Malaria

Malaria (Engl malaria; .. Paludisme francés) - enfermedad protozoaria transmisible antroponótica aguda con la infección mecanismo transmisible, caracterizado caracteriza por síntomas graves de intoxicación, el paso cíclico de los episodios de fiebre alterna y apirexia períodos bazo agrandado y el hígado, de desarrollo de la anemia hemolítica en el flujo progradiently, recayeron enfermedad.

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Epidemiología

La fuente del agente infeccioso es una persona enferma o un portador de parásitos en cuya sangre están contenidos los gametocitos. La malaria es una infección transmisible transmitida a través de la picadura de un mosquito. Los gametocitos P. Vivax, P. Ovale y P. Malariae se encuentran en la sangre en los primeros días de la enfermedad; su número aumenta después de varios ciclos de esquizogonia eritrocítica. Cuando P. Falciparum está infectado, una persona se convierte en una fuente de infección 10-12 días después del inicio de la parasitemia y puede permanecer durante 2 meses o más.

Con la malaria, son posibles diferentes mecanismos para la transmisión de la infección:

Mecanismo de transferencia transmisivo (con picadura de mosquito)

Este mecanismo es el principal, que asegura la existencia de plasmodios como especie biológica. La fuente de la infección es una persona (un paciente de malaria o un portador de parásitos), en la sangre hay gametocitos maduros (células germinales masculinas y femeninas del parásito). Los portadores de malaria son solo hembras del género Anopheles.

En el estómago del mosquito donde junto con el macho caída sangre y gametocitos femeninos dentro de las células rojas de la sangre se someten a maduración adicional (después de la lisis de las células rojas de la sangre), fusión múltiple y división para formar los esporozoitos, que se acumulan en las glándulas salivares del mosquito. Parásitos asexuales (trofozoítos, esquizontes), una vez en la matriz mosquito estómago.

Por lo tanto, en el cuerpo humano es una forma asexual de desarrollo de parásitos (esquizogonias) con la formación y acumulación de gametocitos y en el mosquito - sexual (esporogonia), la fusión de gametocitos masculinos y femeninos con su desarrollo y la formación de esporozoitos.

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Mecanismo de transmisión de transmisión vertical

El mecanismo vertical de transmisión (de la madre al feto) o de la madre al recién nacido (en el proceso de parto, el mecanismo parenteral). En la transmisión vertical, el feto rara vez se infecta a través de la placenta. Con mayor frecuencia, la infección se produce en el parto cuando un recién nacido ingresa al torrente sanguíneo de una cierta cantidad de sangre materna, en los glóbulos rojos de los cuales son las formas asexuales del parásito.

El mecanismo de administración parenteral

El mecanismo de infección parenteral conduce al desarrollo de la llamada malaria esquizontal. Se realiza con transfusiones de sangre o menos con violaciones de inyecciones asépticas (por ejemplo, entre usuarios de drogas que usan una sola jeringa). En el caso de la infección por transfusión de sangre es la fuente de infección de parásito-donante, a menudo con la parasitemia sublatentnoy (número de parásitos en una debajo de cinco ml de sangre). Por lo tanto, en regiones endémicas de malaria del mundo para el control de la sangre debe ser utilizado junto con los métodos parasitológicos (determinación del parásito en las preparaciones de gotas gruesas y frotis de sangre) y los métodos serológicos (inmunológicos) de diagnóstico de laboratorio de la malaria (RNIF, ELISA, etc ..). Teniendo en cuenta que en la infección por vía parenteral se da generalmente pequeños parásitos (especialmente con inyecciones), el período de incubación puede extenderse hasta 3 meses (con una infección masiva del periodo de incubación, por el contrario, puede ser muy corto - unos días), es importante saber cuándo diagnóstico de malaria en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, drogadictos.

Condiciones para la propagación de la malaria

Las siguientes condiciones son necesarias para la propagación de la malaria en una región determinada (país, provincia, región):

1. Fuente de infección (malaria o portador del parásito).
2. La presencia de un portador eficaz (mosquitos del género Anopheles). La susceptibilidad a los parásitos de la malaria es la cualidad principal de un tipo específico de mosquito del género Anopheles. El número de mosquitos del género Anopheles entre las poblaciones de otras especies no es tan alto como el de los mosquitos no palúdicos, y rara vez molestan seriamente con sus picaduras. Sin embargo, las especies pequeñas en otras circunstancias favorables (la proximidad de los criaderos de mosquitos a los hogares de las personas) pueden desempeñar un papel bastante importante. Más de 70 especies de mosquitos Anopheles (entre más de 200 especies conocidas) pueden ser portadores efectivos de malaria.
3. Las condiciones favorables climáticas: la temperatura media del aire está por encima de 16 ° C y la disponibilidad para la cría de mosquitos: piscinas, depósitos de agua, riego, etc. La temperatura media del aire mínimo requerido para el desarrollo en el mosquito Pl .. Vivax, - 16 ° C, para Pl. Falciparum - 18 ° C, a una temperatura más baja no se produce esporogonia. La duración de la esporogonia es menor cuanto más alta es la temperatura (hasta cierto nivel, ya que la temperatura promedio diaria de 30 ° C y más es desfavorable para la esporogonia). A la temperatura promedio diaria óptima (25-26 ° C), la esporogonia en Pl. Vivax toma 8-9 días, desde Pl. Falciparum - 10-11 días.

Toda la zona de propagación de la malaria en el globo (entre 45 ° N y 40 ° S a 64 ° N y 45 ° S en años diferentes) está ocupada por malaria-vivax. Las áreas de malaria-falciparum y malaria-malaria son algo más pequeñas debido a la temperatura más alta necesaria para una esporogonia efectiva; El área de malaria-ovale se encuentra en dos regiones que no están geográficamente interconectadas: África tropical y los estados del Pacífico occidental (Indonesia, Vietnam, Filipinas, Nueva Guinea, etc.). En los países montañosas focos malaria puede formar hasta altitudes de 1000 m en la zona templada y hasta 1500-2500 m en las regiones subtropicales y tropicales, y a altas altitudes (1000-1500 m y superior) sólo hay bolsillos de malaria-vivax.

La malaria se caracteriza por una estacionalidad pronunciada. En climas templados y subtropicales temporada de malaria se divide en períodos: el ser eficaces mosquitos infectados, de transmisión y de masas manifestaciones de la enfermedad. A partir periodo efectivo siendo mosquitos infectados (si la fuente de infección - los pacientes parásito) coincide con el aumento constante de la temperatura media diaria de 16 ° C. Iniciar el periodo de transferencia asociada a la finalización esporogónico en el mosquito, que depende de las temperaturas diarias específicas de este año. En la región de Moscú durante la transmisión de la malaria vivax puede alcanzar 1,5-2 meses o más antes de las primeras heladas de otoño. Los límites del período de manifestaciones masivas están menos definidos. En los focos donde sólo transmiten vivax, la incidencia de masas puede comenzar mucho antes de que el periodo de transmisión. Casos observados son las principales manifestaciones de la malaria vivax con tiempo de incubación (3-10 meses) debido a una infección en el pasado temporada y almacenar en los hipnozoítos hígado (sin manifestaciones primarias con una breve incubación), así como las recaídas ekzoeritrotsitarnye remoto (después de una serie de ataques de malaria corta incubación la temporada pasada, sin una adecuada terapia anti-recaída).

La susceptibilidad a la malaria es universal. El resultado de la infección del patógeno después de entrar en el torrente sanguíneo y el curso clínico determinado por el estado inmunológico individual, la actividad de factores de resistencia innata no específica, la inmunidad fuerza después de la infección, y para los recién nacidos - nivel de anticuerpos específicos de clase G, obtenido de la madre. Las excepciones son los pueblos indígenas de África Occidental y Nueva Guinea, la mayoría de ellos inmunes a las infecciones Pl. Vivax, que se asocia con genéticamente determinada por su falta de eritrocitos izoantigenov grupo Duffy, que realiza la función de receptores de merozoitos PI. Vivax. En consecuencia, en esta región es mucho menos probable que en otras regiones de África tropical, hay casos de infección por malaria vivax.

Son relativamente resistentes a la infección por todo tipo de parásitos han de personas son portadores de hemoglobina anormal (talasemia, anemia de células falciformes, carro de la hemoglobina E, et al.), Con trastornos de la estructura del citoesqueleto de los eritrocitos (esferocitosis hereditaria, Eliptocitosis suroeste, elliptotsitoz hereditaria) o con un déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa de las células rojas de la sangre. En el caso de la malaria, sufren de fácilmente, el número de parásitos en la sangre se almacena en un nivel relativamente bajo, los casos de flujo maligno (cerebral malaria falciparum) prácticamente ausente. Por otro lado, las personas con deficiencia de la glucosa-6-fosfato es un riesgo de desarrollar hemólisis aguda cuando se utiliza un número de medicamentos contra la malaria (primaquina, quinina et al.). Mecanismos de resistencia natural a diversos tipos de malaria en muchos aspectos, sin embargo, no está claro, y se siguen estudiando.

Los recién nacidos también tienen cierta resistencia a la infección con todas las formas de malaria. Esto se debe a:

1. la presencia de inmunidad pasiva por anticuerpos de clase G, obtenida por el recién nacido de la madre hiperinmune (en focos con alta incidencia de malaria);
2. mantenimiento de la inmunidad específica después del nacimiento debido a los anticuerpos de clase A, obtenidos por los recién nacidos con leche materna;
3. la presencia de una hemoglobina fetal en un recién nacido, un parásito de la malaria que no es adecuado para la nutrición.

Después de los primeros tres a seis meses de vida en los niños aumenta significativamente el riesgo de graves formas malignas de la malaria, Plasmodium falciparum (el cambio de los glóbulos rojos contienen hemoglobina fetal en los glóbulos rojos que contienen hemoglobina normal, en una traducción dieta mixta - ingesta de parabenos alimentos, necesarios para el desarrollo del parásito , que está ausente en la leche humana).

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Inmunidad con malaria

La inmunidad contra la malaria no es estéril, es específica de la especie y específica de la cepa, es inestable y de corta duración. Para mantener un nivel protector de anticuerpos, se requiere estimulación antigénica constante en forma de infecciones repetidas con malaria. Inmunidad a Pl. Malariae y Pl. Vivax se instala antes y se mantiene por más tiempo que Pl. Falciparum. La inmunidad antipalúdica incluye respuestas celulares y humorales. El comienzo de los procesos inmunes que estimulan la síntesis de anticuerpos es la fagocitosis de los parásitos de la malaria por los macrófagos. Esto se manifiesta por hiperplasia del sistema histiophagocytic del bazo, hígado, médula ósea.

