Sepsis en niños

Hasta la fecha, la sepsis en niños sigue siendo la principal causa de mortalidad hospitalaria entre los pacientes pediátricos.

En los últimos 10 años, la definición de sepsis en niños se ha utilizado igual que en adultos, con diferentes valores umbral críticos de SRIS. Mientras tanto, se sabe que la proporción de niños con enfermedades concomitantes (incluidos trastornos inmunitarios) entre los niños con sepsis grave supera a la de los adultos.

Actualmente se entiende por sepsis una reacción inflamatoria sistémica con infección sospechada o comprobada (de origen bacteriano, viral, fúngico o rickettsial).

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La sepsis grave es la cuarta causa principal de muerte en niños menores de un año y la segunda en niños de 1 a 14 años. En 1995, se notificaron más de 42 000 casos de sepsis bacteriana o fúngica en niños en Estados Unidos, con una tasa de mortalidad del 10,3 % (es decir, aproximadamente 4300 pacientes, lo que representa el 7 % de la mortalidad infantil total). El costo del tratamiento de la sepsis en niños en Estados Unidos es de 1970 millones de dólares anuales.

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Clasificación de la sepsis

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: presencia de al menos dos de los cuatro criterios siguientes, uno de los cuales debe ser una temperatura anormal o un recuento de glóbulos blancos.

1. temperatura central >38,5 °C o <36,0 °C,
2. taquicardia, definida como una frecuencia cardíaca promedio que excede dos desviaciones cuadradas de la norma para la edad (en ausencia de estímulos externos y dolorosos, uso de medicamentos a largo plazo) durante más de 30 minutos, para niños menores de 1 año - bradicardia, definida como una frecuencia cardíaca promedio menor del percentil 10 de la edad (en ausencia de un estímulo vagal externo, el uso de betabloqueantes o defectos cardíacos congénitos) que dura más de 30 minutos,
3. frecuencia respiratoria media superior a dos desviaciones cuadradas de la norma para la edad, o necesidad de ventilación mecánica en enfermedades agudas no asociadas con anestesia general o enfermedades neuromusculares,
4. el número de leucocitos es mayor o menor que la norma para la edad (no leucopenia secundaria causada por quimioterapia) o más del 10% de neutrófilos inmaduros.

Infección presunta o comprobada (cultivo bacteriano, confirmación histológica de infección o PCR positiva) causada por cualquier microorganismo patógeno, o síndromes clínicos asociados con alta probabilidad de infección. La evidencia de infección incluye hallazgos positivos o explicación clínica en pruebas de imagen o de laboratorio (leucocitos en fluidos y cavidades corporales estériles, exantema petequial o purpúrico o púrpura aguda, infiltrados pulmonares en radiografías, perforación intestinal).

Sepsis - SIRS en presencia o como resultado de una infección sospechada o comprobada.

La sepsis grave es la sepsis más uno de los siguientes: disfunción de órganos cardiovasculares o SDRA, o dos o más disfunciones de otros órganos y sistemas (respiratorio, renal, neurológico, hematológico, hepatobiliar).

Choque séptico: sepsis y disfunción de órganos cardiovasculares.

La definición y clasificación de la sepsis pediátrica se basaron en los criterios SIRS utilizados en el ensayo clínico ENHANCE de la proteína C activada humana recombinante en sepsis grave en niños. Los expertos tuvieron en cuenta que en los niños, la taquicardia y la taquipnea son síntomas no específicos de muchos procesos patológicos. En este sentido, las principales diferencias en la definición de SIRS entre adultos y niños son que los cambios en la temperatura corporal o los cambios en el recuento de glóbulos blancos son necesarios para diagnosticar SIRS en niños (el SIRS en un niño no puede diagnosticarse basándose únicamente en la disnea y la taquicardia). Además, algunos criterios deben modificarse teniendo en cuenta la edad del niño. En particular, la bradicardia puede ser un signo de SIRS en neonatos y lactantes, mientras que en niños mayores, una frecuencia cardíaca rara es un signo de un estado preterminal. La hipotermia (temperatura corporal inferior a 36 °C) también puede indicar una infección grave, especialmente en lactantes.

Una temperatura corporal superior a 38,5 °C aumenta la especificidad e influye en la naturaleza de los cuidados intensivos. La temperatura medida en el dedo del pie mediante acceso temporal o axilar no puede considerarse suficientemente precisa. La temperatura central debe medirse mediante un catéter rectal, vesical o central (en la arteria pulmonar).

En adultos y niños pequeños, los criterios diagnósticos del shock séptico difieren significativamente. En la práctica pediátrica, el shock se define como taquicardia (puede estar ausente en casos de hipotermia) con síntomas de disminución de la perfusión (debilitamiento del pulso periférico en comparación con el central, alteraciones en su llenado, aumento del tiempo de llenado capilar a 2 s o más, extremidades frías y marmóreas, disminución de la diuresis). Cabe recordar que, en niños, la hipotensión arterial es un signo tardío de shock, una manifestación de descompensación del sistema circulatorio; es decir, el shock en un niño puede presentarse mucho antes del inicio de la hipotensión arterial.

