Biopsia renal

La biopsia es un estudio morfológico del tejido que dura toda la vida.

La biopsia renal se utiliza para diagnosticar la enfermedad renal y determinar las estrategias de tratamiento. La biopsia renal diagnóstica se utiliza tras agotar las posibilidades de otros métodos instrumentales menos invasivos, como la biopsia de la mucosa rectal, la nasofaringe, la piel y los ganglios linfáticos.

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Indicaciones para la biopsia renal

Es necesario aclarar las causas de la proteinuria orgánica masiva, principalmente el síndrome nefrótico, la hematuria renal, la hipertensión y la tubulopatía. La biopsia permite diferenciar entre la nefritis primaria (Bright) y la nefropatía en el marco de enfermedades sistémicas y metabólicas, vasculitis y amiloidosis, para establecer el tipo de amiloide, lo cual es importante en relación con la terapia diferenciada de la amiloidosis primaria y secundaria. En caso de daño renal (microhematuria, nefrótico, síndrome nefrítico agudo ), que se une en los primeros años de la enfermedad a la diabetes mellitus no dependiente de insulina, por regla general, es necesario realizar una biopsia renal. El pronóstico de la hipertensión, que persiste después de una nefropatía grave del embarazo, depende en gran medida de la variante morfológica de la nefropatía: endoteliosis, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, esclerosis de las arterias interlobulillares.

La biopsia renal está indicada en la insuficiencia renal aguda de etiología incierta. Al mismo tiempo, modifica radicalmente el diagnóstico y las estrategias terapéuticas en más de la mitad de los pacientes con insuficiencia renal aguda, revelando glomerulonefritis de progresión rápida (14%) que requiere tratamiento inmunosupresor, nefritis tubulointersticial aguda alérgica (11%) y vasculitis necrosante (20%). Es de gran importancia práctica distinguir entre la nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos que requiere tratamiento con glucocorticoides y la insuficiencia renal aguda prerrenal inducida por fármacos, la necrosis tubular y cortical aguda inducida por fármacos y el bloqueo intratubular.

La biopsia renal determina en gran medida la estrategia general de la terapia renal. En la enfermedad renal isquémica y otras hipertensión renovasculares, los resultados de la biopsia renal permiten elegir las tácticas de tratamiento quirúrgico: angioplastia de la arteria renal o nefrectomía. La nefrobiopsia permite detectar contraindicaciones relativas al trasplante renal, se realiza en pacientes con insuficiencia renal crónica en HD como preparación para el trasplante renal. A menudo recurren y dañan el trasplante temprano basado en anticuerpos glomerulonefritis crónica, síndrome hemolítico urémico, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis mesangiocapilar. En la insuficiencia hepatorrenal, el trasplante de hígado es efectivo cuando la biopsia renal confirma el diagnóstico de síndrome hepatorrenal o necrosis tubular aguda (NTA). En los casos en que se detectan signos de nefritis fibroplásica difusa en el contexto de hepatitis crónica activa con replicación del VHB (VHC), es necesario un trasplante de hígado y riñón.

Indicaciones diagnósticas de la biopsia renal

Enfermedad	Indicaciones para la biopsia renal
Nefropatía Insuficiencia renal aguda renal Enfermedades del trasplante renal	Proteinuria orgánica, síndrome nefrótico, hematuria glomerular, hipertensión renal de origen desconocido, tubulopatía de origen desconocido Etiología poco clara, con manifestación sistémica, síntomas de glomerulonefritis y vasculitis, anuria durante más de 3 semanas. Cese agudo y deterioro rápido de la función, con aumento de la proteinuria y la hipertensión.

La biopsia diagnóstica del trasplante renal es generalizada, y las causas de su disfunción son diversas. La crisis de rechazo renal agudo se diferencia de la nefrotoxicidad aguda inducida por fármacos causada por inhibidores de la calcineurina, antibióticos, AINE, síndrome linfoproliferativo postrasplante, nefritis tubulointersticial aguda viral ( citomegalovirus ) y recaída de glomerulonefritis en el trasplante. En el 30 % de los casos, se desarrolla una variante subclínica de la crisis de rechazo agudo, diagnosticada principalmente mediante biopsia renal, mientras que la variante morfológica de la crisis (intersticial, vascular) determina en gran medida el pronóstico y las estrategias de tratamiento.

Se debe realizar una biopsia renal durante los dos primeros años de la glomerulonefritis crónica para seleccionar el tratamiento y monitorizar su eficacia, con el uso obligatorio de métodos de análisis inmunoluminiscentes y microscópicos electrónicos. Establecer la variante morfológica de la glomerulonefritis crónica, evaluando la actividad del proceso renal y la gravedad de la transformación fibroplásica, permite elegir el método óptimo de terapia inmunosupresora y predecir su eficacia ("Glomerulonefritis"). Se realizan biopsias repetidas para monitorizar la eficacia del tratamiento en pacientes con glomerulonefritis crónica activa (glomerulonefritis de rápida progresión) y en receptores de trasplante renal; estas biopsias se realizan de una a cuatro o seis veces al año, dependiendo de la gravedad del proceso renal y las características del tratamiento. Con un tratamiento eficaz de la crisis de rechazo, los cambios morfológicos positivos en la biopsia se anticipan varios días al desarrollo de la dinámica bioquímica.