La prevalencia de la malaria

De las cuatro especies de patógenos de la malaria humana es más común en el mundo de P. Vivax. En las regiones subtropicales y tropicales en la reserva genética de la población está dominada por esporozoitos de P. Vivax. Causando una enfermedad después de una incubación corta (10-21 días). En el continente africano P. Vivax encuentra constantemente en el este de África por los árabes, indios, europeos, etíopes. En África occidental, pobladas predominantemente negros, P. Vivax no cumplen que explican los negros africanos inmunidad congénita genéticamente determinadas a P. Vivax [offline receptor en eritrocitos para merozoito P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d o Fy ^b )] . El área de P. Ovale es pequeña y consta de dos partes. Principal, la parte africana está ocupada por el África tropical de Gambia en el norte de Congo en el sur del continente. La segunda parte de la zona - los países del Pacífico occidental y el sudeste asiático. El área geográfica de la malaria tropical alcanza los 40 ° de latitud Norte y 20 ° de latitud sur P. Falciparum causa hasta un 50% de incidencia de la malaria en el mundo. Cuatro días de la malaria se encuentra ahora en África, partes de América Central y del Sur y el Caribe. Sudeste de Asia

La mayoría de las personas son susceptibles a la malaria. La excepción es autóctona de África Occidental. Para los focos hiperendémicos de África tropical, donde predomina P. Falciparum, la estructura inmune relativamente estable de la población indígena es característica:

• los niños menores de 6 meses no se enferman debido a la inmunidad pasiva recibida de la madre:
• la mayoría de los niños de entre 6 y 24 meses se ven afectados por P. Falciparum; la inmunidad pasiva está extinta, el activo aún no está desarrollado; en este grupo se observa la mayor mortalidad por malaria:
• en niños mayores de 2 años, P. Falciparum es menos común, el curso de la malaria se mitiga como resultado de la inmunidad adquirida, la intensidad de la parasitemia disminuye con la edad:
• en adultos, rara vez se encuentra P. Falciparum debido a la alta inmunidad, no hay manifestaciones clínicas cuando se infectan.

Malaria tropical transfiere fácilmente como portadores de hemoglobina anormal S (anemia de células falciformes) y las personas con ciertos otros hemoglobina anormal determinado genéticamente y eritrocitos enzimas (deficiencia de G-6-PDG).

Historia del estudio de la malaria

El estudio de la malaria (una de las enfermedades humanas más antiguas) está inextricablemente ligada a la historia misma del desarrollo de la civilización humana. Se supone que la malaria comenzó a extenderse en la Tierra (desde la región africana del Mediterráneo) hace unos 10.000 años debido al intenso desarrollo de la agricultura, el comercio y el desarrollo de nuevas tierras. En la antigua papiros egipcios, la literatura antigua china y cánones ( «Charaka» y «Sushrutha») clásica Ayurveda ( «Ayurveda») sobrevivieron a nuestra clínica describir las epidemias de tiempo y la malaria; ya entonces hubo sugerencias de una posible conexión entre el desarrollo de la enfermedad y las picaduras de mosquitos. Más tarde (siglos V-VI aC), los antiguos médicos de Grecia: Hipócrates, Geradot, Empédocles describieron en detalle la clínica de la malaria. Hipócrates se le atribuye la asignación de la malaria de las enfermedades grupo febriles: se propone asignar 3 formas de la enfermedad: «Quotidian» (ataques al día), «tercianas» (ataques en días alternos) y «cuartanas» (convulsiones después de 2 días).

La era de los descubrimientos científicos en el estudio de la malaria asociada a 1640, cuando el primer conquistador español médico Juan del Vego (NIAP del Vego) para el tratamiento de pacientes con infusión de corteza de quina fue utilizado por la malaria, utilizado anteriormente por los indios de Perú y Ecuador como febrífugo. El crédito para el nombre de la enfermedad, "la malaria" (Ital. "Mal es el aria" - mal aire) pertenece a la Lancisi italiana (1717), que conecta las personas infectadas con malaria a través de la evaporación "tóxicos" de los pantanos. En 1880, el francés médico A. Laveran, trabajando en Argelia, describe en detalle la morfología del parásito de la malaria. En 1897, el médico militar británico Ronald Ross (Ronald Ross) en la India se estableció mecanismo transmisible de la transmisión de la malaria.

Actualmente, la malaria es uno de los problemas de salud más graves en más de 100 países de África, Asia y América del Sur, aproximadamente la mitad de la población mundial vive con el riesgo de contraer la malaria. Casi todos los países de Europa y América del Norte registran anualmente cientos de casos importados de malaria entre las personas que provienen de las regiones donde se propaga, el número de casos de la denominada malaria aeroportuaria está aumentando. Según la OMS, de 200 a 250 millones de personas en todo el mundo contraen malaria cada año, al menos el 80% de todos los casos de malaria se registran en el África subsahariana. Cada año, de 1 a 2 millones de personas mueren de malaria, en su mayoría niños menores de 5 años. Las pérdidas sociales y económicas solo en África se estiman en 2.000 millones de dólares estadounidenses por año. Desde 1998, bajo los auspicios de la OMS, el Banco Mundial, UNICEF, la Iniciativa Hacer Retroceder el Paludismo se ha implementado para monitorear el paludismo (principalmente en países en desarrollo). El programa es válido hasta 2010-2015. Se están realizando esfuerzos para crear una vacuna antipalúdica efectiva, pero esto requerirá al menos otros 10-15 años. La búsqueda, el desarrollo y la mejora de medicamentos para el tratamiento de la malaria son uno de los programas prioritarios de la OMS, diversas compañías farmacéuticas e institutos de investigación de todo el mundo. En los últimos años, como resultado del crecimiento de los procesos de migración, el desarrollo intensivo del turismo internacional, se ha observado un aumento en los casos importados de malaria en Rusia.

Causas de malaria

El nombre de la enfermedad "malaria" en realidad resume cuatro enfermedades protozoarias separadas, causadas respectivamente por cuatro tipos de patógenos.

La causa de la malaria son los parásitos, que se clasifican como protozoos, la clase Sporozoa, la familia Plasmodiidae, el género Plasmodium. Cuatro tipos de patógenos están parasitados: P. Vivax causa una malaria tropical de tres días, P. Malariae, de cuatro días, P. Falciparum; P. Ovale es la causa de la malaria oval de tres días.

Patógenos de la malaria

Agente causativo	La forma de malaria (de acuerdo con ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Paludismo causado por Plasmodium falciparum (malaria-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malaria causada por Plasmodium vivax (malaria vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malaria causada por Plasmodium ovale (malaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Paludismo causado por Plasmodium malariae (malaria-malariae)

En la mayoría de las publicaciones nacionales (libros de texto, manuales, manuales) retenidos anteriores formas de nombre de la malaria: el paludismo (malaria, Plasmodium falciparum), vivax (malaria, vivax), ovalada, el paludismo (malaria ovale) y la malaria de cuatro días (malaria malariae).

Cada una de las cuatro formas de malaria se caracteriza por sus características clínicas, patogénicas y epidemiológicas. El más importante es la malaria-falciparum, que representa el 80-90% de todos los casos de malaria en el mundo, cuyo agente causal pertenece a un subgénero particular (Laverania). Solo la malaria-falciparum puede ser maligna y causar la muerte.

Los patógenos de la malaria en el proceso de la vida son el siguiente ciclo de desarrollo con un cambio de huéspedes:

• el desarrollo asexual (esquizogonia) ocurre en el cuerpo del huésped intermedio: la persona;
• El desarrollo sexual (esporogonia) tiene lugar en el cuerpo del huésped final: un mosquito hembra del género Anopheles.

En el cuerpo humano, los esporozoitos entran a través de la picadura de un mosquito infectado de malaria. Después de la penetración en la sangre a través de esporozoitos 15-45 min, se introducen en los hepatocitos de los vasos sinusoidales hepáticas y ekzoeritrotsitarny inicio del ciclo (esquizogonia tejido). La selectividad y la velocidad de las infestaciones debido a la presencia en las membranas de los hepatocitos receptor específico. Los parásitos se incrementan, dividir y formar una pluralidad de pequeñas formaciones mononucleares repetidamente - merozoitos. El ciclo de duración mínima ekzoeritrotsitarnogo es de 5-7 días en P. Falciparum, 6-8 días en P. Vivax, 9 días en P. Ovale y 14-16 días en P. Malariae. Entonces merozoitos salen de hepatocitos en sangre y se incorporan en los eritrocitos, donde la esquizogonia eritrocítica. Para los tres días y un óvalo de malaria se caracteriza por un tipo especial de ekzoeritrotsitarnogo: la totalidad o parte de los parásitos son capaces de mucho tiempo (7-14 meses o más) para estar en los hepatocitos en los "inactivos" del estado (hipnozoítos), y sólo después de este período, comienzan a convertirse en Merozoitos, capaces de infectar a los eritrocitos. De este modo, se hace posible la incubación prolongada y la aparición de recidivas a distancia de hasta 3 años.

Esquizogonia eritrocítica acompañan el desarrollo y división cíclicos múltiples parásitos, los plasmodios malaria ensayaron pasos siguientes: trophozoite joven (en forma de anillo); desarrollo de trofozoíto; trophozoite maduro (tiene un núcleo grande): esquizonte en desarrollo; schizonont maduro Después de la terminación de los colapsos de proceso esquizogonia eritrocitos. Merozoitos libres penetran activamente en nuevas células rojas de la sangre, pero la mayoría de ellos mueren a causa de los efectos de los mecanismos de defensa inmune del huésped. Duración esquizogonia eritrocítica es de P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 h, y a las 72 h P. Malariae Durante el ciclo de eritrocítica de parte merozoito se convierte en formas sexuales -. Mujer (makrogametotsity) o macho (microgametocitos).

Los gametocitos entran al cuerpo de un portador de mosquitos cuando se alimenta de la sangre de un paciente con malaria o un portador de parásitos. Que contiene gametocitos maduros. En el estómago del mosquito, después de 9-12 minutos, el gametocito macho arroja ocho haces móviles delgados. Los paquetes gratuitos (microgamets) penetran en la célula femenina (macrogamet); después de la fusión de los núcleos se forma un cigoto - una célula redonda fertilizada. Además, los ookinets, oocistos con esporozoitos se desarrollan sucesivamente, su maduración procede en las glándulas salivales del mosquito. A la temperatura ambiente óptima del aire (25 ° C), la esporogonia dura 10 días en P. Vivax. 12 días en P. Falciparum. 16 días en P. Malariae y P. Ovale; a una temperatura del aire inferior a 15 ° C, no se desarrollan esporozoítos.

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Patogenesia

Todos los síntomas de la malaria son causados por esquizogonia eritrocitos - crecimiento y la reproducción en las formas eritrocíticas asexuales de sangre del parásito. La esquizogonia tisular no es clínicamente aparente.