Cabe señalar que no existe base de evidencia para los puntos anteriores, por lo que la información proporcionada se basa en opiniones de expertos y datos de la literatura médica.

Es necesario considerar las características de edad de los pacientes, ya que las diferencias clínicas entre el SRIS y la insuficiencia orgánica dependen en gran medida de los cambios fisiológicos que ocurren en el cuerpo del niño a medida que crece. Por esta razón, la definición de sepsis en un niño depende tanto de la edad biológica como de la edad real, así como de los datos de laboratorio. Considerando las características de la evolución de la sepsis, se proponen seis grupos de edad clínica y fisiológicamente significativos, así como valores diagnósticos umbral de los signos de SRIS.

Grupos de edad de los niños en relación con la definición de sepsis grave

Recién nacidos	0-7 días de vida
Recién nacidos	1 semana - 1 mes
Criaturas	1 mes - 1 año
Niños en edad preescolar	2-5 años
Escolares	6-12 años
Adolescentes	13-18 años

Estos grupos de edad se determinaron teniendo en cuenta las características del posible riesgo de infecciones invasivas, la especificidad de la edad, la terapia antibiótica y los cambios fisiológicos cardiorrespiratorios relacionados con la edad. Una característica importante de la gradación por edad es la división de los recién nacidos en dos grupos: hasta los 7 días y desde los 7 días hasta el mes.

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Criterios diagnósticos de disfunción orgánica en niños con sepsis grave

Disfunción cardiovascular: hipotensión arterial a pesar de la administración de líquidos intravenosos de 40 ml/kg durante 2 horas (la presión arterial sistólica disminuyó en dos desviaciones cuadradas del valor normal específico para la edad), o la necesidad de vasopresores para mantener la presión arterial dentro del rango normal (dopamina o dobutamina más de 5 mcg/kg por minuto o cualquier dosis de epinefrina o norepinefrina), o dos de los siguientes cinco síntomas:

1. acidosis metabólica (déficit de base superior a 5 mmol/l),
2. lactacidemia superior a 4 mmol/l,
3. oliguria (diuresis <0,5 ml/kg por hora, en recién nacidos <1 ml/kg por hora),
4. prolongación del tiempo de llenado capilar en más de 5 s,
5. gradiente de temperatura piel-rectal superior a 3°C.

Disfunción respiratoria paO2/FiO2 < 300 en ausencia de cardiopatía congénita cianótica o patología pulmonar asociada, o paCO2 > 60 mmHg, o 20 mmHg por encima de paCO2 normal, o necesidad de FiO2 > 0,5 para mantener SaO2 > 92%, o necesidad de ventilación mecánica.

Disfunción neurológica Puntuación en la Escala de Coma de Glasgow <11 puntos o cambio agudo en el estado mental con una disminución de la puntuación en la Escala de Coma de Glasgow de 3 puntos.

Disfunción hematológica: recuento de plaquetas <80x10 ⁹ /l o una disminución del 50% del recuento más alto en los últimos 3 días (para pacientes oncohematológicos crónicos).

Disfunción renal: la creatinina plasmática es 2 veces mayor que el valor normal para la edad o ha aumentado 2 veces respecto del valor basal.

Disfunción hepática:

• concentración de bilirrubina total >68,4 μmol/l (excepto recién nacidos),
• La actividad de ALT es 2 veces mayor que la norma para la edad.

El diagnóstico microbiológico de la sepsis implica el examen del foco probable de infección y de la sangre periférica. Cuando se aísla el mismo microorganismo patógeno en ambos loci, se considera demostrada su etiología. Cuando se aíslan diferentes patógenos en el foco de infección y en la sangre periférica, debe evaluarse la importancia etiológica de cada uno. Cabe recordar que la bacteriemia (presencia de un microorganismo en el torrente sanguíneo sistémico) no es un signo patognomónico de sepsis. La detección de microorganismos sin confirmación clínica y de laboratorio de SRIS no debe considerarse sepsis, sino bacteriemia transitoria.

Al aislar microorganismos patógenos típicos (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, hongos), un resultado positivo es suficiente para establecer el diagnóstico. Al aislar saprofitos cutáneos, se requieren dos hemocultivos para confirmar una bacteriemia verdadera.

Algunos expertos recomiendan el manejo intensivo temprano de pacientes pediátricos con sepsis grave y choque séptico para reducir la mortalidad en un 25 % en los próximos 5 años. La atención intensiva integral para la sepsis pediátrica debe incluir el control del foco (en colaboración con los cirujanos), terapia antibacteriana adecuada, cuidados intensivos concomitantes multicomponentes y la prevención de la disfunción orgánica asociada.

