Sífilis

La sífilis es una enfermedad infecciosa crónica que se transmite principalmente por vía sexual. Se caracteriza por su periodicidad y diversas manifestaciones clínicas.

¿Qué es la sífilis?

La sífilis es una enfermedad sistémica causada por Treponema pallidum. En pacientes con sífilis, el tratamiento puede estar dirigido a eliminar los síntomas y signos de la infección primaria (úlcera o chancro en el sitio de la infección), infección secundaria (manifestaciones que incluyen erupción cutánea, lesiones mucosas y cutáneas, adenopatía) o infección terciaria (trastornos cardíacos, nerviosos, oculares, auditivos y gomosos). La infección también puede detectarse en la etapa latente mediante pruebas serológicas. Los pacientes con sífilis latente (oculta) que se sabe que han sido infectados durante el año anterior se consideran que tienen sífilis latente temprana; todos los demás casos se consideran que tienen sífilis latente tardía o sífilis de duración desconocida. Teóricamente, el tratamiento para la sífilis latente tardía (así como para la sífilis terciaria) debería ser más largo porque los organismos se dividen más lentamente; sin embargo, la validez y la importancia de este concepto no se han determinado.

Causas de la sífilis

El agente causal de la enfermedad es el treponema pálido, que pertenece al género Treponema. El treponema pálido es una espiral en forma de sacacorchos, ligeramente ahusada hacia los extremos. Tiene de 8 a 14 rizos uniformes. La longitud de cada rizo es de aproximadamente µm, y la longitud de todo el treponema depende del número de rizos. Al igual que otras células, el treponema pálido consta de una pared celular, citoplasma y núcleo. En ambos extremos y en los lados hay flagelos espirales delgados, debido a los cuales el treponema pálido es muy móvil. Hay cuatro tipos de movimiento: traslacional (periódico, a diferentes velocidades, de 3 a 20 µm / h); rotatorio (rotación sobre su eje); flexión (en forma de péndulo, similar a un látigo); contráctil; (similar a una onda, convulsivo). A menudo, todos estos movimientos se combinan. La espiroqueta pálida es muy similar a Sp. buccalis y Sp. Dentium, que son saprófitas o flora oportunista de las membranas mucosas. El movimiento y la forma del treponema pálido lo distinguen de estos microorganismos. La fuente de infección es una persona con sífilis, cuya infección puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad, incluyendo latente. La espiroqueta pálida ingresa al cuerpo principalmente a través de la piel dañada, las membranas mucosas y también durante la transfusión de sangre infectada. Puede encontrarse en la superficie de elementos sifilíticos (erosiones, úlceras), en los ganglios linfáticos, el líquido cefalorraquídeo, las células nerviosas, los tejidos de los órganos internos, así como en la leche materna y el líquido seminal. Un paciente con manifestaciones activas de sífilis es contagioso. Existe una ruta de transmisión doméstica de la infección, por ejemplo, a través de artículos domésticos comunes (cucharas, tazas, vasos, cepillos de dientes, pipas, cigarrillos), a través de besos, mordeduras y la lactancia materna.

La literatura describe casos de infección por sífilis en personal médico (especialmente ginecólogos y cirujanos) durante exámenes negligentes de pacientes y patólogos de cadáveres de personas con sífilis. La infección sifilítica se caracteriza por una duración variable (de varios meses a varios años) y una evolución ondulante, causada por la alternancia de manifestaciones activas con periodos de estado latente. La periodicidad de la evolución se asocia con la inmunidad infecciosa que se desarrolla con esta enfermedad, cuya intensidad varía según el período de la sífilis.

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Síntomas de la sífilis

Se distingue entre sífilis congénita y adquirida. La primera se produce si la espiroqueta pálida penetra en el feto a través de la placenta. Durante la sífilis adquirida, se distinguen cuatro periodos: incubación, primaria, secundaria y terciaria.

