administrar los siguientes fármacos: soluciones de procaína (novocaína) al 0,5 % - 8 %; ácido nicotínico al 1 % - 2 %; heparina sódica (heparina) 10 000 unidades; ácido ascórbico al 5 % - 5 %; aminofilina (euphyllin) al 2,4 % - 5 %; pentoxifilina (trental) al 5 % [o dipiridamol (curantil) al 0,5 % - 2 %]. El primer día, se realizan 2 o 3 infusiones, y en los 2 o 3 días siguientes, 1 o 2. La duración del tratamiento de infusión vasoactiva es de al menos 7 días.

Los bloqueos de conducción perineural, vagosimpático, perirrenal y de casos simples con novocaína realizados en los períodos prerreactivo o reactivo temprano promueven la analgesia, la vasodilatación y la reducción del edema intersticial, creando así condiciones favorables para normalizar la temperatura en los tejidos afectados.

Los pacientes ingresados en el hospital en el período reactivo tardío, con signos claramente expresados de daño tisular irreversible, deben someterse a todo el espectro de tratamiento y medidas preventivas descritas anteriormente con el fin de limitar posiblemente el grado y la extensión del daño tisular.

Tratamiento quirúrgico de la congelación

Indicaciones

Congelación profunda de grado III-IV.

Métodos de tratamiento quirúrgico

El tratamiento local de las heridas por congelación se realiza según las normas quirúrgicas generales para el tratamiento de heridas purulentas. Es necesario tener en cuenta la profundidad de la lesión y la fase de la herida.

En caso de congelación de primer grado, después de limpiar las heridas, aplique apósitos de gasa con cremas antibacterianas solubles en agua [cloranfenicol/dioxometiltetrahidropirimidina (levomekol), dioxometiltetrahidropirimidina/sulfodimetoxina/trimecoína/cloranfenicol (levosina), bencildimetil-miristoilaminopropilamonio (ungüento de miramistina), mafenida], cloranfenicol (sintomicina), etc. La epitelización completa ocurre en poco tiempo (7-10 días) sin ningún defecto cosmético o funcional.

En caso de congelación de grado III-IV, el tratamiento conservador permite preparar las zonas afectadas para la cirugía. La naturaleza de los fármacos utilizados depende de la fase de la herida. En la primera fase (inflamación aguda, secreción profusa, rechazo de tejido muerto), se utilizan soluciones antisépticas, soluciones hipertónicas de cloruro de sodio, ungüentos antibacterianos hidrosolubles, así como fármacos con efecto necrolítico [tripsina, quimotripsina, terrilitina, prosubtilina (profezim), etc.]. Se aplican vendajes diariamente y se colocan férulas de Beler en las extremidades afectadas.

En la segunda fase del proceso de cicatrización de la herida (una vez que la inflamación ha remitido, la hinchazón y la cantidad de secreción de la herida han disminuido y el tejido no viable ha sido rechazado), los apósitos se cambian con menos frecuencia (cada 2-3 días) con ungüentos a base de grasa [con nitrofural (ungüento de furacilina al 0,2%)].

En la tercera fase (epitelización y cicatrización), se recomienda el uso de estimulantes biogénicos de origen vegetal (Kalanchoe y jugo de aloe) y animal (ungüento de propóleo al 15%). Para el mismo fin, se utilizan ungüentos con dioxometil-tetrahidropirimidina (metiluracilo) al 10%, actovegin al 20%, etc.

Las tácticas modernas del tratamiento quirúrgico de la congelación profunda persiguen el objetivo de eliminar lo más rápido posible el tejido no viable, prevenir el desarrollo de complicaciones graves y preservar al máximo el volumen de tejido viable.

Al igual que en el tratamiento de quemaduras profundas, se utilizan la necrotomía, la necrectomía, la amputación y los injertos de piel libres de dermatomas.

Posibles complicaciones postoperatorias

Supuración de heridas postoperatorias, fusión de injertos de piel, supuración de heridas de donantes.

¿Cuál es el pronóstico de la congelación?

La congelación superficial tiene un pronóstico favorable y los pacientes se reincorporan al trabajo. La congelación profunda, con daño en amplios segmentos de las extremidades, provoca discapacidad persistente.