Malarial ataque asociado con la finalización de la esquizogonia eritrocítica, erythrocytolysis masa y entrar en la sangre de un gran número de productos del metabolismo de merozoito del parásito que tienen propiedades pirogénicas y tóxicos que provocan las reacciones febriles de desarrollo. Debido tsikltsichnosti esquizogonia eritrocítica convulsiones febriles se repiten cada 48 horas a los tres días, y la malaria falciparum ovale- y después de 72 horas a cuatro días. En el cuerpo humano después de la infección se pierde población heterogénea de parásitos de la malaria, y en el período esquizogonia inicial se produce de forma asíncrona, porque este tipo de fiebre puede ser incorrecta. Como la formación de las respuestas inmunes a la capacidad parásita de los eritrocitos almacenados en uno principales plasmodios generadoras que definen característica de este tipo de la fiebre ritmo. Solo con la malaria tropical puede haber varias (2-3) generaciones principales de plasmodios, por lo que la fiebre suele ser de naturaleza errónea.

La anemia, característica de la malaria, es una consecuencia de la destrucción de los glóbulos rojos por parásitos presentes en ellos. Se sabe que P. Vivax y P. Ovale se introducen principalmente en los eritrocitos jóvenes, P. Malariae, en maduros. P. Falciparum infecta eritrocitos de diversos grados de madurez, lo que contribuye a su lesión y hemólisis más importantes, por lo tanto, en la malaria tropical en la génesis de la anemia, la hemólisis juega un papel principal. Los factores adicionales de los eritrocitos hemolíticos también son mecanismos autoinmunes que dañan los glóbulos rojos no infectados. Al desarrollar malaria, la hiperplasia de los elementos reticuloendoteliales del bazo deprime la hemopoyesis, lo que aumenta la anemia y la trombocitopenia.

El agrandamiento del hígado y el bazo fue inicialmente causado por la congestión en los órganos, pero pronto hay una hiperplasia linfoide y reticuloendotelial en ellos. Como resultado de hemólisis de eritrocitos, así como lesiones de hepatocitos, se desarrolla ictericia. La reducción de la absorción de carbohidratos y la inhibición de la gluconeogénesis en el hígado causa hipoglucemia. La activación de la glicólisis anaeróbica conduce a la acumulación de lactato en la sangre, al líquido cefalorraquídeo y a la aparición de acidosis de lactato, que es una de las causas del curso severo de la malaria tropical.

Con la malaria tropical, las propiedades de los eritrocitos cambian, como resultado de lo cual se altera la microcirculación (cito-sis, secuestro, formación de rosetas). Citoadhesión: pegado de glóbulos rojos infectados a células endoteliales, la causa del secuestro en capilares y vénulas poscapilares. El papel principal en tsitoadgezii ligandos proteicos específicos retirados (su expresión en la superficie de los eritrocitos inducida por parásitos) y los receptores situados en la superficie externa de las células endoteliales. La oclusión de los vasos causa isquemia en los órganos afectados. Prominencias (perillas) se producen en las membranas de eritrocitos, que están en contacto con protuberancias en forma pseudópodos formado en las células endoteliales. Algunas variedades de P. Falciparum causan la adhesión de eritrocitos sanos a la infección, como resultado, se forman "rosetas". Los eritrocitos se vuelven rígidos, lo que empeora las propiedades reológicas de la sangre y agrava la alteración de la microcirculación. Un factor dañino importante es la hipoxia, causada por la función insuficiente de transporte de oxígeno de los glóbulos rojos infectados. El tejido cerebral es menos resistente a la hipoxia, lo que contribuye al desarrollo de la malaria cerebral. Hay perturbaciones en el sistema de coagulación de la sangre: en el paludismo falciparum grave hay signos de DIC y hipofibrinogenemia trombocitopenia. Un papel específico en la patogénesis de la malaria tropical se atribuye a una reacción inflamatoria no específica generalizada. El daño vascular es causado principalmente por la acción de mediadores inflamatorios. Los productos más activos son la peroxidación lipídica y la proteasa, liberada por los granulocitos. En la patogénesis de la malaria severa, se presta mucha atención a las citocinas, en particular, TNF e IL (IL-2 e IL-6). Los cambios más característicos de malaria severa por falciparum se producen en el cerebro, donde el edema observado, hinchazón de sustancia cerebral, y periganglionarnye proliferación glial perivascular (granuloma Durk). Los capilares están bloqueados por los eritrocitos y parásitos invadidos; hay una hemostasia extensa Desarrolla un edema perivascular con hemorragias y necrosis focal. Con base en la imagen anatomopatológica, se puede concluir que en casos de coma palúdico se desarrolla una meningoencefalitis específica.

La infección por malaria es capaz de alterar la respuesta inmune del huésped, lo que desencadena una cascada de respuestas inmunopatológicas. La fijación de inmunoglobulinas y complemento en las membranas basales de los glomérulos causa nefropatía aguda. El síndrome nefrótico, que se desarrolla en pacientes con malaria de cuatro días, se denomina glomerulopatía inmunocompleja.

El ciclo de vida de todos los patógenos de la malaria

El ciclo de vida de todos los patógenos de la malaria incluye dos huéspedes: un hombre (esquizogonia - un ciclo de desarrollo asexual) y mosquitos del género Anopheles (esporogonia - el ciclo sexual del desarrollo).

Tradicionalmente, el ciclo esquizogonia en todas las especies de parásitos de la malaria son tres etapas: ekzoeritrotsitarnuyu esquizogonia (EESH), eritrocitos esquizogonia (ESH) y gametotsitogoniyu. Además, en los ciclos de vida de Pl. Vivax y Pl. Ovale asignar etapa separada - hibernación - debido a la posible introducción en el cuerpo humano por la picadura del mosquito son esporozoitos grupo morfológicamente heterogéneas (tahisporozoitov y bradisporozoitov o solamente bradisporozoitov). En estos casos, los bradisporozoitos (hipnozoítos) persisten durante un tiempo prolongado en los hepatocitos en estado inactivo antes de la aparición de EEC.

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Esquizogonia exoeritrocítica

Introducido con mosquito saliva en los esporozoitos del cuerpo humano muy rápidamente (en 15-30 minutos) con el flujo de sangre al hígado, donde penetran activamente en los hepatocitos sin dañarlos. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malariae y tachysporozoites Pl. Vivax y Pl. Ovale comienza inmediatamente el SLE con la formación de un gran número de merozoitos exoeritrocíticos (hasta 40 000 de un esporozoíto con malaria-falciparum). Los hepatocitos se destruyen y los merozoitos vuelven a entrar en el torrente sanguíneo, seguidos de una introducción rápida (dentro de los 15-30 minutos) a los eritrocitos. La duración de EEC para la malaria-falciparum es generalmente de 6 días, para la malaria-vivax - 8 días, para la malaria-ovafe - 9 días, para la malaria-malariae - 15 días.

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La etapa de hibernación

En la malaria vivax-ovale, y bradisporozoity malaria penetrar en los hepatocitos, son convertidos en formas inactivas - hipnozoitos que se pueden completar sin dividir durante varios meses o incluso años antes de la reactivación subsiguiente (de división y formación de merozoitos). Por lo tanto, con los asociados hipnozoítos única de estas formas de incubación de la malaria prolongada (hasta 3-10 meses o más) y el desarrollo de recidivas a distancia ekzoeritrotsitarnyh.

Esquizogonia eritrocítica

Después de la introducción de merozoitos en los eritrocitos parásitos de la malaria repetidamente (cíclicamente) pasan sucesivamente etapas: la trophozoite (alimentación, las células mononucleares) esquizonte (célula dividiendo multinúcleo) y la mórula (parásitos formado dentro de los glóbulos rojos). Más tarde, después de la destrucción de los glóbulos rojos, plasma sanguíneo caen en merozoitos. El mayor número de niños merozoitos formó en la malaria tropical - a 40 en uno de los eritrocitos. Paso EL es un tiempo fijo: 48 horas en malaria falciparum, Malaria-Vivah, malaria-ovale, y 72 horas en malaria-malariae.

Características del ciclo de esquizogonia eritrocítica y los principales mecanismos patogénicos del desarrollo de formas graves y complicadas de malaria-falciparum:

• eritrocitos de acumulación (secuestro) infestado contienen trofozoítos adultos (de trophozoite ameboide paso) esquizontes en los vasos sanguíneos órganos internos, especialmente el cerebro y el riñón, hígado, intestino, médula ósea, placenta, etc.;
• formación de las denominadas rosetas que consisten en eritrocitos invasores y no afectados;
• desarrollo de trastornos de la microcirculación, hipoxia tisular, acidosis metabólica (acumulación significativa de ácido láctico);
• ISF activación (predominantemente Th-1 respuesta inmune) para aumento de la síntesis y el factor de necrosis tumoral, el interferón gamma, interleucina-1 y otras citoquinas, y dañar el endotelio vascular causando la adhesión de los eritrocitos al endotelio de los vasos sanguíneos.

En los últimos años, se ha considerado la función especial del aumento de la síntesis de óxido nítrico (NO) por las células endoteliales de los vasos cerebrales en el desarrollo de la forma cerebral de la malaria-falciparum.

Un mecanismo fisiopatológico importante en el desarrollo de la malaria severa por falciparum, en comparación con otras formas de la malaria, es la hipoglucemia, agrava la microcirculación y los trastornos metabólicos (acidosis metabólica) en los pacientes, especialmente niños y mujeres embarazadas. En el desarrollo de la malaria hipoglucemia-falciparum son tres factores principales: la disminución de la gluconeogénesis en el hígado utilización y glucosa por parásitos estimulación de la secreción de insulina. Al mismo tiempo, la hipoglucemia puede ser una consecuencia de la hiperinsulinemia se desarrolla después de la designación de la quinina para la malaria por P. Falciparum-ventosas.

Como consecuencia de persistencia a largo plazo del parásito (sin terapia adecuada) en el síndrome nefrótico malaria-malariae puede desarrollarse como resultado de un mecanismo inmune (deposición de complejos inmunes que contienen los antígenos del parásito en la membrana basal de los glomérulos del riñón).

Cabe señalar que las principales manifestaciones clínicas de todas las formas de malaria (intoxicación, agrandamiento del hígado y el bazo, anemia) están conectados con la esquizogonia fase eritrocítica (múltiple parásito reproducción asexual en los eritrocitos), y el mayor contenido de parásitos en un paciente en 1 ml de sangre, se determina en Al microscopio de una gota gruesa, más malaria generalmente ocurre. Por lo tanto, en el diagnóstico de laboratorio de la malaria es importante no sólo para establecer la forma del parásito de la malaria, sino también determinar el nivel de parasitemia. En el nivel máximo de parasitemia de formas de malaria se distribuyen en orden decreciente: (. Hasta 100 mil por L o más) de la malaria falciparum, Malaria-Vivah (. Hasta 20 mil por l, rara vez más), Malaria-ovale, y la malaria-malariae (10 -15 mil en μl). En la malaria falciparum, que fluye con alta parasitemia (100 mil. En l y superiores) aumenta significativamente el riesgo de complicaciones graves, fatales que define tratamiento tachuela intensivos (parenteral) de la malaria.

