Glomerulonefritis tratamiento

El tratamiento de la glomerulonefritis se establece a sí mismo en las siguientes tareas:

• evaluar qué tan buena es la actividad y la probabilidad de la progresión del jade y si justifican el riesgo de aplicar ciertos efectos terapéuticos;
• lograr el desarrollo inverso del daño renal (idealmente, recuperación completa);
• detener la progresión de jade o al menos disminuir la tasa de aumento de la insuficiencia renal.

Tratamiento etiológico de la glomerulonefritis

El desarrollo inverso del daño renal se puede lograr principalmente a través de un enfoque etiológico del tratamiento, pero este tratamiento de la glomerulonefritis es posible solo en unos pocos pacientes. El tratamiento etiológico es el uso de antibióticos en la nefritis posestreptocócica y la nefritis asociada a la endocarditis infecciosa subaguda; medicamentos antivirales para la glomerulonefritis asociada a virus; tratamiento específico de la nefritis sifilítica y palúdica, paratuberculosa con la liberación de complejos inmunes y curación completa; eliminación del tumor en el síndrome nefrótico paraneoplásico; interrupción de tomar el medicamento apropiado que causó la nefritis del fármaco; la abstinencia persistente en la nefritis alcohólica, la exclusión de los factores alérgicos en la nefritis atópica.

Reversión de al eliminación puntual del factor etiológico es muy real, como se evidencia por nuestra observación de los pacientes nefritis causada por endocarditis infecciosa subaguda, paraneoplásico de jade paratuberkuloznym IgA nefritis y otros.

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Tratamiento patogénico de la glomerulonefritis

Conducir a la regresión de la glomerulonefritis, detener o ralentizar su progresión puede el tratamiento patogénico de la glomerulonefritis, dirigido a aquellos u otro patogénesis: procesos inmunes, inflamación, coagulación intravascular. Hasta cierto punto, la terapia antihipertensiva también se aplica a la terapia patogénica y, en algunos casos, también a la terapia diurética.

La mayoría de los fondos de la terapia patogenético de la nefritis ( glucocorticoides, agentes citotóxicos, incluyendo selectiva, heparina, plasmaféresis) tiene una amplia gama de acciones que interfieren en los procesos homeostáticos a menudo causan complicaciones graves, lo que permite llamar a sus métodos de tratamiento "activo" o "agresivo" de la nefritis. Designación de tratamiento activo se muestra en esas etapas de nefritis cuando el papel obvio de procesos inflamatorios inmunes o la coagulación intravascular en la progresión de la enfermedad.

La evaluación compleja de las manifestaciones clínicas y la imagen morfológica de la enfermedad es un enfoque óptimo para determinar el grado de actividad del proceso y la gravedad de la nefroesclerosis.

El tratamiento de la glomerulonefritis es el siguiente:

• con una glomerulonefritis de alta actividad, especialmente glomerulonefritis con síndrome nefrótico, es necesaria la terapia inmunosupresora. Solo en presencia de contraindicaciones para la terapia activa o la imposibilidad de realizarla por cualquier motivo se limita al tratamiento sintomático, así como a la designación de inhibidores de la ECA y estatinas;
• con el primer síndrome nefrótico que surge, especialmente sin hematuria e hipertensión, está indicado el tratamiento de la glomerulonefritis con glucocorticoides. En recaídas posteriores, el tratamiento comienza con glucocorticoides (si el primer episodio de tratamiento con glucocorticoides fue efectivo), se prescriben citostáticos o ciclosporina;
• con formas progresivas de nefritis (con un aumento rápido en el nivel de creatinina), se prescriben grandes dosis de glucocorticoides y citostáticos hacia adentro y / o en forma de pulsos;
• para la nefritis latente con proteinuria> 1 g / día inhibidores de la ECA están indicados;
• no hay tácticas uniformes para las formas hematúricas (ver "Tratamiento de la nefropatía por IgA").

Actualmente, los siguientes grupos de medicamentos se usan para tratar la nefritis: glucocorticoides, fármacos citotóxicos, inhibidores de la ECA, anticoagulantes, antiagregantes, fármacos hipolipemiantes; en algunas situaciones, el método de inmunosupresión "mecánica" - plasmaféresis - es de gran importancia.

Glucocorticoides y tratamiento de la glomerulonefritis

Los glucocorticoides durante varias décadas siguen siendo uno de los principales medios de terapia patogénica de la nefritis.

Mecanismos de acción

Los glucocorticoides poseen ambos efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, interfiriendo por un lado, a la función de las células inflamatorias y la formación de factores de inflamación humorales, y otra - en la respuesta inmune, con más en la célula que en el anticuerpo.

