Infección angiogénica

La infección angiogénica es una infección primaria del torrente sanguíneo que se origina en los vasos sanguíneos o las cavidades cardíacas. La bacteriemia se considera un indicador de laboratorio de infección angiogénica, y un indicador clínico es un complejo sintomático de sepsis. Las infecciones angiogénicas incluyen endocarditis infecciosa, tromboflebitis séptica y sepsis causada por infección de prótesis vasculares, stents, derivaciones y otros dispositivos intravasculares. En la práctica clínica en unidades de cuidados intensivos, la gran mayoría de los casos de infección angiogénica se asocian al uso de catéteres vasculares: arteriales, venosos periféricos y, en primer lugar, hemograma completo. Por lo tanto, la descripción más detallada se centrará específicamente en las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres (IACC).

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Epidemiología

No existen datos nacionales sobre la incidencia de infecciones angiogénicas, incluyendo la ICA, en las unidades de cuidados intensivos. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., la tasa promedio de ICA asociada con CBC en la UCI es de 5,3 por cada 1000 días de catéter (la suma de los días de uso del catéter). En EE. UU., la suma de los días de catéter de todos los pacientes de la UCI es de 15 millones al año, lo que representa aproximadamente 80 000 casos de ICA asociada con CBC al año. La tasa de mortalidad por infecciones sistémicas intravasculares sigue siendo incierta.

Si evaluamos el número de casos de CAIC, no solo en la UCI, sino en todos los hospitales, se registran 250.000 episodios de este tipo anualmente. En estos casos, la tasa de mortalidad por esta complicación se estima entre el 12% y el 25%, y el costo mínimo de atención médica es de $25.000 por caso.

La mayoría de los casos de infección sistémica intravascular se asocian al uso de hemogramas. En pacientes con hemogramas, la proporción de bacteriemias es significativamente mayor que en pacientes sin catéter. La incidencia de bacteriemias asociadas a hemogramas varía según el tamaño y el perfil de las unidades y oscila entre 2,9 (en UCI de cirugía cardíaca) y 11,3 (en prematuros) casos por cada 1000 días-catéter.

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¿Qué causa las infecciones angiogénicas?

Los patógenos más comunes que causan infecciones bacterianas nosocomiales (BSI) en la UCI son los estafilococos coagulasa negativos y el Staphylococcus aureus. Representan el 27% y el 13-16% de todos los casos de BSI, respectivamente. Más del 50% de los aislamientos de Staphylococcus aureus obtenidos de pacientes de la UCI son resistentes a la oxacilina. En los últimos años, la proporción de enterococos ha aumentado (del 8% al 12,5%) y han surgido cepas resistentes a la vancomicina. Los hongos Candida representan el 8% de las BSI nosocomiales. La proporción de cepas de Candida resistentes a los antimicóticos de uso común está aumentando. Hasta el 10% de los aislamientos de C. albicans obtenidos de la sangre de pacientes hospitalizados son resistentes al fluconazol. En el 48% de los casos de infección del torrente sanguíneo por Candida, los agentes causales son C. glabrata y C. krusei, que son incluso más a menudo resistentes al fluconazol y al itraconazol que C. albicans.

El número de casos de IAC causados por bacterias gramnegativas representa entre el 14 % y el 19 % del total de IAC. Al mismo tiempo, entre los patógenos gramnegativos, el porcentaje de aislamientos obtenidos de pacientes de unidades de cuidados intensivos ha aumentado. Este aumento se debió a las bacterias del género Enterobacténaceae, productoras de betalactamasas de espectro extendido, en particular Klebsiella pneumoniae. Estos microorganismos son resistentes no solo a las cefalosporinas de espectro extendido, sino también a los antibióticos de amplio espectro.

Patogenesia

La infección del catéter puede ocurrir de tres maneras. La primera es la migración de microorganismos desde la piel a través del orificio de salida del catéter, a lo largo de su superficie externa, en dirección al segmento distal. Este mecanismo es más relevante durante los primeros 10 días tras la colocación del catéter. En etapas posteriores, la prioridad es que los microorganismos entren al torrente sanguíneo a través del lumen del catéter, siendo las principales fuentes de infección las cánulas, los sistemas de infusión y las soluciones contaminadas. La tercera vía es endógena, cuando los microorganismos que entran al torrente sanguíneo desde otras fuentes se depositan en el segmento intravascular del catéter. En esta situación, el catéter puede convertirse en una fuente secundaria de bacteriemia.