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Tratamiento de la sepsis en niños

Terapia antibacteriana

El componente más importante de los cuidados intensivos para la sepsis son los antibióticos, ya que el tratamiento antibacteriano empírico temprano y adecuado ayuda a reducir la mortalidad y la frecuencia de sus complicaciones. Por consiguiente, los antibióticos para la sepsis deben prescribirse inmediatamente después de establecer el diagnóstico nosológico y antes de recibir los resultados del estudio bacteriológico. Tras recibir los resultados del estudio bacteriológico, el régimen de antibióticos puede modificarse teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora aislada.

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Dosis de antibióticos (únicas) para el tratamiento de la sepsis en niños

Penicilinas

Amoxicilina/clavulánico	30 mg/kg de amoxicilina 2 veces al día	30-40 mg/kg de amoxicilina 3 veces al día
Ampicilina	50 mg/kg 3 veces al día	50 mg/kg 4 veces al día
Oxacilina	50 mg/kg 3 veces al día	50 mg/kg 4 veces al día
Ticarcilina/clavulanato	80 mg/kg 2 veces al día	80 mg/kg 3 veces al día

Cefazolinas de la generación I-III sin actividad antipseudomónica

Cefazalina	20 mg/kg 2-3 veces/día	30 mg/kg 3 veces al día
Cefotaxima	50 mg/kg 3 veces al día	30-50 mg/kg 3 veces al día
Ceftriaxona	50 mg/kg 1 vez al día	50-75 mg/kg 1 vez al día
Cefuroxima	50 mg/kg 3 veces al día	50 mg/kg 3 veces al día
Cefazolinas de la generación I-III con actividad antipseudomónica
Cefepima	30 mg/kg 3 veces al día	30 mg/kg 3 veces al día
Cefoperazona	30 mg/kg 2 veces al día	30 mg/kg 3 veces al día
Ceftazidima	50 mg/kg 2-3 veces/día	50 mg/kg 3 veces al día
Cefoperazona/sulbactam	20 mg/kg de cefoperazona 2 veces al día	20 mg/kg de cefoperazona 2 veces al día

Carbapenémicos

Meropenem	20 mg/kg 3 veces al día	20 mg/kg 3 veces al día
Imipenem/cilastatina	| 15 mg/kg 4 veces/día |	15 mg/kg 4 veces al día

Aminoglucósidos

Amikacina	7,5-10 mg/kg 1 vez al día	10-15 mg/kg 1 vez al día
Gentamicina	2-4 mg/kg 2 veces al día	4 mg/kg 2 veces al día
Netilmicina	4-6 mg/kg 1 vez al día	5-7 mg/kg 1 vez al día

Fluoroquinolonas

Ciprofloxacino

No aplicable

5-10 mg/kg 2 veces al día

Fármacos con actividad antianaeróbica

Metronidazol

3,5 mg/kg 2 veces al día

7,5 mg/kg 2 veces al día

Fármacos con actividad antiestafilocócica

Vancomicina	20 mg/kg 2 veces al día	20-30 mg/kg 2 veces al día
Linezolida	10 mg/kg 2 veces al día	10 mg/kg 2 veces al día
Rifampicina	5 mg/kg 2 veces al día	5 mg/kg 2 veces al día
Fusidina	20 mg/kg 3 veces al día	20 mg/kg 3 veces al día

Medicamentos con actividad antifúngica

Anfotericina B	0,25-1 mg/kg 1 vez al día	0,25-1 mg/kg 1 vez al día
Voriconazol	No hay datos	8 mg/kg 2 veces/primer día, luego 4 mcg 2 veces/día
Caspofungina	50 mg/m2 1 vez al día	50 mg/m2 1 vez al día
Fluconazol	10-15 mg/kg 1 vez al día	10-15 mg/kg 1 vez al día

Para realizar un adecuado análisis microbiológico de sangre se deben observar las siguientes reglas:

• La sangre para análisis debe recolectarse antes de recetar antibióticos. Si ya se está administrando un tratamiento antibacteriano, debe recolectarse antes de administrar el medicamento. Extraer sangre en el momento más febril no aumenta la sensibilidad del método.
• La sangre para la prueba debe extraerse de una vena periférica.
• Solo se debe extraer sangre de un catéter venoso para análisis microbiológicos si se sospecha sepsis asociada al catéter. En este caso, se debe realizar un estudio bacteriológico cuantitativo simultáneo de sangre obtenida de una vena periférica intacta y de un catéter sospechoso. Si se aísla el mismo microorganismo en ambas muestras y la razón cuantitativa de los recuentos bacterianos de las muestras del catéter y de la vena es igual o superior a 5, lo más probable es que el catéter sea el origen de la sepsis y debe retirarse.

La preparación cuidadosa de la piel en el sitio de punción de la vena periférica, la tapa del frasco con el medio y el uso de sistemas comerciales de recolección de sangre con un adaptador pueden reducir el grado de contaminación de las muestras al 3% o menos.