Los principales mecanismos de acción de los glucocorticoides, que conducen a la supresión de la respuesta inflamatoria y la respuesta inmune, son:

• redistribución de las células inflamatorias y el sistema inmune del torrente sanguíneo a otros órganos del sistema inmune, lo que reduce su entrada en el foco inflamatorio y por lo tanto inhibe el desarrollo de la reacción inflamatoria;
• inhibición de la producción de muchos mediadores involucrados en la persistencia y la respuesta inmune y la inflamación (citoquinas, metabolitos del ácido araquidónico, los radicales de oxígeno activos, enzimas proteolíticas, etc.), así como reducción de la sensibilidad a estos mediadores de las células inflamatorias e inmunes (inhibición de la síntesis de receptores de membrana para citocinas, aumentando la producción de antagonistas de receptores, etc.).

Influencia en la reacción inflamatoria

Los glucocorticoides interfieren en todas las etapas de la respuesta inflamatoria. El grado de actividad antiinflamatoria de los glucocorticoides está relacionado con su concentración en los sitios de inflamación, por lo que depende de la dosis y la vía de administración.

Los glucocorticoides romper la adhesión de los neutrófilos humanos en el endotelio de los capilares, inhibir la afluencia de los macrófagos, afectan su liberación bloque de función de las citoquinas (IL-1, IL-6, TNF-alfa, y otros.) E inhiben la producción de macrófagos ciertas enzimas proteolíticas (colagenasa, elastasa, activador de plasminógeno); al mismo tiempo, los glucocorticoides inhiben la actividad antitumoral y antimicrobiana de los macrófagos.

Además, cuando se administran por vía intravenosa a dosis elevadas, los glucocorticoides cambian la estructura química de la membrana basal de los glomérulos con una disminución posterior de la proteinuria.

Efecto en la respuesta inmune

En los seres humanos, los glucocorticoides causan linfopenia transitoria, inhiben la presentación de antígenos de macrófagos a las células T, la activación de linfocitos T (mediante la reducción de la producción de IL-2) - helper, supresor y subconjuntos citotóxicos.

A diferencia de las células T, las células B son menos sensibles a los glucocorticoides. El efecto de los glucocorticoides sobre la producción de anticuerpos depende de la dosis: bajo no lo afecta, mientras que los altos pueden reducir el nivel de inmunoglobulinas (al suprimir la actividad de los T-helpers).

Cuando se administran por vía intravenosa en dosis altas, los glucocorticoides ejercen un efecto más pronunciado sobre las células T: suprimiendo la producción de varias citoquinas que aumentan la permeabilidad de la membrana basal de los glomérulos; reducción de la permeabilidad vascular causada por complejos inmunes.

Con posiciones clínicos es importante mantener en mente: para suprimir la migración de los leucocitos en los sitios inflamatorios y respuestas inmunes celulares requieren dosis más bajas de glucocorticoides, y para la supresión de la actividad funcional de leucocitos y la inmunidad humoral - dosis más altas de glucocorticoides.

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Indicaciones para el nombramiento de glucocorticoides en la nefritis

Las indicaciones comunes para el nombramiento de glucocorticoides en la nefritis son:

• marcada actividad renal;
• presencia de síndrome nefrótico sin hipertensión severa y hematuria (morfológicamente - cambios glomerulares mínimos, nefritis mesangioproliferativa y membranosa).

El tratamiento a menos prometedora glomeruloesclerosis segmentaria focal, glomerulonefritis mesangiocapilar y glomeruloesclerosis difusa en el resultado de cualquier modalidad glomerulonefritis.

Las indicaciones particulares para las variantes clinico-morfológicas individuales de la glomerulonefritis se considerarán a continuación.

Métodos (esquemas) de terapia con glucocorticoides en la nefritis

Existen diferentes formas (modos) de uso de glucocorticoides para la glomerulonefritis. Para lograr concentraciones eficaces de los glucocorticoides en los campos de la inflamación inmune y edema en el tejido renal, donde el flujo de sangre se reduce significativamente, 2 modo eficaz de administración de glucocorticoides - largo administración diaria de dosis elevadas y moderadamente altos de glucocorticoides (prednisolona) dosis hacia el interior y por vía intravenosa ultra altas (llamados pulsos) glucocorticoides (metilprednisolona o prednisolona).