La patogénesis de la CABG se basa en una interacción compleja de varios factores. El catéter se comporta como un cuerpo extraño, ante lo cual el organismo huésped produce una película de fibrina que recubre la superficie del segmento intravascular del catéter. Esta película es rica en fibrina y fibronectina, a las que Staphylococcus aureus y Candida spp. tienen afinidad. Ambas especies producen coagulasa, lo que les confiere una ventaja en el proceso trombogénico que ocurre en la superficie del catéter y se adhiere firmemente a la película. Los estafilococos coagulasa negativos pueden adherirse a la fibronectina. Producen una sustancia pegajosa, el glicocáliz, que facilita la adhesión y protege contra los efectos del complemento, los fagocitos y los antibióticos. Este hecho podría explicar por qué los estafilococos coagulasa negativos predominan en la CABG. Otros microorganismos, como Pseudomonas aeruginosa y Candida spp., pueden sintetizar sustancias similares, especialmente cuando crecen en un medio rico en glucosa. Los microorganismos adheridos se multiplican, forman microcolonias y secretan una matriz extracelular de polisacáridos que forma la estructura arquitectónica de la biopelícula. El aumento de la masa de la biopelícula y su fragmentación provocan la entrada de microorganismos al torrente sanguíneo (formas planctónicas), lo que se manifiesta clínicamente mediante bacteriemia y un complejo sintomático de sepsis.

Clasificación de las infecciones angiogénicas

En la actualidad, en la práctica mundial se utiliza la clasificación de infecciones asociadas a catéteres desarrollada por el Comité de Guías de Práctica de Control de Infecciones Hospitalarias de los Estados Unidos.

• Colonización del catéter con crecimiento >15 UFC mediante examen microbiológico semicuantitativo o >102 UFC mediante examen cuantitativo del segmento distal del catéter extraído en ausencia de síntomas clínicos concomitantes.
• La infección del sitio de salida del catéter, el eritema, el dolor, el infiltrado, la supuración dentro de los 2 cm alrededor del sitio externo del catéter, la secreción purulenta y la aparición de fiebre a menudo se combinan con bacteriemia.
• El eritema y la necrosis de la infección de la bolsa de la piel sobre el reservorio de un puerto implantado o el exudado purulento en la bolsa subcutánea que contiene el puerto pueden ir acompañados de bacteriemia.
• El eritema, el dolor y la infiltración de los tejidos que rodean el catéter, que se extienden más allá de los 2 cm del sitio de salida del catéter y se propagan a lo largo del túnel subcutáneo, pueden ir acompañados de bacteriemia.
• Aislamiento de KAIK del mismo microorganismo (es decir, la misma especie y antibiograma) mediante un método semicuantitativo o cuantitativo de estudio del segmento del catéter retirado y de la sangre periférica en un paciente con síntomas concomitantes de infección del torrente sanguíneo y en ausencia de otra fuente de infección, en ausencia de confirmación de laboratorio, una disminución de la temperatura después de la retirada del catéter puede ser una evidencia indirecta de KAIK.
• Infección del torrente sanguíneo asociada a la infusión (un tipo raro de infección que ocurre cuando se administran por vía intravenosa soluciones de infusión o componentes sanguíneos contaminados a través de un catéter y se determina por el aislamiento del mismo microorganismo de la infusión y en un cultivo de sangre de una vena periférica en ausencia de otra fuente de infección).

Las complicaciones de la CAIC incluyen endocarditis infecciosa, osteomielitis, artritis séptica y secreciones purulentas metastásicas de otras localizaciones.

Teniendo en cuenta los diferentes periodos de uso del catéter, la evaluación y comparación de la frecuencia de diferentes variantes de infección asociada al catéter se realizan no sólo por el número de casos por cada 100 infecciones asociadas al catéter funcional (en %), sino también por el número de casos por cada 1000 días-catéter (suma de los días de uso del catéter).