Occurrence paroxismos febriles de la malaria causada por la hemólisis de eritrocitos, los merozoitos en la toma de plasma, la interrupción de algunos de ellos (la otra parte está introduciendo de nuevo merozoítos en eritrocitos), la activación MFS y aumento de la síntesis de interleuquina-1, -6 y factor de necrosis tumoral y otros pirógenos endógenos ( citoquinas proinflamatorias) que afectan el centro termorregulador del hipotálamo.

En presencia en la sangre de una generación de parásitos en los primeros días de la enfermedad aparecerá paroxismos correctamente alternos. A menudo, en la malaria falciparum y vivax (en áreas hiperendémicas con alta transmisión de la malaria) en personas no inmunes que se determinó inicialmente fiebre (inicial) asociado con el desarrollo en los eritrocitos de los pacientes con múltiples generaciones de agentes patógenos con diferente tiempo al final del ciclo de desarrollo, lo que conduce a acumulaciones convulsiones apirexia período, una distorsión de un paroxismo típico suavizado.

En el proceso de desarrollo de la enfermedad, el crecimiento de los factores específicos y no específicos de protección (a finales de la semana 1-2 º) de la generación muere, y sigue siendo, una (dos) que lleva al desarrollo de la generación de parásitos paroxismos típicas en un día (o cada día).

El agrandamiento del hígado y del bazo en todas las formas de malaria se asocia con su importante cantidad de sangre, edema e hiperplasia del SFM.

La malaria, como regla general, siempre conduce a la anemia hipocrómica hemolítica, en la patogénesis de que una serie de factores son importantes:

• hemólisis intravascular de eritrocitos infectados;
• fagocitosis por células del reticuloendotelio del bazo de eritrocitos infectados y no infectados;
• secuestro (acumulación) de eritrocitos que contienen parásitos maduros, en la médula ósea, opresión de la hematopoyesis;
• mecanismo inmune (destrucción de eritrocitos no afectados como resultado de la adsorción de complejos inmunes que contienen la fracción del complemento C-3 en la membrana de eritrocitos).

La etapa de gametocitogonia es, por así decirlo, una rama de la etapa de ES. Parte de los merozoitos (proceso genéticamente determinado), en lugar de repetir el ciclo de desarrollo asexual después de la introducción en el glóbulo rojo, se convierte en formas sexuales: gametocitos (masculinos y femeninos).

Características de la etapa de gametocitogonia para malaria-falciparum:

• los gametocitos aparecen en la sangre periférica no antes de los 10-12 días de la enfermedad;
• los gametocitos, que se acumulan durante el curso de la enfermedad, pueden circular durante un período prolongado en el torrente sanguíneo (hasta 4-6 semanas o más).

En otras formas de malaria (vivax, ovale, malariae), los gametocitos se pueden detectar en la sangre periférica desde los primeros días de la enfermedad y mueren rápidamente (en unas pocas horas o días).

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Síntomas de malaria

Dadas las características específicas de los parásitos de la malaria y los síntomas correspondientes de la malaria, se identifican cuatro formas de la enfermedad: malaria tartiana, malaria, malaria, malaria).

El curso de la malaria primaria incluye el período inicial de la enfermedad, el período de alta enfermedad y la convalecencia. Sin tratamiento o con terapia etiotrópica inadecuada, la malaria pasa a un período de curso recurrente. Hay recaídas exoeritrocítica y eritrocítica, en términos de tiempo de desarrollo, temprano y tardío. Las recaídas de los eritrocitos se observan cuando se infectan todos los tipos de plasmodios. Lo más temprano ocurre dentro de 2 meses después de las convulsiones iniciales; las recaídas que se desarrollan en una fecha posterior son tardías. Sin tratamiento o con un tratamiento inadecuado de la malaria de tres días y ovalada, llega una "pausa" de 6-11 meses con la desaparición de los parásitos de la sangre y el bienestar clínico. Luego hay recaídas tardías (causadas por la activación de hipnozoítos en el hígado), sin tratamiento nuevamente seguido de un período de latencia, después del cual la enfermedad recurre nuevamente.

P. Falciparum vive en el cuerpo humano (sin tratamiento) a 1.5 años, P. Vivax y P. Ovale - hasta 3 años, P. Malariae - muchos años, a veces de por vida.

Formas

Por recomendación de la OMS, la malaria se divide en no complicada, grave y complicada. Las formas malignas de la malaria y las complicaciones son características principalmente de la infección de P. Falciparum. La enfermedad causada por P. Vivax, P. Ovale y P. Malariae, por regla general, tiene un curso benigno.

Paludismo de tres días

El período de incubación de la malaria de tres días es de 10-21 días a 6-14 meses. Los síntomas prodrómicos de malaria antes del ataque inicial de la malaria son poco frecuentes, pero a menudo son precedidos por la recaída, y expresaron un sentido de malestar general, debilidad, fatiga, dolor en la región lumbar, por supuesto, un ligero aumento de la temperatura corporal, pérdida del apetito, dolor de cabeza. La duración del período prodrómico en promedio es de 1-5 días.

Al principio, la curva de temperatura es incorrecta (fiebre inicial), que se asocia con la liberación inadvertida de varias generaciones de P. Vivax en la sangre. Más tarde, las convulsiones típicas de la malaria comienzan con fiebre intermitente de tres días, lo que indica la formación de la principal generación de parásitos en la sangre. En una convulsión febril palúdica, tres fases están claramente marcadas, inmediatamente después de una después de otra: la etapa de frío, calor y sudor. El ataque de la malaria comienza con un escalofrío, su intensidad puede ser diferente, desde una fácil cognición hasta un tremendo escalofrío. En este momento, el paciente se va a la cama, trata de calentarse sin éxito, pero el enfriamiento aumenta. La piel se vuelve seca, al tacto áspero o "ganso", frío, extremidades y mucosa cianótica visible. Hay síntomas de malaria, como: dolor de cabeza intenso, a veces vómitos, dolor en las articulaciones y región lumbar. La etapa de escalofríos dura de unos minutos a 1-2 horas, y se reemplaza por la etapa de calor. El paciente descarta su ropa, su ropa interior, pero esto no le proporciona alivio. La temperatura corporal alcanza los 40-41 ° C, la piel se vuelve seca y caliente, la cara se pone roja. Dolor de cabeza, dolor en la región lumbar y las articulaciones se amplifican, sin sentido y confusión son posibles. La etapa de celo dura de una a varias horas y es seguida por un período de sudoración. La temperatura cae críticamente, la sudoración es a menudo profusa, por lo que el paciente tiene que cambiarse de ropa varias veces. Aliviado por una convulsión, pronto se duerme. La duración del ataque es de 6 a 10 horas. Característica es el inicio de los ataques de la enfermedad por la mañana y por la tarde. Después del ataque, comienza un período de apirrexia, que dura aproximadamente 40 horas. Después de 2-3 ataques de temperatura, el hígado y el bazo se agrandan notablemente. Cambios en la sangre: anemia, que se desarrolla gradualmente a partir de la segunda semana de la enfermedad, leucopenia, neutropenia con un desplazamiento a la izquierda, linfocitosis relativa, aneosinofilia y elevación de la VSG.

En el curso natural de la enfermedad sin tratamiento etiotrópico después de 12-14 ataques (4-6 semanas), la intensidad de la fiebre disminuye, los ataques se desvanecen gradualmente, los tamaños de hígado y bazo se reducen. Sin embargo, después de 2 semanas a 2 meses, ocurren recaídas tempranas, caracterizadas por una curva de temperatura sincrónica, un aumento en el hígado y el bazo, anemia. En el futuro, con el aumento de la inmunidad, los parásitos desaparecen de la sangre y se establece un período latente. Si en este momento no se trata con fármacos histoshysotrophic, luego de 6-8 meses (y, a veces después de 1-3 años) se produce la activación de las formas de tejido latente y se desarrollan recidivas distantes. Se caracterizan por un comienzo agudo, un paso más fácil, un incremento temprano en el bazo, el número de ataques cortos (7-8), menor intensidad y duración de la parasitemia, la presencia de gametocitos en la sangre.

Oval-malaria

En muchas características clínicas y patogénicas, la malaria oval es similar a la malaria vivax de tres días. El período de incubación de la malaria oval es de 11 a 16 días. Con la malaria oval, se observa la tendencia del patógeno a la latencia primaria. En este caso, la duración del período de incubación puede extenderse por 2 meses a 2 años o más. Los síntomas de la malaria se manifiestan en fiebre intermitente de tres días, y con menor frecuencia es diaria. Los ataques febriles a menudo ocurren en las horas de la tarde y no en la mañana, como es típico de otras formas de malaria. La malaria oval se caracteriza principalmente por un flujo fácil con una pequeña cantidad de paroxismos, que tiene lugar sin un enfriamiento pronunciado y con una temperatura más baja en el pico de las convulsiones. Es característico que los paroxismos durante un ataque primario a menudo terminan espontáneamente. Esto se debe a la rápida formación de inmunidad persistente. Si no se realiza el tratamiento con fármacos histoshysotropic, son posibles 1-3 recaídas con un intervalo interrepid de 17 días a 7 meses.

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Paludismo de cuatro días

Por lo general, fluye amablemente. El período de incubación es de 3 a 6 semanas. Los síntomas prodrómicos de la malaria rara vez se observan. El inicio de la enfermedad es agudo. Desde el primer ataque, la fiebre intermitente se establece con una frecuencia de ataques después de 2 días. El paroxismo generalmente comienza al mediodía, su duración promedio es de aproximadamente 13 horas. El período de escalofríos es largo y pronunciado. El período de celo dura hasta 6 horas, se acompaña de dolor de cabeza, mialgia, artralgia, a veces náuseas, vómitos. A veces los pacientes están inquietos y delirantes. Durante el período interictal, la condición de los pacientes es satisfactoria. La anemia y la hepatoesplenomegalia se desarrollan lentamente, no antes de 2 semanas después del inicio de la enfermedad. En ausencia de tratamiento, hay de 8 a 14 convulsiones, pero el proceso de esquizogonia eritrocítica a bajo nivel dura muchos años. Muy a menudo, la infección ocurre en forma de parasitogénesis sin la activación de la esquizogonia eritrocitaria, lo que hace que estos individuos sean donantes potencialmente peligrosos. En los focos endémicos, el paludismo de cuatro días causa un síndrome nefrótico con pronóstico precario en los niños.