La elección empírica de fármacos antibacterianos ya en la primera etapa del tratamiento determina el uso de antibióticos con un espectro de actividad suficientemente amplio, a veces en combinación, dada la extensa lista de patógenos potenciales con diferentes sensibilidades. Cuando la lesión primaria se localiza en la cavidad abdominal y la orofaringe, también debe sospecharse la participación de microorganismos anaerobios en el proceso infeccioso. Otro parámetro que determina el programa de terapia empírica inicial para la sepsis es la gravedad de la enfermedad. La sepsis grave con MOF tiene una mayor tasa de mortalidad y choque séptico terminal, por lo tanto, el uso del régimen de terapia antibacteriana máxima en un niño con sepsis grave debe realizarse en la etapa más temprana del tratamiento. Debido a que el uso temprano de la terapia antibacteriana adecuada reduce el riesgo de muerte, el factor de efectividad del antibiótico debe predominar sobre su costo.

Además, la elección racional del régimen de terapia antibacteriana inicial para la sepsis depende no solo de la localización del foco infeccioso, sino también de las condiciones de ocurrencia de la infección (adquirida en la comunidad o nosocomial). También es necesario planificar no solo la cobertura de todos los patógenos potenciales, sino también la posibilidad de participación en el proceso infeccioso de cepas hospitalarias de microorganismos resistentes a múltiples fármacos (los llamados microorganismos problemáticos). Estos incluyen muchas bacterias grampositivas (estafilococos resistentes a la meticilina, neumococos resistentes a la penicilina, enterococos resistentes a múltiples fármacos) y gramnegativas (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.). En este sentido, el régimen óptimo de tratamiento empírico para la sepsis nosocomial grave consiste en el uso de carbapenémicos (meropenem, imipenem), fármacos con el espectro de actividad más amplio y el menor nivel de resistencia entre las cepas problemáticas de bacterias gramnegativas. Al prescribir imipenem a un niño, debe recordarse que la solución preparada debe utilizarse en el plazo de una hora; de lo contrario, se vuelve inutilizable (es decir, no es aceptable administrar el fármaco de un solo frasco al paciente en un plazo de 24 horas). Además, el meropenem penetra mejor en el tejido cerebral y, por lo tanto, es el fármaco de elección para la sepsis en el contexto de meningitis, mientras que el imipenem, con una permeabilidad deficiente de la barrera hematoencefálica (BHE), puede causar convulsiones como resultado de la acción de la cilastatina.

Terapia antibacteriana para la sepsis con un foco primario desconocido

Condiciones de ocurrencia	Remedios de primera línea	Medicamentos alternativos
Sepsis desarrollada en el ámbito comunitario	Amoxicilina/clavulanato (sulbactam) ± aminoglucósido	Ciprofloxacino + metronidazol
	Ampicilina/sulbactam + aminoglucósido
	Ceftriaxona ± metronidazol
	Cefotaxima ± metronidazol
Sepsis adquirida en el hospital sin MODS	Cefepima ± metronidazol	Meropenem
	Cefoperazona/sulbactam	Imipenem
		Ceftazidima ± metronidazol
		Ciprofloxacino + metronidazol
Sepsis desarrollada en un entorno hospitalario, presencia de MODS	Meropenem	Cefepima + metronidazol
	Imipenem	Cefoperazona/sulbactam
		Ciprofloxacino ± metronidazol

Si los regímenes de tratamiento indicados son ineficaces, se debe valorar la conveniencia de administrar adicionalmente vancomicina o linezolid, así como antifúngicos sistémicos (fluconazol, caspofungina, voriconazol).

Cuando se detecta un microorganismo etiológicamente significativo en la sangre o en una fuente primaria de infección, es posible realizar una terapia etiotrópica teniendo en cuenta la sensibilidad, lo que aumenta significativamente la eficacia del tratamiento.