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Diagnóstico de infecciones angiogénicas

El diagnóstico de CAIC se establece sobre la base de pruebas clínicas y microbiológicas.

Los síntomas clínicos de la infección asociada al catéter se dividen en locales y generales. Los síntomas locales incluyen dolor, hiperemia, infiltración, necrosis cutánea, secreción purulenta en la zona de salida del catéter, el túnel subcutáneo o el puerto implantado, así como dolor e induración a lo largo de la vena (flebitis). Las manifestaciones generales de la IAC se caracterizan por un complejo sintomático de sepsis y se clasifican según su gravedad. El cuadro clínico de la IAC depende del grado de colonización del catéter y de la naturaleza de la microflora, y varía desde fiebre subfebril y escalofríos leves tras la introducción de soluciones a través del catéter (con colonización por estafilococos coagulasa negativos, Micrococcus spp., Corynebacterium, Bacillus subtilis) hasta sepsis grave y choque séptico (con colonización por Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas). La IAC fúngica se caracteriza por una evolución prolongada con fiebre alta. La infección local, especialmente purulenta, a menudo se combina con CAIC, pero su ausencia no excluye la infección de la sección intravascular distal del catéter.

Los datos clínicos por sí solos son insuficientes para el diagnóstico de IAC debido a la baja especificidad de los síntomas más sensibles (como fiebre y escalofríos) o la baja sensibilidad de síntomas específicos (como inflamación o supuración en el sitio del catéter). Por lo tanto, la aparición de síntomas de infección sistémica en un paciente con un catéter vascular durante 72 horas o más y sin otros focos de infección debe considerarse como probable IAC. El aislamiento de estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus o Candida spp. en hemocultivos obtenidos por punción de una vena periférica aumenta la probabilidad del diagnóstico de IAC. Para un diagnóstico más preciso, se deben realizar estudios microbiológicos cuantitativos.

Al retirar el catéter, se realiza un estudio microbiológico semicuantitativo o cuantitativo del segmento distal (intravascular) del catéter. En condiciones asépticas, después de tratar la piel en el área del catéter sucesivamente con una solución antiséptica y una solución de alcohol etílico al 70%, se retira el catéter, se corta su extremo distal de 5-6 cm de largo con tijeras estériles y se coloca en una placa de Petri estéril. Para el análisis semicuantitativo, el segmento del catéter se rueda sobre la superficie de agar sangre. El crecimiento > 15 UFC indica colonización del catéter y una alta probabilidad de CAI. El crecimiento < 15 UFC debe evaluarse como contaminación del catéter con una baja probabilidad de que haya servido como fuente de infección sistémica (la sensibilidad del método es de aproximadamente el 60%). Este método permite identificar la colonización externa del catéter y es más informativo con una duración de la cateterización de hasta dos semanas, cuando la ruta de infección externa es más probable. En el análisis cuantitativo, el segmento del catéter extraído se procesa de diversas maneras (lavado a chorro del lumen, agitación o exposición a ultrasonidos), lo que permite que los microorganismos se laven en un medio nutritivo líquido, no solo desde la superficie exterior, sino también desde el lumen del catéter. Tras la dilución, el lavado resultante se siembra en agar sangre y se incuba. Un crecimiento >10² UFC se considera significativo para el diagnóstico.

En combinación con el hemocultivo realizado simultáneamente de una vena periférica, los resultados del estudio bacteriológico se interpretan de la siguiente manera. En presencia de síntomas clínicos de infección sistémica, microorganismos aislados del hemocultivo obtenido por punción de una vena periférica y colonización del catéter (>15 UFC con el método semicuantitativo y >102 UFC con el método cuantitativo), este último se considera la fuente de bacteriemia. Si se aíslan microorganismos del hemocultivo obtenido por punción de una vena periférica y el catéter está contaminado (<15 UFC con el método semicuantitativo o <102 UFC con el método cuantitativo de cultivo), lo más probable es que el catéter esté contaminado del torrente sanguíneo y no sirva como fuente de bacteriemia. En ausencia de crecimiento en el hemocultivo y colonización comprobada del catéter (>15 UFC con el método semicuantitativo y >102 UFC con el método cuantitativo), la bacteriemia mediada por catéter es intermitente.

