Hipocalcemia

La hipocalcemia se define como una concentración plasmática total de calcio inferior a 8,8 mg/dl (<2,20 mmol/l) con concentraciones normales de proteínas plasmáticas, o una concentración de calcio ionizado inferior a 4,7 mg/dl (<1,17 mmol/l). Entre las posibles causas se encuentran el hipoparatiroidismo, la deficiencia de vitamina D y la enfermedad renal.

Las manifestaciones incluyen parestesia, tetania y, en casos graves, convulsiones epilépticas, encefalopatía e insuficiencia cardíaca. El diagnóstico se basa en la determinación de la concentración plasmática de calcio. El tratamiento de la hipocalcemia incluye la administración de calcio, a veces en combinación con vitamina D.

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Causas hipocalcemia

La hipocalcemia tiene varias causas, algunas de las cuales se enumeran a continuación.

Hipoparatiroidismo

El hipoparatiroidismo se caracteriza por hipocalcemia e hiperfosfatemia, que a menudo causan tetania crónica. El hipoparatiroidismo ocurre cuando la hormona paratiroidea (PTH) es deficiente, a menudo debido a la extirpación o lesión de las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía. El hipoparatiroidismo transitorio ocurre después de la tiroidectomía subtotal. El hipoparatiroidismo permanente ocurre en menos del 3% de las tiroidectomías realizadas por cirujanos experimentados. Los síntomas de hipocalcemia generalmente se desarrollan dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la cirugía, pero pueden no ser evidentes durante meses o años. La deficiencia de PTH es más común después de la tiroidectomía radical por cáncer o como resultado de la cirugía en las propias glándulas paratiroides (paratiroidectomía subtotal o total). Los factores de riesgo para la hipocalcemia grave después de la paratiroidectomía subtotal incluyen hipercalcemia preoperatoria grave, extirpación de un adenoma grande y fosfatasa alcalina elevada.

El hipoparatiroidismo idiopático es una enfermedad rara, esporádica o hereditaria, en la que las glándulas paratiroides están ausentes o atrofiadas. Aparece en la infancia. En ocasiones, las glándulas paratiroides están ausentes en casos de aplasia tímica y anomalías de las arterias que nacen de las ramas bronquiales ( síndrome de DiGeorge ). Otras formas hereditarias incluyen el síndrome de hipoparatiroidismo genético ligado al cromosoma X, la enfermedad de Addison y la candidiasis mucocutánea.

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Pseudohipoparatiroidismo

El pseudohipoparatiroidismo comprende un grupo de trastornos que se caracterizan no por una deficiencia hormonal, sino por la resistencia de órganos diana a la PTH. Se observa una transmisión genética compleja de estos trastornos.

Los pacientes con pseudohipoparatiroidismo tipo Ia (osteodistrofia hereditaria de Albright) tienen una mutación en la proteína estimulante Gsa1 del complejo de la adenilato ciclasa. Esto resulta en una falla de la respuesta fosfatúrica renal normal o un aumento en la orina de AMPc a PTH. Los pacientes generalmente desarrollan hipocalcemia como resultado de la hiperfosfatemia. Se puede desarrollar hiperparatiroidismo secundario y enfermedad ósea. Las anomalías asociadas incluyen baja estatura, facies redonda, retraso mental con calcificación de los ganglios basales, metatarsianos y metacarpianos acortados, hipotiroidismo leve y otras anomalías endocrinas menores. Debido a que solo el alelo materno del gen mutado se expresa en el riñón, los pacientes con el gen paterno anormal no desarrollarán hipocalcemia, hiperfosfatemia o hiperparatiroidismo secundario a pesar de tener características somáticas de la enfermedad; esta condición a veces se describe como pseudohipoparatiroidismo.

Hay menos información disponible sobre el pseudohipoparatiroidismo tipo Ib. Estos pacientes presentan hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario, pero ninguna otra anomalía asociada.

El pseudohipoparatiroidismo tipo II es incluso menos frecuente que el tipo I. En estos pacientes, la PTH exógena aumenta el AMPc urinario, pero no tiene efecto sobre el aumento del calcio plasmático ni del fosfato urinario. Se sugiere resistencia intracelular al AMPc.