Recomendaciones para el tratamiento etiotrópico de la sepsis

Estreptococo viridans

Streptococcus pneumoniae

Enterococcus faecalis

Burcholdena cepacica

organismos grampositivos
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Oxacilina	Amoxicilina/clavulánico
	Cefazolina	Cefuroxima
OH
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Vancomicina	Rifampicina + cotrimoxazol (ciprofloxacino)
	Linezolida
OP		Fusidina + cotrimoxazol (ciprofloxacino)
Ampicilina	Vancomicina
Bencilpenicilina	Cefotaxima
	Ceftriaxona
Cefotaxima	Ampicilina
Ceftriaxona	Bencilpenicilina
Cefepima	Vancomicina
	Meropenem
	Imipenem
Ampicilina + gentamicina	Vancomicina ± gentamicina
	Linezolida
Enterococcus faecium	Linezolida	Vancomicina + gentamicina
organismos gramnegativos
E. coli,	Amoxicilina/clavulánico	Meropenem
P. mirabilis	Cefotaxima	Imipenem
	Ceftriaxona	Cefepima
		Ciprofloxacino
K. pneumoniae	Meropenem	Amikacina
P. vulgaris	Imipenem	Cefepima
		Cefoperazona/sulbactam
		Cefotaxima
		Ceftriaxona
		Ciprofloxacino
Especies de Enterobacter	Meropenem	Amikacina
Especies de Citrobacter	Imipenem	Cefotaxima
Serratia spp	Cefepima	Ceftriaxona
		Ciprofloxacino
Especies de Acinetobacter	Meropenem	Ampicilina/sulbactam
	Imipenem	Ceftazidima + amikacina
	Cefoperazona/sulbactam	Ciprofloxacino + amikacina
P. aeruginosa	Meropenem	Cefoperazona/sulbactam + amikacina
	Ceftazidima + amikacina	Ciprofloxacino ± amikacina
	Cefepima + amikacina	Imipenem
Meropenem	Ceftazidima
Ciprofloxacino	Cefoperazona
	Cotrimoxazol
Stenotrophomonas maltophilia	Cotrimoxazol	Ticarcilina/clavulanato
Candida spp	Fluconazol	Voriconazol
	Caspofungina	Anfotericina B

Los microorganismos anaerobios no son clínicamente significativos en todas las formas de sepsis, pero sí lo son principalmente cuando el foco primario se localiza en la cavidad abdominal (generalmente Bacteroides spp.) o en tejidos blandos (Clostridium spp., etc.). En estos casos, se recomienda prescribir regímenes de tratamiento antibacteriano con actividad antianaerobia. Las ß-lactámicas y carbapenémicas protegidas presentan una alta actividad contra microorganismos anaerobios y pueden utilizarse en monoterapia. Las cefalosporinas, los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas (excepto moxifloxacino) no presentan actividad clínicamente significativa contra anaerobios, por lo que deben combinarse con metronidazol.

La sepsis fúngica se considera la forma más grave de la enfermedad, con una tasa de mortalidad superior al 50%. En la práctica de cuidados intensivos, la sepsis fúngica se refiere con mayor frecuencia a la candidemia y a la candidiasis aguda diseminada. La candidemia consiste en el aislamiento único de Candida spp. en un hemocultivo, obtenido durante un periodo de aumento de la temperatura corporal por encima de 38 °C o en presencia de otros signos de SRIS. La candidiasis aguda diseminada se entiende como una combinación de candidemia con signos micológicos o histológicos de daño tisular profundo o el aislamiento de Candida spp. en dos o más sitios normalmente estériles del organismo.

Lamentablemente, las opciones de tratamiento para la sepsis fúngica se limitan actualmente a cuatro fármacos: anfotericina B, caspofungina, fluconazol y voriconazol. Al elegir un fármaco antifúngico, es importante conocer el género de Candida, ya que algunas de ellas (C. glabrata, C. krusei, C. parAPSilosis) suelen ser resistentes a los azoles, pero siguen siendo sensibles a la anfotericina B y a la caspofungina, que es mucho menos tóxica para el macroorganismo. Además, cabe recordar que el uso injustificadamente frecuente de fluconazol para la prevención de la sobreinfección fúngica conduce a la selección de cepas de C. albicans que también son resistentes a los azoles, pero suelen ser sensibles a la caspofungina.

Cabe recordar que el uso de terapia antibacteriana no implica la necesidad de administrar simultáneamente antifúngicos para prevenir la sobreinfección fúngica. El uso de antifúngicos para la prevención primaria de la candidiasis invasiva se recomienda únicamente en pacientes con alto riesgo de desarrollar esta complicación (prematuridad, inmunosupresión, perforación intestinal repetida).

Al elegir un régimen de tratamiento antibacteriano, también se debe tener en cuenta la función hepática y renal. En caso de insuficiencia renal aguda, los aminoglucósidos y la vancomicina están contraindicados; es necesario ajustar la dosis de fluconazol; y en caso de insuficiencia renal aguda e hiperbilirrubinemia neonatal, no se utilizan ceftriaxona, metronidazol ni anfotericina B.

Criterios de idoneidad del tratamiento antibacteriano para la sepsis:

• Dinámica positiva de los principales síntomas orgánicos de la infección.
• No hay signos de SIRS.
• Normalización de la función gastrointestinal.
• Normalización del número de leucocitos en la sangre y de la fórmula leucocitaria.
• Cultivo de sangre negativo.

La persistencia de un solo signo de infección bacteriana (fiebre o leucocitosis) no se considera una indicación absoluta para continuar el tratamiento antibiótico. La fiebre subfebril aislada (temperatura máxima diurna inferior a 37,9 °C) sin escalofríos ni alteraciones en la analítica sanguínea no suele ser una indicación para continuar el tratamiento antibiótico, al igual que la persistencia de leucocitosis moderada (9-12 x ^10⁻¹ /l) en ausencia de desviación a la izquierda ni otros signos de infección bacteriana.