Para los casos en que la extracción del catéter o su reemplazo a través de una guía es imposible o indeseable, se han propuesto métodos cuantitativos que no requieren la extracción del catéter. Se toman volúmenes iguales de sangre simultáneamente del catéter y la vena periférica, luego se siembran en agar sangre derretido y se incuban durante 24-48 horas, después de lo cual se cuenta el número de colonias. Si el número de colonias en el cultivo del catéter excede el número de colonias sembradas de la vena periférica por un factor de cinco o más, se considera probada la CAD. Los sistemas de diagnóstico automático modernos permiten realizar una prueba cuantitativa similar comparando el tiempo de una respuesta positiva en cultivos de sangre obtenidos simultáneamente del CSC y la vena periférica. La aparición del crecimiento del mismo microorganismo en la muestra de CSC antes que en la sangre periférica con una diferencia de más de 120 minutos indica CAD (la sensibilidad del método es del 91%, la especificidad es del 94%).

Si se sospecha una infección asociada a la presencia de un catéter en la arteria pulmonar, es necesario realizar un examen bacteriológico del segmento intravascular del introductor, ya que es susceptible a la infección con mucha más frecuencia que el segmento del catéter ubicado en la arteria pulmonar.

Se retira un catéter venoso periférico infectado, con la consiguiente y obligatoria prueba microbiológica semicuantitativa. Simultáneamente, es necesario realizar un hemocultivo de una vena periférica intacta antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

En caso de infección local, es necesario cultivar el exudado del sitio de salida del catéter para examen de frotis de Gram y cultivo en medio nutritivo.

Los hemocultivos del catéter o de un segmento del catéter extraído solo deben realizarse si se sospecha IAC. Los estudios cuantitativos o semicuantitativos son apropiados, mientras que los cultivos cualitativos no se recomiendan debido a su bajo contenido de información. Para detectar bacteriemia, deben realizarse dos hemocultivos, uno del hemograma completo y otro de una vena periférica. Si el cultivo se aísla de sangre extraída únicamente del catéter, es difícil determinar si hay siembra, colonización o bacteriemia. Sin embargo, un hemocultivo negativo del catéter es altamente indicativo de la ausencia de infección asociada al catéter. Si el cultivo del segmento del catéter extraído o el hemocultivo obtenido del catéter es negativo, se debe buscar una fuente adicional de infección.

En pacientes de la unidad de cuidados intensivos con otros focos de infección (neumonía, peritonitis, heridas purulentas), la ICA presenta características propias. El tratamiento antibiótico sistémico previene o retrasa el desarrollo de la ICA, pero promueve la selección de cepas bacterianas resistentes (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa) y aumenta la probabilidad de infección fúngica. La infección de fondo enmascara las manifestaciones clínicas de la ICA, por lo que es necesario estar alerta ante la posibilidad de desarrollar ICA y, ante la más mínima sospecha, realizar un estudio microbiológico. Con cada nuevo episodio de fiebre creciente, leucocitosis y otros signos de inflamación sistémica, además de evaluar el estado de los principales focos de infección, es necesario repetir los estudios microbiológicos cuantitativos de sangre de un catéter y una vena periférica.

La persistencia de fiebre y bacteriemia tras la retirada del catéter y el inicio de la antibioticoterapia indica una alta probabilidad de complicaciones. La combinación de síntomas de inflamación sistémica y signos de insuficiencia venosa o dolor a lo largo de la vena cateterizada indica el desarrollo de tromboflebitis séptica, que puede confirmarse mediante ecografía (doble ecografía), flebografía o tomografía computarizada con contraste vascular. Si se aíslan S. aureus o Candida spp. en hemocultivos, se debe realizar una ecocardiografía transesofágica o transtorácica para evaluar el estado de las cúspides de la válvula mitral e identificar vegetaciones típicas de endocarditis séptica. Las diseminaciones purulentas metastásicas de otras localizaciones (osteomielitis, artritis séptica) se diagnostican basándose en los síntomas clínicos locales y se confirman mediante métodos radiográficos.

