Hepatitis A - Diagnóstico

El diagnóstico de la hepatitis A se basa en datos clínicos, epidemiológicos y de laboratorio. La información de estos componentes varía. Los signos clínicos pueden clasificarse como de apoyo y los epidemiológicos como sugestivos, mientras que los resultados de las pruebas de laboratorio son cruciales en todas las etapas de la enfermedad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnóstico de laboratorio de la hepatitis A

Los métodos de diagnóstico de laboratorio para la hepatitis A se dividen en específicos y no específicos. Los métodos específicos se basan en la identificación del patógeno, sus antígenos o anticuerpos.

Para detectar el virus de la hepatitis A, se suele utilizar el método de microscopía electrónica inmunitaria (MEI) y sus diversas modificaciones, así como métodos de inmunofluorescencia (IF), radioinmunoensayo (RIA), ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), entre otros. El antígeno del virus de la hepatitis A se detecta en las heces de los pacientes entre 7 y 10 días antes del inicio de los síntomas clínicos y en los primeros días de la enfermedad, lo que permite un diagnóstico precoz. Sin embargo, debido a la complejidad del proceso, los métodos para detectar el virus y su antígeno no se han generalizado en la práctica clínica.

Actualmente, el diagnóstico específico de la hepatitis A se basa exclusivamente en la determinación de anticuerpos contra el virus de clase IgM (IgM anti-VHA) e IgG (IgG anti-VHA) mediante radioinmunoensayo o ELISA. Ambos métodos presentan una alta sensibilidad y especificidad.

Al inicio de la enfermedad, los anticuerpos IgM (anti-VHA IgM) aparecen en la sangre. Su síntesis comienza incluso antes de la aparición de los primeros síntomas clínicos y aumenta en la fase aguda. Posteriormente, el título de anticuerpos disminuye gradualmente y la IgM anti-VHA desaparece de la circulación entre 6 y 8 meses después del inicio de la enfermedad. La IgM anti-VHA se encuentra en todos los pacientes con hepatitis A, independientemente de la gravedad de la enfermedad, incluidas las formas latentes, anictéricas e inaparentes. La síntesis de anticuerpos IgG (anti-VHA IgG) comienza en una etapa posterior de la enfermedad, generalmente entre 2 y 3 semanas después del inicio de la enfermedad; su título aumenta más lentamente, alcanzando un máximo entre el quinto y sexto mes de convalecencia. Por ello, solo se utiliza la IgM anti-VHA para diagnosticar la hepatitis A en todas las etapas de la enfermedad. El valor diagnóstico de los anticuerpos IgG solo se puede aceptar si el título aumenta durante la evolución de la enfermedad.

Los anticuerpos contra el VHA de la clase IgG se detectan en la sangre después de una hepatitis A manifiesta o latente durante un tiempo indefinido, lo que permite evaluar el estado de la estructura inmune de la población y su protección contra la hepatitis A.

Los métodos inespecíficos son fundamentales para evaluar la actividad del proceso, su gravedad, las características de su evolución y el pronóstico. Entre las numerosas pruebas de laboratorio propuestas para estos fines, la determinación de la actividad de las enzimas hepatocelulares, los índices del metabolismo pigmentario y la función hepática de síntesis de proteínas es de importancia decisiva.

Los indicadores de la actividad enzimática de las células hepáticas ocupan un lugar central en todos los diagnósticos inespecíficos de la hepatitis viral. Los resultados de la determinación de la actividad enzimática pueden considerarse una especie de "punción enzimática" del hígado. Entre las numerosas pruebas enzimáticas utilizadas en hepatología, las más utilizadas son las determinaciones de la actividad de ALT, AST, F-1-FA, sorbitol deshidrogenasa, glutamato deshidrogenasa, urocaninasa y algunas otras.

El aumento de la actividad de las transferasas en el período agudo de la hepatitis A típica se observa en el 100% de los casos, en las formas anictéricas en el 94% y en las formas latentes en el 80%. La actividad de la ALT aumenta en mayor medida que la de la AST, por lo que el cociente AST/ALT en el período agudo de la hepatitis A es inferior a uno. La actividad de las transferasas disminuye a medida que avanza la recuperación, hasta que el cociente AST/ALT se aproxima a uno. Durante una exacerbación, la actividad de las transferasas vuelve a aumentar varios días antes de las manifestaciones clínicas de la misma. En las formas prolongadas, la actividad de las transferasas permanece elevada durante toda la enfermedad.

Dada la alta sensibilidad de la prueba de transaminasas, cabe destacar su inespecificidad para la hepatitis viral. Se observa una alta actividad de transaminasas en casos de infarto de miocardio, carcinoma hepático y enfermedades pancreáticas. Puede observarse un ligero aumento de la actividad en infecciones virales respiratorias agudas, neumonía, gastroenteritis, mononucleosis infecciosa, hepatocolecistitis, etc. Sin embargo, solo en la hepatitis viral (y el infarto de miocardio) se observa una hipertransferasemia elevada (diez veces superior a los valores normales) y estable.

Entre las enzimas hepáticas específicas, la F-1-FA es la más importante. Su actividad aumentada solo se observa en la hepatitis viral y no se encuentra en otras enfermedades infecciosas; lo mismo puede decirse de otras enzimas hepáticas específicas, como la GLDG, la urocaninasa, etc. El grado de aumento de la actividad de estas enzimas también se correlaciona con la gravedad de la enfermedad: cuanto más grave es la forma de la enfermedad, mayor es su actividad.

Sin embargo, cabe señalar que, en algunos pacientes, la normalización de la actividad enzimática hepática es más rápida que la de la ALT, lo que reduce el valor pronóstico de la determinación de dicha actividad. Para resolver por completo todos los problemas clínicos, resulta racional utilizar un conjunto de pruebas enzimáticas en la práctica clínica. La determinación de la actividad de ALT y F-1-FA puede considerarse óptima.