En ausencia de una respuesta clínica y de laboratorio estable al tratamiento antibacteriano adecuado en un plazo de 5 a 7 días, es necesario realizar pruebas adicionales (ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, etc.) para detectar complicaciones o un foco infeccioso en otra localización. Además, cabe recordar que, en caso de sepsis con osteomielitis, endocarditis o meningitis purulenta, es necesario un tratamiento antibacteriano más prolongado debido a la dificultad para alcanzar concentraciones efectivas de fármacos en dichos órganos. En el caso de infecciones causadas por S. aureus, generalmente se recomiendan ciclos de antibióticos más largos (de 2 a 3 semanas).

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Terapia de infusión-transfusión de la sepsis

La terapia de infusión intensiva se considera el tratamiento inicial para la sepsis. Sus objetivos son reponer el déficit de volumen sanguíneo circulante y restablecer una perfusión tisular adecuada, reducir la concentración plasmática de metabolitos tóxicos y citocinas proinflamatorias, y normalizar los trastornos homeostáticos.

En caso de hipotensión sistémica, es necesario administrar líquidos intravenosos a un volumen de 40 ml/kg durante 2 horas. Posteriormente, el niño debe recibir la máxima cantidad diaria de líquidos permitida para su edad, si es necesario, junto con el tratamiento diurético.

Actualmente no existen recomendaciones claras sobre la elección del tipo de medio de infusión para la sepsis en niños. Se pueden utilizar tanto cristaloides (soluciones salinas balanceadas, solución isotónica de cloruro sódico, solución de glucosa al 5%) como coloides (albúmina, soluciones de hidroxietilalmidón). Las soluciones cristaloides no afectan negativamente la hemostasia ni causan reacciones anafilactoides, mientras que los coloides circulan en el lecho vascular durante más tiempo en el contexto del síndrome de fuga circular y aumentan en mayor medida la presión arterial coronaria (PCC). En general, la experiencia con el uso de coloides sintéticos en niños (especialmente recién nacidos) es significativamente menor que en pacientes adultos. En este sentido, en recién nacidos y niños del primer año de vida con hipovolemia, los cristaloides en combinación con soluciones de albúmina (10-20 ml/kg) se consideran los fármacos de elección. En niños mayores, la composición del programa de terapia de infusión no difiere de la de los adultos y depende del grado de hipovolemia, la presencia y fase de la CID, la presencia de edema periférico y la concentración de albúmina en sangre. No se deben administrar soluciones de sosa o trometamol (trisamina) a valores de pH > 7,25.

Cabe recordar que, en el SDRA grave, la albúmina administrada por vía intravenosa penetra en el intersticio pulmonar y puede empeorar el intercambio gaseoso. Por ello, en la IRA grave, es necesario administrar una dosis de prueba de 5 ml/kg de albúmina e interrumpir la infusión para evaluar el intercambio gaseoso; si no se observa deterioro de la oxigenación en 30 minutos, se puede administrar la cantidad restante de albúmina. La transfusión de PFC y crioprecipitado solo está indicada en presencia de signos clínicos de CID. En cuanto a la transfusión de eritrocitos, no existen recomendaciones inequívocas para su uso en la sepsis pediátrica. La mayoría de los expertos recomiendan mantener la hemoglobina en 100 g/l en la sepsis. Una condición obligatoria para la transfusión de PFC y eritrocitos del donante es el uso de filtros leucocitarios, ya que los leucocitos del donante desempeñan un papel principal en el empeoramiento de las manifestaciones del SRIS y el SDRA.

Terapia inotrópica y vasoactiva de la sepsis

Si tras la administración intravenosa de 40 ml/kg de líquido durante 2 horas o al alcanzar una presión venosa central de 10-12 mmHg, la presión arterial permanece por debajo de la norma para la edad, es necesario iniciar una infusión de catecolaminas (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina). Debido a la imposibilidad de utilizar un catéter de Swan-Ganz y al método de termodilución para medir el GC en niños, al elegir una catecolamina, es necesario guiarse por los datos de la ecocardiografía. Si hay una disminución de la FEVI al 40% o menos, es necesario iniciar una infusión de dopamina o dobutamina a una dosis de 5-10 mcg/(kg × min). Es posible una infusión combinada de dopamina y dobutamina si la monoterapia con una de ellas a una dosis de 10 mcg/(kg × min) no conduce a la estabilización hemodinámica. Si se observa hipotensión sistémica con una FEVI normal (superior al 40%), los fármacos de elección son noradrenalina o epinefrina (en dosis de 0,02 mcg/kg por minuto o superior, hasta alcanzar una presión arterial aceptable). La infusión de epinefrina también está indicada cuando la FEVI disminuye, si la administración de una combinación de dopamina y dobutamina (en dosis de al menos 10 mcg/(kg × min) cada una) es insuficiente para mantener una circulación sanguínea estable.