Ingesta diaria de altas dosis de prednisolona

Dependiendo de la severidad de la prednisolona glomerulonefritis en dosis altas [1-2 mg / kghsut) durante 1-2 meses] puede dar hacia dentro de 2-3 horas (la parte principal en las horas de la mañana), o una vez por la mañana. En el primer caso, con la administración fraccionada de prednisolona, se logra un mejor control de la inflamación renal, pero es más probable que se desarrollen efectos secundarios más inmediatos y más pronunciados. Por lo tanto, algunos autores recomiendan en la primera oportunidad (signos clínicos de mejoría) transferir al paciente de una admisión fraccionada a una única vez. Luego, cuando se logra el efecto positivo, la dosis diaria se reduce lentamente al nivel de soporte más bajo posible.

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Tomando dosis altas de prednisolona cada dos días

Cuando se toman glucocorticoides en un día es mucho menor que con la ingesta diaria, se suprime la función del sistema hipotalámico-pituitario-adrenal. En este caso, la dosis de prednisolona, que el paciente toma cada dos días cada mañana, equivale a una dosis diaria doble de ingesta diaria. Este método se usa con más frecuencia en la práctica pediátrica, con menos frecuencia en adultos. La eficacia está cerca del esquema convencional, pero los efectos secundarios son menos comunes, los niños no tienen ningún retraso de crecimiento. Tal régimen alternante está especialmente indicado para la terapia de mantenimiento.

Pulso terapia con metilprednisolona

Para lograr rápidamente concentraciones muy altas de glucocorticoides en el plasma sanguíneo, los pulsos intravenosos de metilprednisolona se han utilizado durante muchos años para tratar la crisis de rechazo del aloinjerto renal. El número de complicaciones, como regla, fue pequeño. Un enfoque similar se utiliza para el tratamiento de la glomerulonefritis semilunar rápidamente progresiva, y otras formas graves de la glomerulonefritis, y sin fluir semilunar formación (por ejemplo, glomerulonefritis proliferativa difusa en pacientes con lupus eritematoso sistémico). El procedimiento consiste en goteo intravenoso para 20-40 min 0,5-1,5 g de metilprednisolona (o prednisolona, es algo menos eficaz en esta situación) que se repite 2 veces más durante los siguientes días para una dosis total de 3-4 g de la droga . Con casi 30 años de experiencia usando este método de introducción de glucocorticoides (desde 1977), consideramos que es una forma relativamente segura de lograr rápidamente el control de la inflamación severa de los glomérulos. El método está contraindicado en pacientes con hipertensión grave, así como con miocarditis o miocardiopatía grave.

Terapia de apoyo

Después de que el curso del tratamiento de dosis alta (generalmente dentro de 2 meses) reducir la dosis (típicamente durante el mismo período, y en enfermedades sistémicas más lentamente) para apoyar (10-20 mg / día). Timing terapia de mantenimiento determinado empíricamente, típicamente 2 meses, a veces (especialmente en la glomerulonefritis asociada con enfermedades sistémicas) requiere una terapia de mantenimiento a largo plazo, incluso durante varios años, mientras que tomar el medicamento cada otro día provoca menos efectos secundarios que la terapia con glucocorticoides diaria, en incluso cuando la dosis de glucocorticoides para la terapia alternante es 2-3 veces mayor que con la ingesta diaria. En este sentido, la mejor terapia de mantenimiento táctica con glucocorticoides se considera para disminuir la dosis diaria de nivel más bajo posible y luego cambiar a un régimen alterna utilizando una dosis diaria de 2 veces de recepción.

Si la supresión de la actividad de la glomerulonefritis o mantener la función renal normal requiere inaceptablemente altas dosis de glucocorticoides, si hay efectos secundarios rápidas de la terapia con glucocorticoides, es aconsejable prescripciones efecto citostático. Esto permite el uso de dosis más pequeñas de glucocorticoides y así reducir el riesgo de efectos secundarios.

Los efectos secundarios de los glucocorticoides

Los efectos adversos de los glucocorticoides pueden ocurrir rápidamente (euforia, depresión, insomnio, aumento del apetito, psicosis corticosteroide, retención de líquidos, disminución de la tolerancia a la glucosa), y algún tiempo después del comienzo del tratamiento (obesidad, miopatía, estrías, atrofia de la piel, hirsutismo, cataratas, retraso del crecimiento , las fracturas de la diabetes de esteroides, la osteoporosis, necrosis avascular y de los huesos, el acné y las infecciones oportunistas). En primer lugar desaparecer después de la retirada del tratamiento con glucocorticoides, mientras que el segundo se puede almacenar durante mucho tiempo.

La abrupta eliminación de los glucocorticoides después de su larga recepción conduce a una crisis suprarrenal potencialmente mortal. Los signos de una próxima crisis suprarrenal incluyen malestar general, fiebre, músculos y dolor de cabeza, sudoración e hipotonía con miembros calientes debido a la dilatación de los vasos periféricos.

