Hepatitis B: tratamiento

El tratamiento de la hepatitis B es el mismo que el de la hepatitis A. Sin embargo, al desarrollar estrategias terapéuticas, es necesario tener en cuenta que la hepatitis B, a diferencia de la hepatitis A, suele presentarse en formas graves y malignas. Además, es posible que la enfermedad evolucione a la enfermedad crónica, incluso con cirrosis. Por lo tanto, las recomendaciones específicas para el tratamiento de pacientes con hepatitis B deben ser más detalladas que para el tratamiento de pacientes con hepatitis A.

Actualmente, no existen objeciones fundamentales al tratamiento domiciliario de pacientes con hepatitis B leve o moderada. Los resultados de este tratamiento no son peores, e incluso mejores en algunos aspectos, que en un hospital. Sin embargo, dado que a veces resulta difícil organizar la evaluación y la observación cualificadas de los pacientes en consultas externas, se puede recomendar la hospitalización de todos los pacientes con hepatitis B aguda como medida temporal.

Las recomendaciones específicas respecto a la actividad física, la nutrición terapéutica y las indicaciones para su ampliación son las mismas que para la hepatitis A; sólo hay que tener en cuenta que la duración de todas las restricciones para la hepatitis B suele aumentar algo en total concordancia con la duración de la enfermedad.

En general, se puede decir que si la enfermedad progresa sin problemas, todas las restricciones a la actividad física y la nutrición deben levantarse entre 3 y 6 meses después del inicio de la enfermedad, y se pueden permitir las actividades deportivas después de 12 meses.

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Tratamiento de la hepatitis B leve a moderada

La farmacoterapia se basa en los mismos principios que para la hepatitis A, es decir, se prescribe fosfogliv a todos los pacientes: niños menores de 3 meses: 1/2 cápsula; de 3 a 7 años: 1 cápsula; de 7 a 10 años: 1,5 cápsulas; mayores de 10 años y adultos: 2 cápsulas, 2-3 veces al día durante 10-30 días. Además de esta terapia básica para las formas moderadas y graves de hepatitis B, se puede utilizar interferón alfa-2a (Viferon, Roferon-A, Intron A, etc.) en dosis de 1-3 millones de UI una vez al día durante 10-20 días. Si es necesario, el tratamiento puede continuarse con dosis de 1-3 millones de UI 3 veces por semana hasta la recuperación. En el período agudo de la hepatitis B, se justifica la prescripción de inosina (riboxina) y coleréticos; y en el período de convalecencia, legalon y carsil.

En caso de una forma leve de hepatitis B, el tratamiento básico es limitado (dieta n.° 5, consumo fraccionado de alcohol, programa de ejercicio suave). Los pacientes con hepatitis B moderada, según ciertas indicaciones (intoxicación grave, cambios en los parámetros bioquímicos que podrían indicar un curso grave), se someten a terapia de desintoxicación: solución de glucosa al 5% y soluciones poliiónicas administradas por vía intravenosa, hasta 500-1000 ml/día.

Tratamiento de la hepatitis B grave

En la hepatitis B grave, se prescribe reposo absoluto en cama y dieta n.º 5a. La terapia de infusión se realiza con las mismas soluciones que en la hepatitis moderada, hasta 2,0 l al día. La diuresis se fuerza con furosemida (40 mg/día). El tratamiento complejo también incluye oxigenación hiperbárica y plasmaféresis. Está indicada la administración de crioplasma hasta 200-600 ml/día y/o 200-400 ml/día de solución de albúmina al 10-20%.

En las formas graves de la enfermedad, se administra por vía intravenosa reopoliglucina y solución de glucosa al 10% en un volumen total de hasta 500-800 ml/día para la desintoxicación, y se prescriben glucocorticoides a una dosis de 2-3 mg por kg de peso corporal (basado en prednisolona) al día durante los primeros 3-4 días (hasta la mejoría clínica), con posterior reducción rápida de la dosis (la duración total no debe superar los 7-10 días). En niños del primer año de vida, las formas moderadas de la enfermedad también son una indicación para la prescripción de glucocorticoides.