Es importante recordar que la ley de Frank-Starling no funciona en niños pequeños, y la única manera de compensar la disminución del gasto cardíaco es una frecuencia cardíaca alta. Por lo tanto, es imposible combatir la taquicardia en un niño, y cualquier fármaco antiarrítmico está contraindicado en condiciones de bajo gasto cardíaco.

Apoyo nutricional

El desarrollo de esclerosis múltiple en la sepsis suele ir acompañado de hipermetabolismo. El autocanibalismo (cubrir las necesidades energéticas con el material de las propias células) agrava las manifestaciones de la esclerosis múltiple. En este sentido, un soporte nutricional adecuado desempeña un papel tan importante en la sepsis como la terapia antibiótica. La elección del método de soporte nutricional depende del grado de deficiencia nutricional y disfunción gastrointestinal: nutrición enteral oral, nutrición por sonda, nutrición parenteral o nutrición mixta.

La nutrición enteral debe iniciarse lo antes posible, de ser posible, dentro de las primeras 24 a 36 horas tras el ingreso del niño en la unidad de cuidados intensivos. Como fórmula inicial para la nutrición enteral, es necesario utilizar fórmulas enterales infantiles semielementales, seguidas (en el contexto de la normalización de la función gastrointestinal) de una transición a fórmulas lácteas estándar adaptadas. El volumen inicial de una toma única es de 3-4 ml/kg, seguido de un aumento gradual hasta alcanzar la dosis normal para la edad en un plazo de 2 a 3 días.

La nutrición parenteral en la sepsis está indicada cuando es imposible realizar una alimentación enteral completa; esto no difiere de lo que ocurre en otras afecciones. Cabe recordar que en la fase aguda es necesario introducir la cantidad mínima de energía para la edad, y en la fase de hipermetabolismo estable se introduce la cantidad máxima. Existe evidencia de que el enriquecimiento de la nutrición enteral y parenteral con glutamina (dipeptiven) en la sepsis ayuda a reducir la mortalidad y la morbilidad hospitalarias.

Contraindicaciones para cualquier soporte nutricional:

• Shock refractario (hipotensión debida a la infusión de epinefrina o norepinefrina en dosis superior a 0,1 mcg/kg por minuto).
• Hipoxemia arterial no controlada.
• Acidosis metabólica descompensada.
• Hipovolemia no corregida.

Proteína C activada

La aparición de la proteína C activada (Zigris), basada en datos obtenidos en estudios multicéntricos (PROWESS, ENHANCE), ha supuesto un avance significativo en el tratamiento de la sepsis grave en adultos. Mientras tanto, el estudio sobre la eficacia de la proteína C activada en niños (RESOLVE) no se había completado al momento de redactar esta guía. No obstante, los datos preliminares obtenidos nos permiten recomendar su administración en la sepsis grave con FMO y en niños.

Las indicaciones para el uso de proteína C activada en niños incluyen la presencia de insuficiencia respiratoria aguda o insuficiencia respiratoria aguda en el contexto de sepsis. La disfunción cardiovascular, en lo que respecta a la administración de proteína C activada, se entiende como la necesidad de una infusión de >5 mcg/kg por minuto de dopamina o dobutamina, o epinefrina/norepinefrina/fenilefrina en cualquier dosis, a pesar de la administración de 40 ml/kg de líquido durante 2 horas. La disfunción respiratoria se entiende como la necesidad de ventilación mecánica invasiva en el contexto de sepsis. Una característica especial del uso de proteína C activada es su administración en las primeras 24 horas tras el inicio de las indicaciones mencionadas. Según el estudio ENHANCE, la mortalidad en el grupo de pacientes que inició la infusión de proteína C activada en las primeras 24 horas tras el inicio de la disfunción orgánica fue menor que en el grupo con un inicio tardío de la infusión. El fármaco se administra por vía intravenosa por goteo durante 24 horas a una dosis de 24 mcg/kg por hora.

Durante las intervenciones invasivas diagnósticas y terapéuticas, se requiere una interrupción en la infusión del fármaco. La monitorización de los parámetros de coagulación puede ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de sangrado, pero sus resultados no sirven como base para ajustar la dosis del fármaco. La OPN y la HD no se consideran una contraindicación para el tratamiento con proteína C activada, mientras que no está indicado el ajuste de la dosis durante el tratamiento con métodos de desintoxicación extracorpórea bajo heparinización sistémica.