Medicamentos citostáticos (citotóxicos) y tratamiento de la glomerulonefritis

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Agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorobutina)

La ciclofosfamida (CFA) y la clorbutina son compuestos alquilantes que se absorben en el intestino cuando se ingieren y luego se convierten en metabolitos activos en el hígado. El principal mecanismo de acción de estos metabolitos es la reticulación de ácidos nucleicos, que interrumpe el proceso de transcripción de la información necesaria para la síntesis de proteínas y, en consecuencia, la división celular.

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Ciclofosfamida

La vida media de la ciclofosfamida es de 6 horas y se alarga con la recepción simultánea de alopurinol. En dosis muy altas, la ciclofosfamida inhibe la división de todas las células en el cuerpo y clínicamente las consecuencias más importantes de la supresión de la médula ósea. Cuando se toma oralmente en dosis que reducen el nivel de las células blancas de la sangre a 3000 células. / Ml (número de células 1500 neutrófilos. / L), la respuesta inmune a nuevos antígenos (mediada por ambas células T y B) inhibió. En estas dosis, la ciclofosfamida tiene menos efecto sobre la inflamación, puede suprimir la proliferación de fibroblastos y, por lo tanto, el desarrollo de fibrosis, pero su efecto principal es la supresión del sistema inmune.

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Tomando ciclofosfamida en el interior

La ciclofosfamida se toma por vía oral, generalmente a una dosis de 2-2.5 mg / (kilogramo). Con daño severo a los riñones (por el tipo de glomerulonefritis rápidamente progresiva) con vasculitis sistémica puede comenzar con una dosis de 3.5-4 mg / kghsut). Se supone que el número de leucocitos en la sangre periférica se reduce a aproximadamente 3500 células / μl (pero no menos de 3000 células / μl), mientras que el recuento de neutrófilos debe ser de 1000-1500 células / μl. La cantidad de glóbulos blancos disminuye a los pocos días o semanas. Durante este período es muy importante para inducir la inmunosupresión por lo menos cada dos días para comprobar el número de leucocitos en la sangre periférica, de modo que cuando se reduce el número de recuentos por debajo del nivel de dosis permisible podría ser disminuido o abolido.

Desde la estabilización del nivel de leucocitos, su contenido debe controlarse al menos una vez cada 2 semanas. Con el tiempo, la dosis de ciclofosfamida, necesaria para mantener los leucocitos en el nivel adecuado, debe reducirse. Si se prescribe prednisolona concomitantemente con ciclofosfamida (que protege a la médula ósea de la supresión), entonces, con una disminución de la dosis de prednisolona, es necesario reducir la dosis de ciclofosfamida.

Efectos secundarios del tratamiento con ciclofosfamida

Los efectos secundarios en el tratamiento de ciclofosfamida pueden ser a corto plazo, desaparecen después del cese del tratamiento (náuseas, vómitos, diarrea, alopecia y la infección en desarrollo en el período de leucopenia), y a largo plazo (fracaso de las gónadas con la probabilidad de infertilidad posterior, lo que es necesario para advertir a los pacientes, la cistitis hemorrágica, teratogénicos efecto, tumores e infecciones crónicas). Cuando la dosis acumulativa de 200 mg kg pesada probabilidad / de los efectos secundarios es baja, pero aumenta significativamente a mayor dosis acumulativa de 700 mg / kg. En este sentido, al abordar la cuestión del tratamiento a largo plazo con los pacientes ciclofosfamida (en particular los hombres jóvenes) necesitan para informarles acerca de las posibles complicaciones. A muy altas dosis pueden desarrollar el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.

Pulsoterapia intravenosa de ciclofosfamida

El equipo de investigación de Nefrología, dirigido por J. Balow y A. Steinberg (Institutos Nacionales de Salud, EE.UU.), en los años 80 sugiere para el tratamiento de pacientes con lupus glomerulonefritis 'terapia de pulso' ciclofosfamida, que se considera en este momento, y es altamente efectiva al mismo tiempo tiene menos efectos secundarios que la ingestión de ciclofosfamida convencional. Se utilizó una dosis de 0,5-2,0 g / m ² área de superficie corporal, provoca una disminución en la sangre blanco recuento de células máximo de 2000- 3000 células. / L, que se produce entre los días 8-12 m, a continuación, los leucocitos se devuelven a la normalidad de unos 3 minutos semana Los pulsos se usaron cada 3 meses, la duración del tratamiento fue de 2 años o más. Se encontró que la frecuencia de complicaciones de la vejiga en este modo (1 pulso en 3 meses) se reduce significativamente. Esto es probablemente debido al hecho de que la duración del contacto de los metabolitos tóxicos de la ciclofosfamida con la pared de la vejiga se reduce a aproximadamente 36 horas cada 3 meses y la dosis total durante los 3 meses también disminuye. Las infecciones, tanto severas como menos severas (p. Ej., Herpes zóster), continuaron observándose, especialmente en el período de la disminución máxima en el número de leucocitos. El problema grave siguió siendo la amenorrea, aunque su frecuencia disminuyó ligeramente (45% en lugar de 71%, lo que se observa con la terapia oral prolongada).