Los indicadores del metabolismo de los pigmentos son inferiores en su contenido de información a las pruebas enzimáticas, ya que un aumento en el nivel de bilirrubina conjugada en el suero sanguíneo en la hepatitis viral se observa en una etapa relativamente tardía de la enfermedad, generalmente en el tercer o quinto día de la enfermedad, y en las formas anictéricas, no se produce en absoluto un aumento en el contenido de bilirrubina en el suero sanguíneo.

Una prueba de laboratorio temprana que indica un trastorno del metabolismo pigmentario puede ser la determinación de urobilina y pigmentos biliares en la orina.

En las primeras etapas de la enfermedad, se encuentran pigmentos biliares en la orina en el 80-85% de los casos. La intensidad de la bilirrubinuria aumenta con la gravedad de la enfermedad y, en general, la curva de bilirrubinuria repite el nivel de bilirrubina conjugada en sangre.

Se pueden detectar muy pocos urobilinógenos y cuerpos de urobilina en personas sanas mediante métodos cuantitativos. Cuando el hígado está dañado, los cuerpos de urobilina no son retenidos por las células hepáticas y pasan a la sangre y luego a la orina. La urobilinuria aparece en las primeras etapas de la enfermedad, alcanza un máximo al inicio de la ictericia y luego disminuye. En el punto álgido de la ictericia grave, los cuerpos de urobilina no suelen detectarse en la orina. Esto se debe a que durante este período, la mayor parte de la bilirrubina conjugada entra en la sangre, pero no en el intestino, por lo que la cantidad de cuerpos de urobilina en el intestino disminuye drásticamente.

A medida que remite la ictericia, al restablecerse la excreción de bilirrubina por los hepatocitos y la permeabilidad de las vías biliares, aumenta la cantidad de cuerpos de urobilina en el intestino, que vuelven a entrar en el hígado en cantidades cada vez mayores. Al mismo tiempo, la función de este último permanece alterada, por lo que los cuerpos de urobilina entran en la sangre por regurgitación y se excretan con la orina. La cantidad de urobilina en la orina vuelve a aumentar considerablemente. La urobilinuria prolongada indica un proceso patológico persistente en el hígado.

De los indicadores de la función hepática de síntesis de proteínas, la prueba de timol sedimentario es la más importante para el diagnóstico de la hepatitis A. En la hepatitis A, sus valores aumentan de 3 a 5 veces, generalmente desde los primeros días de la enfermedad. A medida que remiten las manifestaciones clínicas, los valores de la prueba de timol disminuyen lentamente. En la mayoría de los pacientes, su normalización completa no se observa ni siquiera durante la recuperación clínica. En caso de una evolución prolongada de la enfermedad, los valores de la prueba de timol permanecen elevados durante un tiempo prolongado. Durante una exacerbación, los valores de esta prueba vuelven a aumentar.

Otras pruebas sedimentarias (sublimado corrosivo, Veltman, etc.) no tienen valor diagnóstico para la hepatitis A.

Criterios de diagnóstico clínico de la hepatitis A

El diagnóstico de hepatitis A, en casos típicos, se basa en el inicio agudo de la enfermedad, con un breve aumento de la temperatura y la aparición de síntomas de intoxicación de diversa intensidad (letargo, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, etc.). Ya en este período, muchos pacientes experimentan sensación de pesadez en el hipocondrio derecho, aumento de la sensibilidad o incluso dolor al golpear el borde derecho de las costillas o al palpar la zona del hígado. La lengua suele estar saburosa.

El diagnóstico se simplifica considerablemente si los pacientes se quejan de dolor abdominal, especialmente si la palpación revela un hígado agrandado y dolorido. Este síntoma puede considerarse el principal signo objetivo de la hepatitis A en el período preictérico. Al final del período inicial de la enfermedad, generalmente uno o dos días antes de la aparición de la ictericia, se revela otro signo muy informativo: el oscurecimiento de la orina y, posteriormente, la decoloración de las heces.

[ 9 ], [ 10 ]

Criterios epidemiológicos de la hepatitis A

Una anamnesis epidemiológica detallada permite establecer en la mayoría de los pacientes la presencia de contacto con un paciente con hepatitis en la familia o grupo de 2 a 4 semanas antes de los primeros signos de la enfermedad. Aproximadamente un tercio de los pacientes no tienen contacto evidente, pero en estos casos no se puede descartar el contacto con personas que padecen formas latentes o inaparentes de la enfermedad, que pueden presentarse bajo la apariencia de otras enfermedades.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Criterios de laboratorio de gravedad

Se han propuesto numerosas pruebas de laboratorio que caracterizan el estado funcional del hígado y se recomiendan para evaluar la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, para la práctica clínica, es necesario determinar un conjunto mínimo de indicadores de laboratorio que, en primer lugar, reflejen con la mayor precisión posible el grado de insuficiencia hepática funcional y, en segundo lugar, se distingan por su especificidad.

En este complejo mínimo damos gran importancia a la determinación de la bilirrubina total y sus fracciones en el suero sanguíneo, a la evaluación de la función sintetizadora de proteínas del hígado principalmente mediante factores de coagulación sanguínea y el título de sublimados, y al estudio de la actividad de enzimas con diferente localización subcelular.

Bilirrubina y sus fracciones

Cuanto más grave sea la forma de la enfermedad, mayores serán los niveles de bilirrubina sérica. En las formas leves, el contenido total de bilirrubina en la gran mayoría de los casos (95 %) no supera los 85 μmol/l y promedia 57,7 ± 25,9 μmol/l según el método de Jendrassik-Gleghorn; en las formas moderadas, en el 80 % de los casos, el nivel total de bilirrubina se encuentra entre 85 y 170 μmol/l, con un promedio de 111,3 ± 47,4 μmol/l; en las formas graves, casi todos los pacientes presentan un nivel total de bilirrubina de 140 a 250 μmol/l. La diferencia entre estos valores es estadísticamente significativa (T > 2 con p = 0,05).

