Gonorrea

La gonorrea es una enfermedad infecciosa causada por el agente infeccioso gonococo, de transmisión principalmente sexual, que se caracteriza por lesiones en las membranas mucosas de los órganos urogenitales. También se observan lesiones gonocócicas en la mucosa oral y el recto, detectadas principalmente tras relaciones orogenitales u homosexuales. Cuando la infección se propaga, el epidídimo y la próstata en los hombres, y el endometrio y los órganos pélvicos en las mujeres pueden verse afectados. También se puede observar propagación hematógena de la infección desde las membranas mucosas, aunque este fenómeno es poco frecuente.

Las características anatómicas y fisiológicas de los organismos masculino, femenino e infantil, cierta especificidad en la propagación de la infección, las manifestaciones clínicas, el curso de la gonorrea, el desarrollo de complicaciones y las diferencias en el tratamiento de estos pacientes sirven como base para distinguir la gonorrea masculina, femenina e infantil.

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Causas de la gonorrea

La fuente de infección son principalmente pacientes con gonorrea crónica, principalmente mujeres, ya que en ellas el proceso crónico pasa casi desapercibido, es más prolongado y difícil de diagnosticar. Esto conlleva complicaciones como la enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos (EIP). La EIP, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas, puede provocar la obstrucción de las trompas de Falopio, lo que, a su vez, puede provocar trastornos reproductivos, como infertilidad y embarazo ectópico.

En algunos casos, la infección no sexual es posible a través de ropa interior, esponjas y toallas con restos de pus gonorreico sin secar. La infección de un recién nacido puede ocurrir durante el parto, cuando el feto pasa por el canal de parto de una madre enferma.

Dependiendo de la intensidad, la reacción del organismo a la introducción de gonococos, la duración del curso y el cuadro clínico, se distinguen las siguientes formas de gonorrea:

• fresca (aguda, subaguda, tórpida), cuando no hayan transcurrido más de 2 meses desde el inicio de la enfermedad;
• crónica, si se desconoce el tiempo de la enfermedad o han transcurrido más de 2 meses desde el inicio del tratamiento de la enfermedad;
• portación latente o gonocócica, cuando los pacientes no presentan signos clínicos de la enfermedad, pero se detectan patógenos.

Es necesario distinguir entre una infección gonocócica que se presenta por primera vez en un paciente, una reinfección y una recaída de la enfermedad. En algunos pacientes, la gonorrea se presenta sin complicaciones, mientras que en otros sí las presenta. Es necesario distinguir entre las formas de gonorrea no complicadas y las complicadas. También se distinguen las formas extragenitales y diseminadas de gonorrea.

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Gonorrea aguda

Los síntomas clínicos de la gonorrea en hombres se caracterizan por secreción uretral, así como picazón y ardor al orinar. Durante una exploración objetiva, los labios uretrales presentan una marcada hiperemia y edema, la uretra está infiltrada y se observa dolor a la palpación. De la uretra fluye abundante secreción purulenta de color verde amarillento, que a menudo macera la capa interna del prepucio. Si el tratamiento se retrasa, puede observarse hiperemia e hinchazón de la piel del glande y del prepucio. Pueden formarse erosiones superficiales en el glande. En caso de infección rectal, se observa secreción anal o dolor perineal. En hombres menores de 40 años, así como en personas con baja resistencia, la epididimitis se produce debido a la penetración de gonococos en el apéndice desde la parte prostática de la uretra a través del conducto deferente. La enfermedad comienza repentinamente con dolor en el epidídimo y la ingle. Los pacientes presentan fiebre de 39-40 °C, escalofríos, cefalea y debilidad. A la palpación, el apéndice está agrandado, denso y doloroso. La piel del escroto está tensa, hiperémica y no presenta pliegues cutáneos. La infección gonocócica de los apéndices provoca la formación de cicatrices en los conductos del epidídimo. Esto produce azoospermia e infertilidad. Se puede observar progresión asintomática en el 10 % de los casos con lesiones uretrales, el 85 % con lesiones rectales y el 90 % con lesiones faríngeas. La infección gonocócica diseminada (IGD) se manifiesta con mayor frecuencia como un aumento de la temperatura corporal, lesiones en las articulaciones (una o más) y la piel. La dermatitis gonocócica se acompaña de la formación de pústulas necróticas sobre una base eritematosa, y también pueden observarse manchas eritematosas y hemorrágicas, papulopústulas y ampollas. La localización más común de la erupción es la parte distal de las extremidades o cerca de las articulaciones afectadas. También se ven afectadas las vainas tendinosas, principalmente de las manos y los pies (tenosinovitis). La dermatitis gonocócica inducida por gonococos (DGI) se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. El riesgo de desarrollar DGI aumenta durante el embarazo y el período premenstrual. Las manifestaciones de la infección gonocócica en forma de meningitis o endocarditis son muy poco frecuentes.