El período de incubación de la sífilis se considera desde el momento de la infección con treponema pálido hasta la aparición del primer síntoma clínico (chancro duro), y suele durar entre 20 y 40 días. Sin embargo, puede acortarse a 10-15 días (en caso de infección masiva, que se manifiesta por chancros múltiples o bipolares, así como en caso de sobreinfección en forma de "chancros secuenciales" o "chancros de impronta") o extenderse a 4 meses. Se observa una prolongación del período de incubación en caso de enfermedades concomitantes graves, en personas mayores, tras el tratamiento con pequeñas dosis de antibióticos para enfermedades intercurrentes, en particular en caso de infección simultánea con gonorrea. Durante este período, el treponema pálido se multiplica en el organismo y se propaga a través del sistema linfático. Los treponemas son transportados por el torrente sanguíneo a diferentes órganos y sistemas, causando diversos procesos patológicos y modificando la reactividad del organismo.

El período primario comienza con la aparición de un chancro duro en el sitio de introducción de los treponemas pálidos hasta la aparición del primer exantema generalizado. Este período dura en promedio de 6 a 7 semanas.

El chancro duro que aparece en el lugar de introducción del patógeno es la única sífilis del período primario y se acompaña de linfangitis y linfadenitis regionales, que al final del período se transforman en una poliadsitis específica, que persiste sin cambios particulares durante seis meses. Se distingue entre los períodos de sífilis seronegativos primarios (desde la aparición del chancro duro hasta que las reacciones serológicas cambian de negativas a positivas) y seropositivos primarios (desde la positividad de las reacciones serológicas hasta la aparición de una erupción generalizada).

El período secundario (desde la primera erupción generalizada hasta la aparición de las sifilides terciarias (tubérculos y gomas) dura de 2 a 4 años y se caracteriza por un curso ondulatorio, abundancia y diversidad de síntomas clínicos. Las principales manifestaciones de este período son las sifilides maculosa, papulosa, pustulosa y pigmentada, y la calvicie.

La fase activa de este período se caracteriza por erupciones cutáneas muy intensas y abundantes (sífilis secundaria reciente), acompañadas de restos de chancro duro y poliadenitis pronunciada. La erupción dura varias semanas o, con menos frecuencia, meses, y luego desaparece espontáneamente. Episodios repetidos de erupciones (sífilis secundaria recurrente) se alternan con periodos de ausencia total de manifestaciones (sífilis secundaria latente). Las erupciones en la sífilis secundaria recurrente son menos abundantes, pero de mayor tamaño. En la primera mitad del año, se acompañan de poliadenitis. El proceso suele afectar las mucosas, los órganos internos (viscerosífilis) y el sistema nervioso (neurosífilis). Las sífilis secundarias son muy contagiosas, ya que contienen una gran cantidad de espiroquetas.

El período terciario se observa en personas que no han recibido tratamiento o lo han recibido de forma inadecuada. Suele comenzar en el tercer o cuarto año de la enfermedad y, en ausencia de tratamiento, persiste hasta el final de la vida del paciente.

Los síntomas de este período son los más graves, provocando desfiguración permanente, discapacidad y, a menudo, la muerte. La sífilis terciaria se caracteriza por una evolución ondulante con manifestaciones activas alternas en diversos órganos y tejidos (principalmente en la piel, las mucosas y los huesos) y estados latentes prolongados. Las sífilis terciarias se presentan mediante tubérculos y nódulos (gomas). Contienen una pequeña cantidad de treponemas pálidos. Se distingue entre sífilis terciaria activa o manifiesta y sífilis terciaria latente. Con frecuencia se observan manifestaciones clínicas de sífilis viscero y neurosífilis.

Algunos pacientes presentan desviaciones del curso clásico de la sífilis. Esta es la llamada sífilis "sin cabeza" ("silenciosa") o "sífilis sin chancro duro", en la que el patógeno penetra inmediatamente en el tejido o en un vaso (por ejemplo, a través de una herida profunda o durante una transfusión de sangre). En este caso, no hay período primario y la enfermedad comienza tras un período de incubación prolongado, con erupciones propias del período secundario de la sífilis.

