Hipocalcemia

La hipocalcemia es la concentración total de calcio plasmático de menos de 8.8 mg / dl (<2.20 mmol / L) a concentraciones normales de proteínas plasmáticas o una concentración de calcio ionizado de menos de 4.7 mg / dL (<1.17 mmol / L). Las posibles causas incluyen hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, enfermedad renal.

Las manifestaciones incluyen parestesia, tetania, así como en condiciones graves: ataques epilépticos, encefalopatía, insuficiencia cardíaca. El diagnóstico se basa en determinar el nivel de calcio en el plasma. El tratamiento de la hipocalcemia implica la administración de calcio, a veces en combinación con vitamina D.

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Causas de hipocalcemia

La hipocalcemia es causada por una serie de razones. Algunos de ellos se enumeran a continuación.

Gipoparatireoz

El hipoparatiroidismo se  caracteriza por hipocalcemia e hiperfosfatemia, a menudo causando tetania crónica. El hipoparatiroidismo se desarrolla con una deficiencia de la hormona paratiroidea (PTH), a menudo debido a la eliminación o daño de las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía. El hipoparatiroidismo transitorio se observa después de la tiroidectomía subtotal. El hipoparatiroidismo permanente se desarrolla como resultado de menos del 3% de la tiroidectomía realizada por cirujanos experimentados. Los síntomas de hipocalcemia generalmente se desarrollan 24-48 horas después de la operación, pero pueden manifestarse en meses y años. La deficiencia de PTH se observa con mayor frecuencia después de una tiroidectomía radical por cáncer o como resultado de intervenciones quirúrgicas en las propias glándulas paratiroides (paratiroidectomía subtotal o total). Los factores de riesgo de hipocalcemia grave después de la paratiroidectomía subtotal incluyen hipercalcemia preoperatoria grave, extirpación de un adenoma grande y aumento de la fosfatasa alcalina.

El hipoparatiroidismo idiopático es una rara afección esporádica o hereditaria en la cual las glándulas paratiroides están ausentes o atrofiadas. Aparece en la infancia. Las glándulas paratiroides a veces están ausentes en la aplasia tímica y en las anomalías de las arterias que se extienden desde las ramas bronquiales ( síndrome DiGeorge ). Otras formas hereditarias incluyen el síndrome genético ligado a X del hipoparatiroidismo, la enfermedad de Addison y la candidiasis de la piel y la mucosa.

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Pseudohipoparatiroidismo

El pseudohipoparatiroidismo combina un grupo de trastornos caracterizados no por deficiencia de hormonas, sino por la resistencia del órgano objetivo a la PTH. Existe una transmisión genética compleja de estos trastornos.

En pacientes con diabetes tipo pseudohypoparathyreosis La (osteodistrofia hereditaria de Albright) tiene una mutación en la proteína estimulante de la adenilato ciclasa complejo Gsa1. Como resultado, hay una alteración en la respuesta fosfatúrica renal normal o un aumento en los niveles urinarios de cAMP en la PTH. En pacientes, generalmente como resultado de hiperfosfatemia, se desarrolla hipocalcemia. Se puede desarrollar hiperparatiroidismo secundario y daño del tejido óseo. Anomalías asociadas incluyen baja estatura, cara redonda, retraso mental con la calcificación de los ganglios basales, un acortamiento del metatarsiano y huesos metacarpianos, fácil hipotiroidismo y otros trastornos endocrinos, menos significativos. Dado que el riñón se expresa sólo el alelo materno del gen mutado, en pacientes que tienen un gen anormal paterna, a pesar de la presencia de signos somáticos de la enfermedad, no se desarrollará hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario e hiperfosfatemia; este estado se describe a veces como pseudo pseudohipoparatiroidismo.

Hay menos información sobre pseudohyparotyreosis de tipo lb. Dichos pacientes tienen hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario, pero no hay otras anomalías asociadas.

El pseudohipoparatiroidismo de tipo II es incluso menos común que el tipo I. En tales pacientes, la PTH exógena aumenta el nivel de cAMP urinario, pero no afecta el aumento en los niveles de calcio del plasma o fosfato urinario. Se supone resistencia intracelular a cAMP.