En caso de agravamiento de la intoxicación y aparición de signos de encefalopatía hepática aguda, los pacientes son trasladados a la unidad de cuidados intensivos (departamento). El volumen de líquido intravenoso se calcula teniendo en cuenta la diuresis. Es aconsejable prescribir una solución de glucosa al 10%, una solución de albúmina al 10% y mezclas de aminoácidos. Está indicada la plasmaféresis. El riesgo de desarrollar distrofia hepática dicta la necesidad de utilizar inhibidores de la proteólisis (aprotinina 50.000 UI por vía intravenosa mediante goteo 2 veces al día). Además, dada la posibilidad de desarrollar una coagulopatía progresiva, para prevenir el síndrome hemorrágico, se administran 100 ml de solución de ácido aminocaproico al 5%, plasma fresco congelado por vía intravenosa y etamsilato por vía intramuscular. Para prevenir la progresión del edema cerebral, se prescribe dexametasona por vía intravenosa a una dosis de 0,15-0,25 mg (kg x día). Administración intravenosa de solución de manitol al 10% en dosis de 0,5-1,0 g/kg. La diuresis se induce con furosemida en dosis de 40-60 mg/día por vía intravenosa o intramuscular. La oxigenoterapia se realiza mediante la administración intranasal de una mezcla de oxígeno y aire al 30-40% y la corrección del equilibrio ácido-base con una solución de bicarbonato sódico al 4%. La agitación psicomotora se alivia con una solución de oxibato sódico al 20% (0,05-0,1 g/kg por vía intravenosa lenta en una solución de glucosa al 5-40%) y 10 mg de diazepam por vía intravenosa lenta. En caso de alteración de la consciencia, agitación difícil de controlar, hemodinámica inestable y acidosis metabólica grave, el paciente es transferido a ventilación mecánica. Para prevenir la autointoxicación intestinal, se administran antibióticos de baja absorción (kanamicina 1 g 4 veces al día por vía oral) (a través de una sonda gástrica permanente) y se utilizan fármacos antisecretores (ranitidina 100 mg 2 veces al día por vía oral) para prevenir el sangrado gastrointestinal. Es necesario aplicar enemas de limpieza fuertes dos veces al día. Estudios repetidos han demostrado la ineficacia de los preparados de interferón y las dosis altas de glucocorticoides en la hepatitis B viral fulminante.

A los pacientes con hepatitis viral B con un componente colestásico pronunciado se les prescriben preparados de ácido ursodesoxicólico (Ursofalk 8-10 mg/kg de peso corporal por día), lignina hidrolítica.

Régimen contra la hepatitis B

El regreso a actividades laborales que impliquen alto estrés físico o riesgos laborales no se permite antes de 3 a 6 meses después del alta. Hasta entonces, es posible continuar con las actividades laborales en condiciones más flexibles.

Tras el alta hospitalaria, debe tener cuidado con la hipotermia y evitar el sobrecalentamiento por exposición al sol. No se recomiendan los viajes a centros turísticos del sur durante los primeros 3 meses. También debe tener cuidado con el consumo de medicamentos con efectos secundarios (tóxicos) en el hígado. Tras la normalización de los parámetros bioquímicos sanguíneos, se prohíbe la participación en competiciones deportivas durante 6 meses. Quienes hayan padecido hepatitis B aguda están exentos de la vacunación preventiva durante 6 meses. Las actividades deportivas se limitan a un conjunto de ejercicios terapéuticos.

Dieta para la hepatitis B

Durante los 6 meses posteriores al alta, se debe prestar especial atención a la nutrición, que debe ser completa y evitar por completo las sustancias nocivas para el hígado. Las bebidas alcohólicas (incluida la cerveza) están estrictamente prohibidas. Es necesario comer regularmente durante el día cada 3-4 horas, evitando comer en exceso.

