Laringotraqueitis estenosante (síndrome del crup)

La laringotraqueítis estenosante es una de las urgencias más comunes en niños pequeños (de 3 meses a 3 años), acompañada de crup. El crup, también conocido como crup infantil (o crupe tradicional, croar), puede desarrollarse a cualquier edad, pero con mayor frecuencia durante los primeros 2 años de vida.

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¿Qué causa la laringotraqueítis estenosante?

La laringotraqueítis estenosante, o crup en los últimos años, está dominada por infecciones virales respiratorias agudas: influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio (SR), infección por adenovirus, etc. La difteria orofaríngea como causa de crup es muy poco frecuente en la actualidad. El crup puede desarrollarse con infecciones por herpes (estomatitis aftosa), sarampión y varicela. Debido al pequeño diámetro de las vías respiratorias superiores en niños pequeños, incluso una ligera inflamación de la mucosa provoca un estrechamiento pronunciado de su luz, con un aumento de la resistencia al flujo aéreo.

Patógenos de la enfermedad:

• virus de la influenza A;
• virus parainfluenza tipos I y II;
• Infección por RS;
• infección por adenovirus;
• difteria;
• otras infecciones bacterianas;
• quemadura química por envenenamiento.

La laringotraqueítis estenosante se debe a un edema inflamatorio que se desarrolla debajo de la glotis, en el espacio subglótico. Además, son importantes la acumulación de exudado en la luz de las vías respiratorias y el espasmo de los músculos laríngeos, que aumenta con la hipoxia.

Otras causas del crup

La traqueítis bacteriana aguda (TBA) también se denomina laringotraqueobronquitis obturante, estenosante purulenta aguda o crup secundario o tardío. En su etiología, el papel principal lo desempeña Staphylococcus aureus, y en menor medida, el bacilo de Pfeiffer y el neumococo. La TBA se produce como resultado de la superposición de una infección purulenta sobre una lesión viral aguda de la mucosa laríngea y traqueal. En la literatura nacional, se describe como crup secundario en infecciones virales respiratorias agudas, influenza, sarampión, etc.

El crup es más frecuente en niños mayores de 3 años. Se caracteriza por fiebre alta, que persiste durante mucho tiempo y a menudo adquiere un carácter remitente o frenético, un aumento gradual de los síntomas del crup y su lenta reversión. Se detectan leucocitosis y neutrofilia en la sangre, y se aíslan estafilococos en el esputo.

El tratamiento consiste en la administración de oxígeno, la inhalación de mucolíticos (tripsina, quimopsina, ADNasa, etc.), antibióticos intravenosos a dosis altas (penicilinas protegidas, cefalosporinas de 2.ª y 3.ª generación), a menudo combinados, fármacos hiperinmunes antiestafilocócicos y administración intratecal para mantener el equilibrio hídrico y la desintoxicación. Con frecuencia se presentan complicaciones purulentas: neumonía, pleuresía, abscesos, sepsis, etc.

El síndrome del crup o su imitación clínica también se observa en una serie de enfermedades, para cuya detección oportuna es necesario realizar rápidamente un diagnóstico diferencial y luego una terapia específica.

La difteria laríngea es un ejemplo clásico de laringitis inflamatoria, estenosis laríngea, cuyo mecanismo se basa en edema mucoso, espasmo de los músculos laríngeos y la presencia de películas fibrinosas que reducen significativamente la luz de las vías respiratorias. Actualmente, se observa difteria laríngea localizada o generalizada en pacientes adultos o niños pequeños no vacunados. La estenosis laríngea progresa de forma gradual y constante hasta la asfixia. El principal tratamiento para la difteria crup es la administración de suero antidiftérico antitóxico en una dosis total de 30 000 a 60 000 unidades, independientemente de la edad, durante uno o dos días.

El absceso retrofaríngeo suele desarrollarse en lactantes y niños pequeños en el contexto de infecciones virales respiratorias agudas, debido a la adición de una infección bacteriana causada por Haemophilus influenzae. El abombamiento resultante de la pared faríngea posterior obstaculiza el paso del aire y a menudo imita las manifestaciones clínicas de la estenosis laríngea o EG. Al examinar la faringe, se puede detectar hiperemia de la mucosa y su abombamiento hacia la faringe. Radiológicamente, en la proyección lateral del cuello, se observa un aumento del espacio retrofaríngeo o retrotraqueal.

Al inicio de la enfermedad, son eficaces las dosis altas de penicilina, así como las penicilinas y cefalosporinas semisintéticas. De ser necesario, se realiza intervención quirúrgica.

