Incontinencia urinaria femenina

Con frecuencia, el prolapso de los órganos genitales se acompaña de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y cistocele. La principal causa del cistocele es el debilitamiento de la fascia pubocervical, la divergencia de los ligamentos cardinales y un defecto del propio músculo detrusor. La formación del cistocele se acompaña de prolapso de la pared vaginal anterior, del segmento uretrovesical y, en consecuencia, de trastornos urinarios.

La incontinencia urinaria es una condición patológica en la que se pierde el control voluntario sobre el acto de orinar y existe una queja de cualquier pérdida involuntaria de orina.

Epidemiología

La timidez de las mujeres y su actitud ante el problema como signo integral del envejecimiento hacen que las cifras no reflejen la prevalencia de la enfermedad. Sin embargo, cabe destacar que el 50 % de las mujeres de entre 45 y 60 años ha presentado alguna vez incontinencia urinaria involuntaria. En un estudio realizado en EE. UU., de 2000 mujeres mayores de 65 años, el 36 % de las encuestadas presentó urgencia urinaria. Según D. Yu. Pushkar (1996), la prevalencia de la incontinencia urinaria en mujeres es del 36,8 %, mientras que, según IA Apolikhina (2006), es del 33,6 %.

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Causas incontinencia urinaria femenina

La principal causa de incontinencia urinaria se considera el parto: la incontinencia urinaria de esfuerzo se observa en el 21% de las mujeres después de un parto espontáneo y en el 34% después del uso de fórceps obstétricos patológicos.

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Patogenesia

Se ha demostrado que el parto patológico desempeña un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad. Las pérdidas involuntarias de orina suelen ocurrir tras un parto difícil, prolongado o acompañado de intervenciones obstétricas. Un acompañante constante del parto patológico son los traumatismos en el perineo y el suelo pélvico. Sin embargo, la aparición de incontinencia urinaria en mujeres que no han dado a luz ni han mantenido relaciones sexuales nos ha obligado a reconsiderar la patogénesis. Numerosos estudios han demostrado que la incontinencia urinaria se acompaña de un trastorno pronunciado del aparato oclusal del cuello vesical, cambios en su forma, movilidad y el eje vejiga-uretra. S. Raz considera que la incontinencia urinaria debe dividirse en dos tipos principales:

• una enfermedad asociada con la dislocación y debilitamiento del aparato ligamentoso de la uretra inalterada y del segmento uretrovesical, que se denomina incontinencia urinaria anatómica;
• una enfermedad asociada con cambios en la propia uretra y en el aparato del esfínter, lo que lleva a una alteración de la función del aparato del esfínter.

La incontinencia urinaria de esfuerzo se combina con prolapso genital en el 82% de los casos, la incontinencia mixta, en el 100%.

Un gradiente de presión uretral positivo (la presión en la uretra supera la presión intravesical) se considera un factor de retención urinaria. En caso de incontinencia urinaria y disfunción urinaria, este gradiente se vuelve negativo.

La enfermedad progresa bajo la influencia de la actividad física y los trastornos hormonales (disminución de la concentración de estrógenos durante la menopausia; en mujeres en edad reproductiva, las fluctuaciones en la proporción de hormonas sexuales y glucocorticoides, y su efecto indirecto sobre los receptores adrenérgicos α y β, juegan un papel importante). La displasia del tejido conectivo desempeña un papel importante.

En la génesis del prolapso genital y la incontinencia urinaria, un papel decisivo corresponde no solo al número total de partos, sino también a las peculiaridades de su evolución. Así, incluso después de partos sin complicaciones, el 20% de las mujeres presentan una ralentización de la conducción distal en los nervios pudendos (en el 15% de los casos, transitoria). Esto da motivos para suponer que durante el parto se daña el plexo lumbosacro, lo que resulta en parálisis de los nervios obturador, femoral y ciático y, como consecuencia, incontinencia urinaria y fecal. Además, la incontinencia urinaria y fecal después de partos normales se explica por el estiramiento muscular o el daño a los tejidos perineales debido a una interrupción en la inervación de los músculos del esfínter del suelo pélvico.

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Formas

JG Stronglaivas y EJ McGuire desarrollaron una clasificación en 1988 que desde entonces ha sufrido numerosas modificaciones. Esta clasificación es recomendada por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) y goza de amplia aceptación.