No existe inmunidad innata contra la sífilis, es decir, una persona puede volver a infectarse tras la recuperación (reinfección). En la sífilis, existe inmunidad no estéril o infecciosa. La sobreinfección es una nueva infección de sífilis en una persona ya enferma. En caso de infección adicional, las manifestaciones clínicas corresponden al período de sífilis que se observa en el paciente.

El diagnóstico diferencial de la sífilis primaria se realiza con diversas dermatosis erosivas y ulcerativas, en particular con un forúnculo en la etapa de ulceración, balapostitis y vulvitis erosivas y ulcerativas, herpes simple y epitelioma microcelular. La roséola sifilítica se diferencia de las manifestaciones del tifus, la fiebre tifoidea y otras enfermedades infecciosas agudas, de la roséola tóxica; en la toxicodermia alérgica medicamentosa, al localizar erupciones del período secundario en la zona faríngea, de la amigdalitis común. Las sifilides papulosas se diferencian de la psoriasis, el liquen plano, la parapsoriasis, etc.; los condilomas anchos en la zona anal, de los condilomas puntiagudos y las hemorroides; las sifilides pustulosas, de las enfermedades cutáneas pustulosas; las manifestaciones del período terciario, de la tuberculosis, la lepra, el cáncer de piel, etc.

Diagnóstico de la sífilis

El examen del exudado o de los tejidos afectados en un campo de visión oscuro o mediante inmunofluorescencia directa (DIF) son métodos precisos para diagnosticar la sífilis temprana. Los diagnósticos preliminares se realizan utilizando dos tipos de pruebas: a) no treponémicas: VDRL (Laboratorios de Investigación de Enfermedades Venéreas) y RPR; b) treponémicas (absorción de anticuerpos fluorescentes treponémicos: RIF-abs y reacción de microhemaglutinación pasiva: RPHA). El uso de un solo tipo de prueba no proporciona resultados precisos debido a la posibilidad de obtener respuestas falsas positivas en las pruebas no treponémicas. Los títulos de las pruebas no treponémicas generalmente se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Se considera un cambio de 4 veces en el título, equivalente a un cambio de 2 diluciones (p. ej., de 1:16 a 1:4 o de 1:8 a 1:32). Se espera que las pruebas no treponémicas resulten negativas después del tratamiento, pero en algunos pacientes permanecen positivas con títulos bajos durante un tiempo, e incluso de por vida. En el 15-25% de los pacientes tratados durante la etapa primaria de la sífilis, las reacciones serológicas pueden revertirse, dando resultados negativos después de 2-3 años. Los títulos de anticuerpos en las pruebas treponémicas se correlacionan poco con la actividad de la enfermedad y no deben utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento.

Las pruebas serológicas posteriores deben realizarse con los mismos ensayos serológicos (p. ej., VDRL o RPR) y en el mismo laboratorio. Si bien VDRL y RPR son igualmente válidos, los resultados cuantitativos de estas pruebas no pueden compararse, ya que los títulos de RPR suelen ser ligeramente superiores a los de VDRL.

Los resultados inusuales en las pruebas serológicas (títulos inusualmente altos, inusualmente bajos y fluctuantes) son comunes en pacientes con VIH. En estos pacientes, se deben utilizar otras pruebas (p. ej., biopsia y microscopía directa). Sin embargo, las pruebas serológicas han demostrado ser precisas y fiables para diagnosticar la sífilis y evaluar la respuesta al tratamiento en la mayoría de los pacientes con VIH.