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Síntomas de la laringotraqueítis estenosante

La laringotraqueítis estenosante se presenta principalmente en niños de 1 a 6 años, entre el primer y segundo día de una infección respiratoria. Se desarrolla como resultado de la inflamación de la laringe por debajo de la glotis, que se manifiesta mediante estridor inspiratorio. La inflamación de las cuerdas vocales se manifiesta como disfonía (ronquera).

Como resultado de la reducción del diámetro de las vías respiratorias, aumenta la resistencia al flujo de aire y el trabajo respiratorio: taquipnea e intervención de grupos musculares adicionales. A medida que la obstrucción progresa, puede interrumpirse el intercambio gaseoso, seguido de hipoxemia, cianosis y acumulación de dióxido de carbono. Estos son signos tardíos del crup, precursores de una obstrucción completa de las vías respiratorias y paro respiratorio.

Los síntomas de la laringotraqueítis estenosante suelen presentarse por la noche. Los rasgos característicos incluyen disnea inspiratoria (inhalación prolongada y ruidosa), disfonía (voz ronca y tos áspera, como de perro) o afonía (pérdida de la voz y aparición de tos silenciosa). Con el aumento de la obstrucción de las vías respiratorias superiores, la disnea y la participación de los músculos accesorios en la respiración aumentan, se produce retracción de las zonas flexibles del tórax durante la inhalación, cianosis, hipoxemia arterial con posterior acumulación de CO2 y desarrollo de un estado comatoso, asfixia.

Según las observaciones de VF Uchaikin, en la génesis de la laringotraqueítis estenosante en los niños con laringotraqueítis estenosante tienen cierta importancia la disposición alérgica de las mucosas de la laringe y la tráquea y su mayor sensibilidad a cualquier irritante, incluso al flujo de aire.

La gravedad de la laringotraqueítis estenosante se determina por el grado de estrechamiento de las vías respiratorias superiores o estenosis laríngea. Existen cuatro grados de estenosis laríngea. En la estenosis de primer grado, la respiración ruidosa (al inspirar) se detecta solo cuando el niño está inquieto y su actividad motora aumenta; en la estenosis de segundo grado, se detecta insuficiencia respiratoria, disnea inspiratoria y participación de los músculos accesorios en la respiración, incluso durante el sueño, que se vuelve inquieto. La 8a02 no disminuye menos del 90%, se detecta acidosis metabólica e hipocapnia moderada. En la estenosis de tercer grado, el niño duerme con dificultad debido a la sensación de falta de aire y asfixia. La disnea se vuelve mixta (inspiratoria-espiratoria) y aparece acrocianosis. Los esfuerzos que realiza el niño durante la respiración son máximos (su cabello se humedece con sudor); sin embargo, no aseguran el equilibrio del intercambio gaseoso. Se observa una disminución de la PaO2 < 90%, aumenta la acidosis metabólica y la hipocapnia comienza a dar paso a la hipercapnia. El riesgo de agotamiento de la fuerza física del niño y de asfixia es real.

Manifestaciones clínicas de la estenosis laríngea según su gravedad

Grado	Síntomas
I	Tos áspera, como de ladrido, ronquera, respiración ruidosa durante la fase inspiratoria. Los músculos accesorios no participan en la respiración; la insuficiencia respiratoria se manifiesta cuando el niño está inquieto.
II	La respiración es ruidosa, audible a distancia, con retracción moderada de las zonas flexibles del tórax al inhalar. Se presentan episodios frecuentes de dificultad respiratoria y se observa disnea inspiratoria moderadamente pronunciada en reposo.
III	La respiración es constantemente dificultosa, la disnea es mixta (inspiratorio-espiratorio), y las zonas flexibles del tórax y el esternón se contraen notablemente al momento de la inspiración. Ansiedad constante, palidez con acrocianosis, sudoración, taquicardia, posible pérdida de la onda de pulso al inspirar. IRA grave.
IV	Adinamia, pérdida de conciencia, cianosis difusa, disminución de la temperatura corporal, respiración superficial o apnea, pupilas dilatadas (coma hipóxico)

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Tratamiento de la laringotraqueítis estenosante

El tratamiento de la laringotraqueítis estenosante se centra en eliminar la mucosidad previamente licuada de las vías respiratorias, reducir la inflamación en zonas anatómicamente estrechas y reducir el espasmo muscular. El algoritmo de tratamiento es el siguiente:

