Leishmaniasis cutánea: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La leishmaniasis cutánea (sinónimos: leishmaniasis del Viejo Mundo, enfermedad de Borovsky) es una enfermedad de transmisión endémica, que se presenta principalmente en países con climas cálidos y cálidos, y se manifiesta principalmente por lesiones cutáneas.

Causas y patogenia de la leishmaniasis cutánea. El agente causal es el protozoo Leishmania tropica. Los portadores de la enfermedad son diversos tipos de mosquitos. Existen principalmente dos tipos de leishmaniasis: la antroponótica (de tipo urbano), causada por Leishmania tropica minor, y la zoonótica (de tipo rural), causada por Leishmania tropica major.

La fuente o reservorio de infección de la leishmaniasis cutánea de tipo rural son los roedores y jerbos, y del tipo urbano, una persona enferma.

La leishmaniasis zoonótica cutánea se caracteriza por su estacionalidad, es decir, la enfermedad se presenta en verano y otoño, mientras que el tipo antroponótico se presenta durante todo el año.

Se encuentra principalmente en Asia Central y Azerbaiyán. Los principales reservorios de la infección son roedores (tuzas, jerbos) y los mosquitos, portadores. Existen dos tipos de enfermedad: rural o necrosante aguda, causada por Leishmania tropica major, y urbana o ulcerante tardía, causada por Leishmania tropica minor. En casos raros, se observa una variante tuberculoide (lupoide), que suele aparecer en la zona de lesiones previamente regresivas en la leishmaniasis urbana, debido a la reactivación de leishmanias supervivientes, causada por trastornos inmunitarios generales o locales.

El tipo rural es agudo; se desarrollan elementos furunculosos en el lugar de la picadura, tras cuya ulceración aparecen úlceras cráteres que cicatrizan en un plazo de 3 a 8 meses. La linfangitis es característica.

En el tipo urbano, se observa el desarrollo de elementos de menor tamaño que en la leishmaniasis necrosante aguda; persisten durante un tiempo prolongado (5-6 meses) sin ulceración y cicatrizan lentamente (en promedio, en un año). La duración del proceso inflamatorio se asocia al predominio de linfocitos con propiedades supresoras en los infiltrados.

Síntomas de leishmaniasis cutánea. La leishmaniasis cutánea se presenta cíclicamente: primaria (estadio de tubérculo, ulceración, cicatrización), secuencial (temprana, tardía), leishmaniomas difusos-infiltrantes y tuberculoides.

La leishmaniasis es una zoonosis cutánea. El periodo de incubación es de una semana a dos meses. En el lugar de la picadura del mosquito, se forma un tubérculo doloroso, aplanado y de inflamación aguda, de color rojo brillante, de 3 a 5 mm de tamaño. Este tubérculo se transforma en un infiltrado con aspecto de furúnculo, de límites difusos. El infiltrado aumenta de tamaño, alcanzando entre 10 y 15 cm de diámetro, y tras dos semanas, su parte central se necrosa rápidamente. Las masas necróticas se rechazan y se forma una pequeña úlcera cráter (de 5 a 8 mm de diámetro), con secreción purulenta, alrededor de la cual se extiende una amplia zona de infiltrado con edema inflamatorio del tejido circundante.

Posteriormente, la base de la úlcera se limpia de masas necróticas y aparecen crecimientos granulares papilares rojos, parecidos al caviar. Las úlceras son redondas, ovaladas o irregulares, con bordes a veces lisos, socavados, a veces festoneados, como corroídos. Aparecen nuevas úlceras alrededor de la principal. Las complicaciones específicas de la leishmaniasis cutánea incluyen linfangitis alrededor de las úlceras y linfadenitis. Aparecen nódulos densos y ligeramente dolorosos desde el borde superior de la úlcera, del tamaño de un guisante pequeño a una avellana. Posteriormente, la inflamación en estos nódulos puede intensificarse y provocar la descomposición ulcerativa. Se observa linfangitis en forma de cuentas en las extremidades. El proceso se acompaña de dolor y desarrollo de edema en los pies y las espinillas. Después de 3 a 6 meses, el proceso finaliza con cicatrización.

Leishmaniasis cutánea antropónica. El periodo de incubación es de 3 a 6 meses (rara vez, hasta 3 años). En el punto de introducción del patógeno, el leishmanioma se presenta como un tubérculo liso, de crecimiento lento, de color marrón rojizo, de 1 a 2 mm de tamaño. Gradualmente, el tubérculo crece, protruyendo por encima de la piel, y después de 6 meses alcanza un diámetro de 1 a 2 cm.