Clasificación Internacional de la Incontinencia Urinaria

• Tipo 0. En reposo, el fondo de la vejiga se encuentra por encima de la sínfisis púbica. Al toser en posición de pie, se observa una ligera rotación y dislocación de la uretra y el fondo de la vejiga. Al abrir el cuello de la vejiga, no se observa orina espontánea.
• Tipo 1. En reposo, el fondo de la vejiga se encuentra por encima de la sínfisis púbica. Al hacer fuerza, el fondo de la vejiga desciende aproximadamente 1 cm, y cuando el cuello de la vejiga y la uretra se abren, se produce una fuga de orina involuntaria. El cistocele puede no detectarse.
• Tipo 2a. En reposo, el fondo de la vejiga se encuentra a la altura del borde superior de la sínfisis púbica. Al toser, se observa un descenso significativo de la vejiga y la uretra por debajo de la sínfisis púbica. Con una uretra de apertura amplia, se observa orina espontánea. Se diagnostica cistocele.
• Tipo 26. En reposo, el fondo de la vejiga se encuentra por debajo de la sínfisis púbica. Al toser, se detecta un prolapso significativo de la vejiga y la uretra, acompañado de una secreción urinaria espontánea pronunciada. Se detecta cistouretrocele.
• Tipo 3. En reposo, el fondo vesical se encuentra ligeramente por debajo del borde superior de la sínfisis púbica. El cuello vesical y la uretra proximal están abiertos en reposo en ausencia de contracciones del detrusor. Se observa pérdida espontánea de orina debido a un ligero aumento de la presión intravesical. La incontinencia urinaria se produce con la pérdida de la configuración anatómica del ángulo vesicoureteral posterior.

Como se desprende de la clasificación presentada, en la incontinencia urinaria de tipo 0, 1 y 2 se produce una luxación del segmento uretrovesical normal y de la parte proximal de la uretra, que suele ir acompañada del desarrollo de cistocele o ser consecuencia de este. Estos tipos de incontinencia urinaria se denominan incontinencia anatómica.

En el caso de la incontinencia tipo 3, la uretra y el cuello de la vejiga ya no funcionan como esfínter y suelen estar representados por un tubo rígido y un segmento uretrovesical alterado cicatricialmente.

El uso de esta clasificación permite estandarizar los enfoques para estos pacientes y optimizar la elección de las estrategias de tratamiento. Los pacientes con incontinencia urinaria tipo 3 requieren la creación de un soporte adicional para la uretra y el cuello vesical, así como la creación de una retención urinaria pasiva mediante la compresión de la uretra, ya que la función del esfínter en estos pacientes se pierde por completo.

La incontinencia urinaria se divide en verdadera y falsa.

• La falsa incontinencia urinaria es la emisión involuntaria de orina sin necesidad de orinar, que puede estar asociada a defectos congénitos o adquiridos del uréter, uretra y vejiga (extrofia vesical, ausencia de su pared anterior, epispadias total de la uretra, etc.).
• La clasificación de la incontinencia urinaria verdadera según la definición de la Sociedad Internacional de Continencia ICS (2002) se presenta a continuación.
  • La incontinencia urinaria de esfuerzo, o incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), es una queja de pérdida involuntaria de orina al hacer esfuerzo, estornudar o toser.
  • La incontinencia urinaria de urgencia es la pérdida involuntaria de orina que se produce inmediatamente después de una necesidad repentina y fuerte de orinar.
  • La incontinencia urinaria mixta es una combinación de incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia.
  • La enuresis es cualquier pérdida involuntaria de orina.
  • Enuresis nocturna: quejas de pérdida de orina durante el sueño.
  • Incontinencia urinaria por rebosamiento (isquuria paradójica).
  • La incontinencia urinaria extrauretral es la liberación de orina fuera de la uretra (típica de diversas fístulas urogenitales).

La vejiga hiperactiva (VH) es un síndrome clínico que se caracteriza por diversos síntomas: micción frecuente (más de 8 veces al día), urgencia urinaria imperiosa con (o sin) incontinencia urinaria imperativa y nicturia. La incontinencia urinaria de urgencia se considera una manifestación de la vejiga hiperactiva.

La incontinencia urinaria de urgencia es una pérdida involuntaria de orina debida a una necesidad urinaria repentina e intensa, causada por una contracción involuntaria del detrusor durante el llenado vesical. La hiperactividad del detrusor puede deberse a causas neurogénicas e idiopáticas (cuando no se ha establecido una patología neurogénica), así como a una combinación de ambas.

• Las causas idiopáticas incluyen: cambios relacionados con la edad en el detrusor, alteraciones miogénicas y sensoriales y cambios anatómicos en la posición de la uretra y la vejiga.
• Las causas neurogénicas son el resultado de daños suprasacros y supraespinales: consecuencias de trastornos circulatorios y daños en el cerebro y la médula espinal, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple y otras enfermedades neurológicas que conducen a una inervación deteriorada del detrusor.

Clasificaciones considerando los síntomas de urgencia desde la posición del médico y del paciente, propuestas por A. Вowden y R. Freeman en 2003.

Escala para evaluar la gravedad de las manifestaciones clínicas de los síntomas imperativos:

• 0 - sin urgencia;
• 1 - leve;
• 2-grado medio;
• 3 - grado severo.