En años posteriores, esto y más en unos pocos centros se les ofreció nuevos modos de uso de ciclofosfamida, en particular, un aumento en la frecuencia de pulso de hasta 1 veces por mes en la fase inicial de la terapia en el tratamiento de lupus, así como glomerulonefritis idiopática crónica. La efectividad del tratamiento puede juzgarse no antes de los 6 meses. Si hay signos de mejoría, continúe el tratamiento con glomerulonefritis por otros 3 meses; en el futuro, si es necesario para continuar el tratamiento, las pausas entre los pulsos deben aumentarse a 2-3 meses. El riesgo de desarrollar efectos secundarios depende de la dosis total del medicamento.

Cuando se lleva a cabo una terapia de pulso con ciclofosfamida, se deben cumplir las siguientes condiciones:

• para evitar grave de la médula ósea supresión de dosis de la droga debe corresponder al nivel de la GFR, como metabolitos ciclofosfamida excretados por los riñones (la preparación se administra por vía intravenosa en 150-200 ml de solución de cloruro de sodio isotónica durante 30-60 minutos):
  • a CF normal, 15 mg / kg de peso corporal del paciente (o aproximadamente 0,6-0,75 g / m ^{2 de} área de superficie corporal);
  • con CF menor a 30 ml / min - 10 mg / kg (o aproximadamente 0.5 g / m ² ).
• control de blanco estricta recuento de células de sangre en el día 10 y el 14 después de la terapia de pulso: La caída de glóbulo blanco count - 4.000 células / mm - aumentar la dosis siguiente <2.000 células / mm reducir la dosis siguiente en un 25%, con los niveles de leucocitos.>. Ciclofosfamida en un 25% (hasta 1 g / m ² );
• para la prevención de náuseas y vómitos recomendar antagonistas de los receptores de serotonina: Reglan 10 mg 3 veces al día, 4-8 mg de ondansetrón hacia dentro 3-4 veces cada 4 h (alternativamente - o Navoban Latrán); se puede combinar con una dosis única de 10 mg de dexametasona en el interior;
• para evitar el efecto tóxico de los metabolitos de la ciclofosfamida sobre la mucosa de la vejiga: La estimulación de la frecuencia urinaria (alto consumo en el interior del fluido) y mesna recibir la vinculación de metabolitos tóxicos de la vejiga (4 veces cada 3 horas, la dosis total corresponde a 80% de la dosis de ciclofosfamida).

Con la ayuda de métodos de modelización matemática, se revelaron signos pronósticos que permiten presuponer la sensibilidad del paciente a la terapia con dosis ultra altas de ciclofosfamida, evitando así la administración injustificada de inmunosupresores. Los resultados del análisis, realizado en 44 pacientes con glomerulonefritis, indican que:

• el tratamiento de la glomerulonefritis con dosis ultra altas de ciclofosfamida tolera satisfactoriamente a la mayoría (89%) de los pacientes con glomerulonefritis crónica;
• al final del tratamiento, se registró un efecto positivo en casi el 50% de los pacientes previamente resistentes a la terapia inmunosupresora oral;
• se puede esperar un buen resultado a largo plazo en pacientes con un nivel de creatinina normal y una duración de la enfermedad de no más de 2 años. La exactitud del pronóstico (particularmente a limitación elevado nivel de creatinina y más de 2 años de enfermedad) aumenta durante la biopsia renal: una mayor eficiencia se puede suponer con MN y MPGN uH, inferior - con glomeruloesclerosis segmentaria focal, y realización esclerosante glomerulonefritis. Sin embargo, el grado de actividad del proceso inmunoinflamatorio es crucial: para todas las variantes morfológicas, la tasa de supervivencia es más alta con un alto índice de actividad morfológica;
• para lograr el efecto (en pacientes potencialmente sensibles a la ciclofosfamida), es necesario un tratamiento a largo plazo con glomerulonefritis (al menos 6,0 g de ciclofosfamida durante 6 meses o más). El tratamiento inadecuado empeora drásticamente el pronóstico, especialmente con un nivel elevado de creatinina;
• respuesta positiva del paciente al final del curso del tratamiento (remisión completa o parcial) - un indicador de un buen pronóstico a largo plazo;
• la ausencia de una respuesta inmediata hace poco probable un buen pronóstico.