Malaria tropical

La forma más grave de infección de malaria. El período de incubación es de 8 a 16 días. Al final de la misma por parte de personas no inmunes decir síntomas prodrómicos de la malaria, que dura desde unas pocas horas hasta 1-2 días: malestar, debilidad, fatiga, dolores en el cuerpo, mialgias y artralgias y dolor de cabeza. En la mayoría de los pacientes, la malaria tropical comienza de forma aguda, sin un período prodrómico, con un aumento de la temperatura corporal a 38-39ºC. Si el organismo infectado en varias generaciones de ciclos esquizogonias eritrocitos falciparum P. No terminan al mismo tiempo, clínicamente se expresa a menudo en ausencia de frecuencia cíclica de las convulsiones febriles. Las convulsiones que se producen con un cambio de fase alternativamente, comenzando con escalofríos que duran de 30 minutos a 1 hora. Durante este período, la piel cuando se ve pálida y fría al tacto, a menudo con la rugosidad de las de tipo "piel de gallina". Los escalofríos se acompañan de un aumento de la temperatura corporal a 38-39 ° C. Con el cese del frío viene la segunda fase del paroxismo - fiebre. Los pacientes experimentan una ligera sensación de calor, a veces experimentan una sensación de verdadero calor. La piel se pone caliente al tacto, la cara es hiperémica. La duración de esta fase es de aproximadamente 12 horas, es reemplazada por sudoración leve. La temperatura corporal cae a los dígitos normales y subnormales y después de 1-2 horas se eleva nuevamente. En algunos casos, el inicio de la malaria tropical se acompaña de náuseas, vómitos y diarrea. A veces se registran síntomas catarrales de malaria en el tracto respiratorio superior: tos, secreción nasal, dolor de garganta. En una fecha posterior, se observan erupciones por herpes en los labios y las alas de la nariz. En la fase aguda, los pacientes notan hiperemia de la conjuntiva, en caso de enfermedad grave puede acompañarse de hemorragias subconjuntivales petequiales o mayores.

Durante el apogeo de la malaria tropical, el enfriamiento es menos pronunciado que en los primeros días de la enfermedad, su duración es de 15-30 minutos. La fiebre dura días, los períodos de apirrexia rara vez se registran. Con un curso leve de la enfermedad, la temperatura corporal en el pico alcanza los 38.5 ° C, la duración de la fiebre es de 3-4 días; a una severidad promedio - 39.5 ° C y 6-7 días, respectivamente. El curso severo de la enfermedad se caracteriza por un aumento de la temperatura corporal a 40 ° C y más, y su duración es de ocho o más días. La duración de paroxística individuo (a capas sustancialmente varios) en la malaria tropical alcanza 30-40 h prevalece equivocado temperatura tipo de curva de remisión raramente observada, de vez en cuando -. Intermitente y tipos continuas.

El agrandamiento del hígado generalmente se determina el día 3 de la enfermedad, el agrandamiento del bazo también es de 3 días, pero se registra más a menudo solo la percusión; la palpación clara solo es posible durante 5-6 días. Con la ecografía de la cavidad abdominal, el aumento en el tamaño del hígado y el bazo se determina ya en el día 2-3 después de las manifestaciones clínicas de la malaria tropical. Las alteraciones del metabolismo pigmentario se observan solo en pacientes con un curso grave y menos frecuente de malaria tropical. El aumento de más del triple de la actividad de la aminotransferasa en el suero se considera un indicador de pronóstico desfavorable. A los trastornos metabólicos en la malaria tropical incluyen cambios en el sistema de hemostasia e hipoglucemia. Los trastornos del sistema cardiovascular tienen un carácter funcional, se expresan por taquicardia, tonos cardíacos amortiguados, hipotensión. Ocasionalmente, se escucha un soplo sistólico transitorio en el vértice del corazón. Con la enfermedad grave, los cambios en el ECG se observan como una deformación de la parte final del complejo ventricular: el aplanamiento y la configuración inversa de la onda T, una disminución en el segmento ST. Al mismo tiempo, el voltaje de los dientes R en los cables estándar se reduce. En pacientes con una forma cerebral, los cambios en la onda P son del tipo P-pulmonale.

En la malaria tropical se observa a menudo efectos secundarios del SNC asociados con fiebre alta y la intoxicación: dolor de cabeza, vómitos, meningismo, convulsiones, somnolencia, a veces deliriopodobny síndrome, pero la conciencia del paciente se almacena.

Los signos característicos de la infección malarial moderada y severa son la anemia hemolítica y la leucopenia, en la fórmula leucocitaria se observan eosina y neutropenia, linfocitosis relativa. En formas graves de la enfermedad, es posible la leucocitosis neutrófila; ESR se mejora constante y significativamente. La trombocitopenia es un síntoma típico de todos los tipos de malaria. Al igual que con otras enfermedades infecciosas, se observa proteinuria transitoria en los pacientes.

El curso recurrente de la malaria tropical se debe a un tratamiento etiotrópico inadecuado o a la presencia de resistencia a P. Falciparum a los agentes quimioterapéuticos utilizados. El curso natural de la malaria tropical con un resultado favorable no dura más de 2 semanas. En ausencia de terapia etiotrópica, las recaídas ocurren después de 7-10 días.

El embarazo es un factor de riesgo reconocido para la malaria tropical. Esto se debe a una mayor incidencia de embarazo, con una tendencia a formas clínicas graves, un riesgo para la salud y la vida del niño, con un arsenal terapéutico limitado. La malaria tropical en niños de los primeros cinco años debe considerarse una enfermedad potencialmente mortal. En niños de grupos de menor edad (hasta 3-4 años), especialmente en lactantes, la malaria se caracteriza por un cuadro clínico peculiar: carece del síntoma clínico más vívido: paroxismo palúdico. Al mismo tiempo, se observan síntomas de malaria tales como convulsiones, vómitos, diarrea, dolor abdominal, con un deterioro rápidamente progresivo de la condición del niño. La aparición de convulsiones y otros síntomas cerebrales no significa necesariamente el desarrollo de la malaria cerebral; este es a menudo uno de los síntomas de la neurotoxicosis. La parásitemia en los niños pequeños suele ser alta: P. Falciparum puede afectar hasta un 20% de los glóbulos rojos. La enfermedad puede adquirir rápidamente un curso maligno y terminar con la muerte del niño.

Complicaciones y consecuencias

Registre en todas las etapas de malaria tropical. Síntomas pronósticamente desfavorables de la malaria, lo que indica la posibilidad de malaria maligna. - fiebre diaria, apirexia falta entre los ataques, dolor de cabeza, convulsiones generalizadas, que se repite más de dos veces por 24 horas, rigidez de descerebración, choque hemodinámico (presión arterial sistólica por debajo de 70 mm Hg en el adulto y menos de 50 mm Hg a niño). Esto se indica como alta parasitemia (más de 100 mil P. Falciparum en 1 l de sangre), la identificación de las diferentes etapas de edad del parásito en la sangre periférica, la presencia de gametocitos, aumentando leucocitosis (más 12,0h10 ⁹ / l). Pronóstico desfavorable como hipoglucemia menos de 2,2 mmol / l, acidosis metabólica descompensada, aumento de más de tres veces en la actividad transaminasa en suero, y también disminuir los niveles de glucosa en los niveles de líquido y de lactato cefalorraquídeo mayor que 6 mol / l.

Las pesadas lesiones del sistema nervioso central en la malaria tropical se unen bajo el nombre de "malaria cerebral", su signo principal es el desarrollo de un coma. El coma de la malaria es una complicación de la malaria primaria, recurrente y recurrente, pero con mayor frecuencia se observa en la malaria primaria, principalmente en niños, mujeres embarazadas y en personas jóvenes y de mediana edad.

La forma cerebral es la complicación más frecuente del curso severo de la malaria-falciparum. En las condiciones modernas, la forma cerebral se desarrolla en el 10% de todos los casos de malaria-falciparum en el mundo, y 60-80% de todas las muertes de la enfermedad están asociadas con esta complicación. La forma cerebral puede desarrollarse desde los primeros días, pero más a menudo se registra en la segunda semana de la enfermedad en el contexto de la ausencia de una terapia específica o inadecuada. Un resultado letal puede ocurrir dentro de 1-2 días. En el cuadro clínico de la malaria cerebral, se distinguen tres períodos: aturdimiento, sopor y coma verdadero.

La etapa de aturdimiento se caracteriza por la lentitud mental y física del paciente, el agotamiento rápido. Está orientado en el tiempo y el espacio, pero entra en contacto de mala gana, responde las preguntas de forma monosilábica y rápidamente se cansa. Los reflejos tendinosos se conservan.

La etapa de sopor se expresa por la postración profunda del paciente con raros destellos de conciencia. Posible ataxia, amnesia, convulsiones, a veces naturaleza epileptiforme. Los reflejos corneales se conservan, las pupilas son normales. Los reflejos tendinosos aumentan, surgen reflejos patológicos.

En coma, el paciente está inconsciente, no reacciona a los estímulos externos. Seguimiento de violación de convergencia Exotropía movimiento de flotación de los globos oculares párpados abiertos (como si el paciente visita el techo), el nistagmo horizontal y vertical, la parálisis VI nervios craneales; los reflejos tendinoso y abdominales están ausentes, las funciones vegetativas se rompen bruscamente. Se expresan los síntomas meníngeos de la malaria y los reflejos patológicos de Babinsky, Rossolimo, etc., que señalan la incontinencia de orina y heces. Con la punción espinal, se detecta un aumento en la presión intracraneal sin alteraciones pronunciadas en la proteína y la composición celular del LCR. En una gota gruesa y un frotis de sangre de pacientes con coma malaria, se determina un alto grado de parasitemia con diferentes etapas de edad de P. Falciparum. Al mismo tiempo, se conocen casos de resultados letales de malaria cerebral con un nivel muy bajo de parasitemia. La malaria cerebral en los niños suele ir acompañada de anemia. La anemia agrava el estado neurológico y somático del niño. Con un tratamiento efectivo, la conciencia regresa de manera repentina.

Con la malaria cerebral, es posible el desarrollo de psicosis como consecuencia de cambios distróficos en el parénquima del cerebro. En un período agudo, las psicosis ocurren en forma de delirio, amenia, ataques epilépticos, afecciones maníacas. Para las psicosis posteriores a la malaria se caracterizan por depresión, debilidad mental, histeria, síndromes esquizofreniformes, en niños: un retraso temporal en el desarrollo mental. A veces se observan las consecuencias remotas de la malaria cerebral: hemiplejía, ataxia, nervios focales, trastornos extrapiramidales, mono y polineuritis.

Una complicación frecuente de todas las formas de infección palúdica es la anemia hipocrómica. La anemia severa se diagnostica en casos donde el hematocrito cae por debajo del 20% y el nivel de hemoglobina es menor a 50 g / l. El grado de anemia depende del tipo de parásito, así como de la intensidad y duración de la infección. La gravedad de la malaria en los pueblos indígenas en los países tropicales a menudo se ve agravada por la deficiencia de hierro y folato en la dieta. Ya después de los primeros ataques de malaria, es posible el desarrollo de la anemia, que es más pronunciada en la malaria tropical que en otras formas.