1. Administrar oxígeno, humidificado y calentado a 30-35 °C, en una concentración del 30-40 % mediante una mascarilla o en una carpa. En casos leves de crup, la aeroterapia es suficiente; en caso de estenosis de grado III, se recomienda que el niño permanezca constantemente en una atmósfera de aire saturado con hasta un 100 % de vapor de agua, enriquecido con oxígeno en una concentración del 30-40 % (carpa de vapor-oxígeno).
2. Se realiza terapia sedativa con diazepam a una dosis de 0,2 mg/kg. En casos de crup compensado, se pueden utilizar: extracto de valeriana y soluciones de sales de bromo; en caso de edema laríngeo pronunciado, se utilizan inhalaciones de solución de adrenalina al 0,1 % (o naftizina al 0,05-0,1 %) a una dosis de 0,3-1,0 ml, diluida en 3-5 ml de solución fisiológica; en caso de espasmo muscular bronquial, se pueden utilizar inhalaciones de broncodilatadores (salbutamol, Atrovent, |berodual).
3. El mantenimiento del equilibrio hídrico mediante IT facilita en algunos casos la expectoración. Los glucocorticoides (p. ej., dexametasona) se utilizan en las etapas de subcompensación y descompensación de la función respiratoria externa a dosis de 2-10 mg/kg. La prednisolona o la dexazona suelen administrarse en bolo por vía intravenosa o intramuscular.

La intubación traqueal (nasotraqueal extendida) se realiza mediante tubos termoplásticos (su diámetro debe ser 0,5-1 mm menor que la talla de edad).

Las indicaciones para la intubación traqueal son una disminución de la presión arterial de O2 > 60 mmHg y un aumento de la presión arterial de CO2 > 60 mmHg. La extubación traqueal suele realizarse entre 2 y 5 días. Las indicaciones son la normalización de la temperatura y la eliminación de la hipoxemia al respirar aire atmosférico. Es posible una recaída del crup debido al edema laríngeo reactivo, con necesidad de reintubación. En este caso, se utilizan tubos de menor diámetro (de 0,5 mm o 1 calibre).

Las indicaciones para la traqueotomía son la persistencia o progresión de la hipoxemia durante la intubación. Manejo de pacientes con intubación nasotraqueal sin complicaciones durante 3-4 semanas.

Tratamiento del crup

La efectividad del tratamiento para la estenosis laríngea aguda depende de la puntualidad de su uso. La terapia intensiva para la insuficiencia respiratoria aguda debe iniciarse con inhalaciones de aerosoles gruesos con alta sedimentación. El tratamiento de la estenosis laríngea de grado I es sintomático: administración de sedantes (diazepam 4-5 mg/kg), inhalaciones de vapor alcalino, oxigenoterapia con O2 humidificado al 40% _, dexametasona 0,3 mg/kg por vía intramuscular, antibióticos de amplio espectro. Con el aumento de la estenosis (grados II-III), la terapia comienza con la administración intramuscular o intravenosa de dexametasona 0,3-0,5 mg/kg o prednisolona 2-5 mg/kg; están indicados los corticosteroides inhalados (budesonida 1-2 mg o fluticasona 50-100 mcg) mediante un nebulizador, la oxigenoterapia con O2 humidificado al 40-100% _y los antibióticos de amplio espectro. Los antihistamínicos se utilizan solo en caso de afecciones alérgicas concomitantes. En caso de estenosis en estadio IV, la laringotraqueítis estenosante se trata con inhalación de epinefrina al 0,1-0,01 mg/kg (o, como último recurso, instilación nasal en una dilución de 1 a 7-10), seguida de la administración intravenosa de dexametasona a 0,6 mg/kg. Si la hipoxia aumenta, se utiliza reanimación cardiopulmonar, intubación traqueal, ventilación mecánica y oxigenoterapia con O₂ humidificado al 100% _. La conicotomía en la laringotraqueítis estenosante subglótica suele ser ineficaz debido a que la estenosis se extiende por debajo del espacio subglótico. Si la intubación traqueal no es factible, se realiza una traqueotomía.

La difteria faríngea, en el contexto de una estenosis laríngea progresiva, se caracteriza por placas blanquecinas-amarillentas o grisáceas, que aparecen primero en el vestíbulo laríngeo y luego en la glotis, lo que conduce al desarrollo de la estenosis. Los ganglios linfáticos submandibulares y cervicales posteriores presentan un aumento de tamaño considerable y son dolorosos, y los tejidos circundantes presentan edema.

La hospitalización es obligatoria en cualquier grado de crup; el transporte se realiza con la parte superior del cuerpo en posición elevada.

En caso de difteria laríngea, siempre se requiere hospitalización urgente en el servicio de enfermedades infecciosas, en el contexto del tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, según el grado de estenosis. Independientemente del estadio de la enfermedad, se administra inmediatamente suero antidiftérico. La dosis de suero (15 000 a 40 000 EA) se determina según la prevalencia del proceso y el estadio de la enfermedad.

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