Deficiencia de vitamina D

La deficiencia de vitamina D puede desarrollarse como resultado de una ingesta dietética inadecuada o una absorción disminuida debido a trastornos hepatobiliares o malabsorción intestinal. También puede desarrollarse como resultado de un metabolismo alterado de la vitamina D, que se observa al tomar ciertos medicamentos (p. ej., fenitoína, fenobarbital, rifampicina) o como resultado de una exposición solar insuficiente. Esta última es una causa común de deficiencia adquirida de vitamina D en personas mayores institucionalizadas y en personas que viven en climas nórdicos que usan ropa protectora (p. ej., mujeres musulmanas en Inglaterra). En el raquitismo dependiente de vitamina D tipo I (raquitismo por pseudodeficiencia de vitamina D), que es una enfermedad autosómica recesiva, se produce una mutación en el gen que codifica la enzima 1 hidroxilasa. Normalmente, esta enzima en los riñones participa en la conversión de la forma inactiva del 25-hidroxicolecalciferol en la forma activa 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol). En el raquitismo dependiente de vitamina D tipo II, los órganos diana son resistentes a la forma activa de la enzima. Se observa deficiencia de vitamina D, hipocalcemia e hipofosfatemia grave. Se presentan debilidad muscular, dolor y deformidades óseas típicas.

Enfermedades renales

Las enfermedades tubulares renales, incluyendo la acidosis tubular proximal causada por nefrotoxinas (p. ej., metales pesados) y la acidosis tubular distal, pueden causar hipocalcemia grave debido a la pérdida renal anormal de calcio y la disminución de la formación de calcitriol renal. El cadmio, en particular, causa hipocalcemia al dañar las células tubulares proximales y afectar la conversión de vitamina D.

La insuficiencia renal puede provocar hipocalcemia al disminuir la formación de calcitriol debido a una lesión directa de las células renales y al suprimir la 1-hidroxilasa en la hiperfosfatemia.

Otras causas de hipocalcemia

La disminución de los niveles de magnesio, como ocurre con la malabsorción intestinal o una ingesta dietética inadecuada, puede causar hipocalcemia. Existe una deficiencia relativa de PTH y una resistencia de los órganos diana a su acción, lo que resulta en concentraciones plasmáticas de magnesio inferiores a 1,0 mg/dl (<0,5 mmol/l); la reposición de la deficiencia mejora los niveles de PTH y la retención renal de calcio.

La pancreatitis aguda causa hipocalcemia porque las sustancias lipolíticas liberadas por el páncreas inflamado quelan el calcio.

La hipoproteinemia puede reducir la fracción de calcio plasmático ligada a proteínas. La hipocalcemia causada por la disminución de la unión a proteínas es asintomática. Dado que el nivel de calcio ionizado permanece inalterado, esta afección se denomina hipocalcemia facticia.

Tras la corrección quirúrgica del hiperparatiroidismo en pacientes con osteodistrofia fibrosa generalizada, se observa un aumento de la formación ósea con una disminución de la captación de calcio. Esta afección se denomina síndrome del hueso hambriento.

El shock séptico puede causar hipocalcemia al suprimir la liberación de PTH y disminuir la conversión de la forma inactiva de la vitamina a calcitriol.

La hiperfosfatemia causa hipocalcemia por mecanismos que no se comprenden del todo. Los pacientes con insuficiencia renal y posterior retención de fosfato suelen estar en decúbito supino.

Los medicamentos que producen hipocalcemia incluyen principalmente aquellos utilizados para tratar la hipercalcemia: anticonvulsivos (fenitoína, fenobarbital) y rifampicina; transfusión de más de 10 unidades de sangre citratada; agentes de radiocontraste que contienen el agente quelante bivalente etilendiaminotetraacetato.

Aunque teóricamente la secreción excesiva de calcitonina debería causar hipocalcemia, los pacientes con grandes cantidades de calcitonina circulando en la sangre debido a cáncer medular de tiroides rara vez tienen niveles bajos de calcio plasmático.

Síntomas hipocalcemia

La hipocalcemia suele ser asintomática. El hipoparatiroidismo suele sospecharse por las manifestaciones clínicas (p. ej., cataratas, calcificaciones de los ganglios basales, candidiasis crónica en el hipoparatiroidismo idiopático).

Los síntomas de hipocalcemia se deben a una alteración del potencial de membrana, lo que provoca irritabilidad neuromuscular. Los calambres musculares en la espalda y las piernas son los más frecuentes. La hipocalcemia progresiva puede causar encefalopatía difusa leve, y debe sospecharse en pacientes con demencia, depresión o psicosis de causa desconocida. En ocasiones, se presenta edema del nervio óptico; con una hipocalcemia prolongada, pueden desarrollarse cataratas. La hipocalcemia grave con un nivel de calcio plasmático inferior a 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l) puede causar tetania, laringoespasmo y convulsiones generalizadas.