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Tratamiento de infecciones angiogénicas

Al elegir el tratamiento para la CAI, es necesario tener en cuenta una serie de circunstancias: la gravedad de las manifestaciones clínicas de la infección (fiebre subfebril, fiebre febril, sepsis grave, shock séptico), la naturaleza del patógeno, la presencia de inflamación local en el sitio de inserción del catéter (infiltrado, secreción purulenta, dolor), la necesidad de un hemograma completo y la posibilidad de un acceso venoso alternativo, el tipo de hemograma completo (no tunelizado extraíble, tunelizado, "puerto" implantado).

El tratamiento de la CAIC incluye una serie de medidas:

Retirada del catéter

Se debe examinar cuidadosamente el sitio de inserción del catéter. Si se observa secreción purulenta o se presentan otros signos de inflamación, se debe retirar el catéter. En pacientes con shock séptico, en ausencia de otra fuente de infección, se debe retirar el catéter e insertar uno nuevo en otro sitio. En caso de infección del túnel o de la bolsa, se retira un catéter tunelizado o un puerto implantado. En ausencia de signos de inflamación local y un catéter tunelizado sin complicaciones, se puede intentar desinfectar el catéter tunelizado o el puerto implantado sin retirarlo. Si la naturaleza del microorganismo aislado (cepas bacterianas resistentes u hongos) y la gravedad del paciente (shock séptico, FMO) no permiten desinfectar el catéter y controlar la infección, se debe retirar el catéter.

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Prescripción de antibióticos

En infecciones graves (sepsis grave, choque séptico) o inmunodepresión (neutropenia, uso de glucocorticoides, uremia, diabetes mellitus), se debe iniciar inmediatamente un tratamiento antibiótico empírico y ajustarlo tras obtener los datos del análisis microbiológico. El tratamiento empírico suele incluir fármacos eficaces contra Staphylococcus epidermidis o S. aureus. Se deben prescribir antibióticos activos contra microorganismos gramnegativos a pacientes con inmunosupresión, neutropenia u otros factores de riesgo para el desarrollo de infecciones gramnegativas. En infecciones moderadas o leves, se debe considerar el tratamiento antibiótico; sin embargo, si los síntomas de la infección desaparecen tras la obtención del hemograma completo, no es necesario.

La elección del fármaco y la vía de administración del antibiótico dependen de las propiedades del microorganismo aislado, la gravedad de las manifestaciones clínicas de la infección y el diseño del hemograma completo. Se utilizan tres vías de administración de antibióticos:

• La terapia sistémica por administración intravenosa se utiliza en la primera etapa y en el curso clínico grave de la infección.
• Se aconseja la toma de antibióticos por vía oral cuando el estado del paciente se estabiliza y es necesario continuar el tratamiento antibiótico sistémico.
• El "bloqueo antibacteriano" (similar al "bloqueo" de heparina) es la introducción de pequeños volúmenes de soluciones antibióticas en altas concentraciones en el lumen del hemograma completo con exposición posterior durante varias horas (por ejemplo, 8-12 horas por la noche cuando no se utiliza el hemograma completo).

Este último método se utiliza de forma independiente o en combinación con antibióticos sistémicos en casos de infección intraluminal del catéter venoso central (CBC) cuya retirada no es del todo deseable (por ejemplo, un catéter venoso central tunelizado o un puerto implantado). Como sellado se puede utilizar vancomicina a una concentración de 1-5 mg/ml, gentamicina o amikacina a una concentración de 1-2 mg/ml y ciprofloxacino a una concentración de 1-2 mg/ml. Los antibióticos se disuelven en 2-5 ml de solución isotónica de cloruro de sodio con 50-100 U de heparina. Antes de volver a utilizar el catéter, se retira el sellado antibiótico.

