Hepatitis crónica - Clasificación

En 1968, De Groot et al. publicaron una clasificación de la hepatitis crónica en la revista The Lancet, que fue aprobada por la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. Esta clasificación se basa en la identificación de variantes morfológicas de la hepatitis crónica. Los autores propusieron identificar las siguientes variantes morfológicas.

1. La hepatitis crónica persistente se caracteriza por una infiltración pronunciada de los campos portales por células linfoides (hepatitis portal). Estos infiltrados no penetran el lobulillo hepático ni dañan la integridad de la placa perihepática (la capa de hepatocitos que separa el campo portal del lobulillo hepático). Pueden observarse cambios distróficos en los hepatocitos. Es posible la proliferación de células de Kupffer y el desarrollo de fibrosis portal.
2. Hepatitis crónica agresiva (posteriormente el término agresiva fue reemplazado por hepatitis activa por razones deontológicas).

En esta variante de hepatitis crónica, el infiltrado inflamatorio captura los espacios porta y, tras destruir la placa perihepática, invade el lobulillo hepático. Se observa una reacción inflamatoria de moderada a grave. En función de esto, se distinguió posteriormente la hepatitis crónica con actividad moderada y grave.

La hepatitis crónica con actividad moderada se caracteriza por una necrosis focal pequeña y escalonada de los hepatocitos en el parénquima adyacente a los campos portales. Por lo general, los infiltrados inflamatorios y la necrosis escalonada no penetran más allá de la mitad de los lobulillos.

En la hepatitis crónica con actividad pronunciada, se desarrolla necrosis portocentral multilobulillar (que conecta los campos portales con la zona central del hepatocito) y portoportal (que conecta los campos portales adyacentes), lo que crea todas las condiciones para la alteración de la arquitectura de los lobulillos hepáticos y el posterior desarrollo de cirrosis hepática.

Posteriormente, muchos autores identificaron la denominada forma necrotizante de la hepatitis crónica.

En 1971, Popper y Schaarner demostraron la existencia de una forma lobulillar de hepatitis crónica. Se caracteriza por pequeñas necrosis en la segunda o tercera zona de los acinos e infiltración linfocitaria intralobulillar, significativamente mayor que la infiltración de los tractos portales (predominio pronunciado de lesiones intralobulillares sobre las portales y periportales).

En 1974, en Acapulco (México), se adoptó una clasificación internacional de enfermedades hepáticas crónicas. Esta clasificación mantuvo el mismo principio morfológico: dividir la hepatitis crónica en persistente y activa. Sin embargo, se afirmó que la etiología de la hepatitis crónica reside en antecedentes de hepatitis viral aguda B o A, y se consideró que otros factores etiológicos no estaban comprobados.

En 1994, el Congreso Mundial de Gastroenterólogos de Los Ángeles adoptó las recomendaciones del Grupo de Trabajo Internacional sobre Nueva Nomenclatura y Terminología de la Hepatitis Crónica y la Cirrosis Hepática. Se recomienda incluir el componente etiológico en el diagnóstico de la hepatitis crónica y la cirrosis hepática en todos los casos posibles.

Nomenclatura y definición de hepatitis crónica
(Congreso Mundial de Gastroenterología, Los Ángeles, 1994)

1. La hepatitis B crónica es una enfermedad inflamatoria del hígado causada por el virus de la hepatitis B (VHB) que dura 6 meses o más y puede provocar cirrosis o estar asociada con ella.

La expresión "asociarse a la cirrosis" probablemente signifique las siguientes posibilidades:

• La hepatitis B crónica se suma a una cirrosis existente de otra etiología;
• La hepatitis B crónica se presenta en paralelo con la cirrosis de la misma naturaleza y determina el grado de actividad del proceso.