El tétanos se desarrolla con hipocalcemia grave, pero puede manifestarse como resultado de una disminución de la fracción ionizada de calcio plasmático sin hipocalcemia significativa, como se observa en la alcalosis grave. El tétanos se caracteriza por síntomas sensitivos, como parestesias en labios, lengua, dedos y pies; espasmo carpopedal, que puede ser prolongado y doloroso; dolor muscular generalizado y espasmo de los músculos faciales. El tétanos puede ser manifiesto con síntomas espontáneos o latente, requiriendo pruebas de provocación para su detección. El tétanos latente se observa con mayor frecuencia con niveles de calcio plasmático de 7-8 mg/dl (1,75-2,20 mmol/l).

Los signos de Chvostek y Trousseau se realizan fácilmente junto a la cama del paciente para detectar el tétanos latente. El signo de Chvostek es una contracción involuntaria de los músculos faciales en respuesta a un golpe suave con un mazo en la zona del nervio facial, anterior al conducto auditivo externo. Es positivo en menos del 10 % de las personas sanas y en la mayoría de los pacientes con hipocalcemia aguda, pero a menudo es negativo en la hipocalcemia crónica. El signo de Trousseau es un hallazgo de espasmo carpopedal cuando se reduce el flujo sanguíneo al brazo con un torniquete o un manguito de esfigmomanómetro colocado en el antebrazo durante 3 minutos con aire inflado a 20 mmHg por encima de la presión arterial. El signo de Trousseau también se observa en alcalosis, hipomagnesemia, hipopotasemia, hiperpotasemia y en aproximadamente el 6 % de las personas sin desequilibrio electrolítico.

Los pacientes con hipocalcemia grave a veces experimentan arritmias o bloqueos cardíacos. En la hipocalcemia, el ECG suele mostrar una prolongación de los intervalos QT y ST. También se observan cambios en la repolarización en forma de una onda T picuda.

La hipocalcemia crónica puede causar muchos otros problemas, como piel seca y escamosa, uñas quebradizas y cabello áspero. La candidiasis a veces se presenta con hipocalcemia, pero es más frecuente en pacientes con hipoparatiroidismo idiopático. La hipocalcemia a largo plazo provoca el desarrollo de cataratas.

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Diagnostico hipocalcemia

Hipocalcemia: el diagnóstico se basa en un nivel de calcio plasmático total < 8,8 mg/dl (< 2,20 mmol/l). Sin embargo, dado que los niveles bajos de proteínas plasmáticas pueden reducir el calcio total, pero no el ionizado, el calcio ionizado debe estimarse mediante la albúmina (Recuadro 1561). Si se sospecha un nivel bajo de calcio ionizado, debe medirse directamente a pesar de que el calcio plasmático total sea normal. En pacientes con hipocalcemia, se debe evaluar la función renal (p. ej., nitrógeno ureico en sangre, creatinina), el fosfato sérico, el magnesio y la fosfatasa alcalina.

Si la causa de la hipocalcemia no es evidente (p. ej., alcalosis, insuficiencia renal, transfusión masiva), se requiere una investigación más exhaustiva. Dado que la hipocalcemia es el principal estímulo para la secreción de PTH, los niveles de PTH deben estar elevados en casos de hipocalcemia. Los niveles bajos o normales de PTH sugieren hipoparatiroidismo. El hipoparatiroidismo se caracteriza por niveles bajos de calcio plasmático, niveles altos de fosfato plasmático y fosfatasa alcalina normal. La hipocalcemia con niveles altos de fosfato plasmático sugiere insuficiencia renal.

El pseudohipoparatiroidismo tipo I se distingue por la presencia de hipocalcemia a pesar de niveles circulantes de PTH normales o elevados. A pesar de la presencia de niveles circulantes elevados de PTH, no se detectan AMPc ni fosfato en la orina. Las pruebas de provocación con inyecciones de extractos paratiroideos o PTH humana recombinante no causan aumentos en el AMPc plasmático ni urinario. Los pacientes con pseudohipoparatiroidismo tipo Ia también suelen presentar anomalías esqueléticas, como baja estatura y acortamiento del primer, cuarto y quinto metacarpianos. Los pacientes con tipo Ib presentan manifestaciones renales sin anomalías esqueléticas.

En el seudohipoparatiroidismo tipo II, la PTH exógena aumenta los niveles urinarios de AMPc, pero no causa fosfaturia ni aumenta las concentraciones plasmáticas de calcio. Es fundamental descartar la deficiencia de vitamina D antes de diagnosticar el seudohipoparatiroidismo tipo II.

En la osteomalacia o el raquitismo, se observan cambios esqueléticos típicos en las radiografías. Los niveles plasmáticos de fosfato suelen estar ligeramente disminuidos y los niveles de fosfatasa alcalina elevados, lo que refleja una mayor movilización de calcio desde el hueso. Los niveles plasmáticos de vitamina D activa e inactiva pueden ayudar a diferenciar la deficiencia de vitamina D de las afecciones dependientes de vitamina D. El raquitismo hipofosfatémico familiar se reconoce por la pérdida renal de fosfato asociada.