Deficiencia de vitamina D

La deficiencia de vitamina D puede desarrollarse debido a la ingesta inadecuada de alimentos o una reducción en la absorción debido a trastornos hepatobiliares o malabsorción intestinal. También puede desarrollarse debido a un cambio en el metabolismo de la vitamina D, que se observa al tomar ciertos medicamentos (por ejemplo, fenitoína, fenobarbital, rifampina), o como resultado de la falta de exposición al sol. Esta última es una causa común del desarrollo de la deficiencia adquirida de vitamina D en las personas mayores ubicadas en instituciones especiales, y en personas que viven en países con clima del norte y que usan ropa cerrada (por ejemplo, mujeres musulmanas en Inglaterra). Cuando escribo raquitismo vitamina D dependiente (psevdovitamin raquitismo D deficientes), que es una enfermedad autosómica recesiva, la mutación se produce en el gen que codifica la enzima hidroxilasa 1. Normalmente, esta enzima en los riñones está involucrada en la conversión de la forma inactiva de hidroxicolecalciferol a la forma activa 1,25 dihidroxicolecalciferol (calcitriol). En el raquitismo dependiente de vitamina D tipo II, los órganos diana son resistentes a la forma activa de la enzima. Hay una deficiencia de vitamina D, hipocalcemia e hipofosfatemia grave. Se desarrollan debilidad muscular, dolor y deformidades óseas típicas.

Enfermedades renales

Enfermedad renal tubular que incluye renal proximal acidosis tubular debido a las nefrotoxinas de acción (por ejemplo, metales pesados) y acidosis túbulos renales distales puede causar hipocalcemia grave debida a la pérdida de calcio renal anormal y reducir la formación de calcitriol renal. El cadmio, en particular, causa hipocalcemia al dañar las células de los túbulos proximales e interrumpir la conversión de vitamina D.

La insuficiencia renal puede conducir a hipocalcemia al reducir la formación de calcitriol debido al daño directo a las células renales y la inhibición de la 1 hidroxilasa en la hiperfosfatemia.

Otras causas de hipocalcemia

La reducción del nivel de magnesio, que se observa con malabsorción intestinal o ingesta inadecuada de alimentos, puede causar hipocalcemia. Hay una deficiencia relativa de PTH y resistencia de los órganos diana a la acción de la PTH, que conduce a una concentración de magnesio en el plasma de menos de 1.0 mg / dl (<0.5 mmol / l); el reembolso de la deficiencia mejora los niveles de PTH y la retención renal de calcio.

La pancreatitis aguda causa hipocalcemia, ya que las sustancias lipolíticas liberadas por el páncreas inflamado forman compuestos quelatados con calcio.

La hipoproteinemia puede reducir la fracción del calcio plasmático unido a la proteína. La hipocalcemia debido a la disminución de la unión a las proteínas es asintomática. Dado que el nivel de calcio ionizado se mantiene sin cambios, esta condición se denomina hipocalcemia artificial.

Se observa una mayor formación de tejido óseo con una violación de la captura de calcio después de la corrección quirúrgica del hiperparatiroidismo en pacientes con osteodistrofia fibrosa generalizada. Esta condición se llamaba el síndrome del hueso hambriento.

El shock séptico puede causar hipocalcemia al suprimir la liberación de PTH y reducir la conversión de la forma inactiva de la vitamina a calcitriol.

La hiperfosfatemia causa hipocalcemia debido a mecanismos que todavía no se comprenden por completo. Los pacientes con insuficiencia renal y posterior retención de fosfato generalmente están en una posición prona.

Los medicamentos que causan hipocalcemia incluyen principalmente los que se usan para tratar la hipercalcemia: anticonvulsivos (fenitoína, fenobarbital) y rifampicina; transfusión de más de 10 unidades de sangre citrada; agentes de radiocontraste que contienen un agente quelante bivalente etilendiaminotetraacetato.

Aunque la secreción excesiva de la calcitonina en teoría debería causar hipocalcemia en pacientes con un gran número de calcitonina que circula en la sangre como resultado de cáncer medular de tiroides rara vez tienen niveles bajos de calcio en plasma.

Síntomas de hipocalcemia

La hipocalcemia a menudo ocurre de manera asintomática. La presencia de hipoparatiroidismo a menudo se asume por manifestaciones clínicas (por ejemplo, cataratas, calcificación de ganglios basales, candidiasis crónica en hipoparatiroidismo idiopático).

Los síntomas de la hipocalcemia son causados por una violación del potencial de membrana, que conduce a irritabilidad neuromuscular. Los calambres de los músculos de la espalda y las piernas son más comunes. El desarrollo gradual de hipocalcemia puede causar encefalopatía difusa leve, debe sospecharse en pacientes con demencia, depresión o psicosis inexplicables. A veces hay edema del nervio óptico, con hipocalcemia prolongada puede desarrollar cataratas. La hipocalcemia severa con un nivel de calcio en plasma de menos de 7 mg / dL (<1.75 mmol / L) puede causar tetania, laringospasmo, convulsiones generalizadas.