Permitido

• Leche y productos lácteos en todas sus formas.
• Carne hervida y guisada: ternera, pollo, pavo, conejo.
• Pescado fresco hervido: lucio, carpa, lucioperca y pescados de mar: bacalao, perca. Hielo.
• Verduras, platos de verduras, frutas, chucrut.
• Cereales y productos de harina.
• Sopas de verduras, cereales y leche.

Limitado

• Caldos y sopas de carne: bajos en grasa, no más de 1 o 2 veces por semana.
• Mantequilla (no más de 50-70 g/día, para niños - 30-40 g), nata, crema agria.
• Huevos: no más de 2-3 veces por semana, tortillas de proteínas.
• Queso en poca cantidad, pero no picante.
• Embutidos de ternera, embutidos de médico, embutidos dietéticos, embutidos de mesa.
• Caviar de salmón y esturión, arenque.
• Tomates.

Prohibido

• Bebidas alcohólicas.
• Todo tipo de productos fritos, ahumados y encurtidos.
• Cerdo, cordero, gansos, patos.
• Especias picantes: rábano picante, pimienta, mostaza, vinagre.
• Confitería - tortas, pasteles.
• Chocolate, bombones, cacao, café.
• Jugo de tomate.

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Resultados y pronóstico de la hepatitis B

El pronóstico de vida es generalmente favorable, con una tasa de mortalidad inferior al 1%. La recuperación es el resultado más común de la hepatitis B aguda. Se produce entre 1 y 6 meses después del alta hospitalaria en más del 90% de los convalecientes. En la hepatitis B viral, puede presentarse una evolución prolongada (hasta 6 meses) y la formación de una evolución crónica (más de 6 meses). Los signos de cronicidad son la hiperfermentemia persistente y la persistencia de HBsAg y HBeAg en el suero sanguíneo durante más de 6 meses.

Los convalecientes con hepatitis B viral pueden reincorporarse a la escuela y al trabajo no antes de 3 o 4 semanas después del alta hospitalaria, siempre que su salud y la actividad de las enzimas hepáticas se hayan normalizado (un valor superior a 2 normas es aceptable para quienes no realizan trabajo físico). Durante 3 a 6 meses, los convalecientes están exentos de practicar deportes, educación física y realizar esfuerzos físicos intensos. Las vacunas preventivas programadas están contraindicadas durante seis meses.

El período de observación clínica de los convalecientes es de 12 meses; la baja se realiza solo tras la normalización estable de los resultados de las pruebas clínicas y bioquímicas y dos resultados negativos para la presencia de HBsAg. Los convalecientes con antigenemia HBs persistente representan un grupo de riesgo para la posible infección por el virus delta, por lo que se recomienda a los pacientes evitar las intervenciones parenterales que puedan posponerse (prótesis dentales, intervenciones programadas, etc.) hasta que el HBsAg desaparezca de la sangre.

Alta hospitalaria y observación ambulatoria

El alta de los convalecientes de hepatitis B se realiza según las mismas indicaciones clínicas que para la hepatitis A. Generalmente, los pacientes reciben el alta entre el 30 y el 40 día desde el inicio de la enfermedad; se permiten hepatomegalia moderada, hiperfermentemia y disproteinemia. Al alta, se entrega al paciente un informe con el régimen y la dieta recomendados. Si al momento del alta persiste el HBsAg, esta información se registra en la tarjeta de observación ambulatoria y se informa al centro sanitario y epidemiológico de su lugar de residencia.

La observación de seguimiento de los convalecientes se realiza mejor en una consulta y dispensario organizados en un hospital de enfermedades infecciosas. De no existir dicha consulta, la observación en dispensario de quienes han tenido hepatitis B debe ser realizada directamente por el médico tratante. La experiencia de nuestra clínica ha demostrado que es recomendable organizar una consulta y dispensario separados. En este caso, es posible no solo garantizar la continuidad de la observación y un alto nivel de exploración, sino también brindar asistencia consultiva y metodológica a los médicos de la clínica.