Ninguna prueba puede utilizarse para diagnosticar todos los casos de neurosífilis. El diagnóstico de neurosífilis, con o sin manifestaciones clínicas, debe basarse en los resultados de varias pruebas serológicas en combinación con los recuentos de células y proteínas del líquido cefalorraquídeo (LCR) y los resultados de VDRL en LCR (la RPR no se utiliza para el LCR). En presencia de sífilis activa, el recuento de glóbulos blancos en LCR suele estar elevado (>5/mm ³ ); esta prueba también es un método sensible para evaluar la respuesta al tratamiento. La prueba VDRL es la prueba serológica estándar en LCR; si es reactiva en ausencia de contaminación significativa del LCR con sangre, puede considerarse una prueba diagnóstica para neurosífilis. Sin embargo, la VDRL en LCR puede ser negativa en presencia de neurosífilis. Algunos expertos recomiendan la prueba RIF-ABS en LCR. La RIF-ABS con LCR es menos específica para el diagnóstico de neurosífilis (es decir, da más resultados falsos positivos) que la VDRL. Sin embargo, esta prueba tiene una alta sensibilidad y algunas autoridades creen que un RIF-ABS negativo con LCR permite excluir la neurosífilis.

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Tratamiento de la sífilis

La penicilina G, administrada por vía parenteral, es el fármaco de elección para el tratamiento de todas las etapas de la sífilis. El tipo de fármaco (p. ej., benzatínico, procaína acuosa o cristalino acuoso), la dosis y la duración del tratamiento dependen de la etapa y las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

La eficacia de la penicilina en el tratamiento de la sífilis se estableció en la práctica clínica antes de que se dispusiera de los resultados de ensayos clínicos aleatorizados. Por consiguiente, casi todas las recomendaciones para el tratamiento de la sífilis se basan en la opinión de expertos y están respaldadas por una serie de ensayos clínicos abiertos y 50 años de uso clínico.

La penicilina G parenteral es el único fármaco con eficacia demostrada en el tratamiento de la neurosífilis o la sífilis durante el embarazo. Los pacientes alérgicos a la penicilina, incluyendo aquellos con neurosífilis y mujeres embarazadas con cualquier estadio de sífilis, deben recibir tratamiento con penicilina después de la desensibilización. En algunos casos, se pueden realizar pruebas cutáneas con penicilina (véase Manejo de pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina). Sin embargo, estas pruebas son difíciles debido a la falta de disponibilidad de alérgenos comerciales.

La reacción de Jarisch-Hexheimer, una reacción febril aguda con cefalea, dolor muscular y otros síntomas, puede presentarse durante las primeras 24 horas del tratamiento de la sífilis; se debe advertir al paciente sobre la posibilidad de esta reacción. Se observa con mayor frecuencia en pacientes con sífilis temprana. Se pueden recomendar antipiréticos; actualmente no existen formas de prevenir esta reacción. En mujeres embarazadas, la reacción de Jarisch-Hexheimer puede provocar un parto prematuro o causar afecciones patológicas en el feto. Esta circunstancia no debe ser motivo para rechazar o retrasar el tratamiento.

El tratamiento de la sífilis depende de las formas clínicas y se describe con más detalle en las Instrucciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la sífilis, aprobadas por el Ministerio de Salud. Esta publicación proporciona información general y algunos esquemas de tratamiento utilizados.

El tratamiento preventivo se administra a personas que han tenido contacto con un paciente con sífilis durante no más de 2 meses.

Para el tratamiento preventivo se utiliza uno de los siguientes métodos: bencilpenicilina benzatínica o bicilina 2,4 millones de unidades por vía intramuscular una vez, o bicilina-3 1,8 millones de unidades, o bicilina-5 1,5 millones de unidades por vía intramuscular 2 veces por semana No. 2, o bencilpenicilina 600 mil unidades por vía intramuscular 2 veces al día diariamente durante 7 días, o bencilpenicilina procaína 1,2 millones de unidades por vía intramuscular 2 veces al día diariamente No. 7.