Clasificación de R. Freeman:

• Generalmente no puedo retener la orina;
• Aguanto la orina si voy al baño inmediatamente;
• Puedo "terminar de hablar" e ir al baño.

Esta escala se utiliza activamente para evaluar los síntomas de hiperactividad del detrusor. Los síntomas de vejiga hiperactiva e incontinencia de urgencia deben diferenciarse de la incontinencia urinaria de esfuerzo, la urolitiasis, el cáncer de vejiga y la cistitis intersticial.

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Diagnostico incontinencia urinaria femenina

El objetivo de las medidas diagnósticas es establecer la forma de la incontinencia urinaria, determinar la gravedad del proceso patológico, evaluar el estado funcional del tracto urinario inferior, identificar las posibles causas de la incontinencia y seleccionar un método de corrección. Es necesario centrarse en la posible relación entre la aparición y el aumento de los síntomas de incontinencia durante la perimenopausia.

El examen de los pacientes con incontinencia urinaria se realiza en 3 etapas.

Etapa I - examen clínico

Con mayor frecuencia, la NMPN se encuentra en pacientes con prolapso genital, por lo que es especialmente importante evaluar el estado ginecológico en la 1.a etapa: examen de la paciente en una silla ginecológica, cuando es posible identificar la presencia de prolapso y prolapso de los órganos genitales internos, evaluar la movilidad del cuello de la vejiga durante una prueba de tos o esfuerzo (prueba de Valsalva), el estado de la piel del perineo y la mucosa vaginal.

Al recopilar la anamnesis, se debe prestar especial atención a la identificación de los factores de riesgo: parto, especialmente patológico o múltiple, trabajo físico pesado, obesidad, varices, esplacnoptosis, patología somática acompañada de aumento de la presión intraabdominal (tos crónica, estreñimiento, etc.), intervenciones quirúrgicas previas en los órganos pélvicos, patología neurológica.

El examen clínico del paciente con incontinencia debe incluir necesariamente métodos de examen de laboratorio (principalmente análisis clínico de orina y urocultivo para flora).

Se le debe pedir al paciente que lleve un diario de micción durante dos días, donde registre la cantidad de orina por micción, la frecuencia de micción en 24 horas, anote todos los episodios de incontinencia urinaria, el número de compresas usadas y la actividad física. Un diario de micción permite evaluar la micción en un entorno familiar para el paciente, y completarlo a lo largo de varios días proporciona una evaluación más objetiva.

Para el diagnóstico diferencial de la incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia es necesario utilizar el cuestionario especializado de P. Abrams, AJ Wein (1998) para pacientes con trastornos de la micción.

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Pruebas funcionales

Permite la confirmación visual de la incontinencia urinaria.

Prueba de la tos: Se le pide a la paciente, con la vejiga llena (150-200 ml), que tosa en un sillón ginecológico: tres empujones de tos de 3 a 4 veces, con una respiración profunda entre cada empujones. La prueba es positiva si se produce pérdida de orina al toser. Esta prueba se ha extendido en la práctica clínica. Se ha demostrado una conexión entre una prueba de la tos positiva y la insuficiencia del esfínter uretral interno. Si no se produce pérdida de orina al toser, no se debe obligar a la paciente a repetir la prueba, pero se deben realizar otras pruebas.

Prueba de Valsalva o prueba de esfuerzo: Se pide a una mujer con la vejiga llena, sentada en un sillón ginecológico, que respire profundamente y, sin soltar el aire, haga un esfuerzo. En caso de incontinencia urinaria, la orina sale por la abertura uretral externa al hacer un esfuerzo. Se registra visualmente y con cuidado la naturaleza de la pérdida de orina por la uretra, comparándola con la fuerza y el tiempo del esfuerzo. En pacientes con prolapso genital, la prueba de la tos y la prueba de Valsalva se realizan con una barrera. La cuchara posterior del espéculo de Simps se utiliza como barrera.

Prueba de la compresa de una hora (prueba de pasos de 60 minutos): Primero, se determina el peso inicial de la compresa. A continuación, el paciente bebe 500 ml de agua y alterna entre diferentes tipos de actividad física (caminar, recoger objetos del suelo, toser, subir y bajar escaleras) durante una hora. Después de una hora, se pesa la compresa y se interpretan los datos:

• un aumento del peso de la compresa de menos de 2 g - no hay incontinencia urinaria (estadio I);
• aumento de 2–10 g - pérdida de orina de débil a moderada (estadio II);
• aumento de 10–50 g - pérdida grave de orina (estadio III);
• aumento de peso de más de 50 g - pérdida de orina muy grave (estadio IV).

Prueba con un aplicador de tampón insertado en la vagina, en la zona del cuello vesical. Los resultados se evalúan en ausencia de pérdidas de orina durante las pruebas de provocación con el aplicador insertado.