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Tratamiento hipocalcemia

El tétanos se trata con 10 ml de solución de gluconato de calcio al 10% por vía intravenosa. La respuesta puede ser completa, pero dura solo unas horas. Pueden requerirse infusiones repetidas de 20-30 ml de solución de gluconato de calcio al 10% en 1 litro de solución de dextrosa al 5% o la adición de una infusión continua durante las siguientes 12-24 horas. Las infusiones de calcio son peligrosas en pacientes que reciben digoxina y deben administrarse lentamente con monitorización electrocardiográfica constante. Si el tétanos se asocia a hipomagnesemia, puede producirse una respuesta transitoria al calcio o al potasio, pero la recuperación completa solo se logra con la reposición del déficit de magnesio.

En el hipoparatiroidismo transitorio tras tiroidectomía y paratiroidectomía parcial, el calcio oral puede ser suficiente. Sin embargo, la hipocalcemia puede ser especialmente grave y prolongada tras una paratiroidectomía subtotal en pacientes con insuficiencia renal crónica o enfermedad renal terminal. Tras la cirugía, puede ser necesaria la administración prolongada de calcio parenteral; puede ser necesario 1 g diario de calcio durante 5 a 10 días. Un aumento de la fosfatasa alcalina plasmática en estas circunstancias puede indicar una rápida captación de calcio en el hueso. La necesidad de grandes cantidades de calcio parenteral suele continuar hasta que disminuya el nivel de fosfatasa alcalina.

En la hipocalcemia crónica, el calcio oral y, en ocasiones, la vitamina D suelen ser suficientes. El calcio puede administrarse como gluconato de calcio (90 g de calcio elemental/1 g) o carbonato de calcio (400 mg de calcio elemental/1 g) para aportar de uno a dos gramos de calcio elemental al día. Aunque se puede utilizar cualquier forma de vitamina D, las más eficaces son los análogos de la forma activa de la vitamina: compuestos 1-hidroxilados, así como el calcitriol sintético [1,25(OH)2D] y los análogos pseudohidroxilados (dihidrotaquisterol). Estas preparaciones son más activas y se eliminan del organismo con mayor rapidez. El calcitriol es especialmente útil en la insuficiencia renal, ya que no requiere cambios metabólicos. Los pacientes con hipoparatiroidismo suelen responder a dosis de 0,5-2 mcg/día por vía oral. En el pseudohipoparatiroidismo, en ocasiones puede utilizarse solo calcio oral. El efecto del calcitriol se consigue tomando de 1 a 3 mcg/día.

La suplementación con vitamina D es ineficaz sin una ingesta adecuada de calcio (1-2 g de calcio elemental/día) y fosfato. La toxicidad por vitamina D con hipercalcemia sintomática grave puede ser una complicación grave del tratamiento con análogos de vitamina D. Una vez estabilizados los niveles de calcio, se deben monitorizar los niveles plasmáticos de calcio diariamente durante el primer mes y, posteriormente, cada 1-3 meses. La dosis de mantenimiento de calcitriol o dihidrotaquisterol suele reducirse gradualmente con el tiempo.

El raquitismo por deficiencia de vitamina D suele tratarse con 400 UI/día de vitamina D (como vitamina D2 o D3); si hay osteomalacia, se administran 5000 UI/día de vitamina D durante 6 a 12 semanas, reduciéndose posteriormente a 400 UI/día. Se recomiendan 2 g adicionales de calcio/día en las etapas iniciales del tratamiento. En pacientes con raquitismo u osteomalacia debido a una exposición solar insuficiente, la exposición solar o el uso de lámparas ultravioleta pueden ser suficientes.

En el raquitismo dependiente de vitamina D tipo I, la administración de 0,25 a 1,0 mcg de calcitriol al día es eficaz. En pacientes con raquitismo dependiente de vitamina D tipo II, la vitamina D no es eficaz para el tratamiento [un término más comprensible es resistencia hereditaria a la 1,25(OH)₂D].

La hipocalcemia se trata según la gravedad del daño óseo. En casos graves, se requieren hasta 6 mcg/kg de peso corporal o 30-60 mcg/día de calcitriol, con la adición de hasta 3 g de calcio elemental al día. En el tratamiento con vitamina D, deben monitorizarse los niveles plasmáticos de calcio; la hipercalcemia, que a veces se desarrolla, suele responder rápidamente a los cambios en la dosis de vitamina D.