Para el tratamiento de pacientes con sífilis primaria se utiliza uno de los siguientes métodos: bencilpenicilina benzatínica 2,4 millones de UI por vía intramuscular una vez cada 7 días No. 2, o bicilina 2,4 millones de UI por vía intramuscular una vez cada 5 días No. 3, o bicilina-3 1,8 millones de UI o bicilina-5 1,5 millones de UI por vía intramuscular 2 veces al día No. 5, o bencilpenicilina procaína 1,2 millones de UI por vía intramuscular 1 vez al día diariamente No. 10, o bencilpenicilina 600 mil UI por vía intramuscular 2 veces al día diariamente durante 10 días, o bencilpenicilina millón de UI por vía intramuscular cada 6 horas (4 veces al día) diariamente durante 10 días.

Para el tratamiento de pacientes con sífilis secundaria y latente temprana utilice uno de los siguientes métodos: bencilpenicilina benzatínica 2,4 millones de UI por vía intramuscular una vez cada 7 días No. 3 o bicilina 2,4 millones de UI por vía intramuscular una vez cada 5 días No. 6, o bicilina-3 1,8 millones de UI o bicilina-5 1,4 millones de UI por vía intramuscular 2 veces por semana No. 10, o bencilpenicilina procaína pero 1,2 millones de UI por vía intramuscular una vez al día diariamente No. 20, o bencilpenicilina 600 mil UI por vía intramuscular 2 veces al día diariamente durante 20 días, o bencilpenicilina 1 millón de UI por vía intramuscular cada 6 horas (4 veces al día) diariamente durante 20 días.

Para el tratamiento de pacientes con sífilis terciaria latente tardía y latente no especificada, utilice uno de los siguientes métodos: bencilpenicilina millones de unidades por vía intramuscular cada 6 horas (4 veces al día) diariamente durante 28 días, después de 2 semanas: un segundo ciclo de bencilpenicilina en dosis similares o uno de los medicamentos de durabilidad media (bencilpenicilina o bencilpenicilina procaína) durante 14 días, o bencilpenicilina procaína 1,2 millones de unidades por vía intramuscular una vez al día. diariamente No. 20, después de 2 semanas: un segundo ciclo de bencilpenicilina procaína en una dosis similar No. 10, o bencilpenicilina 600 mil unidades por vía intramuscular 2 veces al día. diariamente durante 28 días, después de 2 semanas: un segundo ciclo de bencilpenicilina en una dosis similar durante 14 días.

En presencia de reacciones alérgicas a la penicilina, se utilizan medicamentos de reserva: doxiciclina, 0,1 g por vía oral 2 veces al día diariamente durante 10 días - para tratamiento preventivo, 15 días - para el tratamiento de la sífilis primaria y 30 días - para el tratamiento de la sífilis secundaria y latente temprana, o tetraciclina, 0,5 g por vía oral 4 veces al día diariamente durante 10 días - para tratamiento preventivo, 15 días - para el tratamiento de la sífilis primaria y 30 días - para el tratamiento de la sífilis secundaria y latente temprana, o eritromicina, 0,5 g por vía oral 4 veces al día diariamente durante 10 días - para tratamiento preventivo, 15 días - para el tratamiento de la sífilis primaria y 30 días - para el tratamiento de la sífilis secundaria y latente temprana, u oxacilina o ampicilina a 1 millón de UI por vía intramuscular 4 veces al día. (cada 6 horas) diariamente durante 10 días para tratamiento preventivo, 14 días para tratamiento primario y 28 días para sífilis secundaria y latente temprana.

Cuando se trata con doxiciclina y tetraciclina en verano, los pacientes deben evitar la exposición prolongada a la luz solar directa debido a sus efectos secundarios fotosensibilizantes.