Prueba de parada: Se le pide al paciente que orine con la vejiga llena de 250 a 350 ml de solución estéril de cloruro de sodio al 0,9%. En cuanto aparezca un chorro de orina, tras un máximo de 1 a 2 segundos, se le pide al paciente que deje de orinar. Se mide el volumen de orina excretado. A continuación, se le pide al paciente que termine de orinar y se vuelve a medir la cantidad de orina excretada. En esta versión de la prueba de parada, es posible evaluar la eficacia real de los mecanismos inhibidores: si más de 2/3 del líquido inyectado permanecen en la vejiga, su funcionamiento es normal; si menos de 1/3 o 1/2, su funcionamiento es lento; si la orina permanece en la vejiga <1/3 del volumen inyectado, los mecanismos que inhiben la micción están prácticamente inactivos. La ausencia total de reflejos inhibidores se manifiesta en la incapacidad de la mujer para detener la micción iniciada. La capacidad de interrumpir espontáneamente la micción permite evaluar la capacidad contráctil de los músculos estriados del suelo pélvico, que participan en la formación del sistema esfinteriano de la vejiga y la uretra (músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso y elevador del ano), así como el estado del aparato esfinteriano vesical. La "prueba de parada" puede indicar no solo la incapacidad del esfínter para contraerse voluntariamente, sino también la incapacidad del detrusor hiperactivo para retener un cierto volumen de orina.

Estadio II - ecografía

La ecografía realizada a través del acceso perineal o vaginal permite obtener datos correspondientes a los clínicos y, en la mayoría de los casos, limitar el uso de exámenes radiológicos, en particular la uretrocistografía.

La ecografía transvaginal tiene una alta capacidad diagnóstica y es de gran utilidad para determinar la dislocación del segmento uretrovesical y diagnosticar la insuficiencia esfinteriana en pacientes con incontinencia de esfuerzo. La ecografía perineal permite determinar la ubicación del fondo vesical y su relación con el borde superior del pubis, medir la longitud y el diámetro de la uretra en toda su longitud, el ángulo uretrovesical posterior (β) y el ángulo entre la uretra y el eje vertical del cuerpo (α), y evaluar la configuración del cuello vesical, la uretra y su posición con respecto a la sínfisis.

Con la reconstrucción tridimensional de la imagen ecográfica, es posible evaluar el estado de la superficie interna de la membrana mucosa, el diámetro y el área transversal de la uretra en secciones transversales en los tercios superior, medio e inferior de la uretra, examinar el cuello de la vejiga "desde adentro" y visualizar el "esfínter" interno de la vejiga.

La incontinencia urinaria de esfuerzo en la ecografía bidimensional se manifiesta mediante un complejo de síntomas: dislocación y movilidad patológica del segmento uretrovesical, que se manifiesta más claramente en la rotación del ángulo de desviación de la uretra respecto del eje vertical (α) - 200 o más y el ángulo uretrovesical posterior (β) durante una prueba de esfuerzo; una disminución de la longitud anatómica de la uretra, expansión de la uretra en las secciones proximal y media, un aumento de la distancia desde el cuello de la vejiga hasta el pubis en reposo y durante la prueba de Valsalva.

Signos característicos de insuficiencia esfinteriana en reconstrucción tridimensional: diámetro de la sección transversal de la uretra mayor a 1 cm en la sección proximal, disminución de la anchura del esfínter muscular a 0,49 cm o menos, deformación del esfínter uretral, relación entre el área de la sección transversal de la uretra y la anchura del esfínter mayor a 0,74 cm. También es característica la imagen de una deformación en forma de embudo del segmento uretrovesical con un esfínter mínimamente expresado, con una relación máxima entre el área de la sección transversal de la uretra y la anchura del esfínter (hasta 13 con una norma de 0,4-0,7).

Estadio III - estudio urodinámico

Indicaciones para un estudio urodinámico completo (CUDS): presencia de síntomas de incontinencia urinaria urgente, sospecha de naturaleza combinada del trastorno, falta de efecto de la terapia, discrepancia entre los síntomas clínicos y los resultados de los estudios, presencia de síntomas obstructivos, presencia de patología neurológica, disfunción urinaria que ha surgido en mujeres después de la cirugía en los órganos pélvicos, "recaídas" de incontinencia urinaria después de operaciones antiestrés, tratamiento quirúrgico propuesto de la incontinencia urinaria.

La KUDI se considera un método alternativo para diagnosticar la inestabilidad uretral y la hiperactividad del detrusor, que permite desarrollar tácticas de tratamiento correctas y evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias en pacientes con vejiga hiperactiva.

El examen urodinámico incluye uroflujometría, cistometría y perfilometría.

