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Granuloma anular: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Último revisado: 04.07.2025
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[ ¿Qué causa el granuloma anular?
Se desconoce la causa del granuloma anular. Aparentemente, es polietiológico y su desarrollo puede verse afectado por infecciones, principalmente tuberculosis y reumatismo; trastornos endocrinos, principalmente diabetes mellitus; lesiones (picaduras de insectos, quemaduras solares, etc.) y otros efectos adversos, como medicamentos, en particular la vitamina D. Según O. K. Shaposhnikov e I. E. Khazizov (1985), el granuloma anular es un signo dermatopatológico de un trastorno del metabolismo de los carbohidratos, acompañado de microangiopatías.
Patomorfología del granuloma anular
En la parte media de la dermis se observan focos de necrobiosis del tejido conectivo en forma de destrucción granular, rodeados por un infiltrado histiocítico con histiocitos dispuestos en empalizada, entre los que se encuentran linfocitos, células plasmáticas, granulocitos neutrófilos y fibroblastos. La destrucción de las fibras de colágeno puede ser completa, en forma de una o varias áreas de necrosis, o incompleta, en forma de varios focos muy pequeños. Los focos de destrucción incompleta suelen ser pequeños; algunos haces de fibras de colágeno presentan un aspecto normal, mientras que otros, con distintos grados de destrucción, adquieren una coloración basófila, similar a áreas de tumefacción mucoide. En el infiltrado se encuentran células linfoides, histiocitos y fibroblastos. En las zonas afectadas, las fibras de colágeno se ubican en diferentes direcciones; el material mucinoso presenta la forma de finos filamentos y gránulos, teñidos metacromáticamente con azul de toluidina. En ocasiones, se pueden observar células gigantes individuales. Algunos autores consideran la presencia de eosinófilos en el infiltrado como patognomónica de esta enfermedad.
El granuloma anular con focos muy pequeños de destrucción incompleta de fibras de colágeno y una infiltración menor alrededor puede no notarse debido a la vaguedad del cuadro histológico, pero el diagnóstico puede hacerse basándose en la presencia de histiocitos entre los haces de colágeno y la disposición anormal de estos últimos.
La epidermis se mantiene prácticamente inalterada, excepto en casos de lesiones necróticas superficiales, cuando la epidermis se ulcera (forma perforante). En estos casos, el infiltrado es débil, está compuesto por linfocitos y se localiza perivascularmente alrededor de la lesión necrótica; las células gigantes son poco frecuentes. Se detecta mucina mediante tinción con mucicarmín y azul alcián; se observa depósito de lípidos en lesiones antiguas. La tinción para lisozima e inhibidor de metaloproteinasa-1 muestra una distribución característica de la reacción positiva, que difiere de otros tipos de granulomas necrobióticos, lo que permite el diagnóstico diferencial, incluso con la necrobiosis lipoidea.
La microscopía electrónica revela restos de fibras de colágeno, fragmentos de células, fibrina y material granular amorfo en la zona de necrobiosis; destrucción granular de fibrillas de colágeno, hilos delgados de glicosaminoglicano y células infiltradas en la zona de transición; e histiocitos, células epitelioides, fibroblastos y basófilos tisulares con gránulos grandes en la zona de infiltración.
Los nódulos subcutáneos (forma profunda) del granuloma anular se caracterizan por la presencia de grandes focos de destrucción completa de colágeno, rodeados de histiocitos en empalizada. Las áreas de destrucción suelen ser de color pálido, homogéneas, infiltradas por masas de fibrinocitos y rodeadas por un infiltrado crónico significativamente pronunciado, compuesto principalmente por linfocitos.
Se desconoce la histogénesis del granuloma anular. La microscopía de inmunofluorescencia reveló depósitos de IgM y del componente C3 del complemento en las paredes de los pequeños vasos de la lesión, también parcialmente en la unión dermoepidérmica junto con fibrinógeno, y en la lesión necrótica junto con fibrina. Se sugiere que los cambios tisulares podrían ser inicialmente similares a los del fenómeno de Arthus, y que posteriormente la hipersensibilidad retardada conduce a la formación del granuloma. El examen inmunomorfológico reveló linfocitos T activados en los infiltrados, predominantemente con el fenotipo cooperador/inductor, así como células dendríticas CD1-positivas similares a las células de Langerhans; probablemente desempeñen un papel en la patogénesis de la enfermedad. Se cree que las formas localizadas y diseminadas de la enfermedad tienen una génesis diferente. El HLA-BW35 se detecta a menudo en la segunda forma. Se ha encontrado su asociación con anticuerpos contra la globulina tiroidea. Se han descrito casos familiares.
Síntomas del granuloma anular
Las lesiones eritematosas de color amarillento o azulado se presentan con mayor frecuencia en el dorso de los pies, las espinillas, las manos y los dedos, y suelen ser asintomáticas. El granuloma anular no se asocia con enfermedades sistémicas, salvo que la frecuencia de trastornos del metabolismo de los azúcares es mayor en adultos con múltiples erupciones. En algunos casos, las causas de la enfermedad son la exposición a la luz solar, picaduras de insectos, pruebas cutáneas para tuberculosis, traumatismos e infecciones víricas.
Clínicamente, la forma típica de la enfermedad se manifiesta por una erupción monomórfica consistente en pequeños nódulos indoloros, ligeramente brillantes, de color rojizo o rosado, a veces del color de la piel normal, agrupados en forma de anillos y semianillos, con preferencia por el dorso de manos y pies. La erupción no suele ir acompañada de molestias subjetivas y, por lo general, no se ulcera. La parte central de las lesiones está algo hundida, cianótica, con un aspecto ligeramente atrófico y más pigmentada que la zona periférica, donde se detectan nódulos individuales poco espaciados. Otras variantes son menos comunes: el granuloma anular diseminado, que se desarrolla en personas con trastornos del metabolismo de los carbohidratos y se caracteriza por erupciones con un gran número de pápulas, localizadas separadas o fusionadas, pero rara vez formando anillos; la forma perforante con lesiones cutáneas en las partes distales de las extremidades, especialmente en las manos, y con menos frecuencia en la cara, el cuello y el tronco. Es posible la formación de cicatrices en el lugar de los elementos retrógrados.
La forma profunda (subcutánea), generalizada o localizada, se asemeja a los nódulos reumáticos y se desarrolla casi exclusivamente en la infancia. Los nódulos aparecen en el tejido subcutáneo, con mayor frecuencia en las piernas, el cuero cabelludo y las palmas de las manos. En casos raros, los adultos presentan lesiones anulares únicas en la cara, principalmente en la frente. También se observan otras variantes atípicas (eritematosa, tuberosa, folicular, liquenoide, actínica). La forma típica del granuloma anular se presenta principalmente en niños, con mayor frecuencia en niñas. En la mayoría de los casos, el granuloma anular remite, aunque es posible que haya recaídas.
¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
Tratamiento del granuloma anular
El granuloma anular no suele requerir tratamiento; la erupción se resuelve espontáneamente, pero se pueden utilizar glucocorticoides tópicos con apósitos oclusivos y glucocorticoides intralesionales. La PUVA es eficaz en pacientes con formas diseminadas de la enfermedad.