En la parte central del elemento, se observa una depresión cráter con escamas córneas, que a veces se impregnan de exudado y se transforman en costras escamosas. Entre 6 y 8 meses después del rechazo de la costra purulenta y sanguinolenta, se forma una úlcera. La úlcera es redonda, rodeada de un infiltrado elevado, con un fondo rojizo irregular y bordes corroídos. Una secreción seropurulenta escasa se seca formando una costra marrón. Pueden aparecer nuevos tubérculos y úlceras diseminadas alrededor de la úlcera. Se observa linfangitis en forma de cuentas en las extremidades. Aproximadamente al año (a veces más), el infiltrado disminuye, la úlcera se cura, aparecen islotes de tejido de granulación y comienza a cicatrizar.

En ocasiones, la cicatrización del tejido de granulación bajo la costra se produce de forma seca. El estado general del paciente no se ve afectado.

La leishmaniasis tuberculoide es una variante de la leishmaniasis que se desarrolla en personas con una reactividad corporal alterada como resultado de la activación de una leishmaniasis superviviente o de una sobreinfección natural. Este tipo de leishmaniasis se presenta con frecuencia en niños o jóvenes. La enfermedad se desarrolla durante la regresión de un leishmanioma antropofílico primario o en la zona de una cicatriz postleishmanial. Alrededor de la lesión en cicatrización aparecen tubérculos de 2 a 5 mm de tamaño, de color blanco amarillento, con un signo de enrojecimiento congestivo. Los tubérculos tienen una forma hemisférica plana, con una superficie lisa, a veces escamosa. Los tubérculos suelen rodear una cicatriz reciente, pueden desarrollarse sobre una cicatriz ya formada y persistir durante mucho tiempo. La aparición de nuevos tubérculos contribuye a un aumento del área afectada, ocupando nuevas áreas de la piel. Posteriormente, durante la regresión, se atrofian o pueden ulcerarse, cubriéndose con una costra de color marrón amarillento. En apariencia, los tubérculos se parecen a bultos en el lupus tuberculoso, por lo que la enfermedad a menudo se denomina leishmaniasis lupoide.

En nuestro país, también se ha descrito la leishmaniasis cutánea americana, cuyo agente causal es Leishmania brasiliens, en un paciente procedente de una zona endémica. Esta forma de leishmaniasis se diferencia de la enfermedad de Borovsky por las frecuentes lesiones en las mucosas del tracto respiratorio superior y la cavidad oral, la presencia de manifestaciones tempranas (en el lugar de la picadura) caracterizadas por tubérculos y nódulos ulcerativos, y manifestaciones tardías, que aparecen después de varios años, en forma de lesiones granulomatosas-destructivas y ulcerativas.

Patomorfología. En el período agudo, se encuentra en la dermis un infiltrado compuesto principalmente por macrófagos con una gran cantidad del patógeno, entre ellos células linfoides y plasmáticas. En la ulceración, también se encuentran granulocitos neutrófilos en el infiltrado; la leishmaniasis puede estar tanto dentro como fuera de los macrófagos. Después de varios meses, aparecen focos de estructura tuberculoide y disminuye el número de macrófagos y leishmaniasis. En la fase crónica del proceso, se encuentra un infiltrado de estructura tuberculoide, difícil de distinguir de la tuberculosis. Sin embargo, la ausencia de necrosis caseosa y la presencia de células plasmáticas, así como de leishmaniasis, ayudan a diagnosticar la leishmaniasis. En la forma tuberculoide de la leishmaniasis (metaleishmaniasis), el cuadro histológico revela signos tanto de un proceso agudo como crónico. En la dermis se observa un infiltrado de macrófagos con una mezcla de linfocitos, células plasmáticas y estructuras tuberculoides. La leishmaniasis es poco frecuente.

Histopatología. Se detecta un infiltrado de grapulema compuesto por células epitelioides, linfocitos e histiocitos. Se observan células gigantes de tipo Pirogov-Langhans entre las células epitelioides.

El diagnóstico se realiza mediante la detección de leishmania en las lesiones.

El diagnóstico diferencial se realiza con tuberculosis, sífilis, pioderma, sarcoidosis.

Tratamiento de la leishmaniasis cutánea. Se prescriben antibióticos (monomicina, doxiciclina, metaiclina) y antipalúdicos (delagyl y plaquenil) (incluso para inyección en leishmaniomas no abiertos). Se realiza criodestrucción y terapia láser. Se ha informado de la eficacia de Lamisil (250 mg al día durante 28 días).

La prevención individual consiste en el uso de protección contra mosquitos (toldos, mosquiteras y repelentes). La prevención pública consiste en la eliminación de criaderos, el tratamiento antimosquitos (desinfestación focal) y la exterminación de jerbos (en caso de picaduras zoonóticas).

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