El shock tóxico-infeccioso (ITSH) con el desarrollo del síndrome DIC es una complicación típica de la malaria-falsiram, que ocurre con una parasitemia alta. Característica del desarrollo de insuficiencia suprarrenal aguda. El curso del choque tóxico-infeccioso en un clima cálido se acompaña de hipovolemia.

El desarrollo de insuficiencia renal aguda generalmente se observa en el curso maligno y complicado de la malaria-falciparum. Característica del desarrollo de oliguria y anuria con el aumento en la sangre de creatinina, urea, el análisis de orina determinó proteinuria pronunciada, cilindruria, piuria, microhematuria.

El síndrome nefrótico, una complicación característica de la malaria-malariae, se caracteriza por un curso lento y progresivo, acompañado de edema, hipertensión arterial, proteinuria y desarrollo de insuficiencia renal.

Fiebre hemoglobinuric - una consecuencia de la hemólisis intravascular masiva como en la invasión intensiva, y como resultado el uso de ciertos medicamentos contra la malaria (quinina, primaquina, sulfonamidas) en pacientes con deficiencia de la deshidrogenasa enzima glucosa-6-fosfato. En su forma más severa desarrollado intensa ictericia expresado síndrome hemorrágico, anemia y anuria, acompañado por escalofríos, fiebre (40 ° C), dolor en la región lumbar, la bilis repetido vómitos, mialgia. Artralgia. La orina adquiere un color marrón oscuro, que se debe a la presencia de oxihemoglobina. El número de eritrocitos en los casos graves reduce a 1x10 ¹² nivel / l, y la hemoglobina - 20-30 g / l. Los parásitos en la sangre con hemoglobinuria palúdica son muy pocos o no se detectan en absoluto. Con la cancelación rápida del medicamento antipalúdico que causó la hemólisis de los glóbulos rojos, la condición del paciente mejora sin consecuencias graves. En casos severos, debido al desarrollo de insuficiencia renal aguda, el pronóstico puede ser desfavorable. En los últimos años, se considera de naturaleza autoinmune de hemólisis aguda asociada con recepción prolongada y frecuente de fármacos antipalúdicos - quinina y primaquina. Hay una fiebre alta (con parasitemia insignificante), la orina se convierte en negro, están determinados en el análisis de la anemia de sangre, leucocitosis, velocidad de sedimentación globular acelerada, insuficiencia renal rápidamente progresiva, que conduce a la muerte en ausencia de una terapia adecuada.

El algido palúdico se caracteriza por manifestaciones clínicas peculiares del shock tóxico infeccioso: trastornos hemodinámicos, microcirculación, trastornos del sistema hemostasico, insuficiencia orgánica múltiple e hipotermia. A diferencia de la malaria cerebral, la conciencia se conserva, aunque en el futuro, es posible el desarrollo del coma. Algid puede desarrollarse en un contexto de edema pulmonar, acidosis metabólica y deshidratación severa. Marcar un alto nivel de parasitemia. El pronóstico depende en gran medida del tratamiento oportuno y correcto.

El edema agudo de pulmón en pacientes con malaria tropical a menudo conduce a la muerte. El mecanismo de esta complicación severa no se entiende completamente. El edema pulmonar es provocado por una rehidratación excesiva, pero puede desarrollarse y contra el fondo de la presión normal en un pequeño círculo de circulación. Actualmente, la mayoría de los investigadores consideran que la insuficiencia respiratoria aguda en la malaria tropical es una manifestación del síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Una complicación rara pero formidable en cualquier forma clínica de malaria con o sin esplenomegalia hiperreactiva es la ruptura del bazo. La ruptura puede ser causada por la torsión de la pierna del bazo con un estancamiento agudo de la sangre y el desarrollo de un hematoma subcapsular.

En malaria tropical son posibles destrucción de la córnea, iritis, iridociclitis, opacidades del vítreo, neuritis óptica, coriorretinitis y la retina hemorragias, hay informes de parálisis del músculo del ojo causadas por la derrota de III, IV y VI pares de nervios craneales, parálisis de la acomodación.

Recaídas de la malaria

El nivel de parasitemia durante la recaída generalmente es más bajo que con los síntomas primarios de la malaria. Debido al aumento del umbral de pirógenos en el curso del curso de la infección, las manifestaciones clínicas durante la recaída generalmente ocurren con una parasitemia más alta. Las recaídas, como regla, proceden benignamente, con un síndrome tóxico levemente expresado y la alternancia correcta de paroxismos palúdicos desde el inicio de la recaída; el número de paroxismos es considerablemente menor que en el caso de las manifestaciones primarias de la enfermedad. En el momento de la ofensiva, los primeros (desarrollo de manifestaciones clínicas en los primeros 2 meses después de las manifestaciones iniciales de la malaria) y tardíos (después de 2 meses) son aislados. Por origen, las recaídas se subdividen en eritrocítica (todas las formas de malaria) y exoeritrocítica (solo para malaria-vivax y ovale).

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Diagnostico de malaria

El diagnóstico de malaria se basa en datos epidemiológicos (permanencia en el foco de la malaria, falta o falta de quimioprofilaxis). En el cuadro clínico de la enfermedad (convulsiones características) y se confirma mediante pruebas de laboratorio.

El diagnóstico de malaria debe tener en cuenta:

• inicio agudo de la enfermedad, síntomas marcados de intoxicación, ciclo cíclico con ataques de fiebre alternantes y períodos de apirrexia, hígado y bazo agrandados, desarrollo de anemia hemolítica progresiva;
• datos de la historia epidemiológica (estancia en una zona pobre en malaria, transfusión de sangre, adicción a las drogas);

Duración del curso de la malaria, teniendo en cuenta el desarrollo de recaídas con una sola infección y sin una terapia etiotrópica adecuada

Forma de malaria	Duración de la infección
	Usual	Máximo
Malaria-falciparum	Hasta 1 año	Hasta 3 años
Malaria-malariae	Hasta 2-3 años	Posible para la vida
Malaria-vivax y ovale	Hasta 1,5-2 años	Hasta 4-5 años

• datos de prueba de laboratorio:
  • resultados del hemograma: reducción del nivel de hemoglobina, leucopenia, linfomonocitosis, aumento de la ESR;
  • resultados de microscopía de una gruesa gota de sangre (viendo al menos 100 campos de visión en casos de baja parasitemia): encontrar plasmodium y establecer el nivel de parasitemia en 1 μl de sangre (100 campos de visión - 0.2 μl de sangre).

Es necesario:

1. Para seleccionar el grado de intensidad de la terapia antipalúdica específica (con un alto nivel de parasitemia en pacientes con malaria tropical, se prefiere la administración parenteral).
2. Para controlar la efectividad de la terapia específica.

Nivel de parasitemia es posible estimar y contando los leucocitos en una gruesa gota de porcentaje sangre de los eritrocitos parasitados 100 (en este caso, para estimar el número de parásitos en 1 mm es necesario conocer el número total de leucocitos y eritrocitos en 1 l del paciente);

• datos de microscopía de sangre para determinar las especies de plasmodios. El color de una gota gruesa y un frotis de sangre se lleva a cabo de acuerdo con el método de Romanovsky-Giemsa.

Como resultado, las acumulaciones infestados eritrocitos que contienen trofozoítos y esquizontes adultos en los vasos sanguíneos órganos internos, en la formulación de película gruesa estudio sólo para jóvenes trofozoítos no grave eritrocitos malaria falciparum-determinado (jóvenes) en los anillos de paso. La aparición en los eritrocitos de sangre periférica infestadas contienen estadios adultos del parásito (adultos o trofozoítos ameboides, esquizontes) es un signo adverso laboratorio que indica pesada (complicado) para la malaria falciparum.

Grados de parasitemia en la malaria

Grados de parasitemia	Símbolo	Cantidad de parásitos en los campos de visión	La cantidad de parásitos en 1 μl de sangre
IV	+	1-20 en 100 campos	5-50
III	+ +	10-100 en 100 campos	50-500
II	+ + +	1-10 en 1 campo	500-5000
Yo	+ + + +	Más de 10 en 1 campo	Más de 5000

En las personas que se contactan por primera vez (no inmunes) con esta infección, niños pequeños, las primeras convulsiones pueden ocurrir a una parasitemia muy baja, a veces no detectable por microscopía; esto implica la necesidad de repetir la prueba de sangre (gota espesa) en 6-12 horas, pero no más de 24 horas.

El diagnóstico de laboratorio de la malaria es un estudio microscópico de productos sanguíneos (métodos de gota gruesa y delgada), pintado por Romanovsky-Giemsa.

Diagnóstico para la malaria ser pacientes febriles con diagnóstico identificado por 3 días en la temporada epidémica y 5 días en el resto del año; los pacientes con una temperatura corporal periódica continua aumentan, a pesar del tratamiento en curso de acuerdo con el diagnóstico establecido; receptores de sangre con un aumento de la temperatura corporal en los últimos 3 meses después de la transfusión; personas que viven en un foco activo, con cualquier aumento en la temperatura corporal. Tenga en cuenta que cuando el primer ataque de la malaria, el número de parásitos en la sangre periférica es pequeño, por lo que necesita la investigación más a fondo. Con baja malaria parasitemia también se produce en individuos que toman hasta enfermedad antimaláricos profilácticamente drogas (terapia de supresión) fuego (tetraciclinas, sulfonamidas), que tienen efecto inhibidor sobre Plasmodium malaria. Se recomienda realizar un muestreo de sangre para la investigación tanto durante el período de fiebre como durante la apirrexia. Para identificar parásitos explorar gota gruesa, como el volumen de sangre en ella es de 30-40 veces más que en un frotis delgado. Con alta parasitemia, el patógeno maligno también se detecta en el estudio de un frotis delgado. Morfología y propiedades tintóreas (tinción) de diferente edad etapas de eritrocitos asexual claramente distinguible en un frotis delgado. Determine el tipo de parásito que es necesario: esto es especialmente importante para P. Falciparum. En el paludismo por P. Falciparum no P. Falciparum se observaron en la sangre periférica sólo en la etapa de trofozoitos jóvenes anulares. Durante la infección primaria los parásitos etapa más madura en la sangre periférica detectada cuando la enfermedad tiene curso maligno pesado. La parásitemia crece más rápido que la infección con otros tipos de patógenos. Gametocitos de P. Falciparum maduran lentamente, pero viven mucho tiempo (hasta 6 semanas), mientras que los gametocitos de otras especies mueren pocas horas después de su maduración. Detectado en gametocitos falciparum ayudar a determinar el periodo de la enfermedad: En el período temprano (en actuales no complicadas) detectada sólo trofozoítos anulares, a la altura - del anillo y gametocitos (durante la infección primaria en ausencia de tratamiento muestra que la malaria dura por lo menos 10-12 días) ; en el período de convalecencia, solo se encuentran gametocitos. En el proceso de tratamiento, el nivel de parasitemia en sangre periférica se determina en dinámica. Un día después del comienzo del tratamiento etiotrop debe reducirse en un 25% o más, y en el 3er día no debe superar el 25% del original. La presencia de parásitos en la preparación de sangre en el cuarto día después del inicio del tratamiento, sujeto al tratamiento con éxito de todas las condiciones - un signo de resistencia al patógeno a usar el medicamento.