Interrupciones en la infusión de proteína C activada durante procedimientos invasivos: acciones recomendadas

Procedimientos "pequeños"
Cateterismo de la arteria radial o femoral	Detenga la infusión 2 horas antes del procedimiento y reanúdela inmediatamente después del procedimiento si no hay sangrado.
Cateterismo de la vena femoral
Intubación o cambio de tubo de traqueotomía (si no es una emergencia)
Procedimientos más invasivos
Inserción de un catéter venoso central o catéter Swan-Ganz (en la vena subclavia o yugular)	Detenga la infusión 2 horas antes del procedimiento y reanúdela 2 horas después del procedimiento si no hay sangrado.
Punción lumbar
Drenaje torácico o toracocentesis Paracentesis Drenaje percutáneo Nefrostomía Gastroscopia (es posible biopsia) Tratamiento quirúrgico de la herida (úlcera decúbito, herida infectada, cambio de apósito en la cavidad abdominal abierta, etc.)
Procedimientos "grandes"
Operación (laparotomía, toracotomía, tratamiento quirúrgico extendido de la herida, etc.)	Suspender la infusión 2 horas antes del procedimiento y reanudarla 12 horas después de su finalización.
Catéter epidural	No utilice drotrecogina alfa (activada) durante el cateterismo epidural ni inicie la infusión del medicamento 12 horas después de la retirada del catéter.

Contraindicaciones y precauciones al utilizar aRS

Contraindicaciones

Precauciones

Hemorragia interna activa Accidente cerebrovascular hemorrágico reciente (dentro de los últimos 3 meses) Cirugía cerebral o de médula espinal reciente (dentro de los últimos 2 meses) o lesión grave en la cabeza que requiera hospitalización Traumatismo con mayor riesgo de sangrado potencialmente mortal (p. ej., lesión hepática, lesión del bazo o fractura pélvica complicada) Pacientes con catéter epidural Pacientes con tumor intracraneal o destrucción cerebral confirmada por hernia cerebral

Heparina en dosis de >15 U/kg por hora Razón Internacional Normalizada (INR) >3 Recuento de plaquetas <30.000/ mm3 incluso si el recuento aumenta después de las transfusiones de plaquetas (EE. UU.) Esta es una contraindicación según los criterios de la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos. Sangrado gastrointestinal reciente (dentro de las últimas 6 semanas) Administración reciente (dentro de los 3 días) de terapia trombolítica Administración reciente (<7 días) de anticoagulantes orales o inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa Uso reciente (<7 días) de aspirina >650 mg/día u otros inhibidores plaquetarios Accidente cerebrovascular isquémico reciente (<3 meses) Malformación arteriovenosa intracraneal Historia de diátesis hemorrágica Insuficiencia hepática crónica grave Cualquier otra condición en la que el sangrado represente un riesgo significativo o sangrado que sería particularmente difícil de tratar debido a su ubicación.

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Glucocorticoides

Los datos actuales indican que el uso de altas dosis de glucocorticoides (en particular, metilprednisolona y betametasona) en el shock séptico no reduce la mortalidad, sino que se acompaña de un aumento en la incidencia de complicaciones purulentas-sépticas. El único glucocorticoide recomendado actualmente para su inclusión en el tratamiento complejo de la sepsis es la hidrocortisona a una dosis de 3 mg/kg al día (en 3-4 inyecciones). Sus indicaciones son bastante limitadas:

• choque séptico refractario a las catecolaminas,
• sepsis grave debida a insuficiencia suprarrenal (concentración plasmática de cortisol inferior a 55 nmol/l en recién nacidos y inferior a 83 nmol/l en niños mayores).

Inmunoglobulinas

El uso de inmunoglobulinas intravenosas en el contexto de la terapia inmunosustitutiva para la sepsis grave es actualmente el único método de inmunocorrección comprobado. Los mejores resultados se han obtenido con la introducción de una combinación de y (pentaglobina). El fármaco se administra a una dosis de 5 ml/kg durante 3 días. En caso de shock séptico, se permite administrar 10 ml/kg el primer día y 5 ml/kg el siguiente.

Anticoagulantes

Para prevenir complicaciones tromboembólicas en pacientes con sepsis, es necesario administrar heparina sódica (200 U/kg al día). En presencia de trombocitopenia, se deben preferir las heparinas de bajo peso molecular. Prevención de la formación de úlceras por estrés en el tracto gastrointestinal.

Al igual que en pacientes adultos, en niños mayores de un año es necesario prevenir la formación de úlceras por estrés en la zona gastroduodenal. El fármaco de elección es el inhibidor de la bomba de protones omeprazol. En casos de sepsis grave o shock séptico, se administra por vía intravenosa a una dosis de 1 mg/kg (máximo 40 mg) una vez al día.

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Control glucémico

Los datos obtenidos en una cohorte de pacientes adultos que indican que la mortalidad por sepsis se reduce mediante el control glucémico con insulina (manteniendo la concentración plasmática de glucosa en un nivel de 4,4-6,1 mmol/l) no son extrapolables a niños pequeños (y, por consiguiente, a aquellos con bajo peso corporal). Esto se debe a las dificultades técnicas para dosificar y administrar la insulina con precisión en niños con un peso inferior a 10 kg. En estos pacientes, el riesgo de que la hiperglucemia se convierta en hipoglucemia es extremadamente alto.

Con base en lo anterior, probablemente se debería realizar un control glucémico (mantener las concentraciones de glucosa plasmática con insulina entre 4,5 y 6,1 mmol/L) en niños que pesan 15 kg o más.

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