Así, el grado de hiperbilirrubinemia se corresponde con la gravedad del daño hepático. Sin embargo, a menudo es difícil evaluar la gravedad de la enfermedad únicamente por el nivel de bilirrubina total en el suero sanguíneo, ya que hay casos de hepatitis grave en los que el nivel de bilirrubina total en el suero sanguíneo no es más de 85 μmol/l, y viceversa, hay casos con niveles de bilirrubina total excesivamente altos (hasta 400 μmol/l) con daño moderado al parénquima hepático. En estos pacientes, el componente colestásico predomina en el mecanismo del trastorno del metabolismo pigmentario. Es por esto que se le da especialmente gran importancia en la evaluación de la gravedad de la hepatitis viral a la bilirrubina no conjugada (indirecta), cuyo contenido en formas graves aumenta en promedio de 5 a 10 veces en comparación con la norma, mientras que en formas leves y moderadas solo se observa un aumento de 1,5 a 2 veces. La gravedad de la enfermedad se refleja mejor mediante la fracción de monoglucurónidos, que en las formas leves supera los valores normales en 5 veces, y en las formas moderadas, en 10 veces o más. Sin embargo, un aumento en la fracción de monoglucurónidos difícilmente puede considerarse únicamente como un indicador de daño hepatocitario grave, ya que su aumento se observa constantemente en la ictericia colestásica e incluso mecánica. Por ello, al evaluar la gravedad, es mejor centrarse en el contenido de bilirrubina no conjugada mediante el método de Jendrassik-Gleghorn. Un aumento en la fracción no conjugada indica una alteración de la conjugación pigmentaria en las células hepáticas y, por lo tanto, sirve como indicador de procesos necrobióticos generalizados en el parénquima hepático.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Indicadores de la función de síntesis de proteínas del hígado

El papel fundamental del hígado en la síntesis proteica ha sido demostrado en numerosos estudios nacionales e internacionales. Se ha comprobado que las albúminas, el fibrinógeno, la protrombina, la proconvertina y la mayor parte de las globulinas α y γ, así como los complejos proteicos complejos (glicoproteínas y lipoproteínas, ceruloplasmina, transferrina, etc.) se sintetizan principalmente en los ribosomas de los hepatocitos. Cabe destacar que la determinación de proteínas totales en suero sanguíneo no permite evaluar la gravedad de la enfermedad, ya que los valores digitales para las formas leves, moderadas y graves de infección viral en los hepatocitos de los pacientes no difieren significativamente. Lo mismo puede decirse del espectro proteico sanguíneo, que, si bien se caracteriza por cierta disproteinemia en la hepatitis A debido a una disminución del nivel de albúminas y un aumento de las globulinas γ, el grado de expresión de estos cambios depende poco de la gravedad de la enfermedad.

Entre los parámetros de laboratorio que caracterizan la función hepática de síntesis de proteínas, el más importante para evaluar la gravedad de la hepatitis viral es la determinación de los factores de coagulación sanguínea en el suero sanguíneo. Cuanto más grave sea la forma de hepatitis, menor será el contenido de protrombina en el suero sanguíneo. Lo mismo puede decirse del fibrinógeno y, especialmente, de la proconvertina. Estos factores de coagulación sanguínea se sintetizan exclusivamente en el hígado y, además, su vida media varía de varias horas (proconvertina) a tres días (fibrinógeno), lo que predetermina una disminución rápida e irreparable de los niveles de fibrinógeno y proconvertina incluso en formas leves de hepatitis viral. Se observa una disminución de los niveles de proconvertina incluso en casos en que la enfermedad se presenta con un nivel normal de bilirrubina. Se ha establecido una dependencia del contenido de fibrinógeno y proconvertina en el curso de la enfermedad: con un curso cíclico suave, su contenido se normaliza rápidamente, una disminución a largo plazo en el nivel corresponde a un curso prolongado de la enfermedad, que puede usarse para el pronóstico.

En la hepatitis A, la concentración sérica de casi todos los aminoácidos aumenta. La excreción urinaria de la mayoría de los aminoácidos también aumenta. El grado de hiperaminoacidemia e hiperaminoaciduria depende directamente de la gravedad de la enfermedad. En el punto álgido de las manifestaciones clínicas, en las formas leves de la enfermedad, el contenido total de aminoácidos en el suero sanguíneo supera los valores de control en un promedio de 2 veces, y en la orina diaria, en 1,4 veces; en las formas moderadas, en 3 y 1,7 veces, y en las formas graves, en 4 y 2,2 veces, respectivamente.

El estado de la función hepática de síntesis de proteínas también puede evaluarse indirectamente mediante cambios en las reacciones coloidales: las pruebas de sublimado y timol. Sin embargo, el valor de la prueba de timol depende poco de la gravedad del daño hepático y no puede utilizarse para evaluar la gravedad de la hepatitis viral. La prueba de sublimado es de mayor importancia para evaluar la gravedad de la hepatitis viral, cuyo valor casi siempre disminuye en las formas graves, mientras que en las formas leves se mantiene dentro del rango normal.

Actividad de enzimas con diferente localización subcelular. El experimento demostró que, cuando los hepatocitos sufren daño por tetracloruro de carbono, las primeras en entrar en la sangre son las enzimas citoplasmáticas no asociadas con orgánulos celulares: aldolasas, transaminasas, lactato deshidrogenasas y otras sustancias. En casos de daño más profundo, se liberan enzimas con localización mitocondrial, lisosomal y otras localizaciones intracelulares. Estos datos fundamentan teóricamente la definición de actividad enzimática con diferente localización subcelular para evaluar la gravedad del daño hepático.

Enzimas citoplasmáticas

A medida que aumenta la gravedad de la hepatitis viral, aumenta la actividad de las enzimas citoplasmáticas: en las formas leves de la enfermedad, los niveles hepáticos específicos de F-1-FA en sangre superan los valores en individuos sanos en 11 veces, en las formas moderadas, en 18 veces, y en las formas graves, en 24 veces. La actividad de la LDH hepática supera la norma en 3, 6 y 8 veces, respectivamente. Sin embargo, los niveles de otras enzimas citoplasmáticas (ALT, AST, F-1-6-FA) dependen menos de la gravedad. Así, en las formas leves, la actividad de la ALT aumentó en 6 veces, en las formas moderadas, en 6,4 veces, y en las formas graves, en 8 veces. La actividad de la F-1-6-FA, la lactato deshidrogenasa, etc., también se correlaciona pobremente con la gravedad de la enfermedad.

