Causas y patogénesis de la acromegalia y el gigantismo

La gran mayoría de los casos de la enfermedad son esporádicos, pero se han descrito casos de acromegalia familiar.

La teoría del síndrome hipofisario se formuló a finales del siglo XIX. Posteriormente, investigadores, principalmente nacionales, demostraron la inconsistencia de los conceptos locales sobre el papel exclusivo de la hipófisis en la patogénesis de la enfermedad mediante la utilización de abundante material clínico. Se demostró que los cambios patológicos primarios en el diencéfalo y otras partes del cerebro desempeñan un papel importante en su desarrollo.

Un rasgo característico de la acromegalia es el aumento de la secreción de la hormona del crecimiento. Sin embargo, no siempre se observa una relación directa entre su concentración en sangre y los signos clínicos de actividad de la enfermedad. En aproximadamente el 5-8 % de los casos, con niveles bajos o incluso normales de hormona somatotropa en suero, los pacientes presentan acromegalia pronunciada, que se explica por un aumento relativo de una forma específica de la hormona del crecimiento con alta actividad biológica o por un aumento aislado de los niveles de IGF.

La acromegalia parcial, que se caracteriza por un aumento de partes individuales del esqueleto o de órganos, generalmente no está asociada con un exceso de secreción de hormona del crecimiento y es una hipersensibilidad tisular local congénita.

La literatura describe una amplia gama de afecciones patológicas y fisiológicas que tienen una relación directa o indirecta con el desarrollo de la acromegalia. Estas incluyen el estrés psicoemocional, los embarazos frecuentes, los partos, los abortos, los síndromes climatéricos y poscastración, los tumores cerebrales extrahipofisarios, los traumatismos craneoencefálicos con conmoción cerebral y la influencia de procesos infecciosos específicos e inespecíficos en el sistema nervioso central.

Así, las causas de la acromegalia como síndrome pueden ser una patología primaria del hipotálamo o de las partes suprayacentes del sistema nervioso central, que conduce a la estimulación de la función somatotrópica y a la hiperplasia de las células pituitarias; el desarrollo primario de un proceso tumoral en la glándula pituitaria con hipersecreción autónoma de hormona somatotrópica o sus formas activas; un aumento del contenido o actividad de IGF en la sangre, que afecta directamente al crecimiento del aparato óseo y articular; una mayor sensibilidad a la acción de la hormona somatotrópica o IGF de los tejidos periféricos; tumores que secretan hormona somatotrópica o factor liberador de STH y ectópicos en otros órganos y tejidos del cuerpo: pulmones, estómago, intestinos, ovarios.

Anatomía patológica

La principal causa de acromegalia y gigantismo son los adenomas hipofisarios de células somatotropas y secretoras de somatotropina y prolactina, cuya proporción varía según el caso. Existen dos tipos de adenomas hipofisarios que producen hormona somatotrópica: los adenomas de células acidófilas (ricamente granulados y débilmente granulados) y los adenomas cromófobos. En casos muy raros, los somatotropinomas son tumores de células oncocíticas.

El adenoma de células acidófilas es un tumor benigno, encapsulado o no, que generalmente consiste en células acidófilas, y con menos frecuencia presenta una mezcla de células cromófobas grandes o formas transicionales. Las células tumorales forman cordones y campos separados por un estroma ricamente vascularizado. Se identifican mediante microscopía óptica, ultraestructural e inmunocitoquímicamente como células somatotrofas con numerosos gránulos secretores de 300-400 nm de diámetro. Algunas células contienen nucléolos grandes, un retículo endoplasmático intensamente desarrollado y una pequeña cantidad de gránulos secretores, lo que refleja su alta actividad secretora.

Los adenomas hipofisarios cromófobos causan el desarrollo de acromegalia o gigantismo en un promedio del 5% de los pacientes. Son tumores pobremente granulados. Las células que los forman son más pequeñas que las acidófilas, el citoplasma es escaso con un pequeño número de gránulos electrodensos de 80-200 nm de diámetro con una membrana electrodensa y una areola perigranular. El núcleo celular es compacto y contiene nucléolos. Las células más grandes incluyen un gran número de gránulos secretores, aunque menos que en los adenomas acidófilos. Los adenomas cromófobos de estructura sólida o trabecular ocupan la parte lateral inferior de la glándula pituitaria. Se han descrito casos donde los adenomas cromófobos con características ultraestructurales de células productoras de TSH, pero también secretoras de hormona somatotrópica, subyacen al desarrollo de la acromegalia.

En algunos pacientes con acromegalia y gigantismo, debido a la hipersecreción de STH-RH por el hipotálamo, se produce hiperplasia difusa o multifocal de células acidófilas en la hipófisis. La acromegalia también puede desarrollarse en pacientes con apudomas de diversas localizaciones, con tumores de células de los islotes que producen hormona somatotrópica o STH-RH, la cual estimula a las células somatotrópicas de la adenohipófisis. En ocasiones, tiene un efecto paracrino, estimulando la producción de hormona somatotrópica por las propias células tumorales. La STH-RH también es producida por gangliocitomas del hipotálamo, cánceres de pulmón de células en avena y de células escamosas, y carcinoide bronquial.

Alrededor del 50% de los pacientes con acromegalia tienen una glándula tiroides nodular agrandada, lo que puede deberse a una hiperproducción de TSH por parte de las células tumorales.

Los pacientes con acromegalia y gigantismo presentan esplacnomegalia causada por la hipertrofia de las estructuras parenquimatosas y el crecimiento excesivo de tejido fibroso. En algunos pacientes, la hipertrofia de las glándulas suprarrenales se asocia con una hiperproducción de ACTH tanto por las células tumorales como por el tejido hipofisario paraadenomatoso. El crecimiento óseo y sus cambios patológicos se deben a la alta actividad funcional de los osteoblastos. En la etapa avanzada de la enfermedad, estos cambios se asemejan a los de la enfermedad de Paget.

Los pacientes con acromegalia se encuentran en riesgo de pólipos y cáncer de colon. Se presentan en más del 50 % de los pacientes y se combinan con estigmas cutáneos (papilomatosis), que son marcadores externos de pólipos de colon.