La metodología de examen, el momento y la frecuencia de la observación en el dispensario de los convalecientes de la hepatitis B están regulados por la orden del Ministerio de Salud.

El primer examen en el dispensario se realiza a más tardar un mes después del alta hospitalaria, y los posteriores a los 3, 6, 9 y 12 meses. En ausencia de molestias subjetivas y desviaciones de los parámetros bioquímicos, los convalecientes son dados de baja del registro del dispensario y, si las presentan, se les continúa examinando una vez al mes hasta su completa recuperación.

Los periodos de observación en el dispensario no pueden considerarse absolutos. Investigaciones recientes han demostrado que, en el caso de la hepatitis B, la restauración completa de la estructura y la función hepática se produce en los primeros 3 a 6 meses desde el inicio de la enfermedad y, además, las formas típicas no conducen a la formación de hepatitis crónica. Esto nos permite considerar que, con datos clínicos y de laboratorio normales y la ausencia de síntomas subjetivos, los convalecientes de hepatitis B pueden ser dados de baja del dispensario a los 6 meses del inicio de la enfermedad.

Los pacientes con cambios clínicos y de laboratorio significativos o en aumento, así como con exacerbación de la enfermedad o sospecha de desarrollo de hepatitis crónica, deben ser rehospitalizados para aclarar el diagnóstico y continuar el tratamiento. Los pacientes con antigenemia HBs persistente en ausencia de signos de hepatitis crónica también deben ser rehospitalizados.

La finalización de la observación en el dispensario y la eliminación del registro se llevan a cabo en los casos en que durante dos estudios posteriores se registra la normalización de los datos clínicos y bioquímicos y no se detecta HBsAg en la sangre.

El seguimiento ambulatorio también es necesario para pacientes que han recibido transfusiones de hemoderivados (plasma, fibrinógeno, masa leucocitaria, masa eritrocitaria, etc.). Esto es especialmente cierto para niños en su primer año de vida. El periodo de seguimiento ambulatorio es de 6 meses después de la última transfusión sanguínea. Durante este periodo, se examina al niño mensualmente y, ante la primera sospecha de hepatitis, se le ingresa en un hospital de enfermedades infecciosas. En casos dudosos, se realiza una prueba sérica para la actividad de las enzimas hepáticas.

El sistema de medidas de rehabilitación para la hepatitis B es el mismo que para la hepatitis A. Incluye la regulación de la actividad física permitida, restricciones dietéticas, uso de medicamentos, etc.

Si la enfermedad evoluciona favorablemente, los niños podrán ingresar a instituciones preescolares o a la escuela entre 2 y 4 semanas después del alta hospitalaria. Los escolares están exentos de las clases de educación física durante 6 meses y de participar en competiciones durante 1 año. Durante estos periodos, se permiten las clases de educación física terapéutica y otras actividades físicas controladas.

Un antecedente de hepatitis B no contraindica la inmunización activa según el calendario de vacunación. En estos casos, el rechazo a la vacunación puede tener consecuencias más perjudiciales que los posibles efectos indeseables de la reacción vacunal en el proceso de reparación hepática de un convaleciente de hepatitis viral. Lo mismo puede decirse de las intervenciones quirúrgicas. En el período de convalecencia de la hepatitis viral, no se produce un deterioro significativo de la función hepática ni afecta al período de recuperación. En cada caso, la intervención quirúrgica debe evaluarse individualmente.

