Intoxicación por hierro: síntomas, diagnóstico, tratamiento

La intoxicación por hierro es la principal causa de muerte por intoxicación en niños. Los síntomas comienzan con gastroenteritis aguda, progresan a un período de latencia y luego a shock e insuficiencia hepática. El diagnóstico se realiza mediante la medición del hierro sérico, la detección de comprimidos de hierro radiopacos en el tracto gastrointestinal o una acidosis metabólica inexplicable en pacientes con otros síntomas sugestivos de intoxicación por hierro. La ingestión de grandes cantidades de hierro requiere un lavado intestinal completo y tratamiento con deferoxamina intravenosa.

Muchos medicamentos de venta libre contienen hierro. Los medicamentos con hierro más comunes, así como los medicamentos con receta, son el sulfato ferroso (20 % de hierro puro), el gluconato ferroso (12 % de hierro puro) y el fumarato ferroso (33 % de hierro puro). Los niños pueden tomar tabletas de hierro como si fueran caramelos. Los multivitamínicos prenatales contienen hierro y han sido una causa común de intoxicación mortal en niños. Los multivitamínicos masticables para niños son bajos en hierro y rara vez causan intoxicación.

El hierro es tóxico para el tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. El mecanismo específico no está claro, pero el exceso de hierro libre se incorpora a los procesos enzimáticos y altera la fosforilación oxidativa, causando acidosis metabólica. El hierro también cataliza la formación de radicales libres, actuando como agente oxidante cuando los enlaces de las proteínas plasmáticas están saturados; el hierro y el agua forman hidróxido de hierro e iones H ⁺ libres, lo que también agrava la acidosis metabólica. La coagulopatía puede presentarse de forma temprana debido a alteraciones en la cascada de la coagulación o posteriormente debido a daño hepático. Niveles de hierro puro <20 mg/kg no son tóxicos; 20-60 mg/kg causan intoxicación moderada, y >60 mg/kg pueden causar intoxicación grave y complicaciones.

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Síntomas de intoxicación por hierro

El cuadro clínico se desarrolla en cinco etapas, pero los síntomas en sí y su desarrollo varían. La gravedad de los síntomas de la primera etapa suele reflejar la gravedad de la intoxicación en su conjunto; las siguientes etapas de desarrollo de los síntomas solo ocurren si los síntomas de la primera etapa fueron moderados o graves.

Etapas del envenenamiento por hierro

Escenario	Tiempo transcurrido desde el envenenamiento	Descripción
I	Menos de 6 horas	Vómitos con sangre, diarrea profusa, irritabilidad, dolor abdominal, somnolencia. En intoxicación grave: taquipnea, taquicardia, hipotensión arterial, coma y acidosis metabólica.
II	6-48 horas	Hasta 24 horas de mejora aparente (período de latencia)
III	12-48 horas	Shock, convulsiones, fiebre, coagulopatía y acidosis metabólica.
IV	2-5 días	Insuficiencia hepática, ictericia, coagulopatía e hipoglucemia
V	2-5 semanas	Obstrucción de la salida del estómago o del duodeno debido a cicatrización.

Se puede sospechar intoxicación por hierro tras tomar varios medicamentos (ya que el hierro se encuentra en prácticamente todos los medicamentos) y en niños pequeños con acceso a hierro que presentan acidosis metabólica inexplicable o gastroenteritis hemorrágica grave. Los niños suelen compartir, por lo que también se debe evaluar a los familiares y amigos de niños pequeños que hayan ingerido sustancias que contienen hierro.

La radiografía abdominal se realiza generalmente para confirmar la ingestión de un cuerpo extraño y puede mostrar comprimidos de hierro sin disolver o depósitos de hierro. Sin embargo, los comprimidos masticados y disueltos, las preparaciones de hierro líquido y el hierro en multivitaminas pueden no detectarse mediante radiografía. El hierro sérico, los electrolitos y el pH se miden de 3 a 4 horas después de la ingestión. Los síntomas que pueden sugerir intoxicación por hierro incluyen vómitos y dolor abdominal, hierro sérico >350 μg/dL (63 μmol/L), depósitos de hierro visibles en la radiografía o acidosis metabólica inexplicable. Los niveles de hierro pueden sugerir intoxicación, pero no confirman su presencia. La capacidad total de fijación del hierro sérico (TIBC) es a menudo una prueba imprecisa y no debe utilizarse para diagnosticar una intoxicación grave. El método más preciso implica la medición secuencial del hierro sérico, HCO3 _y pH, luego evaluar los resultados juntos y relacionarlos con el estado clínico del paciente. Por ejemplo, la intoxicación se sospecha por hierro sérico elevado, acidosis metabólica, empeoramiento de los síntomas o, más comúnmente, alguna combinación de estos síntomas.

Pronóstico y tratamiento de la intoxicación por hierro

Si no se presentan síntomas en las primeras 6 horas tras la ingestión, el riesgo de intoxicación grave es mínimo. Si se presenta shock y coma en las primeras 6 horas, el riesgo de muerte es de aproximadamente el 10 %.

Si se observan comprimidos de radiocontraste en una radiografía abdominal, se administra un lavado colónico con polietilenglicol, 1-2 l/h en adultos o 24-40 ml/kg por hora en niños, hasta que los depósitos de hierro desaparezcan en una nueva radiografía. El lavado gástrico suele ser inútil; la inducción del vómito permite vaciar el estómago con mayor eficacia. El carbón activado no adsorbe hierro y solo se utiliza si se han ingerido otras toxinas.

Todos los pacientes con síntomas más graves que una gastroenteritis moderada deben ser hospitalizados. En caso de intoxicación grave (acidosis metabólica, shock, gastroenteritis grave o hierro sérico >500 mcg/dl), se administra deferoxamina intravenosa para quelar los iones libres en el plasma. La deferoxamina se infunde a una velocidad de hasta 15 mg/kg por hora, ajustando la dosis según la presión arterial. Dado que tanto la deferoxamina como la intoxicación por hierro pueden disminuir la presión arterial, los pacientes que reciben deferoxamina intravenosa también requieren hidratación intravenosa.