Causas y patogénesis del panhipopituitarismo

La deficiencia hormonal del sistema hipotálamo-adenohipofisario se desarrolla debido a lesiones infecciosas, tóxicas, vasculares (por ejemplo, en enfermedades sistémicas del colágeno), traumáticas, tumorales y alérgicas (autoinmunes) de la glándula pituitaria anterior y/o del hipotálamo.

Un síndrome clínico similar también se presenta como resultado de la radioterapia y la hipofisectomía quirúrgica. Cualquier infección o intoxicación puede provocar una disfunción del sistema hipotálamo-adenohipofisario. En el pasado reciente, la tuberculosis, la malaria y la sífilis solían causar procesos destructivos en el hipotálamo y la hipófisis, con el consiguiente desarrollo del síndrome de Simmonds. La disminución de la incidencia general de estas infecciones crónicas ha reducido su papel en la aparición de insuficiencia hipotálamo-hipofisaria.

La enfermedad puede estar precedida por influenza, encefalitis, tifus, disentería, procesos purulentos en diversos órganos y tejidos con complicaciones tromboembólicas y necrosis hipofisaria, y traumatismo craneoencefálico acompañado de hemorragias intracerebrales en el hipotálamo o la hipófisis con formación de quistes como resultado de la reabsorción de hematomas. El desarrollo de hipopituitarismo puede deberse a infecciones fúngicas, hemocromatosis, sarcoidosis y tumores primarios y metastásicos.

Una de las causas más comunes de la enfermedad en las mujeres es el aborto y especialmente el parto complicado por eclampsia en los últimos meses de embarazo, sepsis, tromboembolismo, pérdida masiva de sangre (700-1000 ml), que conduce a una circulación deficiente en la glándula pituitaria, angioespasmos, hipoxia y necrosis. Los embarazos y partos repetidos y frecuentes, como factores de estrés funcional de la glándula pituitaria, pueden contribuir al desarrollo de hipopituitarismo. En los últimos años, la insuficiencia hipotálamo-hipofisaria en mujeres con toxicosis grave en la segunda mitad del embarazo en algunos casos se asocia con el desarrollo de procesos autoinmunes (autoagresión). Prueba de ello es la detección de autoanticuerpos contra el extracto de la glándula pituitaria anterior.

Aunque es poco frecuente, también pueden producirse cambios isquémicos en el hígado en hombres tras hemorragias gastrointestinales y nasales y como resultado de una donación sistemática a largo plazo.

En algunos pacientes no se puede identificar la causa del hipopituitarismo (hipopituitarismo idiopático).

Independientemente de la naturaleza del factor dañino y del proceso destructivo que finalmente conduce a la atrofia, arrugamiento y esclerosis de la glándula pituitaria, la base patogénica de la enfermedad en todas las variantes clínicas de la insuficiencia hipotálamo-hipofisaria es una disminución o supresión completa de la producción de hormonas trópicas adenohipofisarias. Esto resulta en una hipofunción secundaria de las glándulas suprarrenales, tiroideas y sexuales. En casos raros de afectación simultánea del lóbulo posterior o del tallo pituitario en el proceso patológico, es posible una disminución en el nivel de vasopresina con el desarrollo de diabetes insípida. Debe tenerse en cuenta que una disminución simultánea de ACTH y corticosteroides, antagonistas de la vasopresina en relación con el metabolismo del agua, puede estabilizar y mitigar las manifestaciones clínicas de la deficiencia de vasopresina. Sin embargo, se observa una disminución en su actividad en respuesta a la carga osmolar en pacientes con síndrome de Sheehan y en ausencia de signos clínicos de diabetes insípida. Durante la terapia sustitutiva con corticosteroides, es posible la aparición de diabetes insípida. Dependiendo de la localización, la extensión y la intensidad del proceso destructivo, uniforme, completo (panhipopituitarismo) o parcial, cuando se conserva la producción de una o más hormonas, es posible la pérdida o disminución de la producción hormonal en la hipófisis. En muy raras ocasiones, en particular en el síndrome de la silla turca vacía, puede presentarse una hipofunción aislada de una de las hormonas trópicas.

Una disminución en la producción de la hormona del crecimiento, y consecuentemente su efecto general sobre la síntesis de proteínas, conduce a una atrofia progresiva de los músculos lisos y esqueléticos, así como de los órganos internos (esplacnomicosis). Se cree que la participación de los núcleos hipotalámicos en el proceso patológico es lo que determina la velocidad de desarrollo y la gravedad del agotamiento.

Un defecto en la síntesis de prolactina provoca agalaxia. Además, el panhipopituitarismo hipotalámico postraumático con pérdida del factor inhibidor de la prolactina puede combinarse con niveles elevados de prolactina. En los prolactinomas malignos se observan hiperprolactinemia e hipopituitarismo.