Si se detectan estafilococos coagulasa negativos y la cepa aislada es sensible a la meticilina, se administra oxacilina por vía intravenosa a una dosis de 2 g a intervalos de 4 horas. Los fármacos alternativos son las cefalosporinas de primera generación (cefazolina a 2 g cada 8 horas), vancomicina a una dosis de 1 g a intervalos de 12 horas o cotrimoxazol a 3-5 mg/kg cada 8 horas. La vancomicina tiene ventajas sobre la oxacilina y las cefalosporinas de primera generación, pero estas últimas son preferibles debido al desarrollo de resistencia a la vancomicina. Si se detectan cepas de estafilococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina, el fármaco de elección es la vancomicina a una dosis de 1 g cada 12 horas por vía intravenosa. El fármaco de segunda línea es linezolid (Zyvox) en dosis de 600 mg cada 12 horas por vía intravenosa (para adultos con un peso inferior a 40 kg, la dosis de linezolid es de 10 mg/kg). La duración del tratamiento es de 7 días. Si no se retira el catéter, la terapia sistémica se complementa con un bloqueo antibiótico durante un máximo de 10 a 14 días.

Si se detecta S. aureus sensible a la meticilina, se administra oxacilina por vía intravenosa a una dosis de 2 g a intervalos de 4 horas. Los fármacos alternativos incluyen cefalosporinas de primera generación (cefazolina 2 g cada 8 horas). Si se aíslan cepas de S. aureus resistentes a la meticilina, el fármaco de elección es vancomicina a una dosis de 1 g por vía intravenosa cada 12 horas. Es posible que S. aureus presente una sensibilidad reducida a la vancomicina. En este caso, se añade gentamicina o rifampicina a la prescripción. El fármaco de segunda línea es linezolid, que se administra a 600 mg cada 12 horas por vía intravenosa o cotrimoxazol a una dosis de 3-5 mg/kg cada 8 horas (en caso de sensibilidad). Cuando se aíslan cepas de S. aureus resistentes a la vancomicina, el fármaco de elección es linezolid, administrado en dosis de 600 mg por vía intravenosa a intervalos de 12 horas (para adultos con un peso inferior a 40 kg, la dosis de linezolid es de 10 mg/kg). La duración del tratamiento es de 14 días. Si no se retira el hemograma completo del túnel o el puerto, se realiza un bloqueo antibiótico. En caso de endocarditis o bacteriemia persistente o recurrente, se retira el hemograma completo y se continúa el tratamiento antibiótico sistémico durante 4-6 semanas.

Para el tratamiento de la IAC causada por enterococos (E. faecalis o E. faecium), si son sensibles a la ampicilina, se prescribe ampicilina a una dosis de 2 g cada 4-6 horas como monoterapia o en combinación con gentamicina a una dosis de 1 mg/kg cada 8 horas. En este caso, no se prescribe vancomicina debido al posible desarrollo de resistencia. Si los enterococos son resistentes a la ampicilina, el tratamiento se realiza con vancomicina en monoterapia o en combinación con gentamicina. El fármaco de segunda línea es la linezolida. Si se detecta resistencia a la vancomicina, el fármaco de elección es la linezolida. La duración del tratamiento es de 14 días. Para preservar la IAC, se realiza un bloqueo antibiótico de hasta 14 días.

Para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias gramnegativas, se prescriben antibióticos según la sensibilidad del microorganismo aislado. Si se detectan E. coli o Klebsiella spp., se prescriben cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 1-2 g al día). Los fármacos alternativos son las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) o el aztreonam. Para la CAIC causada por Enterobacter spp. o S. marcescens, los fármacos de primera línea son los carbapenémicos (imipenem + cilastatina 500 mg cada 6 horas o meropenem 1 g cada 8 horas), y los fármacos de segunda línea son las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino). Para el tratamiento de la infección causada por Acinetobacter spp., se prescribe ampicilina + sulbactam a una dosis de 3 g cada 6 horas o carbapenémicos (imipenem + cilastatina a una dosis de 500 mg cada 6 horas o meropenem a una dosis de 1 g cada 8 horas). Si se detecta S. maltophilia, se prescribe cotrimoxazol a una dosis de 3-5 mg/kg cada 8 horas. Un fármaco alternativo es ticarcilina + ácido clavulánico. Para tratar la infección por P. aeruginosa, se utilizan cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima 2 g cada 8 horas) o de cuarta generación (cefepima 2 g cada 12 horas), carbapenémicos (imipenem + cilastatina 500 mg cada 6 horas o meropenem 1 g cada 8 horas), antibióticos ß-lactámicos antipseudomonas (ticarcilina + ácido clavulánico a una dosis de 3 g cada 4 horas) en combinación con aminoglucósidos (amikacina 15 mg/kg cada 24 horas). Para preservar el hemograma completo, se realiza un bloqueo antibiótico durante un máximo de 14 días. Si no es efectivo, se retira el hemograma completo y se continúa la administración sistémica de antibióticos durante 10-14 días.