Por lo tanto, entre las muchas enzimas citoplasmáticas para evaluar la gravedad de la hepatitis viral, se recomienda determinar la actividad de las enzimas hepáticas específicas de órganos F-1-FA y la quinta fracción de la lactato deshidrogenasa en el suero sanguíneo, mientras que las enzimas hepáticas no específicas ALT, AST, F-1-6-FA y otras enzimas citoplasmáticas no pueden recomendarse para estos fines.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Enzimas mitocondriales

Según la mayoría de los autores, la actividad de las enzimas mitocondriales en el suero sanguíneo aumenta principalmente en casos de daño hepático grave.

La actividad de las enzimas mitocondriales aumenta en todos los pacientes con hepatitis viral, y cuanto más grave es la enfermedad, mayor es su actividad. En el período agudo de la enfermedad, la mitad de los pacientes con formas moderadas y todos los pacientes con formas graves presentan MDG-4 en el suero sanguíneo, lo cual no se observa en las formas leves. La actividad de la glutamato deshidrogenasa en las formas leves supera los valores de control en 5 veces, en las formas moderadas, en 9 veces, y en las formas graves, en 18 veces. Se observa una dependencia similar en otras enzimas de localización mitocondrial. Estos datos nos permiten recomendar la determinación de la actividad de las enzimas mitocondriales para evaluar la gravedad de la hepatitis viral.

Enzimas lisosomales

En la hepatitis viral, los lisosomas de los hepatocitos participan de forma natural en el proceso patológico y el momento de su participación corresponde a cambios morfológicos pronunciados en el parénquima hepático.

En el período agudo de la hepatitis viral, la actividad de la ARNasa, la leucina aminopeptidasa y las catepsinas D y C aumenta en todos los pacientes, siendo mayor cuanto más grave es el daño hepático. Se observa una relación inversa para las catepsinas B y, especialmente, la A, cuya actividad muestra una clara tendencia a disminuir con la gravedad de la enfermedad.

Inhibidores de la proteólisis

Actualmente, se conocen y se han estudiado exhaustivamente seis inhibidores de la proteólisis: alfa-1-antitripsina (α1-AT), α2-macroglobulina (α-MG), antitrombina III, inactivador de C _II, α-antiquimotripsina e inter-α-antitripsina. Todos los inhibidores de proteinasas se sintetizan casi exclusivamente en el hígado, lo que determina su importancia para evaluar la gravedad de la hepatitis viral. Entre todos los inhibidores de la proteólisis, la α2-MG y la α1-AT son los de mayor relevancia clínica. Se sabe que la α1-AT representa aproximadamente el 90 % de la actividad total de todos los inhibidores. Inhibe la actividad de la tripsina, la plasmina, la quimotripsina, la elastasa, etc. A pesar de que la a2-MG representa aproximadamente el 10 % de la actividad antiproteolítica total del suero sanguíneo, atrae la atención de los médicos principalmente porque inhibe no solo la tripsina, la quimotripsina, la plasmina, la trombina y la elastasa, sino también la actividad de la mayoría de las catepsinas del tejido hepático, asociadas con el síndrome de autólisis en la hepatitis viral. También se asume que la a2-MG desempeña la función de regulador de los sistemas de coagulación y cinina, de gran importancia en la patogénesis de la hepatitis viral.

El contenido sanguíneo de a1AT en las formas leves, moderadas y graves de hepatitis viral aumenta proporcionalmente a la gravedad de la enfermedad, mientras que el nivel de a2-MG, por el contrario, disminuye. Cabe señalar, sin embargo, que las diferencias en el contenido de estos inhibidores según la gravedad de la enfermedad no siempre son fiables.

Índices lipídicos en sangre

En la hepatitis viral pediátrica, se observan cambios significativos en el espectro lipídico del suero sanguíneo. En el período agudo, en todas las formas de la enfermedad, aumenta el contenido de triglicéridos, fosfolípidos, ácidos grasos no esterificados (AGNE), monoglicéridos, diglicéridos y colesterol libre. La intensidad de estos trastornos depende directamente de la gravedad de la enfermedad. Si en las formas leves el contenido de triglicéridos, fosfolípidos, monoglicéridos, diglicéridos, colesterol libre y lípidos totales aumenta en un promedio del 50%, en las formas moderadas y graves este se duplica.

El contenido de NEFA aumenta aún más significativamente. En formas leves, su cantidad excede los valores normales en 2-3 veces, y en formas graves, en 4-5 veces. Otra dependencia caracteriza la dinámica de los ésteres de colesterol: en formas leves, su contenido está dentro del rango normal, en formas graves, por debajo de la norma en un 40-50%. El nivel de colesterol total no depende de la gravedad de la enfermedad. En todas las formas de hepatitis viral, la cantidad de colesterol total tiende a aumentar, principalmente debido al aumento de la fracción libre. El coeficiente de esterificación del colesterol disminuye más, cuanto más grave es la forma de la enfermedad. En una forma leve, el promedio es de 0,53 ± 0,009, en una forma moderada - 0,49 ± 0,015, en una forma grave - 0,41 ± 0,013 (normal - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Algunos indicadores del metabolismo intersticial

Un papel universal en el metabolismo intermedio de proteínas, grasas e hidratos de carbono corresponde a los procesos de acetilación biológica, cuya actividad se asocia principalmente a la actividad de la coenzima A (CoA) y depende del estado funcional del hígado. La coenzima A activa los ácidos orgánicos bajo la acción de las enzimas correspondientes, formando con ellos tioésteres, compuestos ricos en energía que pueden participar en reacciones con diversos compuestos en la célula. A través de la CoA, se conecta el metabolismo de los hidratos de carbono y las grasas con el ciclo de los ácidos tricarboxílicos (ciclo de Krebs). La CoA participa en la síntesis de una amplia variedad de compuestos: colesterol, hormonas esteroides, en la oxidación de ácidos grasos libres, la descarboxilación oxidativa del piruvato, etc.