La uroflujometría mide el volumen de orina excretado por unidad de tiempo, generalmente expresado en ml/s. Es un método de examen económico y no invasivo, y constituye una valiosa prueba de cribado para el diagnóstico de disfunción miccional. La uroflujometría debe realizarse como prueba de primera línea. Puede combinarse con el registro simultáneo de la presión vesical, del detrusor y abdominal, la electromiografía del esfínter y el registro de cistouretrografías.

La cistometría es el registro de la relación entre el volumen vesical y la presión en ella durante su llenado. Este método proporciona información sobre la adaptación de la vejiga al aumento de su volumen, así como sobre el control del reflejo miccional por parte del sistema nervioso central.

El perfil de presión uretral permite evaluar las funciones de la uretra. La retención urinaria se debe a que la presión en la uretra, en cualquier momento, supera la presión en la vejiga. El perfil de presión uretral es una expresión gráfica de la presión dentro de la uretra en puntos sucesivos a lo largo de su longitud.

Métodos de investigación adicionales

La cistoscopia está indicada para excluir lesiones inflamatorias y neoplásicas de la vejiga.

Antes de la fase inicial del examen, todos los pacientes se someten a un análisis general de orina y sangre, así como a una prueba bioquímica sérica estándar. Si se detectan signos de infección urinaria o eritrocituria, el examen se complementa con un análisis bacteriológico de orina y una nistouretoscopia para descartar neoplasias vesicales. Si se detectan signos de infección urinaria, el primer paso es su tratamiento. Una evaluación del paciente realizada correctamente es fundamental para identificar diversas formas de incontinencia urinaria.

El examen vaginal en pacientes con incontinencia urinaria nos permite determinar:

• el tamaño de la vagina, el estado de la mucosa y la naturaleza del flujo (signos macroscópicos de colitis o cambios atróficos en la mucosa);
• la presencia de deformación cicatricial de la vagina y la uretra (como resultado de cirugías previas o radioterapia);
• tamaño del fórnix vaginal anterior;
• posición de la uretra y el cuello de la vejiga;
• la presencia y forma de cistocele y uretrocele;
• posición del cuello uterino y del cuerpo del útero;
• la presencia de hipermovilidad del cuello de la vejiga y de la uretra proximal durante el esfuerzo (signos indirectos de insuficiencia del esfínter incluso en ausencia de pérdida involuntaria de orina durante la tos o el esfuerzo);
• pérdida involuntaria de orina al toser o hacer esfuerzo.

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Tratamiento incontinencia urinaria femenina

Existen numerosos métodos para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo, que actualmente pueden dividirse en dos grandes grupos: conservadores y quirúrgicos.

La preferencia por uno u otro método de tratamiento está determinada por la causa de la enfermedad, los trastornos anatómicos surgidos y el grado de incontinencia urinaria.

Métodos conservadores:

• ejercicios para fortalecer los músculos del suelo pélvico;
• terapia con estrógenos;
• alfa-simpaticomiméticos;
• pesarios;
• obturadores uretrales removibles,

Métodos quirúrgicos:

• abordaje suprapúbico:
• Operación Marshall-Marchetti-Krantz;
• Operación Iglesia;
• acceso vaginal:
• Operación Figurnov;
• Suspensión de cuello de vejiga Raz;
• suspensión de agujas según Stamey;
• Suspensión de aguja Gunes;
• suspensión de agujas según Peery;
• cabestrillo de pared vaginal anterior;
• Operación TVT (cinta vaginal sin tensión);
• suspensión laparoscópica.

En pacientes con incontinencia urinaria tipo 2, el objetivo principal del tratamiento quirúrgico es restaurar la posición anatómica normal de los órganos moviendo y fijando el segmento uretrovesical en una posición topográfica-anatómica normal.

Los pacientes con incontinencia urinaria tipo 3 requieren soporte adicional para la uretra y el cuello vesical, así como retención urinaria pasiva mediante la compresión de la uretra, ya que la función del esfínter en estos pacientes se pierde por completo.

En caso de insuficiencia del aparato esfinteriano de la vejiga urinaria, actualmente se utilizan los siguientes tipos de intervenciones quirúrgicas:

• operaciones de cabestrillo con colgajos de la pared vaginal anterior;
• cabestrillos fasciales (auto o artificiales);
• inyección de una sustancia (colágeno, autograsa, teflón);
• esfínteres artificiales.

La esencia de todas las intervenciones con cabestrillo es crear un mecanismo de cierre fiable que no implique la restauración del aparato esfinteriano dañado, sino que provoque la retención pasiva de orina mediante la compresión de la uretra. La formación de un cabestrillo (asa) alrededor del cuello de la vejiga y la uretra proximal también restaura su ubicación anatómica normal. Durante estas operaciones, se alarga la uretra, se corrige el ángulo vesicoureteral posterior y se reduce el ángulo de inclinación de la uretra con respecto a la sínfisis púbica, a la vez que se eleva el cuello de la vejiga.