2. La hepatitis D crónica es una enfermedad inflamatoria del hígado causada por el virus de la hepatitis D (VHD) en combinación con la infección por VHB, que dura 6 meses o más y que puede provocar cirrosis o estar asociada con ella.
3. La hepatitis C crónica es una enfermedad inflamatoria del hígado causada por el virus de la hepatitis C que dura 6 meses o más y puede provocar cirrosis o estar asociada con ella.
4. La hepatitis viral crónica, no especificada de otro modo, es una enfermedad inflamatoria del hígado que dura 6 meses o más y es causada por un virus no identificado o desconocido.
5. La hepatitis autoinmune es una hepatitis predominantemente periportal que no se resuelve (generalmente con hipergamma globulinemia y autoanticuerpos tisulares) que en la mayoría de los casos responde a la terapia inmunosupresora.
6. La hepatitis crónica no clasificada como viral o autoinmune es una enfermedad inflamatoria del hígado que dura 6 meses o más y que tiene características de hepatitis viral y/o autoinmune, pero no se puede establecer claramente el factor etiológico viral o autoinmune.
7. La hepatitis crónica inducida por fármacos es una enfermedad hepática inflamatoria que dura 6 meses o más y es causada por un efecto secundario de un medicamento. El efecto secundario de un medicamento puede deberse a:

• efecto tóxico directo del fármaco o de sus metabolitos;
• reacción idiosincrásica a un fármaco o su metabolito.

8. La hepatopatía por deficiencia de alfa2-antitripsina es una hepatopatía crónica asociada o causada por un trastorno autosómico recesivo del metabolismo proteico, que se caracteriza típicamente por concentraciones séricas anormalmente bajas de alfa-antitripsina (inhibidor sérico de la alfa-proteasa). Esta hepatopatía puede provocar o estar asociada a hepatitis crónica o cirrosis.
9. Cirrosis biliar primaria.
10. Colangitis esclerosante primaria.
11. Enfermedad hepática de Wilson-Konovalov.

Los términos que están obsoletos y que no es recomendable utilizar son:

• hepatitis crónica persistente;
• hepatitis crónica activa;
• colangitis destructiva crónica no purulenta;
• pericolangitis;
• cirrosis portal del hígado;
• cirrosis hepática postnecrótica;
• cirrosis hepática posthepatitis;
• Cirrosis hepática de Laennec;
• cirrosis nugritiva.

La recomendación de no utilizar los términos hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica activa y hepatitis lobulillar crónica se debe a que estas categorías representan esencialmente un sistema para evaluar el grado de actividad del proceso inflamatorio en el hígado. Las variantes morfológicas de la hepatitis crónica se correlacionan con su grado de actividad.

En 1995, Desmet, Gerber, Hoofiiagle, Manus y Schneuer propusieron una clasificación de la hepatitis crónica que, en su opinión, permite implementar toda la información clínica, etiológica e histológica disponible. La clasificación se divide en tres secciones principales: etiología, grado de actividad y estadio de la enfermedad.

Los autores identifican las siguientes formas etiológicas de hepatitis crónica: hepatitis crónica B, hepatitis crónica C, hepatitis crónica D, hepatitis autoinmune (tipos 1, 2, 3), hepatitis crónica inducida por fármacos, hepatitis crónica de etiología desconocida (hepatitis criptogénica).

El grado de actividad de la hepatitis crónica está determinado por la gravedad, expresión y profundidad de los procesos necróticos e inflamatorios.

Para determinar el grado de actividad de la hepatitis crónica, los autores proponen utilizar el índice histológico de Knodell (índice HAI).

Etiología de la hepatitis crónica

• Hepatitis B crónica
• Hepatitis D crónica
• Hepatitis E crónica
• Hepatitis G crónica
• Hepatitis autoinmune
  • tipo 1
  • tipo 2
  • tipo Z
• Hepatitis inducida por fármacos
• Hepatitis criptogénica

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Componentes del índice de actividad histológica (Knodell, 1981)

Componentes	Rango de clasificación digital
1. Necrosis periportal con o sin necrosis en puente	0-10
2. Degeneración intralobulillar y necrosis focal	0-4
3. Necrosis portal	0-4
4. Fibrosis	0-4

Nota:

1. El grado de actividad se refleja en los tres primeros componentes, el cuarto en la etapa del proceso.
2. El índice de actividad histológica se obtiene sumando los números de los tres primeros componentes.