Clorbutina

Asignar una dosis de 0.1-0.2 mg / kght). La vida media es de 1 hora; es completamente metabolizado La clorobutina actúa más lentamente que la ciclofosfamida, y la supresión de la médula ósea asociada se desarrolla con menos rapidez y con mayor frecuencia es reversible. Los efectos secundarios incluyen trastornos gastrointestinales e insuficiencia gonadal. Los efectos secundarios más raros son fibrosis pulmonar, convulsiones, dermatitis y daño hepático tóxico. Los tumores se desarrollan con menos frecuencia que cuando se tratan con ciclofosfamida.

En hombres jóvenes, se prefiere la ciclofosfamida (menos gonadotóxica que la clorbutina) a una dosis de <2 mg / (kilogramo); en mujeres y hombres ancianos: clorbutina (los ovarios son menos sensibles al efecto tóxico de los fármacos alquilantes) a una dosis de 0,15 mg / (kilogramo).

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Antimetabolitos y tratamiento de la glomerulonefritis

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Azatioprina

La azatioprina, un análogo de la base de purina de la hipoxantina, es un derivado de la 6-mercaptopurina. Los metabolitos de la azatioprina inhiben las enzimas necesarias para la síntesis de ADN, por lo que suprimen cualquier respuesta inmune que requiera la división celular. La azatioprina se toma en una dosis de 1-3 mg / mg / kght), y la dosis se selecciona de tal manera que se mantenga una cantidad de leucocitos en la sangre de no menos de 5000 células / μl. El principal efecto secundario es la supresión de la médula ósea, especialmente la neuropatía con el desarrollo de infecciones. Otras complicaciones incluyen anemia, trombocitopenia, hepatitis, dermatitis, estomatitis, alopecia, trastornos gastrointestinales y un mayor riesgo de desarrollar tumores, especialmente cáncer de piel y linfoma.

En general, en comparación con la ciclofosfamida, la azatioprina actúa menos activamente sobre la inflamación renal, pero causa menos complicaciones graves. En pacientes con signos de insuficiencia renal, no se recomienda administrar azatioprina junto con alopurinol, que bloquea su inactivación.

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Inmunosupresores selectivos y tratamiento de la glomerulonefritis

Ciclosporina A

La ciclosporina A, un polipéptido cíclico de origen fúngico, se sintetizó en 1980. El hígado la elimina del cuerpo a través de los conductos biliares. Efecto de la ciclosporina A sobre la respuesta inmune no sólo debido a la actividad de supresión de células T cooperadoras en el momento de la presentación del antígeno, pero la producción de IL-2, la proliferación de las células T citotóxicas, y también indirectamente (a través de la inhibición de la T-célula) la activación de células B. En la respuesta de anticuerpos ya desarrollada, la ciclosporina A no tiene ningún efecto.

La mayor experiencia con ciclosporina A se ha acumulado en el trasplante renal. En los últimos años, se ha utilizado para el tratamiento de un síndrome nefrótico resistente a los esteroides, con dosis más bajas prescritas para prevenir los efectos nefrotóxicos que con el trasplante de riñón. Según algunos datos, a diferencia de los pacientes con un riñón trasplantado, la eficacia de la ciclosporina A en pacientes con glomerulonefritis no está tan claramente relacionada con la concentración del fármaco en el plasma sanguíneo.

La ciclosporina A puede ser un tratamiento alternativo para pacientes con glomerulonefritis con un síndrome nefrótico resistente a esteroides o esteroides. Principalmente, son los pacientes con cambios mínimos (Lipoid nefrosis) y glomeruloesclerosis focal y segmentaria en la patogénesis de los cuales juegan un papel linfoquinas sobreproducción suprimidas con ciclosporina A.

La frecuencia de resultados positivos del tratamiento es, como mínimo, un cambio de aproximadamente el 80%, con FSGS: 50%. En nuestras observaciones, el tratamiento con glomerulonefritis con ciclosporina A estuvo acompañado de remisión en 20 de 25 pacientes con un síndrome nefrótico dependiente de esteroides y esteroides.

Antes del tratamiento, es necesario realizar una biopsia renal : la esclerosis intersticial, la atrofia del canal o la lesión vascular interfieren con la administración de ciclosporina A. En pacientes mayores de 60 años, el medicamento aumenta el riesgo de desarrollar tumores.