El estado de la capacidad de acetilación del organismo puede evaluarse mediante el porcentaje de sulfonamidas acetiladas excretadas en la orina diaria tras una carga de estreptocida blanco en una dosis de 0,1-0,3 g por dosis. La intensidad de los procesos de acetilación de las sulfonamidas depende directamente de su actividad biológica en el organismo. Por lo tanto, al determinar el porcentaje de sulfonamidas acetiladas, se pueden evaluar indirectamente los procesos citobioquímicos que ocurren en las células hepáticas.

En personas sanas, la capacidad de acetilación es, en promedio, del 52,5 ± 0,93 %. En la hepatitis viral, la capacidad de acetilación en el punto álgido de la enfermedad se reduce significativamente: en la forma leve, al 44 ± 1,38 %, en la forma moderada, al 38 ± 1,25 % y en la forma grave, al 30,6 ± 3,33 %.

Entre los demás indicadores del metabolismo intersticial relacionados con la evaluación del estado funcional del hígado y, por consiguiente, con la gravedad de la enfermedad, cabe destacar la determinación del contenido de ácidos pirúvico y láctico, que, como es sabido, desempeñan un papel fundamental en la descomposición y síntesis de carbohidratos. La dinámica de los valores promedio de piruvato es inversamente proporcional a su capacidad para acetilar sulfonamidas. En la forma leve, la concentración de piruvato duplica los valores normales, en la forma moderada, 2,5 veces, y en la forma grave, 4 veces.

Por tanto, se puede decir que el estado funcional del hígado se refleja en varios indicadores bioquímicos, pero ninguno de ellos en valores individuales, la actividad de enzimas específicas de las células hepáticas (F-1-FA, GLDG, etc.) supera los estándares en 5-10 veces.

La enfermedad tiene una evolución cíclica. La duración media del período ictérico es de 7 a 10 días. El tamaño del hígado se normaliza entre los días 25 y 35. Aproximadamente al mismo tiempo, su estado funcional se restablece por completo. Solo en el 5% de los pacientes la enfermedad presenta una evolución prolongada.

Diagnóstico diferencial de la hepatitis A

En el período preictérico de la hepatitis A, en el 70-90% de los casos, el diagnóstico de ARVI se realiza erróneamente. Las dificultades del diagnóstico radican en que, en el período inicial de la hepatitis A, a veces se detecta una ligera hiperemia de la membrana mucosa de la orofaringe o congestión nasal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los fenómenos catarrales (tos, rinorrea) no son típicos de la hepatitis A, y si ocurren, generalmente son causados por efectos residuales de ARVI o son una consecuencia del curso combinado de la hepatitis A y ARVI. La dinámica de la enfermedad es importante para el diagnóstico diferencial. En pacientes con hepatitis A, cuando la temperatura corporal desciende, los síntomas de intoxicación pueden persistir. Los trastornos dispépticos (náuseas, vómitos) persisten, aparece a menudo dolor abdominal y el hígado se agranda, lo cual no es típico de las infecciones virales respiratorias.

Pueden ocurrir errores de diagnóstico al diferenciar la hepatitis A de infecciones intestinales, apendicitis aguda, invasión helmíntica, mesadenitis, etc. El análisis de errores de diagnóstico nos convence de que las dificultades objetivas solo existen en el primer o segundo día desde el inicio de la enfermedad, cuando no hay signos característicos de las enfermedades mencionadas ni de la hepatitis A. A diferencia de la infección intestinal, los vómitos en la hepatitis A no son frecuentes, las heces blandas en el período preictérico son extremadamente raras, mientras que la infección intestinal aguda se caracteriza por la aparición de heces blandas frecuentes con impurezas patológicas después del vómito. Un examen objetivo revela ruidos y dolor a lo largo de los intestinos; si se nota dolor en la hepatitis A, se asocia exclusivamente con el área del hígado.

En caso de invasión helmíntica, al igual que en la hepatitis A, pueden presentarse quejas de falta de apetito, letargo, debilidad, dolor abdominal, náuseas e incluso vómitos, pero estas quejas se notan durante varias semanas e incluso meses, mientras que el período preictérico en la hepatitis A casi nunca dura más de 7 días, más a menudo dura 3-5 días.

Algunos pacientes con hepatitis A pueden presentar dolor bastante intenso durante el período prodrómico, y en algunos casos se sospecha apendicitis aguda, pancreatitis aguda u otras enfermedades abdominales. En la hepatitis A, la palpación abdominal suele ser indolora, el abdomen está blando y se presenta dolor en la zona hepática. No se observa tensión en los músculos rectos del abdomen ni síntomas de irritación peritoneal, incluso en casos de dolor abdominal intenso. Es importante tener en cuenta que el síndrome doloroso en la hepatitis A se produce debido a la inflamación aguda del hígado, y siempre es posible detectar su aumento brusco de tamaño y dolor durante la palpación. En la apendicitis aguda, el dolor suele localizarse en la región ilíaca derecha, mientras que en la pancreatitis aguda, el dolor se localiza en la proyección pancreática. En el diagnóstico diferencial de la hepatitis A con las enfermedades quirúrgicas de los órganos abdominales, es importante considerar la naturaleza de la reacción térmica, la frecuencia del pulso, el estado de la lengua y, especialmente, la naturaleza de los cambios en la sangre periférica. En la hepatitis A, existe una tendencia a la leucopenia y la linfocitosis, mientras que en la apendicitis aguda, la pancreatitis y otras patologías quirúrgicas, se observa leucocitosis de naturaleza neutrofílica. Además, en la hepatitis A, con una anamnesis correcta, casi siempre es posible identificar alteraciones en el estado del paciente varios días antes de la aparición del dolor abdominal (aumento de la temperatura corporal, falta de apetito, malestar general), a diferencia del abdomen agudo, en el que la enfermedad se presenta de forma aguda y el dolor abdominal es el primer signo.