El hipopituitarismo transitorio o persistente, parcial o completo, puede complicar el tratamiento quirúrgico o radioterápico de tumores hipofisarios e hipotalámicos. En ocasiones, también se realiza una hipofisectomía para suprimir las hormonas contrainsulares en pacientes con retinopatía diabética grave y progresiva con riesgo de pérdida de visión.

Anatomía patológica

El panhipopituitarismo se desarrolla cuando al menos el 90-95% del tejido hipofisario está dañado. En raras ocasiones, se debe a una aplasia hipofisaria debida a la ausencia congénita del órgano o a un defecto en la formación de la bolsa de Rathke. En ocasiones, solo falta el lóbulo anterior de la glándula. Su atrofia congénita se produce con mayor frecuencia debido a la compresión de la glándula pituitaria por un quiste de la bolsa de Rathke.

La inflamación aguda de la hipófisis (hipofisitis purulenta), causa de panhipopituitarismo, se produce debido a septicemia o infección de zonas adyacentes. En estos casos, pueden desarrollarse abscesos que destruyen la hipófisis. Una de las causas poco frecuentes de panhipopituitarismo es la hipofisitis linfoide, con infiltración linfoide masiva de la glándula y reemplazo de tejido hipofisario por tejido linfoide, que puede asociarse con enfermedades autoinmunes de otros órganos endocrinos.

Las lesiones granulomatosas de la hipófisis, de diversas etiologías, suelen ir acompañadas de hipopituitarismo debido a la destrucción del tejido hipofisario. La tuberculosis de este órgano endocrino se produce durante la diseminación del proceso, y sus cambios patológicos son típicos de la tuberculosis de cualquier localización. La sífilis de la hipófisis se desarrolla como un proceso de cicatrización difusa o como un proceso gomoso que destruye el tejido glandular.

La insuficiencia hipotalámica debida a daño sifilítico, sarcoidosis, granulomas de células gigantes, metástasis supraselares (germinoma pineal y otros tumores) son posibles causas de panhipopituitarismo.

En la hemocromatosis generalizada y la hemosiderosis, el hierro se deposita en las células parenquimatosas del hipotálamo y la hipófisis, seguido de su destrucción y el desarrollo de fibrosis, con mayor frecuencia en la hipófisis anterior. En la histiocitosis, se encuentran con frecuencia depósitos de xantomas X e infiltrados de células histiocíticas en ambos lóbulos de la hipófisis. Estos causan la destrucción de las células glandulares.

La insuficiencia hipofisaria crónica puede ser causada por un adenoma cromófobo funcionalmente inactivo de la glándula pituitaria, quistes intraselares y extraselares, tumores: craneofaringioma, glioma del hipotálamo o quiasma óptico, meningioma supraselar, angioma del tallo hipofisario, etc. En todos estos casos, la trombosis de los vasos portales puede ser la principal causa de destrucción del tejido hipofisario. La destrucción del infundíbulo conduce a la necrosis completa de la glándula pituitaria anterior. La causa de la necrosis de la adenohipófisis en el síndrome de Sheehan es el espasmo oclusivo de las arteriolas en el sitio de su entrada en el lóbulo anterior; dura 2-3 horas, durante las cuales se produce la necrosis de la glándula pituitaria. La reanudación del flujo sanguíneo a través de los vasos del infundíbulo no restablece la circulación a través de los vasos portales dañados por la isquemia. El síndrome de coagulación intravascular que suele acompañar a la hemorragia posparto provoca trombosis de los vasos sanguíneos distendidos pasivamente y necrosis de una parte significativa de la hipófisis, principalmente la parte central. En este sitio aparece una cicatriz que se calcifica e incluso se osifica.

El síndrome de hipopituitarismo familiar, asociado a una silla turca agrandada y al síndrome de la "silla turca vacía", se produce como resultado de un tumor hipofisario presente en la infancia, que ha sufrido regresión espontánea con el tiempo, pero ha causado una compresión y atrofia irreversibles de la adenohipófisis.

En las personas fallecidas por insuficiencia hipofisaria, se encuentra entre el 1-2 % y el 10-12 % de tejido hipofisario intacto. En la neurohipófisis, se observan atrofia subcapsular pronunciada y cambios cicatriciales. En el hipotálamo (en los núcleos posterior, supraóptico y paraventricular), se desarrollan cambios atróficos con el tiempo, y en los núcleos subventriculares, hipertrofia neuronal. En los órganos internos (corazón, hígado, bazo, riñones, tiroides, gónadas y glándulas suprarrenales), se presentan cambios atróficos, a veces con fibrosis pronunciada.