La dosis inicial de ciclosporina A por día para adultos es de 2.5-5 mg / kg, para niños: 6 mg / kg. Dependiendo de la morfología de la glomerulonefritis, generalmente se observa una disminución en la proteinuria dentro de 1-3 meses. El nivel de ciclosporina A en la sangre no siempre se correlaciona con la efectividad del tratamiento, pero es útil para monitorear la claridad de tomar el medicamento a los pacientes y detectar la posible interacción de la ciclosporina A con otros medicamentos. Control obligatorio de la función renal: aumentar el nivel de creatinina en un 30% en relación con la inicial requiere una reducción en la dosis de ciclosporina A en un 30-50%.

Los efectos secundarios más graves son la nefrotoxicidad, que depende de la dosis y suele ser reversible, y el desarrollo de hipertensión, que se asocia con un espasmo de arteriolas glomerulares aferentes.

Otros efectos secundarios son hipertricosis, hipertrofia gingival (con azitromicina y posiblemente metronidazol).

Nefrotoxicidad por ciclosporina cuando la administración crónica de clínicamente a menudo es difícil de evaluar. Ciclosporina de recepción continua de 12-38 meses acompañado por un aumento significativo de la fibrosis túbulo-intersticial, con su peso en biopsias de repetición se correlaciona con la esclerosis glomerular cantidad segmental en una primera biopsia, los niveles de creatinina en la primera hora de la biopsia, y una dosis de ciclosporina superior a 5 , 5 mg / kg por día. La nefrotoxicidad puede ser clínicamente insignificante, ya que una correlación directa entre la gravedad del daño estructural y el estado de la función renal no. Para prevenir la nefrotoxicidad ingesta necesaria adecuada de fluido y la expulsión en lo posible, otros fármacos nefrotóxicos, especialmente NSAIDs, como en pacientes con hipovolemia de bloqueo prostaglandina puede afectar drásticamente el flujo sanguíneo renal.

Después de la abolición de la ciclosporina A, una recaída del síndrome nefrótico y un síndrome no rítmico dependiente de esteroides puede volverse dependiente de la ciclosporina A. Sin embargo, los pacientes con complicaciones de la terapia con esteroides toleran la ciclosporina A bastante bien.

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Tacrolimus (FK-506) y micofenolato de mofetilo

Actualmente, se están realizando intentos para aplicar nuevos inmunosupresores en nefrología: tacrolimus y micofenolato mofetil.

Tacrolimus (FK-506): un inhibidor de la calcineurina, por el mecanismo de acción está cerca de la ciclosporina A, suprime de forma relativamente selectiva los T-helpers CD4; posiblemente, algo suprime la liberación de citoquinas; es posible que no se excluya el efecto inhibidor sobre la producción del factor de permeabilidad vascular. En el experimento, la introducción de FK-506 evitó el desarrollo de nefritis autoinmune en ratas.

El tacrolimus tiene el mismo espectro de numerosos efectos secundarios que la ciclosporina A: nefrotoxicidad aguda y crónica, neurotoxicidad, hipertensión, hiperlipidemia, niveles elevados de potasio y ácido úrico.

El micofenolato mofetil, derivado de ácido micofenólico - un inhibidor de la inosina monofosfato deshidrogenasa, agota los nucleótidos de guanidina en las células, inhibe selectivamente la proliferación de linfocitos T y linfocitos B, producción de anticuerpos y la formación de linfocitos T citotóxicos. Además, la glicosilación inhibe las moléculas de adhesión que pueden afectar la afluencia de linfocitos en lesiones inflamatorias en se rechazan los trasplantes. Aplicado principalmente en trasplantología. Inhibe la proliferación en cultivo de tejidos, las células mesangiales de rata y el desarrollo humano sin necrosis celular o apoptosis.

El micofenolato mofetil es un número de efectos secundarios graves en el tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, - debido a que es necesario reducir la dosis o cancelar el tratamiento de la glomerulonefritis. La leucopenia se desarrolla con la misma frecuencia que con la cita de azatioprina. El riesgo de desarrollar infecciones oportunistas está aumentando.

La nueva forma del medicamento (myfortic), soluble solo en el intestino, causa menos efectos secundarios en el tracto gastrointestinal y abre el camino para un uso más amplio de este medicamento.