Tratamiento de la vejiga hiperactiva

El objetivo del tratamiento es reducir la frecuencia de la micción, aumentar los intervalos entre micciones, aumentar la capacidad de la vejiga y mejorar la calidad de vida.

El principal tratamiento para la vejiga hiperactiva se considera el tratamiento con anticolinérgicos, fármacos de acción mixta, antagonistas de los receptores α-adrenérgicos y antidepresivos (inhibidores tricíclicos o de la recaptación de serotonina y noradrenalina). Los fármacos más conocidos son la oxibutinina, la tolterodina y el cloruro de trospio.

Los fármacos anticolinérgicos bloquean los receptores colinérgicos muscarínicos del detrusor, previniendo y reduciendo significativamente el efecto de la acetilcolina sobre él. Este mecanismo provoca una disminución de la frecuencia de las contracciones del detrusor durante su hiperactividad. Actualmente se conocen cinco tipos de receptores muscarínicos (M1-M5), de los cuales dos se localizan en el detrusor: M2 y M3.

La tolterodina es un antagonista competitivo de los receptores muscarínicos con alta selectividad por los receptores vesicales, en detrimento de los receptores de las glándulas salivales. Su buena tolerabilidad permite su uso a largo plazo en mujeres de todas las edades. El detrusitol se prescribe en dosis de 2 mg dos veces al día.

El cloruro de trospio es un fármaco anticolinérgico, una base de amonio cuaternario, que ejerce un efecto relajante sobre la musculatura lisa del detrusor vesical, tanto por su efecto anticolinérgico como por su efecto antiespasmódico directo, debido a la disminución del tono de dicha musculatura. Su mecanismo de acción es la inhibición competitiva de la acetilcolina en los receptores de las membranas postsinápticas de la musculatura lisa. Posee actividad bloqueante ganglionar. El principio activo, el cloruro de trospio (base de amonio cuaternario), es más hidrófilo que los compuestos terciarios. Por lo tanto, prácticamente no atraviesa la barrera hematoencefálica, lo que contribuye a su mejor tolerabilidad y a la ausencia de efectos secundarios. Se prescribe en dosis de 5 a 15 mg, 2 o 3 veces al día.

La oxibutinina es un fármaco con un mecanismo de acción combinado, ya que, además de su actividad anticolinérgica, posee efectos antiespasmódicos y anestésicos locales. El fármaco presenta una marcada eficacia contra todos los síntomas de la vejiga hiperactiva y se prescribe en dosis de 2,5 a 5 mg, 2 o 3 veces al día. Al igual que otros anticolinérgicos, la oxibutinina puede causar efectos secundarios asociados con el bloqueo de los receptores colinérgicos M en diversos órganos; los más comunes son sequedad bucal, estreñimiento y taquicardia. La eliminación o reducción de la gravedad de estos últimos puede lograrse mediante la selección individual de la dosis.

Los alfabloqueantes están indicados en caso de obstrucción infravesical e inestabilidad uretral:

• tamsulosina 0,4 mg una vez al día por la mañana;
• terazosina en dosis de 1–10 mg 1–2 veces al día (dosis máxima 10 mg/día);
• prazosina 0,5–1 mg 1–2 veces al día;
• alfuzosina 5 mg una vez al día después de las comidas.

Antidepresivos tricíclicos: imipramina 25 mg 1-2 veces al día.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina:

• citalopram en dosis de 20 mg una vez por la noche;
• Fluoxetina 20 mg por la mañana o en dos dosis: por la mañana y por la noche. La duración del tratamiento para la VAH y la incontinencia urinaria de urgencia determina la intensidad de los síntomas y, por lo general, su duración es de al menos 3 a 6 meses. Tras la interrupción del tratamiento, los síntomas reaparecen en el 70 % de los pacientes, lo que requiere tratamientos repetidos o continuos.

La eficacia del tratamiento se evalúa según los datos del diario urinario y la evaluación subjetiva de la paciente sobre su estado. Se realizan estudios urodinámicos según las indicaciones: en pacientes con dinámica negativa durante el tratamiento y en mujeres con patología neurológica. Todas las pacientes posmenopáusicas reciben simultáneamente terapia hormonal sustitutiva con supositorios de estriol, siempre que no existan contraindicaciones.

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Los métodos de tratamiento no quirúrgico están indicados para pacientes con incontinencia urinaria leve. El método más eficaz para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo es la intervención quirúrgica. Actualmente, se da preferencia a las intervenciones mínimamente invasivas con cabestrillo, utilizando prótesis sintéticas: uretropexia con asa sintética libre (TVT, TVT-O).