También es necesario aclarar las recomendaciones sobre las restricciones dietéticas como factor que contribuye a una mejor evolución del período de convalecencia. La dieta para la hepatitis B debe ser lo más completa posible, incluso en el período agudo de la enfermedad, especialmente durante la convalecencia. Las restricciones solo deben afectar a los platos grasos, excesivamente picantes y salados, así como a los ahumados, adobos, salsas y extractos. Las recomendaciones sobre la dieta prescrita deben indicarse en el informe que se entrega a cada convaleciente al alta hospitalaria.

Es algo más difícil decidir sobre el tratamiento farmacológico para convalecientes de hepatitis B. Obviamente, en todos los casos está indicado fosfogliv; en algunos casos, especialmente en convalecencias prolongadas, se pueden recetar carsil, legalen y multivitamínicos; en caso de discinesia biliar, se pueden recetar coleréticos (seda de maíz, decocción de siempreviva, flamin, etc.), antiespasmódicos (drotaverina (no-shpa)), agua mineral (Borjomi, Essentuki, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, etc.). Se pueden recetar otros medicamentos según las indicaciones.

En el sistema de rehabilitación, se concede gran importancia a la influencia psicoterapéutica. La hospitalización del paciente junto con sus padres, el alta hospitalaria temprana, las caminatas al aire libre, la exploración y el tratamiento en condiciones lo más similares posible a las ambulatorias tienen un efecto positivo. Al mismo tiempo, es innegable la recomendación de muchos centros patológicos de realizar el tratamiento de seguimiento de los convalecientes de hepatitis B aguda en sanatorios locales, especialmente en unidades de rehabilitación especializadas. Los mejores resultados se obtienen con el tratamiento domiciliario o el alta hospitalaria temprana, es decir, con la organización de la atención y el tratamiento individualizados, lo que permite evitar la acumulación de otras infecciones intercurrentes y la sobreinfección con otros virus hepatotrópicos. Asimismo, de forma individualizada, los convalecientes que han tenido hepatitis B pueden ser derivados para su tratamiento a sanatorios locales especializados o centros turísticos de renombre (Zheleznovodsk, Druskininkai, Essentuki, etc.).

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¿Qué necesita saber un paciente?

Ha padecido hepatitis B viral aguda y debe saber que la desaparición de la ictericia, unos resultados de laboratorio satisfactorios y una buena salud no son indicadores de una recuperación completa, ya que la salud hepática se restablece completamente en un plazo de 6 meses. Para prevenir la exacerbación de la enfermedad y su progresión a una forma crónica, es importante seguir estrictamente las recomendaciones del médico en cuanto a la observación y los exámenes posteriores en la clínica, la rutina diaria, la dieta y las condiciones laborales.

Supervisión y control médico

El examen de quienes han tenido hepatitis viral B se realiza después de 1,3 meses, 6 meses y posteriormente, según la opinión del médico de dispensario. La baja del registro, en caso de resultado favorable, se realiza como máximo 12 meses después del alta hospitalaria.

Recuerde que solo la observación de un especialista en enfermedades infecciosas y las pruebas de laboratorio regulares le permitirán determinar si se ha recuperado o si la enfermedad se ha vuelto crónica. Si el médico le prescribe un tratamiento antiviral, debe seguir estrictamente la pauta de administración del medicamento y acudir regularmente a controles de laboratorio para controlar sus hemogramas, ya que esto minimizará la probabilidad de efectos secundarios y garantizará el control de la infección.

Usted deberá presentarse al examen de laboratorio el día estrictamente prescrito por su médico, en ayunas.

Su primera visita a la policlínica KIZ será programada por su médico de cabecera.

Los periodos de control establecidos para los exámenes médicos de seguimiento en un policlínico o centro de hepatología son obligatorios para todas aquellas personas que hayan tenido hepatitis viral B. En caso necesario, también puede ponerse en contacto con la oficina de seguimiento del hospital, o con el centro de hepatología, o con el KIZ del policlínico además de estos periodos.

¡Esté atento a su salud!

¡Sigue estrictamente el régimen y la dieta!

¡Visite a su médico regularmente para chequeos!