En los últimos años, se han utilizado pruebas rápidas (métodos inmunocromatográficos) basados en la detección de una proteína específica HRP-2a y la enzima pLDH P. Falciparum en endoscopia rápida para obtener una respuesta preliminar en focos endémicos . Las pruebas de una de las pruebas rápidas conocidas KAT-PF ("CAT MEDICAL", Sudáfrica) mostraron una alta eficacia y especificidad para P. Falciparum. La comparación de los resultados de la prueba rápida, microscopía y PCR mostró que su eficacia diagnóstica alcanza el 95-98%. El uso de pruebas rápidas le permite reconocer el resultado después de 10 minutos. El personal del laboratorio puede aprender cómo reaccionar en una o dos horas. Los métodos rápidos permiten el autodiagnóstico a las personas que viven o viajan en regiones endémicas, y pueden realizarse en el campo. En Rusia, el diagnóstico rápido de la malaria todavía se limita a ensayos clínicos individuales.

En las condiciones modernas, especialmente en los estudios de masas, el método de PCR, basado en la detección del ADN de un parásito de la malaria, es de particular importancia. Utilizando el método puede determinar la portadora a baja parasitemia y la infección mixta por diferentes tipos de parásitos, pero también diferenciar recaída de la reinfección falciparum malaria resistente a los fármacos de P. Falciparum. Actualmente, se usa principalmente en estudios epidemiológicos.

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Diagnóstico diferencial

La búsqueda de diagnóstico diferencial para la malaria se lleva a cabo según la gravedad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y su duración. Principalmente la malaria diferenciada de enfermedades asociadas con fiebre prolongada, agrandamiento del hígado, el bazo, el posible desarrollo de la anemia: tifoidea y paratifoidea, la brucelosis, la leptospirosis, la sepsis, lymphogranulomatosis. En los primeros 5 días después de la enfermedad, un diagnóstico erróneo frecuente de malaria en regiones no endémicas es la influenza (u otro ARVI).

En los países tropicales de América del Sur, África, Sudeste de Asia, India, se lleva a cabo un diagnóstico diferencial de malaria con fiebres virales hemorrágicas (fiebre amarilla, fiebre del dengue, etc.).

Cerebral malaria-forma falciparum malaria diagnóstico diferencial se lleva a cabo con la encefalopatía (coma), desarrollando con diabetes mellitus descompensada, insuficiencia hepática y renal, así como la hinchazón y la inflamación del cerebro con meningitis o meningoencefalitis etiología bacteriana o viral.

Tratamiento de malaria

El tratamiento de la malaria incluye el alivio de los ataques agudos de la enfermedad, la prevención de las recaídas y el transporte de gametos, así como la restauración de las funciones deterioradas del cuerpo.

Los fármacos antipalúdicos, dependiendo de su efecto sobre una u otra etapa del desarrollo del parásito, se dividen en los siguientes grupos: agentes hematoscótropos efectivos para estadios eritrocíticos asexuales de plasmodios; agentes históxicos -otrópicos efectivos contra las etapas del tejido asexual de plasmodia; Drogas gamotrópicas que causan la muerte de gametocitos en la sangre del paciente o interrumpen la maduración de los gametos y la formación de esporozoítos en el cuerpo del mosquito.

Tratamiento etiotrópico

El tratamiento etiotrópico de la malaria de los pacientes con malaria debe ser designado inmediatamente después del establecimiento de un diagnóstico clínico y epidemiológico y la toma de sangre para la investigación parasitológica.

Medicamentos usados en la actualidad incluyen seis grupos de compuestos químicos: 4-quinolina (cloroquina - delagil, fosfato de cloroquina, nivahin) quinolinmetanol (quinina - dihidrocloruro de quinina, sulfato de quinina, hinimaks, mefloquina), fenantrenmetanolam (KHALFAN, halofantrina), un derivado de la artemisinina (artesunato, artemeter, arteeter), antimetabolitos (proguanil), 8-aminoquinolina (primaquina, tafenohin). Asimismo, el uso de una combinación de fármacos antipalúdicos: Savarin (cloroquina + proguanil), Malarone (atovacuona proguanil +) o Riamet Coartem (artemeter + lumefantrina).

Cuando un paciente encuentra P. Vivax, P. Ovale o P. Malariae, se usan medicamentos del grupo de las 4-aminoquinolinas, la mayoría de las veces cloroquina (delagil). El tratamiento de la malaria es el siguiente: los dos primeros días se usa la droga en una dosis diaria de 10 mg / kg de la base (cuatro tabletas delagila para una dosis), en el tercer día - 5 mg / kg (dos tabletas delagila) una vez. Hay algunos informes de resistencia de las cepas de P. Vivax a la cloroquina en Birmania, Indonesia, Papua Nueva Guinea y Vanuatu. En tales casos, el tratamiento debe realizarse con mefloquina o quinina de acuerdo con el esquema de tratamiento de la malaria no complicada. Los ataques cesan en 24-48 horas y los parásitos desaparecen de la sangre 48-72 horas después del inicio de la ingesta de cloroquina.

Para la curación radical (prevención de recaídas a largo plazo) con la malaria causada por P. Vivax o P. Ovale, después del final del curso de la cloroquina, se utiliza un tejido shizontocid-primaquina. Se toma durante 14 días a una dosis de 0.25 mg / kg (base) por día. Las cepas de P. Vivax, resistentes a la primaquina (las llamadas cepas del tipo Cheson), se encuentran en las islas del Pacífico y en los países del sudeste de Asia. En estos casos, uno de los regímenes recomendados es la administración de primaquina a una dosis de 0,25 mg / kg por día durante 21 días.

Tras la detección de P. Falciparum individuo no inmune de la sangre en casos netyazhologo los fármacos actuales de elección, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS - mefloquina, artemisinina y derivados (arteméter, artesunato, arteeter); también es posible usar halofantrina. En ausencia de la mefloquina y halofantrina y / o contraindicaciones para el uso de estos fármacos administrados quinina en combinación con antibióticos (tetraciclina, doxiciclina). La tetraciclina se toma 0,5 g dos veces al día durante 7-10 días; puede ser reemplazado con doxiciclina en una dosis diaria de 0.1 g, la duración de la administración es de 7-10 días. En las regiones donde P. Falciparum se recomienda resistente a la mefloquina y la quinina para el tratamiento de la malaria falciparum sin complicaciones para utilizar una combinación de mefloquina con preparaciones de artemisinina (ARTES tensión}, arteméter). Tratamiento eficaz de la malaria tropical no complicada con una combinación de fan-candar y artesunato. Las preparaciones de artemisinina se utilizan ampliamente para el tratamiento de la malaria tropical multirresistente en el sudeste de Asia, en varios países de América del Sur y África. Actúan muy rápidamente tanto en las etapas sanguíneas como en los gametocitos. Sin embargo, estos medicamentos se eliminan rápidamente del cuerpo, por lo que hay recaídas de la malaria. Es más conveniente prescribirlos en combinación con mefloquina en las siguientes dosis:

• artesunato: 4 mg / kg dos veces al día durante 3 días; mefloquina: 15 mg / kg una vez en el segundo día o una dosis de 25 mg / kg en dos dosis en el segundo y tercer día;
• Artemeter: 3,2 mg / kg una vez al día durante 3 días; mefloquina: 15 mg / kg una vez en el segundo día o una dosis de 25 mg / kg en dos dosis en el segundo y tercer día.

Regímenes de tratamiento para la malaria no complicada

	Esquemas de aplicación
La droga	Primera dosis, mg / kg	Dosis posteriores, mg / kg (intervalo, h)	Duración de un curso, días
Chlorhorin	10 (base)	10 - 1-2 días 5 - 3 días	3
Fansidar (sulfadoxina + pirimetamina)	2.50-1.25	-	1
Quinina, kinimax, kinoform	10 (base)	7,5 (8)	7-10
Mefloquina	15 (base)	-	1
Galofantrin	8 (sal)	8 (6)	1
Sulfadoxina	4	2 (12)	Séptimo
Artemether	3.2	1,6 (24)	7.0
Quinina-tetraciclina	10.0-1.5	10.0 (8) +5.0 (6)	10.0 + 7.0
Coartem (arteméter + lumefantrina)	1.3 + 8.0	1.3-8.0 (8)	3.0

Cuando no se establece el tipo de patógeno, se recomienda que el tratamiento se lleve a cabo de acuerdo con los regímenes de tratamiento para la malaria tropical. Si un paciente tiene vómitos antes de los 30 minutos después de la ingestión del medicamento antipalúdico prescrito, se debe volver a tomar la misma dosis. Si el vómito ocurrió después de 30-60 minutos después de tomar las píldoras, entonces, adicionalmente, prescriba la mitad de la dosis de este medicamento.

Los pacientes con malaria tropical grave deben ser hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos o en la unidad de cuidados intensivos. El remedio para el tratamiento de la malaria tropical grave sigue siendo la quinina. En el tratamiento de formas complicadas (malaria cerebral, algid), la primera dosis (7 mg / kg) de base de quinina se administra por vía intravenosa durante 30 minutos. Luego se inyectan otros 10 mg / kg por vía intravenosa por goteo durante 4 horas, por lo que el paciente recibe 17 mg / kg de base de quinina dentro de las primeras 4,5 horas después del inicio del tratamiento. En otro esquema, se administra una dosis inicial de 20 mg / kg de base de quinina durante 4 horas. Ambos regímenes son tolerados satisfactoriamente por los pacientes, sin trastornos cardiovasculares ni de otro tipo. Dosis de mantenimiento de 10 mg / base quinina kg administradas a intervalos de 8 horas, la duración de inyección es de 1,5-2 horas. Es aconsejable combinar quinina con tetraciclina (250 mg cuatro veces al día durante 7 días) o doxiciclina (0,1 g día por 7-10 días). Para el tratamiento de los niños recomienda administrar una dosis de carga (15 mg / kg) de la quinina base de por vía intravenosa en una solución de glucosa al 5% durante 4 horas. La dosis de mantenimiento (10 mg / kg) se administró durante 2 horas a intervalos de 12 horas. Se utiliza la misma dosis y con inyección intramuscular, pero se recomienda que la quinina se diluya cinco veces en agua destilada y se distribuya en dos inyecciones en diferentes nalgas.