Entre los métodos de laboratorio en el período preictérico, las pruebas bioquímicas son de gran importancia, especialmente las enzimáticas. Se observa un aumento en la actividad de las enzimas ALT, F-1-FA y otros indicadores incluso antes de la aparición de los primeros síntomas clínicos de hepatitis A, mientras que en el resto de las enfermedades con las que se realiza el diagnóstico diferencial, la actividad de estas enzimas no aumenta significativamente. Un aumento en el indicador de timol, así como un aumento en el nivel de bilirrubina conjugada en el suero sanguíneo, debe considerarse una prueba diagnóstica fiable en el período prodrómico de la hepatitis A. Para un diagnóstico preciso de la hepatitis A, se utiliza la determinación de marcadores específicos de la enfermedad: la detección de IgM anti-VHA en el suero sanguíneo.

En el diagnóstico diferencial de la hepatitis A en el período ictérico, parece importante responder a la pregunta inicial: ¿qué tipo de ictericia (suprahepática, hepática o subhepática) debemos abordar en cada caso específico? Identificar el tipo de ictericia según la localización del trastorno primario del metabolismo pigmentario es muy arbitrario, pero este enfoque facilita significativamente la evaluación específica del paciente y justifica la necesidad de un tratamiento diferenciado.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Ictericia suprahepática

Surgen como resultado del aumento de la hemólisis de los eritrocitos y la formación excesiva de bilirrubina no conjugada en condiciones de disminución de la actividad funcional del hígado. Este tipo de ictericia se presenta en anemias hemolíticas hereditarias y adquiridas, diversas intoxicaciones, hemorragias masivas, etc. La anemia hemolítica esferocítica, la enzimopatía eritrocitaria y otras formas raras de anemia causadas por patología de la hemoglobina a veces se confunden con hepatitis viral. Los errores de diagnóstico en estos casos se asocian principalmente con la subestimación de los datos anamnésicos que indican la naturaleza familiar de la enfermedad, así como con la interpretación incorrecta de las manifestaciones clínicas y el curso de la enfermedad. En el diagnóstico diferencial, se debe tener en cuenta el curso a largo plazo en forma de onda de la anemia hemolítica desde una edad temprana, y un examen objetivo siempre revela anemia más o menos pronunciada y, lo más importante, un aumento significativo en el tamaño del bazo; el hígado también puede estar agrandado, pero moderadamente, la ictericia puede ser débil incluso durante una crisis. La orina suele ser clara o presentar ligeras variaciones debido al aumento de la urobilina; no se detecta bilirrubina en la orina. En el suero sanguíneo, el contenido de bilirrubina no conjugada aumenta. Otros parámetros bioquímicos (actividad enzimática, concentración de timol) no se modifican. El color de las heces en la anemia hemolítica, a diferencia de la hepatitis viral, es marrón oscuro debido a la gran cantidad de estercobilinógeno. El diagnóstico de anemia hemolítica se confirma mediante cambios en la sangre: disminución de la hemoglobina y el contenido de eritrocitos, microesferocitosis, reticulocitosis y disminución de la resistencia osmótica de los eritrocitos a soluciones hipotónicas de cloruro de sodio.

En casos típicos, el diagnóstico diferencial de la anemia esferocítica hereditaria con hepatitis A no presenta mayores dificultades. Pueden surgir dificultades en casos en los que, con anemia hemolítica crónica, el nivel de bilirrubina conjugada en sangre comienza a aumentar y aparece dolor abdominal, mientras que pueden formarse cálculos pigmentarios en las vías biliares o la vesícula biliar debido al exceso de bilirrubina, lo que causa manifestaciones clínicas de ictericia mecánica y colecistitis litiásica.

En gran medida, la hepatitis A puede asemejarse a la ictericia hemolítica de origen autoinmune, acompañada de fiebre alta, cefalea, ictericia moderada e hiperbilirrubinemia. El diagnóstico en estos casos se basa en la presencia de anemia de rápida evolución, no característica de la hepatitis A, así como en la discrepancia entre ictericia leve e intoxicación grave. Entre los indicadores de laboratorio, la anemia autoinmune se caracteriza por leucocitosis, reticulocitosis y aumento de la VSG, mientras que los indicadores de las pruebas hepáticas funcionales presentan una ligera alteración. El diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune se confirma mediante la detección de anticuerpos antieritrocitarios mediante la reacción de Coombs directa e indirecta, y el diagnóstico de hepatitis A se confirma mediante la presencia de anticuerpos específicos: IgM anti-VHA.

Las formas menos frecuentes de anemia hemolítica asociadas con la hemoglobinopatía y la fermentopatía eritrocítica también pueden diagnosticarse erróneamente como hepatitis viral, ya que la principal manifestación clínica de la enfermedad es la ictericia. Para establecer el diagnóstico en estos casos, se requiere un estudio hematológico especial: determinación de la naturaleza de la hemoglobina y el contenido de enzimas en los eritrocitos.

Ictericia hepática

Las ictericias hepáticas presentan un mecanismo de origen heterogéneo; pueden surgir como resultado de una alteración de la captación, conjugación o excreción de bilirrubina por las células hepáticas. En casos donde la captación de bilirrubina está predominantemente alterada, la bilirrubina no conjugada se acumula en el suero sanguíneo, presentando un cuadro característico del síndrome de Gilbert; con una alteración de la conjugación (glucuronidación) de la bilirrubina, se produce el síndrome de Crigler-Pajar, y con una alteración de la excreción de bilirrubina conjugada, se presenta un cuadro característico de los síndromes de Dubin-Johnson o Rotor.