Preparación para una biopsia de riñón

Antes de realizar una biopsia es necesario:

• evaluar el estado del sistema de coagulación sanguínea (tiempo de sangrado, recuento de plaquetas, coagulograma );
• determinar el tipo de sangre y el factor Rh;
• determinar la capacidad funcional total e individual de los riñones, su localización, movilidad (urografía intravenosa).

La urofagia intravenosa se realiza con el paciente acostado y de pie.

Si existen contraindicaciones para la urografía intravenosa, se utilizan la renogammagrafía dinámica y la ecografía. La ecografía permite determinar la profundidad de los riñones y diagnosticar contraindicaciones para la nefrobiopsia, como la enfermedad poliquística, la nefrocalcinosis y los cálculos renales radiolúcidos.

Antes de la biopsia, se debe corregir la anemia (hipertensión arterial superior al 35 %) y la presión arterial. En caso de hipertensión arterial grave en el momento de la biopsia y durante los 2-3 días posteriores, se utiliza la hipotensión controlada mediante la administración intravenosa de diazóxido, nitroprusiato de sodio o trimetofan camsilato. En un paciente en diálisis, la biopsia renal debe realizarse como mínimo 6 horas después de la siguiente hemodiálisis; la siguiente sesión de hemodiálisis no puede realizarse antes de las 24 horas posteriores a la biopsia.

Técnica de biopsia renal

La biopsia renal se realiza mediante un método cerrado (punción percutánea) o quirúrgico (biopsia abierta, semiabierta).

Desde principios de los años 80, se ha utilizado la técnica de biopsia renal cerrada, controlada mediante ecografía sectorial en tiempo real. En la biopsia renal de pacientes con sobrepeso, la tomografía computarizada es más eficaz que la ecografía.

Si no se puede lograr la corrección completa de la hipertensión, el síndrome hemorrágico y la hipocoagulación, se utiliza la biopsia renal endoscópica transyugular o la biopsia renal abierta. El método de obtención de la biopsia depende de la estructura de la aguja de punción. Además del método manual tradicional, se utilizan cada vez más las agujas de biopsia automáticas.

Se realiza una ecografía del riñón perforado inmediatamente después de la biopsia. Para prevenir complicaciones, el paciente permanece acostado sobre una compresa fría durante 3 horas después de la punción y en reposo absoluto durante los 2 días siguientes. Se prescriben hemostáticos (bisulfito sódico de menadiona, cloruro de calcio) y antibióticos (macrólidos o penicilinas semisintéticas).

Contraindicaciones de la biopsia renal

Las contraindicaciones absolutas para la biopsia renal y los métodos de su diagnóstico se reflejan en la tabla.

Contraindicaciones relativas:

• hipertensión no controlada;
• insuficiencia renal grave (creatinina en sangre superior a 0,44 mmol/l);
• hipocoagulación;
• trombocitopenia;
• aterosclerosis generalizada;
• nefrocalcinosis grave;
• periarteritis nodosa;
• nefropatía por mieloma;
• movilidad patológica del riñón;
• los días previos a la menstruación en las mujeres.

Contraindicaciones absolutas de la biopsia renal y métodos de diagnóstico.

Contraindicaciones	Métodos de diagnóstico
El único riñón funcional Hidronefrosis, enfermedad poliquística Tumor renal, tumor de la pelvis renal Aneurisma de la arteria renal Trombosis de la vena renal Insuficiencia cardíaca crónica Intolerancia a la novocaína Insuficiencia mental	Cromocistoscopia, gammagrafía dinámica, urografía intravenosa Ecografía, urografía intravenosa, tomografía computarizada Ecografía, urografía intravenosa, tomografía computarizada Ecografía Doppler, angiografía renal Ecografía Doppler, venografía renal Ecocardiografía (EchoCG), medición de la presión venosa central, velocidad del flujo sanguíneo Historial alérgico Consulta con un neuropsiquiatra

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Complicaciones de la biopsia renal

La incidencia de complicaciones graves después de la biopsia renal es del 3,6%, la incidencia de nefrectomías es del 0,06% y la tasa de mortalidad alcanza el 0,1%.

• En el 20-30% de los casos se observa microhematuria, que persiste durante los 2 primeros días después de la biopsia.
• La macrohematuria se observa en el 5-7% de los casos. Suele ser de corta duración y asintomática. La macrohematuria prolongada, generalmente causada por un infarto renal, suele acompañarse de cólico renal, taponamiento vesical con coágulos sanguíneos, que requiere atención urológica.
• La hemorragia masiva bajo la cápsula renal o en el tejido paranéfrico con formación de un hematoma perirrenal se caracteriza por dolor intenso y constante en la zona lumbar, disminución de la presión arterial y de los niveles de hemoglobina. Es posible que se produzca un cese transitorio de la función renal, debido a la compresión del hematoma. El hematoma se diagnostica mediante ecografía y tomografía computarizada. La elección del tratamiento para el hematoma perirrenal (quirúrgico o terapia hemostática conservadora) se realiza en colaboración con un urólogo.
• Las complicaciones raras y extremadamente graves de la biopsia renal incluyen:
  • infección del hematoma con desarrollo de paranefritis purulenta posbiopsia;
  • ruptura de riñón;
  • lesiones en otros órganos (hígado, bazo, páncreas);
  • daño a grandes vasos (aorta, vena cava inferior).

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