En caso de incontinencia urinaria de esfuerzo combinada con cistocele, prolapso parcial o completo del útero y las paredes vaginales, el principio fundamental del tratamiento quirúrgico es la restauración de la posición anatómica normal de los órganos pélvicos y el diafragma pélvico mediante abordajes abdominales, vaginales o combinados (extirpación del útero mediante colpopexia con tejidos propios o material sintético). La segunda etapa consiste en la colpoperineolevatoroplastia y, si es necesario, la uretropexia con asa sintética libre (TVT, TVT-O).

Tratamiento de la incontinencia urinaria mixta

Las formas complejas de incontinencia urinaria incluyen la incontinencia de esfuerzo combinada con prolapso genital e hiperactividad del detrusor, así como las formas recurrentes de la enfermedad. Aún no existe un enfoque claro para el tratamiento de los pacientes con incontinencia mixta y prolapso genital, que constituyen el grupo de pacientes más grave.

La necesidad de intervención quirúrgica en estos pacientes es un tema controvertido. Muchos investigadores creen que es necesario un tratamiento farmacológico prolongado con anticolinérgicos, mientras que otros abogan por un tratamiento combinado: corrección quirúrgica del componente de estrés y tratamiento farmacológico posterior. Hasta hace poco, la efectividad de la corrección de los síntomas de incontinencia en estos pacientes no superaba el 30-60 %.

Etiológicamente, la insuficiencia del esfínter uretral tiene mucho en común con el prolapso de los genitales femeninos; casi siempre se presentan conjuntamente. Según obstetras y ginecólogos nacionales, el prolapso genital se diagnostica en el 80 % de las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo y en el 100 % de los casos en pacientes con incontinencia mixta. Por lo tanto, los principios del tratamiento deben incluir la restauración de los mecanismos esfinterianos de la uretra, la anatomía alterada de la pelvis pequeña y la reconstrucción del suelo pélvico.

La decisión sobre la necesidad de tratamiento quirúrgico en pacientes con incontinencia urinaria mixta se toma tras 2-3 meses de tratamiento conservador. Este período es suficiente para evaluar los cambios que se producen durante la terapia.

El alcance de la operación depende de la enfermedad ginecológica concomitante, el grado de prolapso genital, la edad y la actividad social de la mujer. El método más preferido para corregir la incontinencia de esfuerzo es la uretropexia con asa sintética libre (TVT-O). Un factor importante para lograr buenos resultados funcionales en pacientes con incontinencia compleja y mixta es no solo el diagnóstico oportuno de la insuficiencia esfinteriana no diagnosticada, sino también la elección de una cirugía ginecológica que corrija el prolapso genital. Según varios investigadores, la probabilidad de desaparición de las manifestaciones clínicas de la incontinencia urinaria imperativa tras la corrección quirúrgica del prolapso es de casi el 70%.

La eficacia del tratamiento quirúrgico en pacientes con incontinencia urinaria mixta y compleja se evaluó mediante los siguientes parámetros: eliminación de los síntomas de urgencia, restablecimiento de la micción normal y restablecimiento de las relaciones anatómicas deterioradas de los órganos pélvicos y del suelo pélvico. Los criterios para una evaluación positiva de la operación también incluyen la satisfacción del paciente con los resultados del tratamiento.

En ausencia de prolapso genital pronunciado, el tratamiento de las pacientes con incontinencia urinaria mixta comienza con la administración de fármacos antimuscarínicos. A todas las pacientes posmenopáusicas se les recomienda simultáneamente la terapia hormonal mediante la aplicación local de supositorios o cremas que contienen el estrógeno natural estriol (Estriol).

Tras la terapia conservadora, aproximadamente el 20 % de los pacientes reportan una mejoría significativa de su condición. Karram MM y stronghatia A. (2003) concluyeron que la combinación de incontinencia urinaria de esfuerzo e inestabilidad del detrusor debe tratarse inicialmente con medicación, lo que puede reducir la necesidad de intervención quirúrgica.

La terapia preliminar con anticolinérgicos M y agentes nootrópicos (piracetam, ácido nicotinoil gamma-aminobutírico) crea las condiciones previas para restaurar el mecanismo normal de la micción al mejorar la capacidad contráctil del detrusor y restaurar la circulación sanguínea en la vejiga y la uretra.

En caso de prolapso pronunciado y prolapso de órganos genitales internos (PGI), micción obstructiva e insuficiencia esfinteriana no diagnosticada, se recomienda inicialmente la corrección del prolapso genital y la cirugía antiestrés, tras lo cual se debe determinar la necesidad de tratamiento farmacológico. La elección óptima de las tácticas de tratamiento, y por lo tanto la obtención de los mejores resultados, depende de la calidad del diagnóstico preoperatorio y del esclarecimiento de la relación principal-efecto de la patología combinada.