Los pacientes con síndrome de Gilbert suelen ser ingresados por error en la unidad de hepatitis, y el diagnóstico diferencial puede ser difícil cuando la ictericia, como manifestación de hiperbilirrubinemia funcional, se presenta en el contexto de alguna enfermedad: infección viral respiratoria aguda, infección intestinal aguda, etc. En este caso, síntomas como fiebre, náuseas y vómitos, previos a la aparición de ictericia, crean una imagen del período preictérico de la hepatitis viral y parecen demostrar la naturaleza cíclica de la enfermedad. El contacto con un paciente con hepatitis A complica especialmente el diagnóstico. Para el diagnóstico de la hiperbilirrubinemia funcional, la anamnesis sobre la naturaleza familiar de la ictericia es de vital importancia. La hiperbilirrubinemia tiene una evolución ondulada, con periodos de mayor ictericia que coinciden con diversas condiciones de estrés: esfuerzo físico, infección viral respiratoria aguda, etc. El diagnóstico definitivo se realiza tras una prueba de laboratorio. En la hiperbilirrubinemia funcional, el contenido de bilirrubina no conjugada en el suero sanguíneo aumenta, mientras que la actividad de las enzimas hepatocelulares se mantiene dentro de los valores normales. Es mucho más difícil establecer el diagnóstico correcto en casos en los que, con hiperbilirrubinemia funcional, junto con un aumento de la bilirrubina no conjugada, también aumenta la fracción conjugada. Entre los pacientes con hiperbilirrubinemia funcional observados, casi la mitad presentó un aumento de la fracción conjugada, pero el índice de bilirrubina no superó el 25 % (en la hepatitis viral es de 3 a 5 veces mayor), y la actividad de las enzimas hepatocelulares (APT, AST, F-1-FA, etc.) no se modificó significativamente.

En raras ocasiones, surgen dificultades objetivas en el diagnóstico diferencial de la hepatitis A con los síndromes de Dubin-Johnson y Rotor, en los que el trastorno del metabolismo pigmentario se produce durante la excreción de bilirrubina por los hepatocitos. Por lo tanto, en el suero sanguíneo, al igual que en la hepatitis A, el nivel de la fracción conjugada de bilirrubina aumenta predominantemente, observándose oscurecimiento de la orina y decoloración de las heces. Sin embargo, a diferencia de la hepatitis A, en estas hepatosis pigmentarias, la ictericia aparece con una temperatura normal y no se acompaña de síntomas de intoxicación. El hígado no presenta un aumento significativo de tamaño. La actividad de las enzimas hepáticas y los indicadores de la prueba de timol se mantienen dentro de los límites normales.

Angiocolecistitis y angiohepatocolecistitis

A veces es necesario diferenciar la hepatitis A de la angiocolecistitis o la angiohepatocolecistitis, que pueden presentar ictericia leve y un cambio breve en el color de la orina. A diferencia de la hepatitis A, con la angiohepatocolecistitis, las quejas más comunes son dolor abdominal paroxístico o sordo, especialmente en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos periódicos recurrentes, falta de apetito, intolerancia a ciertos tipos de alimentos, especialmente alimentos grasos. Dichos pacientes a menudo presentan temperatura subfebril prolongada, dolor articular transitorio, a menudo una tendencia al estreñimiento y, a veces, heces blandas periódicas. La angiocolecistitis puede tener un inicio agudo, con un aumento de la temperatura corporal, vómitos y dolor abdominal paroxístico. Un examen objetivo a menudo revela un hígado ligeramente agrandado, dolor y tensión muscular a la palpación en el hipocondrio derecho. Puede haber ictericia leve o subicterus de la esclerótica. No hay ictericia pronunciada de la piel en la angiocolecistitis y la angiohepatocolecistitis, el bazo no suele ser palpable. Los cambios en el color de la orina y las heces son inconstantes y de corta duración. Durante las pruebas de laboratorio, el nivel de bilirrubina en la sangre no suele estar elevado o está ligeramente elevado debido a la fracción conjugada. La actividad de las enzimas hepáticas específicas puede estar ligeramente elevada solo en pacientes individuales. En estos casos raros, es especialmente importante evaluar correctamente el curso clínico de la enfermedad: la ausencia de un período preictérico, la duración de las quejas subjetivas sin una dinámica significativa de los síntomas clínicos, el dolor en la proyección de la vesícula biliar, la duración de la fiebre, etc. Se encuentran moco, bacterias o lamblia en la bilis obtenida durante la intubación duodenal, y la ecografía revela signos de inflamación: paredes engrosadas de la vesícula biliar, estancamiento y alteración de la evacuación de la bilis. En la sangre periférica; leucocitosis moderada, neutrofilia, aumento de la VSG, que en combinación con las manifestaciones clínicas ayuda a establecer el diagnóstico de angiocolecistitis.

Muchos síntomas característicos de la hepatitis A se observan también en otras enfermedades infecciosas (yersiniosis, leptospirosis icterohemorrágica, mononucleosis infecciosa, etc.) y no infecciosas (leucemia aguda, colelitiasis, tumor hepático, etc.).

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Yersiniosis

Es especialmente difícil diferenciar la hepatitis A de la yersiniosis, que cursa con daño hepático. En estos casos, la enfermedad, al igual que la hepatitis A, puede manifestarse con aumento de la temperatura corporal, síntomas de intoxicación, dolor abdominal, aumento del tamaño del hígado y el bazo, y cambios en la coloración de la orina y las heces. En el suero sanguíneo con yersiniosis, se observa un aumento de la bilirrubina y una alta actividad de las enzimas hepatocelulares, lo que hace que estas enfermedades sean clínicamente muy similares. Sin embargo, a diferencia de la hepatitis A, en la forma hepática de la yersiniosis, la fiebre prolongada es más frecuente; en algunos pacientes, aparece una erupción cutánea de pequeños puntos sobre un fondo hiperémico, principalmente en los pliegues inguinales, alrededor de las articulaciones, en manos y pies. El dermografismo blanco es característico, a veces artralgia; son comunes los fenómenos catarrales, la infiltración de vasos esclerales y el trastorno intestinal de corta duración. Los métodos de laboratorio son decisivos para el diagnóstico. En la yersiniosis se detectan constantemente leucocitosis moderada, neutrofilia y VSG elevada en la sangre periférica, y en el estudio bioquímico se encuentra un valor de timol relativamente bajo, lo cual es completamente inusual en la hepatitis A. En casos raros, el diagnóstico diferencial solo es posible basándose en los resultados de un estudio específico para la hepatitis A y la yersiniosis.