Las observaciones clínicas con glomerulonefritis son todavía pocas. Por lo tanto, F. Schweda et al. (1997) lograron la remisión con el tratamiento con tacrolimus de una mujer joven con cambios mínimos de glomérulos y NS resistente a glucocorticoides y ciclosporina A durante 20 meses sin efectos secundarios visibles. M. Choi y col. (1997) utilizaron mycophenolate mofetil para el tratamiento de 8 pacientes con un síndrome nefrótico dependiente de esteroides o ciclosporina A (con diferentes bases morfológicas) - la afección mejoró en 6 pacientes. El mayor experiencia obtenida en los ensayos controlados en pacientes con nefritis lúpica proliferativa difusa, que se utilizó como el mofetilamikofenolat abrumadora [Chan, 2000] o el apoyo a la terapia [Contreras, 2004]. La principal conclusión de estos estudios: El micofenolato mofetil es tan eficaz como ciclofosfamida, causando la remisión nefritis, pero aumenta la supervivencia de los pacientes debido a un menor número de complicaciones sépticas.

Tratamiento combinado de glomerulonefritis

Entre los regímenes de tratamiento combinados, los regímenes de tratamiento más comunes son los glucocorticoides con citostáticos y el llamado régimen de 4 componentes.

Los glucocorticoides en combinación con diversos citostáticos se pueden administrar por vía oral, así como por vía parenteral. Por ejemplo, terapia de pulso con metilprednisolona seguida de ingesta oral de prednisolona y citostáticos, terapia de pulso con ciclofosfamida y metilprednisolona. Aplicar a ser terapia de pulso esquema combinado: en el st día de ciclofosfamida intravenosa 1 800-1200 mg y 1000 mg de metilprednisolona o prednisolona en los próximos dos días - solamente metilprednisolona o prednisolona.

Un esquema peculiar de recepción con alternancia de glucocorticoides y citostáticos fue sugerido por S. Ponticelli et al. (1984). Durante los primeros 3 días del primer mes de tratamiento, se inyecta metilprednisolona intravenosa (1000 mg) por vía intravenosa y metilprednisolona diariamente a una dosis de 0,4 mg / kg durante los siguientes 27 días, es decir. 28 mg con un peso corporal de 70 kg; Durante el segundo mes de tratamiento, el paciente toma clorobutina solo a una dosis muy alta de 0.2 mg / kgh. 14 mg con un peso corporal de 70 kg. Este ciclo de 2 meses se repite 3 veces; la duración total del tratamiento es de 6 meses.

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Terapia de seis meses con metilprednisolona y clorobutina ("Esquema PONTICELLI")

A. Meses 1 st, 3 rd, 5 th

Metilprednisolona: 1000 mg por vía intravenosa durante 3 días con la ingesta posterior de prednisolona por vía oral, 0,5 mg / kghs, durante 27 días.

B. Meses 2 °, 4 °, 6 °

Clorbutina - 0.2 mg Dkgsut) - dentro de 30 días

Recomendaciones:

Metilprednisolona intravenosa: una dosis puede reducirse a 500 mg por pulso en pacientes con un peso corporal inferior a 50 kg.

Clorbutina: la dosis debe reducirse a 0.1 mg / kghs) con un nivel de glóbulos blancos de menos de 5000 células / mm ³ y completamente eliminado a un nivel de menos de 3000 células / mm ³.

Posibles modificaciones

La clorbutina se muestra en una dosis de 0.1 mg / kg por día:

• en hombres jóvenes para prevenir la azoospermia;
• en pacientes que después de 1 mes de tratamiento desarrollaron leucopenia.

En 1968 g. P.Kincaid-Smith propone combinar el tratamiento de inmunosupresores rápidamente progresivas glomerulonefritis (prednisona y agentes citotóxicos) con anticoagulantes (heparina, seguido de su warfarina reemplazo) y antiplaquetario (dipiridamol 400 mg / día). Más tarde, esta combinación se llamó el esquema de 4 componentes. También se usan esquemas similares, donde se usa clorbutina en lugar de ciclofosfamida. Además, se proporciona un esquema modificado para 8 semanas de prednisolona 60 mg / día, azatioprina 2 mg / kghsut) dipiridamol 10 mg / kghsut), heparina - a una dosis que provoca un tiempo de trombina de duplicación. Luego, durante el año continuar el tratamiento con glomerulonefritis azatioprina y dipiridamol en las mismas dosis como fenilinom heparina sustituido (en una dosis que causa una duplicación del tiempo de protrombina). Se recomiendan esquemas similares sin prednisolona.

En algunos pacientes con insuficiencia renal lentamente progresiva, el tratamiento agresivo con corticosteroides y / o citostáticos puede mejorar la función renal. Al mismo tiempo, los pacientes con insuficiencia renal son más sensibles al efecto secundario de los inmunosupresores. En este sentido, el tratamiento de la glomerulonefritis debe usarse solo con posibilidades realistas de obtener una mejoría.