Un análisis de los factores que provocan incontinencia mostró que ninguna paciente nulípara presentaba incontinencia compleja o mixta; todas las pacientes tenían entre uno y cinco partos en su historial. La frecuencia de roturas perineales durante el parto es del 33,4 %. Entre las características del desarrollo del parto, cabe destacar que una de cada cuatro pacientes da a luz a un niño con un peso superior a 4000 g.

La evolución de la enfermedad subyacente se ve agravada por la presencia de diversas enfermedades ginecológicas extragenitales en los pacientes. Con mayor frecuencia, los pacientes con incontinencia compleja y mixta presentan enfermedades cardiovasculares (58,1%), enfermedades gastrointestinales crónicas (51,3%), enfermedades respiratorias (17,1%) y patología endocrina (41,9%). La frecuencia de osteocondrosis en diversas partes de la columna vertebral es del 27,4%; además, se detectan enfermedades neurológicas (antecedentes de accidente cerebrovascular agudo, aterosclerosis cerebral, enfermedad de Alzheimer) en el 11,9%. Una frecuencia bastante alta de venas varicosas (20,5%) y hernias de diversas localizaciones (11,1%) indica una insuficiencia sistémica del tejido conectivo en pacientes con incontinencia mixta.

La patología genital combinada se detecta en el 70,9 % de las pacientes. Las más frecuentemente diagnosticadas son el mioma uterino (35,9 %), la adenomiosis (16,2 %) y la cistitis ovárica (100 %).

La combinación de la patología orgánica con la disposición de los órganos pélvicos determina la diversidad de manifestaciones clínicas. Las molestias más comunes son la sensación de cuerpo extraño en la vagina, el vaciado incompleto de la vejiga, la urgencia urinaria, la incontinencia urinaria con urgencia urinaria, la incontinencia urinaria durante el esfuerzo físico y la nicturia.

La ecografía (escaneo bidimensional y 3D) permite detectar signos de insuficiencia del esfínter uretral (uretra ancha y corta, capacidad vesical mínima, deformación en embudo de la uretra), lo que se considera una insuficiencia esfinteriana no diagnosticada. Esta se recupera tras la corrección del prolapso genital en el 15,4% de las pacientes con prolapso uterino completo o incompleto. La ecografía con reconstrucción tridimensional permite evitar tácticas quirúrgicas erróneas. En casos de prolapso genital combinado con cistocele pronunciado e insuficiencia esfinteriana, durante el tacto vaginal solo se determina la OiVVPO, según el KUDI (tipo de micción obstructiva). Si no se consideran los datos de la ecografía ni la reconstrucción de imágenes 3D, el alcance de la intervención quirúrgica suele limitarse a la corrección del prolapso genital. En el postoperatorio, al restablecerse las relaciones anatómicas normales de los órganos, desaparece el mecanismo de obstrucción uretral y surge la posibilidad de presentar síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo causada por insuficiencia esfinteriana. En este caso, la manifestación de síntomas de incontinencia se considera una recaída y una eficacia insuficiente del tratamiento quirúrgico.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de pacientes con incontinencia mixta son el prolapso genital significativo, la presencia de una enfermedad ginecológica que requiera tratamiento quirúrgico, la eficacia insuficiente del tratamiento farmacológico y el predominio de síntomas de incontinencia de esfuerzo.

La corrección del prolapso genital se realiza mediante acceso abdominal y vaginal. De ser necesario, se realiza una histerectomía como intervención básica. Durante la laparotomía, la cúpula vaginal se fija con un colgajo sintético aponeurótico o mediante el ligamento uterino. La vaginopexia no complica la operación, está justificada fisiológicamente y permite la reubicación simultánea de la vejiga y el recto, así como la restauración o mejora de las funciones deterioradas de los órganos pélvicos. La intervención no presenta complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias graves y reduce significativamente la frecuencia de recaídas.

La colpoperineolevatoroplastia es una segunda etapa obligatoria de la corrección del prolapso genital; al mismo tiempo se realiza cirugía antiestrés (uretropexia de asa sintética libre: TVT o TVT-O).

El acceso vaginal permite la eliminación simultánea tanto del prolapso genital como de los síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo.

Al realizar una histerectomía vaginal, se recomienda el uso de prótesis sintéticas de prolene (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Simultáneamente, se realiza una uretropexia con un asa sintética libre (TVT o TVT-O).

Los síntomas de vejiga hiperactiva persisten después de la cirugía en aproximadamente el 34% de los pacientes.

La efectividad del tratamiento quirúrgico combinado mediante tecnología antiestrés con asa sintética libre fue del 94,2% con un periodo de observación de hasta 5 años.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

En presencia de enfermedades del sistema nervioso central y/o periférico, está indicada la consulta con un neurólogo, endocrinólogo y en algunos casos, una consulta con un psicólogo.

Pronóstico

El pronóstico de vida es favorable.

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