Cabe recordar que los regímenes de terapia antibiótica recomendados que han demostrado alta eficacia en grandes datos estadísticos en relación con un determinado tipo de microorganismo pueden ser ineficaces en relación con una cepa aislada específica, ya que la sensibilidad de las bacterias gramnegativas a los antibióticos puede variar ampliamente.

En el tratamiento de la IAC causada por la microflora fúngica (C. albicans o Candida spp.), la anfotericina B (por vía intravenosa, en dosis de 0,3-1 mg/kg al día) es fundamental. El fluconazol, en dosis de 400-600 mg cada 24 horas, solo debe prescribirse en casos de sensibilidad demostrada de la cepa fúngica aislada. En caso de infección fúngica, debe retirarse la IAC, independientemente de su diseño, debido a la ineficacia del saneamiento. El tratamiento con antifúngicos debe continuarse durante 14 días tras el último hemocultivo positivo.

El tratamiento del CBC causado por microorganismos raros debe realizarse teniendo en cuenta su sensibilidad a los antibióticos. Si se aíslan especies de Corynebacterum o Flavobacterium, se debe prescribir vancomicina; si se aísla B. cepacia, cotrimoxazol o carbapenémicos; O. anthropi, cotrimoxazol o fluoroquinolonas; T. beigelii, ketoconazol; M. futfur, anfotericina B. En todos los casos, se debe extraer el CBC. Si se detecta M. futfur, se debe suspender la administración intravenosa de emulsiones grasas.

En caso de disfunción orgánica (insuficiencia renal o hepática) es necesario un ajuste adecuado de las dosis de antibióticos.

La CAIC complicada requiere tratamiento antibiótico prolongado para la endocarditis (hasta 4-6 semanas) y para la osteomielitis (hasta 6-8 semanas). Si el tratamiento antibiótico es ineficaz, se indica intervención quirúrgica.

Tratamiento de las complicaciones

La conexión patogénica entre la coagulación y los procesos infecciosos suele provocar trombosis de la vena central cateterizada. En este caso, se debe prescribir tratamiento anticoagulante con heparina sódica.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento de la tromboflebitis séptica incluye la retirada obligatoria del catéter, la apertura y el drenaje o la escisión de la vena periférica infectada. El desbridamiento quirúrgico está indicado para el flemón subcutáneo, la artritis purulenta, la osteomielitis y las lesiones sépticas de otras localizaciones.

Prevención de infecciones angiogénicas

La prevención de las infecciones asociadas al catéter es fundamental debido a su alta eficacia. El sistema de medidas preventivas se basa en la identificación de los factores de riesgo y la reducción de su impacto mediante diversas medidas preventivas.

Los factores de riesgo para el desarrollo de la infección angiogénica se pueden dividir en tres grupos principales.

• factores relacionados con el paciente
  • o - grupos de edad extremos (niños de 1 año o menos, adultos de 60 años o más),
  • granulocitopenia (<1,5x10 ⁹ /l con riesgo creciente a <0,5x10 ⁹ /l),
  • inmunosupresión relacionada con la enfermedad o el tratamiento,
  • lesiones cutáneas (psoriasis, quemaduras),
  • gravedad de la condición,
  • la presencia de enfermedades infecciosas o complicaciones,
• Factores asociados a los catéteres vasculares
  • Material y diseño del catéter,
  • opción de acceso vascular,
  • duración del cateterismo (>72 h),
• Factores asociados con la colocación y el uso de catéteres
  • garantizar la asepsia durante la instalación y el uso del catéter,
  • variedad de manipulaciones

El primer grupo de factores prácticamente no se puede corregir, por lo que las recomendaciones para la prevención de CAIC se refieren a los factores del segundo y tercer grupo.