Como una preparación alternativa para el tratamiento de una forma complicada de malaria tropical, artemeter se usa a una dosis diaria de 3,2 mg / kg el primer día de tratamiento. En los próximos seis días, se administra en una dosis de 1,6 mg / kg por vía intramuscular en combinación con una dosis única de mefloquina.

A los pacientes con formas graves y complicadas de malaria se les prescribe una terapia patogénica intensiva. Cuando se debe temer la rehidratación, hinchazón de los pulmones y el cerebro, pero no menos peligroso y el estado de hipovolemia. Con una rehidratación fallida, estos pacientes pueden tener una perfusión tisular, acidosis, hipotensión, shock e insuficiencia renal insuficientes. El desarrollo de la anemia generalmente no amenaza la vida del paciente, pero si el hematocrito se reduce al 15-20%, se debe verter la masa de glóbulos rojos o sangre completa. La transfusión de sangre entera fresca o concentrados de factores de coagulación y plaquetas se usa en el síndrome de DIC. Cuando la hipoglucemia debe recurrirse a la administración intravenosa de solución de glucosa al 40%.

La base del tratamiento para el edema del cerebro es la desintoxicación, la deshidratación, la lucha contra la hipoxia del cerebro y los trastornos respiratorios (oxigenoterapia, ventilación). Según las indicaciones, se administran anticonvulsivos. La experiencia en el tratamiento de la malaria cerebral ha demostrado la ineficiencia e incluso el riesgo de usar diuréticos osmóticos: dextrano de bajo peso molecular; adrenalina; prostaciclina; pentoxifilina; ciclosporina; suero hiperinmune. No recomiende la oxigenación hiperbárica.

Con el desarrollo de insuficiencia renal aguda o insuficiencia renal y hepática aguda, la dosis diaria de quinina debe reducirse a 10 mg kg debido a la posible acumulación del medicamento e inyectar soluciones a un ritmo de 20 gotas por minuto. En el período inicial de insuficiencia renal aguda, se lleva a cabo diuresis forzada, y en ausencia de efecto y crecimiento de azotemia - hemodiálisis o diálisis peritoneal, por lo general dando un buen resultado. Con el desarrollo de fiebre por hemoglobinuria, se cancela la droga que causó la hemólisis. Si es necesario, se reemplaza con otros medicamentos antipalúdicos, concomitantemente se recetan glucocorticidas (prednisolona 1-2 mg / kg), terapia de desintoxicación.

Cuando se rompe el bazo, que generalmente se desarrolla en casos de aumento rápido y significativo de órganos, está indicada la intervención quirúrgica de emergencia.

Para tratar las recaídas de la malaria tropical, se usa un medicamento que no se usó anteriormente o se usa el primero, pero en combinación con otros medicamentos antipalúdicos. El gameto-transportador se elimina con primaquina durante 1-3 días a las dosis terapéuticas habituales.

La efectividad del tratamiento de la malaria se controla mediante el examen de una gota gruesa de sangre que cuenta la parasitemia en 1 μl. Estos estudios se realizan diariamente desde el día 1 al 7 después del inicio del tratamiento con etiotrópicos. Si los parásitos desaparecen durante este tiempo, se llevan a cabo más estudios de productos sanguíneos los días 14, 21 y 28 después del inicio del tratamiento.

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Evaluación de efectividad

La eficacia del tratamiento etiotrópico de la malaria en pacientes con malaria se evalúa mediante tres parámetros: ineficiencia temprana (RN), ineficiencia tardía (PN) y tratamiento efectivo.

Después de tomar un medicamento antipalúdico, el paciente puede tener vómitos (especialmente en niños). Debe recordarse que si los vómitos se produjeron menos de 30 minutos después de tomar el medicamento, debe volver a tomar la misma dosis, después de 30-60 minutos, la mitad de la dosis utilizada.

Evaluación de la efectividad del tratamiento de la malaria (OMS, 1996)

Ineficiencia temprana (RN)	Deterioro o persistencia de los signos clínicos de malaria en presencia de parasitemia dentro de los primeros 3 días del inicio de la terapia específica
Ineficiencia tardía (MN)	De nuevo, la aparición de los signos clínicos característicos de la malaria (incluido el desarrollo de una afección grave) en presencia de parasitemia del 4º al 14º día desde el momento del inicio de la terapia específica.
Eficacia del tratamiento	Ausencia de parasitemia después de 14 días desde el inicio del tratamiento específico en ausencia de criterios de RN y PN

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Tratamiento radical de la malaria

El tratamiento radical de la malaria se lleva a cabo simultáneamente con la interrupción o inmediatamente después.

1. Para la prevención de la recurrencia ekzoeritrotsitarnyh y malaria-vivax malaria-ovale para influir en la primaquina giptozoity prescrito (primaquina) 45 mg (27 mg de base) por día (Tabla 3) -. El curso de 14 días o en la Tabla 6. - Una vez a la semana - 6-8 semanas (con una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). Se está llevando a cabo un ensayo clínico de tafenoquina (Tafenoquina), un análogo de primaquina, pero con una mayor eficacia clínica y una menor incidencia de reacciones adversas.
2. Para eliminar la transmisión de la malaria falciparum (actuando sobre los gametocitos) utilizar la primaquina (primaquina) 45 mg (27 mg de base) por día (Tabla 3) -. 3 días. El tratamiento se lleva a cabo en regiones endémicas para la malaria tropical. Al usar Fansidar en el tratamiento de pacientes que han sufrido un falsirarum malaria, primaquina no se administra debido a la exposición efectiva pirimetamina (pirimetamina), que es parte de Fansidar en gametocitos Pl. Falciparum.

El tratamiento de malaria-falciparum grave y / o complicado se lleva a cabo en unidades de cuidados intensivos, reanimación. Si los medicamentos no pueden tomarse por vía oral, la terapia parenteral se administra por uno de los siguientes medicamentos:

• La quinina dihidrocloruro (dihidrocloruro de quinina) - 10-20 mg / kg (hasta 2,0 g por día) / en 500 ml de solución de glucosa al 5%, lentamente, 2-3 veces por día a un paciente que sale de la condición severa, luego uno de los medicamentos orales para el tratamiento de la malaria no complicada-falciparum;
• en las condiciones modernas para el tratamiento de la malaria grave-falciparum en algunos países están utilizando nuevos fármacos de origen vegetal (en Rusia, estos fármacos no están certificados): arteméter (Artenam) - V / m a 160 mg en el primer día, seguidos por 80 mg - 6 días; Artesunato - en / m (iv) 50 mg dos veces al día - 7 días; Artemisinina - in / m para 1200 mg - 7 días.

El tratamiento patogénico para la malaria depende de la gravedad de la malaria y el desarrollo de complicaciones. Llevar a cabo el tratamiento de desintoxicación, la corrección de la acidosis metabólica, hipoglucemia, prescribir diuréticos, antihistamínicos, corticosteroides (si se indica), vitaminas, fármacos cardiovasculares y otras. Con anuria, la diálisis peritoneal es posible. En el tratamiento de la fiebre hemoglobinúrica, se cancelan principalmente los medicamentos que causan la hemólisis y se realiza una transfusión de glóbulos rojos.

Reconvalvesent se da de alta después del curso completo del tratamiento parasitológico etiotrópico (terapia de detención) con 2-3 resultados negativos de la prueba de sangre (gota espesa). Los pacientes que se han sometido a malaria-vivax y malaria-ovale, el curso posterior del tratamiento con una primaquina se puede realizar de forma ambulatoria. Para pacientes con malaria, haga un seguimiento de 1-1.5 meses con exámenes parasitológicos repetidos de una gruesa gota de sangre cada 7-10 días. El examen clínico de pacientes con malaria-vivax, malaria-ovale y malaria-malariae se lleva a cabo durante dos años, con el examen parasitológico obligatorio de una gota gruesa en cualquier aumento de temperatura.

Prevención

La OMS está combatiendo la malaria en todo el mundo bajo el programa "Roll Back Malaria", adoptado en 1998. La OMS ha establecido un nuevo objetivo para la Región Europea: eliminar el paludismo de tres días (P. Vivax) para 2010 y el tropical para 2015 El vínculo más importante en el complejo de medidas es la detección y el tratamiento oportunos de las fuentes de infección.

Las medidas preventivas en el brote se centran en la detección y el tratamiento oportunos de la malaria, así como en los portadores del parásito (fuentes de infección), así como en la lucha contra los vectores de la malaria. Actualmente, no existen vacunas efectivas para la inmunización activa contra la malaria.

La profilaxis individual contra la malaria cuando se permanece en un foco endémico está dirigida a la prevención de la infección y la prevención de un ataque de malaria. Prevención de la infección es tomar las medidas de protección contra las picaduras de mosquitos (uso de repelentes, mosquiteros en las ventanas y puertas de doseles de cama, ropa que cubra los brazos y las piernas cuando permanecer al aire libre por la tarde o por la noche). De acuerdo con las recomendaciones de la OMS prevención de ataques de la malaria está recibiendo medicamentos contra la malaria, se recomienda que sólo las personas no inmunes que viajan en los centros con un alto riesgo de contraer la malaria, y la falta de atención médica asequible (distancia de los centros de salud, la imposibilidad de los análisis de sangre rápido para la malaria).

La necesidad de uso, la duración y la frecuencia de la medicación se determina únicamente después de consultar con un médico especialista en enfermedades infecciosas. Es importante identificar las contraindicaciones para el uso de medicamentos de quimioterapia, la presencia de enfermedades concomitantes severas. Las mujeres embarazadas no inmunes y los niños pequeños no deben visitar regiones endémicas para la malaria.

Dada la alta resistencia Pl. Falciparum a la cloroquina, el estándar para la prevención de la malaria, Plasmodium falciparum, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS, es actualmente la mefloquina (250 mg 1 vez por semana, durante 2 semanas antes de la salida en la región endémica y durante 4 semanas después de su regreso). El uso de otros fármacos (doxiciclina, cloroquina en combinación con proguanil, atovakin en combinación con proguanil, primaquina, etc.) determinados por el médico teniendo en cuenta la situación de la epidemia de enfermedades infecciosas en la región de los viajes y otros factores discutidos anteriormente.

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Pronóstico

En la mayoría de los casos, la mortalidad se debe a la malaria tropical, o más bien, a su forma cerebral, que se produce en el 10% de los casos de malaria falciparum grave. Los resultados letales de otros tipos de malaria son muy raros. Pero la malaria tropical, con un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado de la malaria, termina en una recuperación completa.

Para los pacientes que han transferido malaria tropical, se recomienda establecer un examen médico de seguimiento durante 1-1.5 meses y realizar un examen parasitológico de la sangre a intervalos de 1-2 semanas. La profilaxis de pacientes con malaria causada por P. Vivax. P. Ovale. P. Malariae, debe llevarse a cabo durante dos años. Cualquier aumento en la temperatura corporal requiere un análisis de sangre de laboratorio para detectar el plasmodium de la malaria a tiempo.

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