Aetania se desarrolla con hipocalcemia grave, pero puede desarrollarse como resultado de una disminución en la fracción de plasma de calcio ionizado sin hipocalcemia significativa, que se observa en la alcalosis grave. Theta se caracteriza por síntomas sensoriales, que incluyen parestesia de labios, lengua, dedos y pies; espasmo carpopédico, que puede ser largo y doloroso; dolor muscular generalizado, espasmo de la musculatura facial. Una tetania se puede expresar con síntomas espontáneos o latentes, lo que requiere pruebas de provocación para identificar. El flujo latente de tetania se observa con mayor frecuencia a niveles plasmáticos de calcio de 7-8 mg / dl (1.75-2.20 mmol / l).

Los síntomas de Khvostek y Tissaur se realizan fácilmente en la cama del paciente para detectar la tetania latente. Chvostek síntoma es la contracción involuntaria de los músculos faciales en respuesta a un ligero golpe con un martillo en el paso del nervio facial frente al meato auditivo externo. Positivo en <10% de personas sanas y en la mayoría de los pacientes con hipocalcemia aguda, pero a menudo negativo para la hipocalcemia crónica. Síntoma Tissaurd es identificar Carpio espasmo pedal en la reducción de flujo sanguíneo en el brazo por medio de una trenza o esfigmomanómetro de manguito, superpuesto sobre el antebrazo durante 3 minutos con presión arterial de bombeo de aire por encima de 20 mm Hg. Art. Síntoma de Trousseau también se observa en alcalosis, hipomagnesemia, hipopotasemia, hiperpotasemia, y en aproximadamente el 6% de las personas sin desequilibrio electrolítico.

En pacientes con hipocalcemia grave, a veces se observan arritmias o bloqueos cardíacos. Cuando la hipocalcemia en el ECG se observa generalmente el alargamiento de itervalov QT y ST. También hay cambios en la repolarización en forma de un diente afilado T.

Con la hipocalcemia crónica, pueden ocurrir muchos otros trastornos, como sequedad y escamación de la piel, uñas quebradizas, cabello duro. Con la hipocalcemia, a veces se observa candidiasis, pero con mayor frecuencia en pacientes con hipoparatiroidismo idiopático. La hipocalcemia a largo plazo conduce al desarrollo de cataratas.

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Diagnostico de hipocalcemia

Hipocalcemia: el diagnóstico se basa en la determinación del nivel de calcio plasmático total <8.8 mg / dL (<2.20 mmol / l). Sin embargo, en vista del hecho de que un bajo nivel de proteínas plasmáticas puede reducir el calcio total pero no ionizado, el nivel de calcio ionizado debería determinarse por el nivel de albúmina (cuadro 1561). Si se sospecha un bajo nivel de calcio ionizado, es necesaria su medición directa, a pesar del nivel normal de calcio plasmático total. En pacientes con hipocalcemia, debe evaluarse la función renal (p. Ej., Nitrógeno ureico en sangre, creatinina), los niveles séricos de fosfato, el magnesio y la fosfatasa alcalina.

Si la causa de la hipocalcemia no es obvia (p. Ej., Alcalosis, insuficiencia renal, transfusión masiva de sangre), se necesita más investigación. Dado que la hipocalcemia es el principal estímulo de la secreción de PTH, se debe aumentar el nivel de PTH en la hipocalcemia. En un nivel bajo o normal de PTH, se puede asumir el hipoparatiroidismo. El hipoparatiroidismo se caracteriza por un bajo nivel de calcio en plasma, niveles elevados de fosfato en plasma y fosfatasa alcalina normal. La hipocalcemia con niveles elevados de fosfato en plasma indica insuficiencia renal.

El pseudohipoparatiroidismo de tipo I se puede distinguir por la presencia de hipocalcemia, a pesar de los niveles normales o elevados de PTH circulante. A pesar de la presencia de altos niveles de PTH circulante, cAMP y fosfatos están ausentes en la orina. Las pruebas de provocación con inyecciones de extractos de glándulas paratiroides o PTH humana recombinante no causan un aumento en el nivel de cAMP en el plasma o la orina. En pacientes con pseudohipoparatiroidismo del tipo, a menudo se observan anomalías esqueléticas, incluido un crecimiento bajo, acortamiento del primer, cuarto y quinto hueso metacarpiano. En pacientes con el tipo lb, hay manifestaciones renales sin anomalías esqueléticas.

En el pseudohipoparatiroidismo de tipo II, la PTH exógena aumenta el nivel de cAMP en la orina, pero no causa fosfaturia ni un aumento en la concentración de calcio en el plasma. Antes del diagnóstico de pseudohipoparatiroidismo tipo II, la deficiencia de vitamina D debe ser eliminada.

Cuando hay osteomalacia o raquitismo en la radiografía, se observan cambios típicos en el esqueleto. El nivel de fosfato en plasma a menudo se reduce ligeramente, el nivel de fosfatasa alcalina aumenta, lo que refleja la mayor movilización de calcio del hueso. La determinación del nivel de formas activas e inactivas de vitamina D en el plasma puede ayudar a diferenciar la deficiencia de vitamina D de los estados dependientes de la vitamina D. El raquitismo hipofosfatémico familiar se identifica por una pérdida renal asociada de fosfato.