Los síntomas clínicos de la gonorrea en mujeres son casi asintomáticos, lo que lleva a una detección tardía de la enfermedad y al desarrollo de complicaciones. La lesión se localiza principalmente en el canal cervical, con cambios inflamatorios que se desarrollan tanto en el epitelio tegumentario como en el estroma de la mucosa uterina. Se observan lesiones en la uretra (uretritis) en el 70-90% de las pacientes, y las lesiones en la vulva y la vagina suelen desarrollarse secundariamente. En la exploración, la secreción es mucopurulenta y puede observarse sangrado por contacto. Las lesiones de la capa basal del endometrio se producen como resultado de la penetración de gonococos en la cavidad uterina durante la menstruación o después del parto y abortos. La penetración de gonococos desde el endometrio a la capa muscular del útero (endometritis) se observa a menudo después del aborto y el parto. Un rasgo característico de la gonorrea ascendente es la rápida propagación de la infección desde el útero a las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo. Cuando el proceso purulento se extiende al peritoneo gaseoso, se produce peritopitis pélvica. El trasudado rico en fibrina provoca la formación de adherencias y fusiones de la trompa de Falopio y el ovario con los órganos adyacentes. Esto se acompaña de dolor agudo en la parte baja del abdomen y sensibilidad a la palpación, así como un aumento de la temperatura corporal de hasta 39 °C.

En el 50% de los casos de lesiones cervicales, en el 85% de los casos de lesiones rectales y en el 90% de los casos de lesiones faríngeas se observa infección asintomática.

La infección suele presentarse como una infección mixta (gonorrea-tricomoniasis, gonorrea-clamidia, etc.). Por lo general, se infectan varios órganos (lesión multifocal).

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Conjuntivitis gonocócica en recién nacidos

Las lesiones conjuntivales en recién nacidos se producen durante el paso por el canal de parto de una madre con gonorrea y se acompañan de enrojecimiento, hinchazón y sensación de pegajosidad en los párpados. El pus fluye por debajo de los bordes o del lagrimal, y la conjuntiva se vuelve hiperémica e inflamada. Si no se inicia el tratamiento adecuado a tiempo, es posible que la córnea se ulcere e incluso se perfore, lo que posteriormente puede provocar ceguera total. Las lesiones oculares gonocócicas en adultos pueden ser resultado de sepsis gonocócica o, con mayor frecuencia, de la transmisión directa de la infección a través de las manos, o de la secreción sucia de los órganos genitourinarios. Cuando la conjuntiva se inflama, aparece secreción purulenta, con su destrucción parcial o incluso total.

Indicaciones para la prueba

• síntomas o signos de secreción uretral;
• cervicitis mucopurulenta;
• la presencia de una infección de transmisión sexual (ITS) o EIP en una pareja sexual;
• Detección de ITS a petición del paciente o con aparición reciente de una nueva pareja sexual;
• flujo vaginal en presencia de factores de riesgo de ITS (edad menor de 25 años, pareja sexual reciente);
• orquiepididimitis aguda en hombres menores de 40 años;
• enfermedad inflamatoria pélvica aguda;
• relaciones sexuales casuales sin protección;
• Conjuntivitis purulenta en recién nacidos.

Diagnóstico de laboratorio

La verificación del diagnóstico de gonorrea se basa en la detección de Neisseria gonorrhea en materiales de los genitales, recto, faringe y ojos utilizando uno de los métodos.

Una prueba de diagnóstico rápido (microscopía de frotis teñidos con Gram de la uretra, cuello uterino o recto con azul de metileno) permite una detección rápida de diplococos gramnegativos típicos.

Todas las muestras deben analizarse mediante métodos de cultivo y amplificación de antígenos (amplificación de ácidos nucleicos).

Investigación adicional

• establecimiento de un complejo de reacciones serológicas para la sífilis;
• determinación de anticuerpos contra el VIH, hepatitis B y C;
• análisis clínicos de sangre y orina;
• Ecografía de los órganos pélvicos;
• uretroscopia, colposcopia;
• examen citológico de la mucosa del cuello uterino;
• Prueba de Thompson de 2 vasos;
• examen de la secreción de la glándula prostática.

La conveniencia de realizar una provocación la decide individualmente el médico tratante. Las indicaciones, el volumen y la frecuencia de los estudios adicionales se determinan según la naturaleza y la gravedad de las manifestaciones clínicas de la infección gonocócica.

Frecuencia de las pruebas serológicas: antes del tratamiento, nuevamente a los 3 meses (si se desconoce la fuente de infección) para la sífilis y a los 3-6-9 meses para el VIH, la hepatitis B y C.

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Tratamiento de la gonorrea

Para la cervicitis gonorreica no complicada, la uretritis y la proctitis, los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) recomiendan los siguientes antibióticos (regímenes recomendados): ceftriaxona 250 mg IM una vez o cufixima 400 mg por vía oral, una vez o ciprofloxacina (Syspres) 500 mg por vía oral, una vez u ofloxacina 400 mg por vía oral, una vez o cefuroxima (MegaSeph) 750 mg IM cada 8 horas.

En ausencia de los antibióticos mencionados, se prescriben regímenes alternativos: espectinomicina 2 g por vía intramuscular una sola vez o regímenes de tratamiento único con cefalosporinas (ceftizoxima 500 mg por vía intramuscular una sola vez, o cefoxitina 2 g por vía intramuscular una sola vez con probenecid 1 g por vía oral).

En caso de conjuntivitis gonocócica, se recomienda ceftriaxona, 1 g por vía intramuscular, una sola vez.

En caso de oftalmía neonatal causada por N. gonorrhoeae, se recomienda ceftriaxona en dosis de 25-50 mg/kg por vía intravenosa o intramuscular una sola vez, no más de 125 mg.