Dependiendo del índice histológico se pueden distinguir 4 grados de actividad: mínima, leve, moderada, grave y se puede realizar una correlación con formas de hepatitis crónica según la terminología antigua.

Para evaluar el grado de actividad de la hepatitis crónica también se utilizan el nivel sanguíneo de ALT y datos clínicos.

• Curso leve del proceso: actividad ALT menor a 3 normas.
• Curso moderado - Actividad ALT de 3 a 10 normas.
• Curso severo: más de 10 normas.

La evolución clínica se evalúa basándose en tres métodos principales:

• utilizando un cuestionario con una lista de síntomas (fatiga, náuseas, dolor abdominal, poco apetito), el paciente indica el grado de influencia de estos síntomas sobre él: ninguna influencia (0) o influencia leve (1), moderadamente (2), bastante significativa (3), extremadamente (4);
• utilización de una escala analógica de 10 cm de longitud, graduada desde “ausente” hasta “no he experimentado una condición más grave”, en la que el paciente hace una marca en el punto correspondiente a la gravedad de cada síntoma;
• el uso de la escala de Karnofsky, que pide a los pacientes que califiquen sus síntomas en función de cómo afrontan los desafíos de la vida cotidiana, es decir, se evalúa el impacto de los síntomas de la enfermedad en la calidad de vida.

Etapas de la hepatitis crónica

Las etapas de la hepatitis crónica se distinguen según el grado de expresión y la prevalencia de fibrosis, así como el desarrollo de cirrosis. En la hepatitis crónica, se forma tejido fibroso dentro y alrededor de los espacios porta, junto con un proceso de necrosis periportal. La necrosis escalonada puede extenderse a los espacios porta adyacentes (septos portoportales) o penetrar en los lobulillos hepáticos y alcanzar las venas hepáticas centrales (septos portocentrales).

La cirrosis hepática se caracteriza por nódulos regenerativos parenquimatosos rodeados de tabiques fibrosos, lo que provoca alteraciones arquitectónicas, deterioro del flujo sanguíneo e hipertensión portal.

Así, teniendo en cuenta las recomendaciones anteriores del Congreso Mundial de Gastroenterólogos de Los Ángeles (1994), las propuestas de Desmet et al. (1995), la clasificación moderna de la hepatitis crónica puede presentarse de la siguiente manera:

Marcadores serológicos y variantes de la hepatitis crónica

Hepatitis B crónica

• Fase de replicación (hepatitis crónica HBeAg-positiva): marcadores serológicos: HBeAg, HBcAbIgM, antígenos pre-S, ADN polimerasa, ADN-VHB
• Fase de integración (hepatitis crónica HBeAg-negativa) - marcadores serológicos: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• Hepatitis crónica HBeAg-negativa con replicación viral preservada (variante mutante del virus de la hepatitis B) - marcadores serológicos: ADN
  polimerasa, ADN-VHB, HBcAgM, antígenos pre-S, HBeAb

Hepatitis D crónica

• Marcadores serológicos de la fase de replicación. ARN del VHD, anticuerpos IgM e IgG contra el antígeno D.

Hepatitis C crónica

• Marcadores serológicos de la fase de replicación: ARN-VHC, HCVcoreAblgM e IgG

Hepatitis G crónica

• HGV-PHK

Hepatitis autoinmune (tipo 1)

• Anticuerpos contra antígenos nucleares o músculo liso

Hepatitis autoinmune (tipo 2)

• Anticuerpos contra el microsoma hepático-renal tipo I, dirigidos contra el citocromo P-450 11 D6

Hepatitis autoinmune (tipo 3)

• Anticuerpos contra el antígeno hepático solubilizado

Hepatitis inducida por fármacos

• En algunos casos, anticuerpos antinucleares y anticuerpos contra microsomas hepatorrenales.

Grado de actividad de la hepatitis crónica

• Hepatitis crónica con actividad mínima
• Hepatitis crónica leve
• Hepatitis crónica moderada
• Hepatitis crónica grave

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Grado (estadio) de fibrosis

• Sin fibrosis
• Expresado débilmente
• Fibrosis moderada
• Fibrosis grave
• Cirrosis

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]