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Tratamiento de hipocalcemia

En tetania, se administran por vía intravenosa 10 ml de una solución de gluconato de calcio al 10%. La respuesta puede ser completa, pero dura solo unas pocas horas. Pueden requerirse infusiones repetidas de 20-30 ml de solución de gluconato de calcio al 10% en 1 L de solución de dextrosa al 5% o la adición de una infusión permanente dentro de las siguientes 12-24 horas. Las infusiones de calcio son peligrosas en pacientes que reciben digoxina, y deben administrarse lentamente con monitorización constante del ECG. Si la tetania se asocia con hipomagnesemia, puede desarrollarse una respuesta transitoria a la administración de calcio o potasio, pero la recuperación completa solo puede ocurrir si se compensa la deficiencia de magnesio.

Con hipoparatiroidismo transitorio después de tiroidectomía y paratiroidectomía parcial, la administración oral de calcio puede ser suficiente. Sin embargo, la hipocalcemia puede ser particularmente grave y prolongada después de la paratiroidectomía subtotal en pacientes con insuficiencia renal crónica o la última etapa de la enfermedad renal. Después de la operación, puede ser necesaria la administración parenteral a largo plazo de calcio; durante 5-10 días, puede ser necesario administrar 1 g por día de calcio. Un aumento de la fosfatasa alcalina plasmática en tales condiciones puede ser evidencia de una rápida captación de calcio por parte del tejido óseo. La necesidad de grandes cantidades de administración parenteral de calcio generalmente se mantiene hasta que el nivel de fosfatasa alcalina disminuye.

Con la hipocalcemia crónica, la ingesta de calcio y, a veces, la vitamina D en el interior suele ser suficiente. El calcio se puede tomar en forma de gluconato de calcio (90 g elemental de calcio / 1 g) o carbonato de calcio (400 mg de calcio elemental / 1 g) para proporcionar una o dos gramos de calcio elemental por día. Aunque es posible utilizar cualquier forma de vitamina D, análogos tienen el mejor efecto de la forma activa de la vitamina: 1gidroksilirovannye compuestos, así como calcitriol sintético [1,25 (OH) 2D] y análogos psevdogidroksilirovannye (digidrotahisterol). Estas drogas tienen un efecto más activo y se eliminan rápidamente del cuerpo. El calcitriol es especialmente útil en la insuficiencia renal, ya que no requiere cambios metabólicos. En pacientes con hipoparatiroidismo, la respuesta generalmente se desarrolla a dosis de 0.5-2 μg / día por vía oral. Con pseudohipoparatiroidismo, a veces solo se puede consumir calcio. El efecto del calcitriol se logra cuando se toman 1-3 μg / día.

La ingesta de vitamina D no es efectiva sin una ingesta adecuada de calcio (1-2 gramos de calcio elemental por día) y fosfato. La toxicidad de la vitamina D con hipercalcemia sintomática severa puede ser una complicación grave con la aplicación de análogos de la vitamina D. Durante el tratamiento de control de estabilización de nivel de calcio de la concentración de calcio en plasma deben ser llevadas a cabo al día durante el primer mes y después con intervalos de 1-3 meses. La dosis de mantenimiento de calcitriol o dihidrotachsterol generalmente disminuye con el tiempo.

En el raquitismo causado por la deficiencia de vitamina D, generalmente se usa una dosis de 400 UI por día de vitamina D (en forma de vitamina D2 o D3); en presencia de osteomalacia en 6-12 semanas, se prescribe una dosis de 5000 UI por día de vitamina D, y luego disminuye a 400 UI por día. En las etapas iniciales del tratamiento, es deseable un adicional de 2 g de calcio por día. En pacientes con raquitismo u osteomalacies causados por exposición inadecuada al sol, la exposición a la luz solar o el uso de lámparas ultravioletas pueden ser suficientes.

Con el raquitismo de tipo I dependiente de vitamina D, es efectivo 0,25-1,0 μg de calcitriol por día. En pacientes con raquitismo de tipo II dependiente de vitamina D, el uso de vitamina D para el tratamiento no es efectivo [se sugiere un término más comprensible: resistencia hereditaria al 1,25 (OH) 2D].

La hipocalcemia se trata según la gravedad del daño al tejido óseo. En casos severos, es necesario administrar hasta 6 μg / kg de peso corporal o 30-60 μg / día de calcitriol suplementado con hasta 3 g de calcio elemental por día. Cuando se trata la vitamina D, es necesario controlar el nivel de calcio en el plasma; La hipercalcemia, que a veces se desarrolla, generalmente responde rápidamente a un cambio en la dosis de vitamina D.