La formación profesional del personal y el estricto cumplimiento de las normas de antisepsia y asepsia durante la instalación y el manejo de catéteres vasculares son fundamentales en la prevención. Para ello, cada hospital debe desarrollar instrucciones que permitan estandarizar el trabajo del personal y proporcionar una base material. Es necesario capacitar al personal y supervisar sus conocimientos y habilidades en la prevención de infecciones nosocomiales en la UCI. La creación de grupos especializados dedicados exclusivamente a la administración intravenosa permite reducir la frecuencia de infecciones nosocomiales (KAIK) de 5 a 8 veces. El cumplimiento de los requisitos de asepsia durante la instalación de un catéter vascular, similares a los de las intervenciones quirúrgicas (tratamiento de la piel del paciente en la zona de punción, revestimiento del campo quirúrgico, cuidado de las manos del médico, uso de guantes, bata, mascarilla y gorro estériles), reduce el riesgo de infección de 4 a 6 veces. Para el tratamiento de la piel del paciente antes del cateterismo y durante el cuidado del catéter, se debe utilizar una solución de yodopirona al 10%, una solución de etanol al 70% y una solución de clorhexidina acuosa o alcohólica al 2%. Este último es probablemente el más eficaz para prevenir la ICA.

La cateterización de la vena subclavia se asocia con una menor incidencia de CABG que la cateterización de la vena yugular interna o femoral, la cual se asocia con una menor cantidad de microorganismos en la superficie cutánea en la zona de colocación del hemograma completo. Los catéteres de poliuretano o teflón son menos susceptibles a las infecciones que los de polietileno o cloruro de polivinilo. El uso de catéteres con recubrimiento antimicrobiano de sulfadiazina argéntica y clorhexidina reduce el riesgo de CABG en los 14 días posteriores a la cateterización en un grupo de pacientes con mayor riesgo de desarrollar CABG. Los catéteres tunelizados con funda de dacrón o plata, que previene la infección de la superficie externa del catéter, pueden reducir la incidencia de CABG en los primeros 10 a 14 días.

El uso profiláctico sistémico o local (“antibiotic lock” o tratamiento diario de la zona de salida del catéter) de antibióticos o antisépticos reduce la incidencia y prolonga el desarrollo de IAC, pero aumenta el riesgo de aparición de bacterias resistentes a los antibióticos y de colonización de los catéteres con flora fúngica.

No se observaron diferencias en la incidencia de CAIC al utilizar hemogramas de una o varias luces (dos o tres luces). Sin embargo, para la cateterización, se debe utilizar un catéter con el mínimo número de luces que garantice la implementación del programa de tratamiento.

Es necesario respetar estrictamente los periodos de reemplazo de los sistemas de infusión, conectores, llaves de paso y demás componentes conectados a los catéteres. Normalmente, el sistema se reemplaza cada 72 horas. Al infundir emulsiones grasas, el periodo de reemplazo debe reducirse a 12-24 horas. Al transfundir hemoderivados, el sistema debe reemplazarse cada 12 horas.

El reemplazo planificado del CVC a través de una guía o con un cambio en el acceso no reduce el riesgo de CVC.

Una medida eficaz para prevenir la ICA es la inspección y evaluación periódica del estado del catéter, el tratamiento oportuno de la piel y el reemplazo del apósito de acuerdo con las instrucciones de la institución médica y a medida que se contamine.

El análisis actual y por etapas de las complicaciones infecciosas asociadas con el CVC es fundamental. Nos permite identificar las fuentes de infección y la naturaleza de la microflora nosocomial en un servicio específico, identificar y corregir errores en el trabajo del personal y mejorar las medidas preventivas.