Manejo de parejas sexuales con sífilis

La transmisión sexual de T. pallidum solo se observa en presencia de lesiones sifilíticas en las mucosas y la piel; estas manifestaciones son poco frecuentes un año después de la infección. Sin embargo, las personas que hayan tenido contacto sexual con pacientes con cualquier estadio de sífilis deben someterse a un examen clínico y serológico de acuerdo con las siguientes recomendaciones:

• Las personas que han tenido contacto con un paciente con sífilis primaria, secundaria o latente (menos de 1 año) dentro de los 90 días anteriores al diagnóstico de sífilis pueden estar infectadas incluso si son seronegativas y se les debe administrar tratamiento preventivo.
• Las personas que han tenido contacto sexual con un paciente con sífilis primaria, secundaria o latente (de menos de 1 año de duración) más de 90 días antes del diagnóstico de sífilis deben recibir tratamiento preventivo si los resultados de las pruebas serológicas no están disponibles inmediatamente y la posibilidad de seguimiento no está claramente establecida.
• Para la identificación de parejas y el tratamiento preventivo, los pacientes con sífilis de duración indeterminada que presenten títulos altos en pruebas no treponémicas (< 1:32) deben considerarse sífilis temprana. Sin embargo, los títulos de las reacciones serológicas no deben utilizarse para diferenciar la sífilis latente temprana de la tardía a efectos de determinar el tratamiento (véase Tratamiento de la sífilis latente).
• Las parejas permanentes de pacientes con sífilis tardía se someten a un examen clínico y serológico para la sífilis y, dependiendo de los resultados, se les prescribe un tratamiento.

Los períodos de tiempo antes del inicio del tratamiento durante los cuales se identifican las parejas sexuales en riesgo son 3 meses más la duración de los síntomas de la sífilis primaria, 6 meses más la duración de los síntomas de la sífilis secundaria y 1 año para la sífilis latente temprana.

Prevención de la sífilis

La prevención de la sífilis se divide en pública e individual. Los métodos de prevención pública incluyen el tratamiento gratuito por especialistas cualificados en dispensarios dermatovenerológicos, la identificación activa y la participación en el tratamiento de las fuentes de infección y los contactos de los pacientes con sífilis, el seguimiento clínico y serológico de los pacientes hasta su baja en el registro, y la realización de exámenes preventivos para la sífilis en donantes, mujeres embarazadas, todos los pacientes hospitalizados, trabajadores de empresas alimentarias e instituciones infantiles. Según las indicaciones epidemiológicas, los denominados grupos de riesgo de una región determinada (prostitutas, personas sin hogar, taxistas, etc.) también pueden participar en el examen. La labor de educación sanitaria desempeña un papel fundamental, especialmente en los grupos juveniles. Se ha desplegado una red de puntos de prevención individuales para la sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) en dispensarios dermatovenerológicos, que funcionan las 24 horas. La prevención personal (individual) de la sífilis se basa en la exclusión de las relaciones sexuales casuales y, en especial, la vida sexual promiscua, el uso de preservativos cuando sea necesario y la implementación de un conjunto de medidas de higiene tras un contacto sospechoso, tanto en el hogar como en el centro de prevención individual. El tratamiento preventivo tradicional, realizado en dispensarios, consiste en orinar inmediatamente, lavar los genitales y las zonas perigenitales con agua tibia y jabón de lavar, limpiar estas zonas con una solución desinfectante (cloruro de mercurio 1:1000, solución al 0,05% de digluconato de clorhexidina, cidipole) e instilar una solución al 2-3% de protargol o una solución al 0,05% de digluconato de clorhexidina (gibitan) en la uretra. Este tratamiento es eficaz durante las dos primeras horas tras una posible infección, cuando los patógenos de las enfermedades venéreas aún se encuentran en la superficie de la piel y las mucosas. Tras seis horas de contacto, deja de ser eficaz. Actualmente, la autoprofilaxis inmediata de las enfermedades venéreas es posible en cualquier situación utilizando agentes profilácticos "de bolsillo" listos para usar que se venden en las farmacias (cidipol, miramistina, gibitan, etc.).