Leptospirosis

La forma ictérica de la leptospirosis (leptospirosis icterohemorrágica) se diferencia de la hepatitis A por su estacionalidad estival, su rápida aparición con un aumento brusco de la temperatura corporal, escalofríos y cefalea intensa. Es característico el dolor muscular, especialmente en la pantorrilla y el occipital, la hinchazón e hiperemia facial, la inyección de los vasos esclerales, las erupciones cutáneas y hemorragias, y las erupciones herpéticas. En el punto álgido de la intoxicación, se detecta daño renal, que se manifiesta por disminución de la diuresis, proteinuria, hematuria y cilindruria. La ictericia de las mucosas y la piel suele aparecer entre el tercer y el quinto día de la enfermedad y puede ser leve o moderada. Con la aparición de ictericia, persisten los síntomas de intoxicación, lo cual no es típico de la hepatitis A. La enfermedad se caracteriza por síntomas de daño al sistema nervioso central: confusión, delirio, agitación y fenómenos meníngeos, completamente atípicos en la hepatitis A. En la leptospirosis, se detectan leucocitosis elevada, neutrofilia y aumento de la VSG en sangre periférica, así como anemia, trombocitopenia y eosinopenia. Los estudios bioquímicos en sangre muestran un aumento en el contenido de fracciones de bilirrubina conjugadas y no conjugadas; la actividad de las enzimas hepáticas no aumenta bruscamente y los indicadores de timol suelen permanecer dentro del rango normal.

Mononucleosis infecciosa

La mononucleosis infecciosa puede parecerse a la hepatitis A solo si se acompaña de ictericia. Estas formas de mononucleosis infecciosa son poco frecuentes (2,7 % de los casos). La ictericia se presenta en el punto álgido de la mononucleosis infecciosa y desaparece junto con la desaparición de otras manifestaciones de la enfermedad.

La aparición de ictericia no depende del grado de hepatomegalia. Suele ser leve y no predomina en el cuadro clínico de la enfermedad. La mononucleosis infecciosa se caracteriza especialmente por daño al anillo linfoide de la orofaringe, agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales y esplenomegalia. Los cambios característicos en sangre periférica son de gran importancia diagnóstica: leucocitosis, linfocitosis, monocitosis y, en especial, la aparición de un gran número de células mononucleares atípicas. Estas células suelen detectarse en los primeros días de la enfermedad o en su punto álgido, y solo en algunos pacientes aparecen después de 1 a 1,5 semanas. En la mayoría de los pacientes, las células mononucleares atípicas pueden detectarse en un plazo de 2 a 3 semanas desde el inicio de la enfermedad; en ocasiones, desaparecen al final de la primera o principios de la segunda semana. En el 40 % de los casos, se detectan en sangre durante un mes o más. En las pruebas bioquímicas para la mononucleosis infecciosa, se observa un aumento moderado de la actividad de ALT, AST y F-1-FA. Sin embargo, a diferencia de la hepatitis A, estos cambios son inestables y se manifiestan débilmente; son más característicos el aumento de los niveles de enzimas excretoras (ALT, ALP, GGT), así como la disproteinemia. En casos dudosos, se utilizan métodos de investigación específicos para establecer el diagnóstico.

Ictericia subhepática

Pueden surgir dificultades objetivas en el diagnóstico diferencial de la hepatitis A con las ictericias subhepáticas, que se producen debido a la obstrucción mecánica del flujo normal de salida de la bilis. El flujo de salida de la bilis puede ser obstruido por tumores de la zona hepatopancreatoduodenal, quistes del conducto biliar común, cálculos en el conducto biliar, etc. Los errores de diagnóstico en estos casos suelen ocurrir solo en las primeras etapas de la enfermedad y a menudo se deben a la subestimación de los datos anamnésicos (la aparición de ictericia como el primer síntoma de la enfermedad en ausencia de síntomas de intoxicación, dolor abdominal paroxístico e ictericia intermitente). El dolor es especialmente intenso en las ictericias de génesis litiásica. En pacientes con ictericia mecánica de génesis tumoral, el síndrome doloroso puede estar completamente ausente. El diagnóstico diferencial en estos casos puede ser difícil, especialmente si la ictericia aparece después de un aumento a corto plazo de la temperatura corporal. Todas las ictericias subhepáticas se caracterizan por un curso prolongado y se presentan con síntomas más o menos pronunciados de colestasis; Ictericia congestiva, picazón en la piel y rastros de rascado. Durante una exploración objetiva de estos pacientes, se pueden detectar los síntomas de Ortner, Murphy (en colelitiasis) y Courvoisier (en procesos tumorales). El grado de hepatomegalia no tiene valor diagnóstico diferencial; sin embargo, en la ictericia asociada a un proceso tumoral, a veces se observa un agrandamiento asimétrico del hígado y la tuberosidad a la palpación. En caso de obstrucción del conducto biliar común por un cálculo, el síndrome doloroso casi siempre se detecta en la proyección de la vesícula biliar, pero no en la proyección del borde hepático. El aumento del tamaño del bazo no suele ser característico de la ictericia mecánica.

Según los datos de laboratorio, la alta actividad de las enzimas hepáticas excretadas en el suero sanguíneo es especialmente típica de la ictericia subhepática: SF, LAP, GGT, 5-nucleotidasa, mientras que la actividad de las enzimas hepáticas (ALT, AST, F-1-FA, etc.) se mantiene normal o ligeramente elevada durante los primeros días de la enfermedad. En la ictericia mecánica, el nivel de bilirrubina conjugada (directa) en sangre se eleva durante un tiempo prolongado y se detectan niveles elevados de colesterol total y beta-lipoproteínas, lo que también indica la prevalencia del síndrome de colestasis en la génesis de la ictericia.

Los cambios en la sangre periférica son inconstantes, pero en la ictericia mecánica a menudo se observan leucocitosis moderada, neutrofilia, desplazamiento de banda y aumento de la VSG, lo que no se observa en la hepatitis viral.

A menudo, en el diagnóstico de la hepatitis A tienen una importancia decisiva los métodos de investigación especiales: ecografía, endoscopia, radiografía, gammagrafía, laparoscopia, etc., así como los resultados negativos de las pruebas de marcadores específicos de la hepatitis viral.